Urząd Gminy Zgrzelec Ul. Kściuszki 70, 59 900 Zgrzelec tel. 75 771400, fax. 75 7756564, e-mail: gmina@gmina.zgrzelec.pl Gdziny pracy pniedziałek: d 8.00 d 16.00, wtrek piątek: d 7.30 d 15.30 Karta Usług Nr 1/WO Dwód sbisty Pdstawa prawna: - Ustawa z dnia 6 sierpnia 010 r. dwdach sbistych (t.j. Dz.U z 016 r. pz. 391 z późn. zm.) - Rzprządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 9 stycznia 015 r. w sprawie wzru dwdu sbisteg raz spsbu i trybu pstępwania w sprawach wydawania dwdów sbistych, ich utraty, uszkdzenia, unieważnienia i zwrtu (Dz.U. z 015 r. pz. 1) Miejsce załatwienia sprawy: Wydział Organizacyjny, Ewidencja Ludnści Parter, pkój nr 1, tel. 75 77-14-44 Lidia Szpilewska Wymagane dkumenty: 1. Wypełniny wnisek wydanie dwdu sbisteg. aktualna klrwa ftgrafia dzwierciedlajaca, w spsób nie budzący uzasadninych wątpliwści, wizerunek twarzy sby ubiegającej się wydanie dwdu sbisteg, przedstawiający ją bez nakrycia głwy i kularów z ciemnymi szkłami; Uwagi: - składanie wnisku i dbiór dwdu sbisteg musi nastąpić sbiście, - małletni składają wnisek i dbierają dwód w becnści piekuna prawneg, lub przedstawiciela ustawweg. - w razie zmiany danych zawartych w dwdzie sbistym należy wystąpić jeg wymianę w terminie d 14 dni d zaistnienia zmiany. Opłaty: Brak płat za wydanie dwdu sbisteg. Termin załatwienia: 30 dni Tryb dwławczy: Odwłanie wnsi się d Wjewdy Dlnśląskieg za pśrednictwem Wójta Gminy Zgrzelec w terminie 14 dni d dnia dręczenia decyzji strnie. Frmularze : Wnisek wydanie dwdu sbisteg. Opracwał : Ada Burlikwska Dnia : 03.04.017 r. Sprawdził : Kazimierz Prsyniak Dnia : 03.04.017 r. Zatwierdził : Anna Demuth-Majda Dnia : 03.04.017 r.
a Rzeczpsplita Plska DO/W/1 Wnisek wydanie dwdu sbisteg Instrukcja wypełniania w trzech krkach 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI. 3. Numer PESEL Imię (imina) Nazwisk Ple wybru zaznaczaj Wypełniaj klrem czarnym lub niebieskim 1. Dane sby, dla której dwód zstanie wydany z lub x Przykład wypełnineg wnisku znajdziesz na strnie internetwej prwadznej przez Ministerstw Spraw Wewnętrznych. Nazwisk rdwe Data urdzenia i Pdają je zarówn kbiety, jak i mężczyźni. Miejsce urdzenia Obywatelstw Płeć plskie kbieta mężczyzna Dane rdziców Imię jca (pierwsze) Imię matki (pierwsze) Nazwisk rdwe matki. Dane kntaktwe sby składającej wnisek Wpisz pniżej adres d krespndencji: Ulica Numer dmu Kd pcztwy Adres elektrniczny - Miejscwść Numer lkalu i Adres skrzynki epuap. Wypełnij jeśli chcesz trzymać ptwierdzenie złżenia wnisku w frmie dkumentu elektrniczneg. Wnisek wydanie dwdu sbisteg strna 1/ s
Numer telefnu Adres e-mail i Numer nie jest bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w sprawie dwdu. i E-mail nie jest bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w sprawie dwdu. 3. Ftgrafia sby, która ma trzymać dwód D wnisku dłącz jedną ftgrafię. 4. Pwód ubiegania się wydanie dwdu pierwszy dwód zmiana danych zawartych w dwdzie upływ terminu ważnści dwdu utrata dwdu zmiana wizerunku twarzy uszkdzenie dwdu inny (wpisz jaki) fg 5. Oświadczenie, pdpis Jeśli ktś pdaje nieprawdę lub zataja prawdę we wnisku, pdlega karze pzbawienia wlnści d lat 3. Oświadczam, że rzumiem dpwiedzialnść karną za zatajenie prawdy lub pdanie nieprawdy w tym wnisku. Ptwierdzam własnręcznym pdpisem, że pwyższe dane są prawdziwe. Pdstawa prawna: art. 33 1 w związku z 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdeks karny. Miejscwść Data Własnręczny czytelny pdpis wniskdawcy Adntacje urzędwe (wypełnia urzędnik) Imię (imina) Nazwisk Dane rdzica, piekuna prawneg lub kuratra, jeśli składa wnisek dwód w imieniu dziecka lub pdpieczneg. Nazwa, seria i numer dkumentu tżsamści Spsób ustalenia tżsamści sby ubiegającej się wydanie dwdu. Adntacje Wnisek wydanie dwdu sbisteg strna /
a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu DO/F/ Frmularz zgłszenia utraty lub uszkdzenia dwdu sbisteg Instrukcja wypełniania w trzech krkach 1.. 3. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI Ple wybru zaznaczaj z lub x Wypełniaj klrem czarnym lub niebieskim Przykład wypełnineg wnisku znajdziesz na strnie internetwej prwadznej przez Ministerstw Spraw Wewnętrznych. 1. Dane psiadacza utracneg lub uszkdzneg dwdu Imię (imina) Nazwisk Nazwisk rdwe Data urdzenia i Pdają je zarówn kbiety, jak i mężczyźni. Miejsce urdzenia Dane rdziców Imię jca (pierwsze) Imię matki (pierwsze) Nazwisk rdwe matki. Pwód zgłszenia Seria i numer utracneg lub uszkdzneg dwdu Zaznacz pwód zgłszenia: utrata dwdu uszkdzenie dwdu i Jeśli nie znasz tych danych, pzstaw puste ple. Frmularz zgłszenia utraty lub uszkdzenia dwdu sbisteg strna 1/ s
Wypełnij w przypadku zaznaczenia pcji uszkdzenie dwdu. Uszkdzny dwód sbisty: zstał przekazany zstanie przekazany sbiście pcztą 3. Wnisek wydanie zaświadczenia zgłszeniu utraty lub uszkdzenia dwdu Ulica Wypełnij ten punkt tylk, jeśli jesteś pza granicami kraju i składasz wnisek pcztą lub faksem. Zaznacz, jak chcesz debrać zaświadczenie: sbiście na piśmie pcztą na piśmie Wpisz adres krespndencyjny, jeśli chcesz trzymać zaświadczenie pcztą. Numer dmu Kd pcztwy - Miejscwść Numer lkalu 4. Puczenie Zgłszenie utraty dwdu sbisteg pwduje jeg unieważnienie. W przypadku dnalezienia zgłszneg dwdu nie mżna się nim psługiwać. 5. Pdpis sby, która zgłasza utratę lub uszkdzenie dwdu Data Własnręczny czytelny pdpis sby, która zgłasza utratę lub uszkdzenie dwdu Frmularz zgłszenia utraty lub uszkdzenia dwdu sbisteg strna /