ADHD u dzieci w wieku szkolnym ADHD czyli Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (skrót z ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder) określany jako zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami uwagi lub zaburzeniami hiperkinetycznymi. Uważa się, że ADHD występuje u 4-8% dzieci w wieku wczesnoszkolnym (6-9lat), Jest to zaburzenie które w większej mierze dotyka chłopców niż dziewczynki, niezależnie od rasy i kultury. Częstotliwość występowania tego zaburzenia zmniejsza się o 50% na każde 5lat, jednakże u 60% dorosłych utrzymują się cechy zespołu (głównie dotyczące deficytów uwagi). Noszą one wtedy nazwę AADD ang. Adult attention-deficit disorder. Jego etiologia nie została jeszcze w pełni wyjaśniona, lecz wiadomo już to, że znaczącą rolę odgrywają czynniki genetyczne. Udowodniono, że nadpobudliwość jest zaburzeniem przekazywanym z pokolenia na pokolenie czyli z uwarunkowaniem genetycznym. Zgodnie z obowiązującymi międzynarodowymi klasyfikacjami zaburzeń zdrowia (w tym również w Polsce), takimi jak DSM-III R, nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci zaliczana jest do grupy zaburzeń związanych z zachowaniami destrukcyjnymi. Natomiast według cytowanej ICD 10, należy do zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym. Obecnie uważa się, że ADHD jest spowodowane zaburzeniami wydzielania neurotransmiterów (substancji uczestniczących w przekazywaniu impulsów nerwowych) dopaminy i noradrenaliny, które odpowiedzialne są za hamowanie i samokontrolę, oraz serotoniny odpowiedzialnej między innymi za regulację nastrojów i prawidłowy rytm snu. Hamowanie to inaczej wyciszenie lub wygaszenie bodźców dopływających do organizmu z zewnątrz, mogą to być między innymi bodźce słuchowe, wzrokowe, dotykowe, węchowe i wiele innych. Samokontrola to zdolność organizmu do odraczania reakcji na docierające bodźce reakcji ruchowej, werbalnej, często też emocjonalnej. Aby wykonać jakieś zadanie dziecko musi umieć odsunąć od siebie wszystkie reakcje, które mogłyby się pojawić, ale nie są one bezpośrednio związane z jego zadaniem i właśnie do tego potrzebna jest samokontrola. Do wykonania zadania potrzebna jest także umiejętność skoncentrowania uwagi. Zdolność do koncentracji uwagi to umiejętność rozróżnienia bodźców istotnych z punktu widzenia wykonania zadania i wzmocnienia ich, oraz wyciszenie lub całkowite ich wygaszenie.
Należy pamiętać, że zespół nadpobudliwości psychoruchowej ma podłoże biologiczne to znaczy, że nie wynika on z błędów wychowawczych, czy czynników psychogennych. Objawy ADHD można podzielić na trzy kategorie: nadmierna impulsywność, nadmierna ruchliwość, zaburzenia uwagi. Nadmierna impulsywność czyli inaczej brak zdolności do hamowania i odraczania reakcji bodźcowej. Przejawia się to w natychmiastowej realizacji pomysłów bez uprzedniego zastanowienia się nad ich skutkami. Innymi słowy osoba z nadmierną impulsywnością najpierw zrobi, a potem pomyśli. Nadmierną impulsywność możemy zaobserwować w konkretnych zachowaniach, na przykład wtedy kiedy dziecko: nie potrafi przewidzieć konsekwencji swojego zachowania, wiąże się to także z tym, że bardzo łatwo namówić je do zrobienia czegoś głupiego; ma duże kłopoty z planowaniem, widoczne jest to najbardziej kiedy ma samodzielnie wykonać jakieś zadanie, musi ono kontrolować co już ma zrobione, a co nie; jest niegrzeczne w szkole i w domu; wtrąca się do rozmowy; nieumyślnie i przypadkowo psuje różne rzeczy; szybko i często się denerwuje; Nadmierna ruchliwość to niczym nie uzasadniona i nadmierna potrzeba ruchu i aktywności (w porównaniu z innymi dziećmi w podobnym wieku). Czego objawami mogą być: przymus chodzenia, machania rękami i nogami, kręcenia się. niepokój ruchowy w zakresie małej i dużej motoryki; niemożność pozostania bez ruchu; zrywanie się z miejsca; częste bezcelowe chodzenie; zwiększona szybkość i częsta zmienność ruchów; bieganie bez celu; wymachiwanie rękami; podskakiwanie;
machanie nogami; głośne deptanie; poruszanie palcami rąk; ciągłe zajmowanie się rzeczami, które leżą w pobliżu rąk i nóg; kiwanie się na krześle; Zaburzenia uwagi dziecku trudno jest skierować na coś uwagę i ją utrzymać. To słabsza zdolność skoncentrowania się na zadaniu. Dzieci z ADHD potrafią skupić się na czymś przez dłuższy czas tylko wtedy gdy jest to zadanie którym się interesują. Z powodu zaburzeń hamowania nie potrafią także odfiltrowywać docierających do nich bodźców, które są nieistotne dla wykonania danego zadania. Impulsywność i nadruchliwość utrudniają dziecku wykonywanie zadań, co zwykle prowadzi do kłopotów w nauce. Objawy te są także uciążliwe i denerwujące dla innych, co może doprowadzić do konfliktów z innymi uczniami i nauczycielami, mogą też być niebezpieczne dla samego dziecka wypadki, kontuzje. Diagnozowanie ADHD nie jest ani szybkie ani łatwe. W dużej mierze opiera się na obserwacji dziecka i doświadczeniu lekarza specjalisty. Rozpoznanie choroby jest trudne ponieważ dzieci mogą nie manifestować podstawowych objawów ADHD nie tylko podczas pierwszej wizyty, ale także podczas kolejnych spotkań. Lekarz rozpoczyna proces diagnostyczny od wywiadu z rodzicami. Pyta o przebieg ciąży, porodu, rozwój dziecka, jego kontakty z rówieśnikami, sposób spędzania wolnego czasu i o problemy w szkole. Taki lekarz powinien także przeprowadzić wywiad u nauczyciela znającego dziecko dłużej niż pół roku, najlepiej u wychowawcy klasy. Jeśli osobista forma kontaktu nie jest możliwa, warto poprosić o pisemną opinię ze szkoły oraz wypełnienie odpowiednich kwestionariuszy. Następnym etapem rozpoznania jest wnikliwa obserwacja dziecka. Niestety, objawy nadpobudliwości psychoruchowej są zmienne w zależności od otoczenia, w którym dziecko przebywa. Zespół ten najczęściej nasila się, gdy żądamy od dziecka zachowania ciągłej uwagi. Objawy mogą być słabo widoczne lub znikać zupełnie w domu lub w warunkach badania w poradni. Najważniejszym elementem badania jest rozmowa z pacjentem, bez obecności jego rodziców. Pozwala to lekarzowi zebrać ważne informacje o stanie psychicznym dziecka, a także
zaobserwować jak dziecko zachowuje się w sytuacji, kiedy nie jest kontrolowane przez rodziców. Jednym z kryteriów rozpoznania ADHD może być wzmożona aktywność ruchowa dziecka, może ona być oceniana w czasie rozmowy z małym pacjentem lub obserwowana w specjalnie przygotowanym do tego celów pomieszczeniu, może być ona mierzona za pomocą elektronicznego pomiaru ruchów dłoni, częstości i szybkości ruchów gałek ocznych. Zdolności koncentracji mierzone są w czasie rozmowy ale można ją także mierzyć przy pomocy komputerowego testu uwagi ciągłej. Badania te nie są niezbędne do postawienia poprawnej diagnozy, nie są też rutynowo wykonywane w poradniach. Popularną metodą oceny zaburzeń typowych przy ADHD są skale i kwestionariusze diagnostyczne, czyli arkusze zawierające pytania przeznaczone dla nauczycieli i rodziców. W pełnej procedurze powinny się znaleźć także testy psychologiczne do oceny inteligencji, zdolności reakcji, motoryki, mowy czynnej oraz zdolności rozwiązywania problemów. Mają one za zadanie wykluczenie istnienia innych zaburzeń układu nerwowego dających podobne objawy jak ADHD. W tym samym celu wykonywane są badania pediatryczne i neurologiczne, ocenę słuchu i wzroku dziecka. W ramach leczenia wielokierunkowego stosuje się poniższe rodzaje metod: 1. Psychoedukacja na temat zespołu nadpobudliwości wyjaśnianie rodzicom istoty objawów zespołu ADHD, jego przebiegu i rokowania, edukacja pozostałych członków rodziny z włączeniem rodzeństwa i dziadków; poradnictwo w dziedzinie metod wychowawczych, treningi umiejętności rodzicielskich; wyjaśnianie dziecku istoty zaburzenia, omawianie z nim kłopotów jakie miało w czasie badania i testów, nakłanianie do obserwacji własnego zachowania; informacja i współpraca z nauczycielami i pedagogami szkolnymi; 2. Nauka sposobu postępowania i pracy z dzieckiem (trening behawioralny), czyli warsztaty dla rodziców lub nauczycieli: dostosowanie zakresu i czasu trwania obowiązków dziecka do jego możliwości; zauważanie pozytywnych zachowań dziecka i chwalenie za nie; rygorystyczne przestrzeganie norm i zasad;
3. Kontakt ze szkołą w celu zapewnienia dziecku specjalnej opieki 4. Psychoterapia terapia rodzin jeśli rodzina jako całość ma trudności w funkcjonowaniu w indywidualnych wypadkach wskazana terapia indywidualna lub grupowa dziecka nastawiona na poprawę jego samooceny bądź też lepsze rozumienie oczekiwań otoczenia i własnych reakcji trening umiejętności społecznych i terapia zaburzeń uwagi 5. Leczenie farmakologiczne stosowanie leków 6. Leczenie współistniejących zaburzeń np. tików lub specyficznych trudności szkolnych Przy leczeniu zespołu nadpobudliwości nie należy ograniczać się do samego podawania leków, ponieważ nie są one w stanie zmienić wszystkich aspektów funkcjonowania dziecka z ADHD. Lecz długotrwała, bezpieczna i skuteczna farmakoterapia przynosi spore korzyści. Metodę tą powinno się stosować jeśli sama korekta metod wychowawczych a także inne oddziaływania nie przynoszą oczekiwanych efektów lub z jakiegoś powodu nie mogą być wprowadzone. Leki które zazwyczaj stosowane są w leczeniu ADHD zwiększają przeważnie zawartość noradrenaliny i/lub dopaminy, czyli substancji których poziom w mózgu dziecka nadpobudliwego jest obniżony, przez co łagodzone są objawy zaburzenia. Niestety nie usuwa się w ten sposób przyczyn nadpobudliwości, które działają tylko tak długo jak długo podawane są leki. Plusami stosowania tej metody jest fakt, że mogą zapobiec wystąpieniu wielu niepożądanym następstwom nadpobudliwości, takich jak np. niechęć do szkoły, bardzo słabe wyniki w nauce, niska samoocena, uleganie wypadkom, zaległości w nauce,ale mogą poprawić relacje z kolegami. Dzięki zastosowaniu metody farmakologicznej, dziecku łatwiej jest się skupić podczas nauki i pracy, zacznie do niego docierać to co mówią inni, łatwiej mu będzie zapanować nad swoją potrzebą ruchu i mówienia, łatwiej mu będzie przez chwilę pomyśleć, zanim coś zrobi. Leki, niestety nie zastąpią wychowania i nauczania, nie spowodują, że przeciętny uczeń nagle zacznie dostawać piątki i szóstki, nie zmniejszą agresji, nie usuną dysleksji i dysgrafii.
Dzieci nadpobudliwe są dziećmi trudnymi, wymagającymi większego wkładu pracy, większej cierpliwości bardziej przemyślanego konsekwentnego działania dla osiągnięcia pozytywnych rezultatów wychowawczych. Będąc uciążliwe, kłopotliwe, wprowadzają dorosłych w stan zdenerwowania a nawet wyczerpania. Wtedy zawodzi samokontrola a zaczyna obrona przed aktywnością dziecka. Podczas lekcji, kiedy nauczyciel nie zwraca uwagi na nie zaczyna wychodzić z ławki. Skarcone wybucha płaczem lub dostaje ataku wściekłości. Po kilku minutach robi to samo, za co zostało ukarane. Jeśli zostanie pochwalone natychmiast robi to samo jeszcze raz i głośno domaga się pochwały przerywając lekcję. Trzeba mu wszystko powtarzać, nie słucha patrzy w jeden punkt, nie odrabia zadań domowych zapomina zeszytów, przyborów. Dzieci nie chcą się z nim bawić, bo chce stale być w centrum uwagi, przerywa zabawę innym. Ponieważ dzieci coraz częściej się z niego śmieją, dziecko nadpobudliwe zostaje klasowym błaznem. Po pewnym czasie zaczyna nienawidzić szkoły ucieka na wagary, płacze przed pójściem do szkoły. Nauczyciel pracujący z dzieckiem nadpobudliwym przede wszystkim musi zaakceptować, że dziecko nadpobudliwe jest odmienne i wymaga innego traktowania. Wskazania do postępowania z dzieckiem nadpobudliwym w szkole. 1. W pracy z dzieckiem nadpobudliwym należy zachować spokój i rozsądek. 2. Należy zwracać uwagę na staranne wykonanie prac oraz ich ukończenie, a także utrzymywaniu zainteresowania na zadaniu poprzez częste jego zmiany. Zawsze wracamy do pracy rozpoczętej i niedokończonej. 3. Stopniowo wydłużać czas trwania zadania i nasilać stopień trudności. 4. Nadmierną ruchliwość na lekcji należy pozytywnie ukierunkować, na przykład poprosić o starcie tablicy, o rozdanie pomocy lub o wykonanie innej pożytecznej czynności, która umożliwia częściowe rozładowanie napięcia. 5. Dziecko powinno siedzieć blisko nauczyciela. 6. W zabawach, w których bierze udział, powinny być jasno określone zasady oraz czas ukończenia. Nie można pozwolić na chaotyczny, niekontrolowany i bezładny ruch. 7. Oddziaływać na dziecko należy powoli, bez pośpiechu, głosem nieco stłumionym, jakby w zwolnionym tempie, nie krzykiem. 8. Po zajęciach wychowania fizycznego czy innych zajęciach ruchowych wymagających dużej aktywności należy zastosować ćwiczenia wyciszające, na
przykład relaksację, ćwiczenia wymagające spokoju, skupienia, na przykład wycinanie, wydzieranie, lepienie z plasteliny, kolorowanie. Niestety, praca w szkole pod okiem nauczycieli, wychowawców i pedagogów to tylko połowa sukcesu. Ważną rolę muszą odegrać w tej sprawie również rodzicie, to oni muszą być najlepszymi sojusznikami nauczycieli. Zarówno rodzice jak i nauczyciele świadomi problemu winni go razem rozwiązać. Wskazania do postępowania z dzieckiem nadpobudliwym w domu. 1. Osoba dorosła powinna kontrolować swoje emocje w kontakcie z dzieckiem nadpobudliwym, nie wolno jej reagować wybuchowo, gwałtownie. 2. Gdy dziecko odrabia lekcje, eliminuje się dodatkowe bodźce, które mogą rozpraszać, na przykład wyłącza się radio, chowa zabawki z biurka. 3. Dla dziecka należy wyznaczyć osobny pokój lub część pokoju jako jego własny teren, oraz miejsce do nauki, przed którym znajduje się czysta ściana, pozbawiona dodatkowych elementów czy dekoracji. 4. Zawsze należy stwarzać poczucie bezpieczeństwa i dać dziecku do zrozumienia, że się je kocha, ale jest się konsekwentnym i wymagającym. 5. Wymagania stawia się w sposób jasny i klarowny, aby dziecko znało swoje obowiązki i wiedziało, jak ma się zachować w danej sytuacji. 6. Należy być konsekwentnym w ustalaniu reguł, obowiązków i karceniu. 7. Dziecko nadpobudliwe psychoruchowo powinno mieć zapewnioną w domu atmosferę akceptacji i spokoju. 8. Ważne jest, aby dzienny rozkład zajęć dziecka był uporządkowany, miał jasną strukturę: odpowiednią i tę samą porę wstawania, oglądania telewizji oraz snu. 9. Obowiązki domowe powinny być dostosowane do jego możliwości. Każdy przejaw chaosu eliminuje się, a chwali się za dobre wykonanie zadania oraz docenia się trud włożony w pracę, choćby dziecko wykonało ją mniej dokładnie. 10. Należy ograniczyć czas oglądania telewizji, wyeliminować programy o treści agresywnej z dużym ładunkiem emocji i szybką akcją.
11. Osoby opiekujące się dzieckiem nadpobudliwym powinny nauczyć się odczytywać jego sygnały ostrzegawcze poprzedzające wybuch. Spokojnie interweniować, aby uniknąć wybuchu, przez odwrócenie uwagi lub spokojnie omówić konflikt. 12. Opiekunowie powinni codziennie poświęcić trochę czasu na rozmowę i wspólną zabawę. 13. Liczbę dzieci biorących udział w zabawie należy ograniczyć do jednego lub dwóch ze względu na duże rozproszenie i pobudliwość. Dom jest najlepszym miejscem do zabawy, ponieważ można obserwować dziecko i interweniować w każdej chwili. 14. Proponowane zabawy w chwilach wolnych to: lepienie, wycinanie, malowanie, układanie klocków. 15. Opiekunowie powinni też odnosić się do dziecka z wyrozumiałością i cierpliwością, ponieważ jego zachowanie nie wynika ze złości, ale z braku umiejętności kontrolowania swego zachowania. 16. W sytuacji konfliktowej nie należy zostawiać dziecka zbyt długo w napięciu emocjonalnym, na przykład odsyłać je do własnego pokoju, odraczać karę do przyjścia ojca. Rozwiązanie konfliktu powinno nastąpić zaraz po sytuacji konfliktowej. Jeżeli mimo wielu wysiłków ze strony rodziców nauczycieli, dziecko nie poddaje się normalnemu sposobowi wychowania, nie są oni w stanie mu pomóc, wtedy niezbędna jest systematyczna terapia dobrana przez specjalistę. Literatura: Helena Dziadek 1. Bednarska T., Nadpobudliwość psychoruchowa [w:] Rozpoznawanie i reedukacja uczniów o częściowo zaburzonym rozwoju psychomotorycznym, (red. M. Szumiak), Kraków 1982. 2. Bogdanowicz M., Psychologia kliniczna dziecka w wieku przedszkolnym, Warszawa 1985. 3. Ryniewicz B., Elektromiografia [w:] Neurologia dziecięca (red. J. Czochońska), Warszawa 1985. 4. Spionek H., Psychologiczna analiza trudności i niepowodzeń szkolnych, Warszawa 1970. 5. Spionek H., Zaburzenia psychoruchowego rozwoju dziecka, Warszawa 1965. 6. T. Kamyk, Jak pomóc dziecku w nauce czytania i pisania. Kraków 1993.