Infekcyjne choroby opłucnej wysięk parapneumoniczny, ropniak i gruźlicze wysiękowe zapalenie opłucnej

Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. Family Med., 2013; Vol. 19, No. 2 149 Infekcyjne choroby opłucnej wysięk parapneumoniczny, ropniak i gruźlicze wysiękowe zapalenie opłucnej Rafał Krenke, Piotr Korczyński Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego STRESZCZENIE Infekcyjne choroby opłucnej wysięk parapneumoniczny, ropniak i gruźlicze wysiękowe zapalenie opłucnej Krenke R., Korczyński P. Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. Family Med., 2013; Vol. 19, No. 2 SUMMARY Infectious diseases of the pleura parapneumonic effusion, empyema and tuberculous pleural effusion Krenke R., Korczyński P. Chair and Department of Internal Medicine, Pneumonology and Allergology, Medical University of Warsaw Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. Family Med., 2013; Vol. 19, No. 2 Wysięk parapneumoniczny/ropniak w jamie opłucnej i gruźlicze zapalenie opłucnej stanowią dwie dobrze zdefiniowane choroby wywołane czynnikami infekcyjnymi. W krajach rozwiniętych, częstość występowania wysięku parapneumonicznego/ropniaka opłucnej jest wielokrotnie większa niż liczba nowych przypadków gruźliczego zapalenia opłucnej i wykazuje tendencję wzrostową. Epidemiologiczne znaczenie gruźliczego zapalenia opłucnej jest związane z obserwacjami, że nierozpoznana i nieleczona choroba może prowadzić w przyszłości do rozwoju gruźlicy płuc i rozprzestrzenienia gruźlicy. W odróżnieniu od gruźliczego zapalenia opłucnej etiologia wysięku parapneumonicznego/ropniaka jamie opłucnej jest zróżnicowana. U chorych, u których choroba stanowi powikłanie pozaszpitalnego zapalenia płuc najczęstszym czynnikiem etiologicznym są drobnoustroje z rodzaju Streptococcus, w szczególności z grupy Streptococcus milleri. Obraz kliniczny obu chorób może być podobny. Do najczęstszych objawów należą gorączka, ból opłucnowy, kaszel, duszność. W rozpoznaniu i różnicowaniu najważniejszą rolę odgrywają mikrobiologiczne i biochemiczne badania płynu z opłucnej. Podstawę leczenia gruźliczego wysiękowego zapalenia opłucnej stanowi farmakoterapia. W przypadkach wysięku parapneumonicznego i ropniaka opłucnej niemniej ważną rolę jak antybiotykoterapia odgrywa leczenie miejscowe. Decyzja o zastosowaniu takiego leczenia oraz wyborze metody powinna być podjęta w każdym przypadku indywidualnie. Kluczowe znaczenie mają w tym względzie efekt leczenia antybiotykami, zmiany anatomiczne w opłucnej oraz wyniki badań płynu. W przypadku prawidłowego leczenia, rokowanie u chorych z gruźliczym wysiękowym zapaleniem opłucnej jest dobre. U chorych z wysiękiem parapneumonicznym/ ropniakiem opłucnej rokowanie jest gorsze, a umieralność może sięgać nawet 5 20%. Słowa kluczowe: wysięk parapneumoniczny, ropniak jamy opłucnej, gruźlicze zapalenie opłucnej, gruźliczy wysięk w jamie opłucnej, fibrothorax Parapneumonic effusion/empyema and tuberculous pleural effusion are well defined clinical entities caused by infectious agents. The incidence of parapneumonic effusion/empyema in developed countries significantly exceeds the number of new cases of tuberculous pleurisy and is still increasing. However, the epidemiological significance of pleural tuberculosis is that, if unrecognized and untreated, it might result in development of pulmonary tuberculosis and further spread of the infection. In contrast to tuberculous pleurisy, a wide variety of pathogens can be involved in parapneumonic effusion/empyema formation. Streptococcuss spp. and particularly Streptococcus milleri group, are the most common cause of parapneumonic effusion and empyema in patients with community acquired pneumonia. There are similarities in clinical presentation of both diseases, with fever, pleural pain, cough and dyspnea being the most common symptoms. Pleural fluid analysis plays a pivotal role in the diagnosis of pleural infections and in the differentiation with noninfectious causes of pleural effusion. Systemic pharmacological treatment is the cornerstone of tuberculous pleurisy management, while systemic antibiotics and appropriate local intervention are equally important in patients with parapneumonic effusion and particularly in pleural empyema. The decision on the local treatment and its method should be individualized and based on the efficacy of antimicrobial therapy, pleural space anatomy and the results of pleural fluid testing. When properly treated, the prognosis in patients with tuberculous pleurisy is favorable, while in parapneumonic effusion/empyema the mortality rate may be as high as 5 20 %. Key words: parapneumonic effusion, pleural empyema, tuberculous pleurisy, tuberculous pleural effusion, fibrothorax

150 R. Krenke, P. Korczyński: Infekcyjne choroby opłucnej wysięk parapneumoniczny, ropniak Większość zakażeń opłucnej przebiega pod postacią zapalenia wysiękowego. Objętość, skład morfologiczny i chemiczny pojawiającego się w jamie opłucnej płynu w znacznym stopniu zależą od rodzaju zakażenia, liczby i lokalizacji drobnoustrojów, a także od stosowanego leczenia. Ze względu na odmienną biologię drobnoustrojów, odmienny obraz histologiczny oraz różnice w przebiegu choroby można wyróżnić dwie najważniejsze klinicznie postacie zakażeń opłucnej: wysięk parapneumoniczny/ropniak opłucnej oraz gruźlicze wysiękowe zapalenie opłucnej. Wysięk (lub płyn) parapneumoniczny oznacza taki płyn, który jest wynikiem zakażenia toczącego się w sąsiadującym z jamą opłucnej płucu, najczęściej przebiegającego jako zapalenie płuc. Zakażenie wysięku parapneumonicznego prowadzi zwykle do rozwoju ropniaka opłucnej. Ze względu na ścisły związek miedzy wysiękiem parapneumonicznym a ropniakiem jamy opłucnej wiele zagadnień dotyczących tych wysięków zostanie omówione wspólnie. Przypadki ropniaka jamy opłucnej spowodowane innymi przyczynami (jak np. zabiegami chirurgicznymi w klatce piersiowej lub perforacją przełyku) stanowią odrębne zagadnienie i nie będą omawiane w dalszej części artykułu. Wśród wielu innych chorób stanowiących przyczynę wysięku w jamie opłucnej zakażenia odgrywają szczególną rolę. Decydują o tym zarówno względy epidemiologiczne jak również konsekwencje kliniczne. Wg niektórych zestawień wysięk parapneumoniczny jest najczęstszą przyczyną wysięku w jamie opłucnej [27]. Wysięk gruźliczy występuje co prawda znacznie rzadziej jednak, podobnie jak wysięk parapneumoniczny, nierozpoznany i/lub niewłaściwie leczony może prowadzić do poważnych następstw w postaci upośledzenia sprawności wentylacyjnej płuc. Ponadto konsekwencją nieleczonego gruźliczego wysiękowego zapalenia opłucnej może być dalsza transmisja i szerzenie się gruźlicy. Dlatego też wczesne rozpoznanie i prawidłowe leczenie odgrywa w zakażeniach opłucnej wyjątkowo ważną rolę. EPIDEMIOLOGIA Chociaż brakuje dokładnych danych epidemiologicznych dotyczących częstości występowania wysięku parapneumonicznego i ropniaka jamy opłucnej, to jednak uważa się, że jest to najczęstsza lub druga pod względem częstości (po wysięku nowotworowym) postać wysięku w jamie opłucnej [27]. Co więcej, w ostatnich latach notuje się zwiększenie częstości rozpoznawania wysięku parapneumonicznego i ropniaka jamy opłucnej. Sytuacja ta dotyczy zarówno populacji dorosłych jak i dzieci [9, 10, 14]. Analiza wszystkich hospitalizacji z powodu ropniaka jamy opłucnej w stanie Washington w latach 1987 2004 wykazała coroczne zwiększanie się liczby hospitalizacji o 2,8%, z największą częstością występowania ropniaka jamy opłucnej w roku 2004 wynoszącą 7,6 na 100 000 mieszkańców [9]. Odsetek chorych na zapalenie płuc, u których dochodzi do rozwoju wysięku parapneumonicznego, a w szczególności zakażenia opłucnej, zależy w istotnym stopniu od gatunku drobnoustrojów wywołujących zapalenie płuc. Umieralność wśród chorych z wysiękiem parapneumonicznym/ropniakiem jamy opłucnej może wynosić 5 20% [6, 9, 29]. Gruźlicze wysiękowe zapalenie opłucnej jest chorobą znacznie rzadszą (prawdopodobnie nawet około 100-krotnie) niż wysięk parapneumoniczny. Ponieważ zachorowania na gruźlicę podlegają rejestracji dane dotyczące epidemiologii gruźliczego wysiękowego zapalenia opłucnej są znacznie dokładniejsze niż dane nt. wysięku parapneumonicznego. W roku 2010 zarejestrowano w Polsce 199 zachorowań na gruźlicze zapalenie opłucnej, co stanowiło 2,65% wszystkich zachorowań na gruźlicę i 38,5% zachorowań na pozapłucne postacie gruźlicy [17]. W Stanach Zjednoczonych zachorowania na gruźlicze wysiękowe zapalenie opłucnej stanową 3,3 4,1% wszystkich zachorowań na gruźlicę [1, 33], zaś w krajach, takich jak Brazylia odsetek ten sięga 8,7% [40]. Analiza powyższych danych może nasuwać podejrzenie, że w naszym kraju rzeczywista liczba chorych z gruźliczym wysiękowym zapaleniem opłucnej może być wyższa od zarejestrowanej. Możliwymi przyczynami tej rozbieżności mogą być nierozpoznanie gruźliczej etiologii zapalenia opłucnej lub też zaniżona liczba przypadków gruźlicy opłucnej, która zostaje zgłoszona do rejestru. ETIOLOGIA Etiologia gruźliczego wysiękowego zapalenia opłucnej jest oczywista. Przyczynę choroby stanowi zakażenie prątkami z gatunku M. tuberculosis. Znacznie większym zróżnicowaniem pod względem etiologii cechują się wysięk parapneumoniczny i ropniak jamy opłucnej. Chociaż wyniki badań różnią się pod względem odsetka wysięków wywołanych przez poszczególne gatunki drobnoustrojów, to jednak możliwe jest dokonanie pewnych uogólnień. Za około 70-80% zakażeń odpowiedzialne są bakterie tlenowe, podczas gdy obecność bakterii beztlenowych stwierdzano tylko u 20 30% chorych [11, 28, 31]. Czynnikiem etiologicznym 40 52% wysięków parapneumonicznych rozwijających się w następstwie pozaszpitalnego zapalenia płuc są drobnoustroje z rodzaju Streptococcus. Spośród nich ponad połowę zakażeń wywołują Streptococus anginosus,

Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. Family Med., 2013; Vol. 19, No. 2 151 Streptococcus constellatus i Streptococcus intermedium (tzw. grupa Streptococcus milleri). Streptococcus pneumonie jest odpowiedzialny za około 25 40% zakażeń paciorkowcowych [28, 31]. Przyczyną około 10 15% wysięków parapneumonicznych/ropniaków jamy opłucnej jest Staphylococcus aureus, zaś bakterie Gram ujemne stwierdza się u około 10% chorych. U chorych z wysiękiem parapneumonicznym/ ropniakiem stanowiącym powikłanie wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc najważniejszą rolę odgrywają zakażenia Staphylococcus aureus i bakteriami Gram ujemnymi. Są one odpowiedzialne odpowiednio za około 30% i 25% zakażeń jamy opłucnej [11, 28, 31]. PATOGENEZA Częstość występowania wysięku parapneumonicznego u chorych na zapalenie płuc jest dość zróżnicowana. Wg zestawienia kilkunastu badań dokonanego przez Lighta odsetek chorych z wysiękiem parapneumonicznym wśród chorych na zapalenie płuc waha się w szerokich granicach od 10 do 90% [27]. Odsetek ten zależy m.in. od gatunku drobnoustroju wywołującego zapalenie płuc. W zapaleniach płuc wywołanych przez Streptococcus pneumonie, Staphylococcus aureus i bakterie beztlenowe wynosi on odpowiednio 40 60%, 40% i 35% [27]. Drobnoustroje różnią się także pod względem zdolności do penetracji do wysięku. Wyjątkowo dużą zdolnością wykazują się w tym zakresie baterie beztlenowe. Zakażenie wysięku stwierdzono aż u 90% chorych na zapalenie płuc wywołanym przez te drobnoustroje. W przypadku Streptococcus pneumonie ten odsetek wynosi tylko 1 5%, a Staphylococcus aureus 20% i 80%, odpowiednio u dorosłych i dzieci [27]. W patogenezie i ewolucji wysięku parapneumonicznego można wyróżnić kilka etapów [15]: faza suchego zapalenia opłucnej (ma minimalne znaczenie kliniczne), faza wysiękowa, faza włóknikowo-ropna, faza organizacji ropniaka. W pierwszej fazie zapalenie szerzy się z miąższu płuc obejmując swym zasięgiem opłucną płucną. W następnej kolejności dochodzi do uwolnienia znacznych ilości mediatorów zwiększających przepuszczalność okolicznych naczyń, co skutkuje pojawieniem się płynu w jamie opłucnej. W tej fazie płyn jest przejrzysty i nie zawiera bakterii. Rozwój trzeciej fazy zależy od penetracji bakterii do wysięku. Charakterystycznymi cechami tego okresu jest zwiększanie się liczby komórek (głównie granulocytów obojętnochłonnych) w płynie, co nadaje wysiękowi ropny charakter, a także pojawienie się włóknikowych błon i złogów prowadzących do powstania oddzielonych od siebie zbiorników płynu. Dochodzi do obniżenia stężenia glukozy w płynie, obniżenia ph i zwiększenia aktywności dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH) [15, 27]. W czwartej fazie następuje migracja fibroblastów i wytwarzanie elementów tkanki łącznej, co doprowadza do przekształcenia świeżych włóknikowych zrostów w mniej podatne tkanki. W dalszym przebiegu może nastąpić zdrowienie lub kolejne powikłania: fibrothorax, powstanie przetoki opłucnowooskrzelowej lub przetoki oskrzelowo-skórnej. Konsekwencją fibrothorax, polegającego na rozwoju rozległych zmian włóknistych otaczających płuco są zaburzeń wentylacji o charakterze restrykcyjnym. Należy jednakże podkreślić, że ewolucja wysięku parapneumonicznego może zakończyć się na każdym z opisanych etapów, bez rozwoju kolejnych faz. Dla precyzyjniejszego scharakteryzowania etapu rozwoju wysięku parapneumonicznego oraz określenia jego klinicznego znaczenia powszechnie stosowany jest podział na trzy klasy wysięku: wysięk parapneumoniczny niepowikłany (prosty), oznacza wysięk odczynowy, niezakażony; wysięk parapneumoniczny powikłany (zakażony), to taki, który uległ zakażeniu (ze wszelkimi tego konsekwencjami), ale nie wykazuje makroskopowo cech ropnych; ropniak jamy opłucnej to płyn zakażony o wyglądzie ropnym [5]. Gruźlicze zapalenie opłucnej może przebiegać zarówno jako gruźlica pierwotna jak i popierwotna). W pierwszym przypadku płyn w jamie opłucnej pojawia się w okresie kilku miesięcy po pierwszym (pierwotnym) zakażeniu, natomiast w drugim - rozwój choroby jest wynikiem reaktywacji zakażenia utajonego lub powtórnego zakażenia egzogennego u osoby mającej wcześniej kontakt z prątkiem. Uważa się, że w krajach rozwiniętych gruźlicze zapalenia opłucnej u osób dorosłych należy najczęściej do obrazu gruźlicy popierwotnej. W populacji dziecięcej i młodych dorosłych gruźlicze wysiękowe zapalenie opłucnej może należeć do obrazu gruźlicy pierwotnej. Bezpośrednią przyczyną gruźliczego zapalenia opłucnej jest pojawienie się prątków M. tuberculosis w jamie opłucnej. Ich źródłem są zwykle podopłucnowo zlokalizowane ogniska zapalne w miąższu płuc. Uszkodzenie opłucnej płucnej umożliwia penetrację antygenów gruźliczych do jamy opłucnej. W dalszej kolejności dochodzi do rozwoju miejscowej reakcji nadwrażliwości, w której ważną rolę odgrywają limfocyty CD4+ [4]. Rozpoznanie antygenów M. tuberculosis stanowi dla komórek CD4+ bodziec do wydzielania szeregu cytokin, w tym m.in. interleukiny 2 (IL-2), czynnika martwicy guzów (TNF) i interferonu gamma (IFN- ) [22]. Zwiększenie przepuszczalności

152 R. Krenke, P. Korczyński: Infekcyjne choroby opłucnej wysięk parapneumoniczny, ropniak naczyń opłucnej, do którego dochodzi w wyniku działania lokalnych mechanizmów zapalnych, jest bezpośrednią przyczyną pojawienia się w jamie opłucnej bogatobiałkowego wysięku. W przebiegu reakcji zapalnej z makrofagów i monocytów uwalniane są znaczne ilości deaminazy adenozyny (ADA). Pomiar aktywności tego enzymu w płynie z jamy opłucnej ma duże znaczenie diagnostyczne. OBJAWY KLINICZNE I RADIOLOGICZNE Objawy podmiotowe zapalenia płuc powikłanego wysiękiem parapneumonicznym mogą nie różnić się wyraźnie od obrazu zapalenia płuc przebiegającego bez wysięku [26]. Chociaż wynik badania przedmiotowego pozwala zwykle podejrzewać obecność płynu w jamie opłucnej to jednak żadem z objawów klinicznych nie pozwala na skuteczne różnicowanie między wysiękiem niepowikłanym, powikłanym i ropniakiem opłucnej. Rozróżnienie między tymi klasami wysięku parapneumonicznego/ropniaka ma natomiast kluczowe znaczenie dla dokonania wyboru prawidłowego sposobu leczenia. W tej sytuacji niezwykle ważna rola przypada badaniom obrazowym oraz badaniom biochemicznym i mikrobiologicznym płynu z jamy opłucnej. Najczęściej stosowanym badaniem obrazowym potwierdzającym obecność płynu w jamie opłucnej jest badanie radiologiczne klatki piersiowej. Jego zaletą jest możliwość dokonania oceny różnych struktur anatomicznych, w tym ścian klatki piersiowej, płuc, śródpiersia, opłucnej. Niestety, precyzyjna ocena szczegółów anatomicznych (w tym tych związanych z obecnością płynu w jamie opłucnej) w badaniu radiologicznym jest często niemożliwa. Badaniem pozwalającym na znacznie dokładniejszą ocenę jamy opłucnej, wykrywającym zbiorniki płynu o objętości kilku mililitrów jest badanie ultrasonograficzne (USG) [16]. Na podstawie echogeniczności płynu oraz obecności w nim przegród można z dużym prawdopodobieństwem wnioskować o wysiękowym charakterze płynu. W ocenie wysięku parapneumonicznego i ropniaka jamy opłucnej ważną rolę odgrywa także tomografia komputerowa (CT - computed tomography). Pogrubiałe blaszki opłucnej mogą pośrednio wskazywać na wysiękowy charakter płynu. W przypadku ropniaka dochodzi często także do pogrubienia podopłucnowej warstwy tkanki tłuszczowej i zwiększenia jej współczynnika wzmocnienia, który dla niezakażonego płynu jest zwykle zbliżony do 0 HU (jednostek Hounsfielda). Wysięki o znacznej zawartości białka, krwi cechują się wyższym współczynnikiem wzmocnienia (20-50 HU) [16]. Ważnym objawem zakażenia płynu w jamie opłucnej może być obecność w nim pęcherzyków gazu. CT pozwala także na ocenę zmian w miąższu płuc oraz na różnicowanie ropniaka jamy opłucnej i ropnia płuc. Obecność otorbionego płynu ograniczonego przez wyraźnie widoczne i odseparowane od siebie blaszki opłucnej (ang. split pleura sign) jest dość typowa dla ropniaka jamy opłucnej [16]. Należy jednakże wyraźnie zaznaczyć, że choć badania obrazowe umożliwiają precyzyjną ocenę lokalizacji i objętości płynu, to jednak nie mogą być traktowane jako pewne wskaźniki jego charakteru. Dla zróżnicowania między wysiękiem niepowikłanym, powikłanym i ropniakiem jamy opłucnej konieczna jest diagnostyczna punkcja jamy opłucnej. Gruźlicze wysiękowe zapalenie opłucnej występuje dwukrotnie częściej mężczyzn niż u kobiet [1,34]. Średni wiek zachorowania w krajach rozwiniętych, w tym także w Polsce, waha się między 45 a 50 rokiem życia [1,23]. Choroba ma najczęściej przebieg ostry lub podostry. Do najczęstszych objawów należą: gorączka lub stan podgorączkowy, ból opłucnowy, kaszel. Uważa się, że ostry i pełnoobjawowy przebieg jest typowy dla osób w młodszym wieku i bez zaburzeń odporności, podczas gdy u osób starszych i/lub osób z zaburzeniami odporności choroba może mieć przebieg bardziej przewlekły i skąpoobjawowy [35]. Gruźlicze wysiękowe zapalenie opłucnej charakteryzuje się zwykle niewielką lub umiarkowaną objętością płynu w jednej z jam opłucnej [35,44]. Rzadziej może być przyczyną masywnego wysięku zajmującego całą jamę opłucnej. Zapaleniu opłucnej mogą towarzyszyć kliniczne i/lub radiologiczne objawy zajęcia miąższu płuc. Częstość wykrywania tych zmian zależy od zastosowanej metody diagnostycznej: w badaniu radiologicznym obecność ognisk gruźliczych w miąższu płuc udaje się wykazać u około 20% chorych, podczas gdy w CT stwierdzano je nawet u 40 85% chorych [20, 39]. ROZPOZNANIE I OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA CHOROBY Najważniejszą rolę w rozpoznaniu infekcyjnej etiologii płynu w jamie opłucnej odgrywają badania dodatkowe płynu. Dlatego, u wszystkich chorych z płynem w jamie opłucnej o nieustalonej przyczynie, zaleca się wykonanie punkcji jamy opłucnej. Badania płynu pozwalają także na ocenę stopnia nasilenia i charakteru zapalenia opłucnej, co ma szczególne znaczenie u chorych z wysiękiem parapneumonicznym/ ropniakiem. Parapneumoniczny wysięk w jamie opłucnej można rozpoznać w przypadku typowych objawów zapalenia płuc, które przebiega z obecnością płynu w jamie

Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. Family Med., 2013; Vol. 19, No. 2 153 opłucnej i po wykluczeniu innych chorób mogących stanowić przyczynę płynu. Wykazanie obecności drobnoustrojów i/lub typowych zmian w składzie morfologicznym oraz chemicznym płynu zwiększa prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania. Badania laboratoryjne płynu odgrywają także podstawową rolę w wykluczeniu innych przyczyn płynu (np. niewydolności serca). Dlatego u wszystkich chorych z podejrzeniem wysięku parapneumonicznego/ropniaka jamy opłucnej należy wykonać badanie mikrobiologiczne płynu oraz tzw. ogólne badanie płynu, które obejmuje ocenę jego właściwości fizycznych i składu chemicznego. Już sam wygląd i zapach aspirowanego z jamy opłucnej płynu może stanowić ważną wskazówkę diagnostyczną, np. ropny wygląd płynu pozwala na rozpoznanie ropniaka jamy opłucnej bez wykonywania dodatkowych badań. Zadaniem badań mikrobiologicznych jest identyfikacja drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenie, a także określenie ich wrażliwości na leki. Niestety, skuteczność diagnostyki mikrobiologicznej jest ograniczona. Najlepsze wyniki można uzyskać stosując zestawy transportowo-hodowlane, takie jakie używane są do badań bakteriologicznych krwi [30]. Stosując rutynowe metody diagnostyki mikrobiologicznej obecność drobnoustrojów w wysięku udaje się wykazać u około 50 60% chorych [28, 30]. U około 16% chorych z negatywnymi wynikami standardowych badań mikrobiologicznych udało się określić czynnik etiologiczny z pomocą metod genetycznych [28]. Niemniej ważnych informacji dostarcza badanie ogólne płynu. Należy podkreślić, że wyniki badania ogólnego mają kluczowe znaczenie dla rozpoznania i wyboru leczenia także w przypadkach, gdy nie zidentyfikowano czynnika etiologicznego zakażenia. Wysięk parapneumoniczny i ropniak jamy opłucnej cechują się charakterystycznymi zmianami w liczbie i składzie komórkowym płynu, a także w badaniach biochemicznych. Należą do nich: zwiększona liczba komórek w wysięku, przewaga granulocytów obojętnochłonnych, wysoka aktywność LDH, tendencja do obniżonego stężenia glukozy i obniżonego ph. Stopień nasilenia tych zmian jest proporcjonalny do nasilenia zmian zapalnych w jamie opłucnej. Dlatego w prostym, niepowikłanym wysięku parapneumonicznym liczba komórek może być stosunkowo niewysoka, bez wyraźnej przewagi granulocytów obojętnochłonnych. Taki płyn charakteryzuje się zwykle umiarkowanie podwyższoną aktywnością LDH oraz prawidłowym lub tylko nieznacznie obniżonym ph i stężeniem glukozy. W wysięku powikłanym (zakażonym) liczba komórek jest większa z wyraźną przewagą granulocytów obojętnochłonnych. Stężenie glukozy oraz ph są obniżone, a aktywność LDH wyraźnie zwiększona. Dokonując pomiarów ph płynu z jamy opłucnej należy zwrócić uwagę na czynniki zewnętrzne, które mogą wpływać na wynik pomiaru (np. domieszka powietrza, lidokainy, heparyny itp.) [37]. Ropniak jamy opłucnej cechuje się znacznie zwiększoną liczbą komórek, wśród których niemal wszystkie to granulocyty obojętnochłonne. Znaczna część komórek może być w stanie rozpadu. Dlatego aktywność LDH jest wybitnie zwiększona, natomiast stężenie glukozy oraz ph bardzo obniżone. Nasilenie opisywanych zmian stanowi bardzo ważną wskazówkę w wyborze sposobu leczenia. Dlatego też badania składu morfologicznego i chemicznego powinno być przeprowadzone u wszystkich chorych z wysiękiem parapneumonicznym. Co więcej, monitorowanie tych parametrów pozwala śledzić reakcję na leczenie. Np. niekorzystne zmiany w płynie wykazane w kolejnych badaniach mogą wskazywać na nieskuteczność leczenia systemowego i potrzebę zastosowania leczenia miejscowego. Przeprowadzono także szereg badań nad innymi nowymi markerami wskazującymi na zakażenie wysięku parapneumonicznego, jednak, żaden z nich nie znalazł jak dotąd zastosowania w rutynowej diagnostyce [36]. Badania mikrobiologiczne i biochemiczne płynu odgrywają kluczową rolę także w diagnostyce gruźliczego wysiękowego zapalenia opłucnej. Przed omówieniem roli tych badań należy jednak zwrócić uwagę na znaczenie innych prostych badań, wśród nich skórnego odczynu tuberkulinowego i badania mikrobiologicznego plwociny. Dodatni wynik odczynu tuberkulinowego w populacji o niskim współczynniku zapadalności na gruźlicę, i w której nie stosowano szczepień BCG, z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na gruźliczą etiologię płynu [12]. Czułość badania jest jednak bardzo ograniczona i negatywne wyniki testu stwierdza się nawet u 20 40% chorych [35, 44]. Wartość diagnostyczna badania mikrobiologicznego plwociny zależy od obecności płucnych ognisk choroby. U chorych ze współistniejącą gruźlicą płuc czułość diagnostyczna badania plwociny wynosi 60 100% [45]. Z kolei w przypadku izolowanej gruźlicy opłucnej obecność prątków w plwocinie udaje się wykazać co najwyżej u kilku procent chorych. Stosunkowo dobre wyniki (52% dodatnich wyników w badaniu hodowlanym) pozwala uzyskać badanie indukowanej plwociny [3]. Najważniejszymi materiałami diagnostycznymi odgrywającymi rolę u chorych z podejrzeniem gruźliczego wysiękowego zapalenia opłucnej są płyn opłucnowy i bioptaty opłucnej. Wysięk gruźliczy jest materiałem skąpoprątkowym. Dlatego możliwości wykrycia prątków w płynie są ograniczone i zależą od czułości zastosowanych metod. Badanie mikroskopowe umożliwia wykazanie obecności prątków zaledwie u kilku procent chorych. Badania hodowlane

154 R. Krenke, P. Korczyński: Infekcyjne choroby opłucnej wysięk parapneumoniczny, ropniak pozwalają na potwierdzenie gruźliczej etiologii wysięku o około 50% chorych przy czym hodowle na podłożach płynnych wykazują wyższą czułość niż hodowle na podłożach stałych [12]. Ograniczone znaczenie mają także metody identyfikacji genetycznego M. tuberculosis. Metaanaliza 40 badań, w których stosowano testy oparte na amplifikacji kwasów nukleinowy (NAATs nucleic acid amplification tests), wykazała wysoką swoistość diagnostyczną tych metod (93 98%). Stwierdzono jednak, że oznaczają się one stosunkowo niską czułością (średnia dla komercyjnie dostępnych testów ok. 62%) [32]. Późniejsze badania wykazały, że czułość NAATs może być wyższa i sięgać 82 87% [42], jednak rozbieżności między wynikami badań prowadzonych w różnych populacjach i przy zastosowaniu różnych testów były znaczące. Tak więc NAATs mogą być wykorzystywane jako testy potwierdzające gruźliczą etiologię płynu, natomiast nie mogą być stosowane do wykluczenia gruźliczej etiologii wysięku [43]. Bardzo wartościowym materiałem diagnostycznym są bioptaty opłucnej. Mogą one być pozyskane za pomocą biopsji przeskórnej lub podczas wideotorakoskopii. Czułość badań mikrobiologicznych bioptatów w przypadku stosowania igłowej biopsji opłucnej osiąga 40 60%, podczas gdy badanie licznych materiałów tkankowych pobranych podczas torakoskopii pozwala na uzyskanie niemal 80% wyników dodatnich [8]. W diagnostyce gruźlicy opłucnej ważną rolę odgrywają badania histologiczne skrawków opłucnej (obecność charakterystycznej ziarniny). Czułość diagnostyczna w przypadku połączonych badań histologicznych i mikrobiologicznych bioptatów pozyskanych drogą biopsji przezskórnej osiąga 79,0 91,5%, podczas gdy dla bioptatów pozyskanych podczas wideotorakoskopii wynosi aż 95 100% [8]. Oprócz badań mikrobiologicznych płyn z jamy opłucnej stanowi wartościowy materiał do oceny składu komórkowego oraz oznaczenia niektórych składników chemicznych płynu (tzw. markerów gruźliczego wysiękowego zapalenia opłucnej). Charakterystyczną, choć nieswoistą cechą wysięku gruźliczego jest wyraźna limfocytoza w płynie. Limfocyty stanowią zwykle 70 95% wszystkich komórek [23]. Najczęściej wykorzystywanym w diagnostyce, stosunkowo czułym i swoistym markerem gruźliczego zapalenia opłucnej jest ADA. Wysięki gruźlicze cechują się podwyższoną aktywnością ADA. Stosując pomiar ADA w płynie opłucnowym dla różnicowania etiologii wysięku trzeba jednak pamiętać, że jest to enzym uwalniany także w przebiegu innych reakcji zapalnych i dlatego podwyższoną aktywność enzymu stwierdza się np. w wysiękach parapneumonicznych, a w szczególności ropniakach opłucnej. Dlatego szczególne znaczenie ma pomiar ADA w wysiękach limfocytarnych. Limfocytoza płynu ogranicza prawdopodobieństwo wysięku parapneumonicznego i zwiększa swoistość diagnostyczną oznaczania ADA. W ocenie większości autorów czułość diagnostyczna ADA waha się między 91 a 93%, a swoistość wynosi około 89 90% [25]. W polskich badaniach najskuteczniejszą wartością odcinającą okazała się aktywność wynosząca 40,3 IU/l [23]. Drugim uznanym biomarkerem gruźliczego zapalenia opłucnej jest interferon gamma (IFN- ). W dwóch metaanalizach poświęconych diagnostycznej wartości stężenia IFN- w płynie z jamy opłucnej stwierdzono bardzo dużą zgodność wyników. W pierwszej z nich średnia czułość i swoistość testu została oceniona odpowiednio na 87% i 97%, zaś w drugiej na 89% i 97% [13, 19]. Porównanie wartości diagnostycznej ADA i IFN- wykazało, że średnia czułość diagnostyczna obu tych biomarkerów jest bardzo podobna (88,5% i 89,5%), podczas gdy swoistość IFN- jest nieco wyższa niż swoistość ADA (96,6 vs 90,1) [25]. Diagnostyczna rola ADA, IFN-, innych biomarkerów gruźliczego wysiękowego zapalenia opłucnej, a także metod serologicznych zostały szerzej przedstawione w osobnych opracowaniach [21, 24, 43]. LECZENIE Leczenie wysięku parapneumonicznego/ropniaka, na które składają się antybiotykoterapia systemowa oraz leczenie miejscowe stanowi stosunkowo złożone zagadnienie. Uwaga ta odnosi się w szczególności do leczenia miejscowego. Leczenie antybiotykami powinno być prowadzone zgodnie z wytycznymi leczenia zapaleń płuc. Dodatkowo należy zwrócić uwagę, aby stosowane antybiotyki wykazywały aktywność przeciwbakteryjną w stosunku do bakterii, które są najczęściej izolowane z wysięków parapneumonicznych, w tym także bakterii beztlenowych. W leczeniu wysięku parapneumonicznego/ropniaka towarzyszącego zewnątrz-szpitalnym zapaleniom płuc zastosowanie znajdują amoksycylina z kwasem klawulanowym lub cefalosporyna II generacji (np. cefuroksym) plus metronidazol. W przypadku alergii na antybiotyki -laktamowe może być stosowana klindamycyna [5, 7]. W wewnątrzszpitalnych zapleniach płuc przebiegających z wysiękiem parapneumonicznym/ropniakiem stosowane antybiotyki powinny cechować się aktywnością przeciwbakteryjną w stosunku do pałeczek Gram ujemnych. Racjonalny wybór mogą stanowić: karbapenemy, penicyliny z aktywnością przeciw Pseudomonas (np. piperacylina/tazobaktam), a także cefalosporyny III i IV generacji (np. ceftazydym, cefepim) plus metronidazol [5, 7]. Ze względu na duże prawdopodobieństwo zakażeń wywołanych przez metycylinooporne

Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. Family Med., 2013; Vol. 19, No. 2 155 szczepy S. aureus (MRSA) w leczeniu empirycznym należy także zastosować lek wykazujący aktywność w stosunku do MRSA. Po uzyskaniu wyników badań mikrobiologicznych leczenie przeciwbakteryjne powinno zostać odpowiednio skorygowane. Leczenie miejscowe ma nie mniej ważne znaczenie w leczeniu chorych z wysiękiem parapneumonicznym oraz ropniakiem jamy opłucnej. Wybór sposobu leczenia zależy od charakterystyki płynu, która odzwierciedla nasilenie zjawisk zapalnych. Leczenie miejscowe może być realizowane z zastosowaniem punkcji jamy opłucnej i ewakuacji płynu, drenażu jamy opłucnej, drenażu połączonego z doopłucnowym podawaniem leków fibrynolitycznych, zabiegów wideotorakoskopowych. Im bardziej nasilone zmiany w płynie, tym bardziej agresywne leczenie należy stosować. Analiza 24 pozycji piśmiennictwa dotyczącego leczenia ostrego wysięku parapneumonicznego/ropniaka jamy opłucnej wykazała, że u chorych u których wskazane jest leczenie miejscowe lepsze efekty przynosi stosowanie agresywnych metod leczenia (drenaż + fibrynoliza, VATS, torakotomia) niż bardziej zachowawcze postępowanie (zaniechanie drenażu, powtarzane punkcje jamy opłucnej, drenaż jamy opłucnej) [2]. Opartą na zaleceniach brytyjskich oraz amerykańskich propozycję leczenia miejscowego w zależności od wyniku badania płynu oraz zmian anatomicznych w opłucnej przedstawiono w tabeli 1 [2, 7]. Skuteczność doopłucnowego stosowania leków fibrynolitycznych jest nieco kontrowersyjna. Chociaż wielu autorów obserwowało korzystny efekt tych leków, duże badanie z randomizacją opublikowane w 2005 roku (MIST1) nie wykazało istotnej przewagi doopłucnowo stosowanej streptokinazy nad placebo [29]. Późniejsze badania, jak również przeprowadzona niedawno metaanaliza, wskazują jednak, że stosowanie tych leków może mieć korzystny wpływ na niektóre wskaźniki skuteczności leczenia (m.in. zmniejszenie liczby zgonów oraz liczby chorych wymagających leczenia chirurgicznego) [18, 41]. W opublikowanym w 2011 roku badaniu (MIST2) wykazano, że jednoczesne zastosowanie tkankowego inhibitora plazminogenu (rtpa) i DNA-zy poprawia drenaż płynu z jamy opłucnej, zmniejsza liczbę chorych wymagających interwencji chirurgicznej oraz skraca okres pobytu w szpitalu [38]. W świetle wyników tych badań wydaje się więc, że w wybranych przypadkach leczenie miejscowe z zastosowaniem leków fibrynolitycznych i DNA-zy może przynieść wymierne korzyści i powinno być stosowane. Wczesna interwencja chirurgiczna stanowi alternatywę dla leczenia fibrynolitycznego, szczególnie w przypadku, gdy nie udaje się osiągnąć kontroli procesu infekcyjnego za pomocą mniej inwazyjnych metod. Leczenie farmakologiczne stanowi podstawę postepowania w gruźliczym wysiękowym zapaleniu opłucnej. Nie wykazano aby rutynowe stosowanie drenażu jamy opłucnej miało wpływ na odległe wyniki leczenia. Uzasadnienia nie znajduje także stosowanie glikokortykosteroidów. Zalecany schemat leczenia gruźlicy opłucnej obejmuje cztery leki przeciwprątkowe. Łączny okres leczenia trwa 6 miesięcy, przy czym w fazie leczenia intensywnego (początkowe dwa miesiące leczenia) stosuje się wszystkie cztery leki (rifampicyna, Tabela 1. Zależności między zmianami anatomicznymi w jamie opłucnej i wynikami badań płynu a zalecanym leczeniem miejscowym [wg 2, 5, 7] Table 1. Relationships between anatomical changes in the pleural cavity and fluid findings and recommended local treatment [acc. 2, 5, 7] Kategoria płynu Nieznaczący wysięk parapneumoniczny Niepowikłany wysięk parapneumoniczny Powikłany wysięk parapneumoniczny Ropniak Zmiany anatomiczne w opłucnej Minimalna ilość wolnego płynu Wolny płyn, objętość < 1 objętości jamy opłucnej Objętość wolego płynu > 1/2 objętości jamy opłucnej, zrosty, pogrubienie opłucnej i i lub Wynik badań fizykochemicznych płynu nieznane (bez toracentezy) ph 7,2 (lub glukoza 40 mg% lub LDHŁ1000 U/l) ph < 7,2 (lub glukoza < 40 mg% lub LDH>1000 U/l) i i lub makroskopowo ropny wygląd płynu Wynik badania mikrobiologicznego płynu nieznane (bez toracentezy) ujemny wynik badania mikroskopowego i hodowli dodatni wynik badania mikroskopowego lub hodowli Zalecane leczenie miejscowe Bez leczenia miejscowego Ewakuacja płynu podczas diagnostycznej toracentezy Drenaż jamy opłucnej ± leki fibrynolityczne i DNA-za Drenaż jamy opłucnej ± leki fibrynolityczne i DNA-za

156 R. Krenke, P. Korczyński: Infekcyjne choroby opłucnej wysięk parapneumoniczny, ropniak izoniazyd, pirazynamid i etambutol), natomiast w fazie leczenia podtrzymującego (kolejne cztery miesiące leczenia) już tylko dwa leki (rifampicyna i izoniazyd) [46]. W przypadku leczenia chorych zakażonych HIV należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość interakcji leków przeciwprątkowych z lekami przeciwretrowirusowymi. Rifampicyna jest silnym induktorem układów enzymatycznych cytochromu P-450 i dlatego nie powinna być stosowana łącznie z inhibitorami proteaz, a także z większością nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy [35]. Jednoczesne stosowanie leków antyretrowirusowych i przeciwprątkowych może skutkować nasileniem objawów gruźlicy. Jest to związane z poprawą funkcji układu odpornościowego. Dlatego zaleca się, aby leczenie antyretrowirusowe rozpoczynać po dwóch miesiącach od włączenia leków przeciwprątkowych. Wyjątek stanowią chorzy z liczbą komórek CD4 we krwi obwodowej < 100/mm 3 [35]. PODSUMOWANIE Pomimo dostępności szczepień ochronnych oraz szerokiego stosowania antybiotyków częstość zapaleń płuc powikłanych zakażonym wysiękiem parapneumonicznym i ropniakiem jamy opłucnej wykazuje w wielu krajach tendencję wzrostową. Znaczenie epidemiologiczne gruźliczego wysiękowego zapalenia opłucnej jest mniejsze niż wysięku parapneumonicznego/ropniaka, jednak gruźlica opłucnej stanowi najczęstszą postać gruźlicy pozapłucnej w Polsce. Obraz kliniczny obu chorób może być zbliżony, z dominującymi objawami obejmującymi gorączkę, kaszel i ból opłucnowy. Ważne znaczenie w rozpoznaniu tych schorzeń, a także w różnicowaniu z innymi chorobami przebiegającymi z płynem w jamie opłucnej odgrywają badania składu komórkowego i składu chemicznego płynu. W przypadku wysięku parapneumonicznego/ ropniaka jamy opłucnej wyniki tych badań odgrywają kluczową w podjęciu decyzji o zastosowaniu leczenia miejscowego i wyborze metody tego leczenia. Leczenie farmakologiczne wysięku parapneumonicznego powinno uwzględniać dane epidemiologiczne dotyczące najczęstszych czynników etiologicznych. Farmakoterapia gruźliczego wysiękowego zapalenia opłucnej nie różni się od tej stosowanej w leczeniu gruźlicy płuc i obejmuje dwie fazy leczenia: fazę leczenia intensywnego (4 leki przez 2 miesiące) i fazę leczenia podtrzymującego (2 leki przez 4 miesiące). PIŚMIENNICTWO 1. Baumann M.H., Nolan R., Petrini M. et al. Pleural tuberculosis in United States: Incidence and drug resistance. Chest, 2007;131: 1125-1132. 2. Colice G.L., Curtis A., Deslauriers J. et al.: Medical and surgical treatment of -parapneumonic effusions: an evidencebased guideline. Chest, 2000; 118: 1158-1171. 3. Conde M.B., Loivos A.C., Rezende V.M. et al.: Yield of sputum induction in the diagnosis of pleural tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003; 167: 723-725. 4. Cooper A.M.: T cells in mycobacterial infection and disease. Curr Opin Immunol. 2009; 21: 378-384. 5. Davies C.W.H., Gleeson F.V., Davies R.J.O. BTS Pleural Disease Group: BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax, 2003; 58(suppl. II): ii18-ii28. 6. Davies C.W., Kearney S.E., Gleeson F.V. et al.: Predictors of outcome and long-term survival in patients with pleural infection. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999; 160: 1682-1687. 7. Davies H.E., Davies R.J., Davies C.W.: BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, 2010; 65 Suppl 2: ii41-53. 8. Diacon A.H., Van de Wal B.W., Wyser C. et al.: Diagnostic tools in tuberculous pleurisy: a direct comparative study. Eur. Respir. J., 2003; 22: 589-591. 9. Farjah F., Symons R.G., Krishnadasan B. et al.: Management of pleural space infections: a population-based analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2007; 133: 346-351. 10. Finley C., Clifton J., Fitzgerald J.M. et al.: Empyema: an increasing concern in Canada. Can. Respir. J., 2008; 15: 85-89. 11. Foster S., Maskell N.: Bacteriology of complicated parapneumonic effusions. Curr. Opin. Pulm. Med., 2007; 13: 319-323. 12. Gopi A., Madhavan S.M., Sharma S.K. et al.: Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006. Chest, 2007; 131: 880-889. 13. Greco S., Girardi E., Masciangelo R. et al.: Adenosine deaminase and interferon-c measurements for the diagnosis of tuberculous pleurisy: a metaanalysis. Int. J. Tuberc. Lung Dis., 2003; 7: 777-786. 14. Grijalva C.G., Nuorti J.P., Zhu Y. et al.: Increasing incidence of empyema complicating chilhood community acquired pneumonia in children. Clin. Infect. Dis., 2010;50:805-813. 15. Hamm H., Light R.W.: Parapneumonic effusion and empyema. Eur. Respir. J., 1997; 10: 1150-1156. 16. Heffner J.E., Klein J.S., Hampson C.: Diagnostic utility and clinical application of imaging for pleural space infections. Chest, 2010; 137: 467-479. 17. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą: Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w roku 2010. Korzeniewska-Koseła M. (red.). Warszawa 2011. 18. Janda S., Swiston J.: Intrapleural fibrinolytic therapy for treatment of adult parapneumonic effusions and empyemas: a systematic review and meta-analysis. Chest, 2012; 142: 401-411. 19. Jiang J., Shi H.Z., Liang Q.L. et al.: Diagnostic value of interferon-c in tuberculous pleurisy: a metaanalysis. Chest 2007; 131: 1133-1141. 20. Kim H.J., Lee H.J., Kwon S.Y. et al.: The prevalence of pulmonary parenchymal tuberculosis in patients with tuberculous pleuritis. Chest, 2006; 129: 1253-1258. 21. Klimiuk J., Krenke R.: Rola biomarkerów w diagnostyce gruźliczego wysiękowego zapalenia opłucnej. Pneumonol. Alergol. Pol., 2011; 79: 288-297. 22. Korbel D.S., Schneider B.E., Schaible U.E.: Innate immunity in tuberculosis: myths and truth. Microbes Infect., 2008; 10: 995-1004. 23. Krenke R., Safianowska A., Paplińska M. Et al.: Pleural fluid adenosine deaminase and interferon gamma as diagnostic tools in tuberculous pleurisy. J. Physiol. Pharmacol., 2008; 59 (Suppl 6): 349-360. 24. Krenke R., Korczyński P.: Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w gruźliczym wysiękowym zapaleniu opłucnej. Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. Family Med., 2012; 18 (3): 156-163. 25. Krenke R, Korczyński P. Use of pleural fluid levels of adenosine deaminase and interferon gamma in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Curr. Opin. Pulm. Med., 2010; 16: 367-375.

Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. Family Med., 2013; Vol. 19, No. 2 157 26. Light R.W.: Parapneumonic effusions and empyema. Proc. Am. Thorac. Soc., 2006; 3: 75-80. 27. Light R.W.: Pleural diseases. 5th Ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Wiliams & Wilkins, 2007. 28. Maskell N.A., Batt S., Hedley E.L. et al.: The bacteriology of pleural infection by genetic and standard methods and its mortality significance. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2006; 174: 817-823. 29. Maskell N.A., Davies C.W., Nunn A.J. et al.: First Multicenter Intrapleural Sepsis Trial (MIST1) Group. U.K. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N. Engl. J. Med., 2005; 352: 865-874. 30. Menzies S.M., Rahman N.M., Wrightson J.M. et al.: Blood culture bottle culture of pleural fluid in pleural infection. Thorax, 2011; 66: 658-662. 31. Meyer C.N., Rosenlund S., Nielsen J. et al.: Bacteriological aetiology and antimicrobial treatment of pleural empyema. Scand. J. Infect. Dis., 2011; 43: 165-169. 32. Pai M., Flores L.L., Hubbard A. et al.: Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculous pleuritis: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect. Dis., 2004;4:6. 33. Peto H.M., Pratt R.H., Harrington T.A. et al.: Eidemiology of extrapulmonary tuberculosis in the United States, 1993-2006. Clin. Infect. Dis., 2009; 49: 1350-1357. 34. Porcel J.M., Alemán C., Bielsa S. et al.: A decision tree for differentiating tuberculous from malignant pleural effusions. Respir. Med., 2008; 102: 1159-1164. 35. Porcel J.M.: Tuberculous pleural effusion. Lung, 2009; 187: 263-270. 36. Porcel J.M.: Pleural fluid tests to identify complicated parapneumonic effusions. Curr. Opin. Pulm. Med., 2010; 16: 357-361. 37. Rahman N.M., Mishra E.K., Davies H.E. et al.: Clinically import ant factors influencing the diagnostics measurement of pleural fluid ph and glucose. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2008; 178: 483-490. 38. Rahman N.M., Maskell N.A., West A. et al.: Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. N. Engl. J. Med., 2011; 365: 518-526. 39. Seiscento M., Vargas F.S., Bombarda S. et al.: Pulmonary involvement in pleural tuberculosis: how often does it mean disease activity? Respir. Med., 2011; 105:1079-1083. 40. Seiscento M., Vargas F.S., Rujula M.J. et al.: Epidemiological aspects of pleural tuberculosis in the state of Sao Paulo, Brazil (1998-2005). J. Bras. Pneumol., 2009; 35: 548-554. 41. Thommi G., Shehan J.C., Robison K.L. et al.: A double blind randomized cross over trial comparing rate of decortication and efficacy of intrapleural instillation of alteplase vs placebo in patients with empyemas and complicated parapneumonic effusions. Respir. Med., 2012; 106: 716-723. 42. Trajman A., Kaisermann C., Luiz R.R. et al.: Pleural fluid ADA, IgA-ELISA and PCR sensitivities for the diagnosis of pleural tuberculosis. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 2007; 67: 877-884. 43. Trajman A., Pai M., Dheda K. et al.: Novel tests for diagnosing tuberculous pleural effusion:what works and what does not. Eur. Respir. J., 2008; 31:1098-1106. 44. Udwadia Z.F., Sen T.: Pleural tuberculosis: an update. Curr. Opin. Pulm. Med., 2010; 16: 399-406. 45. Valdés L., Alvarez D., San José E. et al.: Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch. Intern. Med., 1998; 158: 2017-2021. 46. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines. Wyd. 4, WHO 2010; http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_eng.pdf Adres do korespondencji: dr hab. med. Rafał Krenke Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul Banacha 1A tel. 225992562, 225992855, 225992754, fax. 225991560 e-mail: rafalkrenke@interia.pl

158 R. Krenke, P. Korczyński: Infekcyjne choroby opłucnej wysięk parapneumoniczny, ropniak