Bezpieczeństwo niemowlęcia w rękach dorosłych na przykładzie profilaktyki krztuśca prof. dr hab. med. Jacek Wysocki dr n. med. Ilona Małecka Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Specjalistyczny ZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu
Epidemiologia krztuśca Źródło zakażenia chory człowiek Droga zakażenia kropelkowa lub bezpośredni kontakt 90% podatności na zakażenie Okres inkubacji od 6 do 20 dni ( śr. 7-10 ) Max zakaźność w pierwszych 2 tygodniach choroby i utrzymuje się do 5 tygodni Okres zakaźności skrócony do 5 dni przy stosowaniu antybiotyków makrolidowych
Klinika krztuśca Charakterystyczna fazowość przebiegu klinicznego jest typowa dla niemowląt i małych dzieci U dzieci starszych i osób dorosłych przebieg mniej typowy - jedynym objawem może być uporczywy i napadowy kaszel Ciężki przebieg i powikłania głównie u noworodków i dzieci w 1. roku życia
Diagnostyka krztuśca Kryteria kliniczne rozpoznania ( wg WHO): Napadowy kaszel trwający co najmniej 2 tygodnie Tzw. pianie związane z kaszlem Wymioty po ataku kaszlu Musi być obecny co najmniej jeden z powyższych objawów
Metody diagnostyczne krztuśca Hodowla bakterii złoty standard wymaz lub aspiracja wydzieliny z j. nosowo-gardłowej w fazie kataralnej Wykrycie bakteryjnego DNA metodą PCR wymaz lub aspiracja wydzieliny z j. nosowo-gardłowej Metody serologiczne met. ELISA, przeciwciała w klasie IgA, IgM, IgG przeciwko Hemauglutyninie włókienkowej Toksynie krztuścowej
Zalecenia EUpert dotyczące diagnostyki laboratoryjnej krztuśca Grupa wiekowa Diagnostyka noworodki, młode niemowlęta PCR i/lub hodowla b dzieci szczepione przeciwko krztuścowi, młodzież i dorośli z kaszlem trwającym <2 tygodni hodowla i PCR młodzież i dorośli z kaszlem trwającym <3 tygodni PCR i IgG przeciwko PT młodzież i dorośli z kaszlem trwającym 2 3 tygodni IgG przeciwko PT www.eupert.org
Leczenie krztuśca Antybiotyki makrolidowe jako leczenie z wyboru ( erytromycyna, clarytromycyna, azytromycyna ) Alternatywne tetracykliny, kotrimoksazol, rifampicyna - mniejsza skuteczność Ampicylina i amoksycylina dobra aktywność wobec B.pertussis in vitro, ale gorsza penetracja do wydzielin układu oddechowego
Zalecane antybiotyki w leczeniu i profilaktyce poeskpozycyjnej krztuśca według grup wiekowych Grupa wiekowa Azytromycyna Erytromycyna Klarytromycyna Kotrimoksazol a <1. mż. lek zalecany 10 mg/kg mc. 1 x dz. przez 5 dni (dostępne ograniczone dane nt. bezpieczeństwa stosowania) nie jest preferowana; ryzyko IHPS u niemowląt; można stosować w razie niedostępności azytromycyny 40 50 mg/kg mc./24 h w 4 dawkach podzielonych, przez 14 dni nie jest zalecana (nie ma danych na temat bezpieczeństwa stosowania) przeciwwskazany <2. mż. (ryzyko wystąpienia kernicterus) 1. 5. mż. 10 mg/kg mc./1 x dz. przez 5 dni 40 50 mg/kg mc./24 h w 4 dawkach podzielonych, przez 14 dni 15 mg/kg mc./24 h w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni przeciwwskazany <2. mż.; u niemowląt.2. mż.: trimetoprim 8 mg/kg mc./24 h, sulfametoksazol 40 mg/kg mc./24 h, w 2 dawkach podzielonych przez 14 dni niemowlęta (>=6. mż.) i dzieci 10 mg/kg mc. w 1. dniu, następnie 5 mg/kg mc. (maks. 500 mg) od 2. do 5. dnia, 1 x dz. 40 50 mg/kg mc./24 h (maks. 2 g/24 h) w 4 dawkach podzielonych, przez 14 dni 15 mg/kg mc./24 h w 2 dawkach podzielonych (maks. 1 g/24 h) przez 7 dni trimetoprim 8 mg/kg mc./24 h, sulfametoksazol 40 mg/kg mc./24 h, w 2 dawkach podzielonych przez 14 dni dorośli 500 mg w 1. dniu, następnie 250 mg od 2. do 5. dnia, 1 x dz. 2 g/24 h w 4 dawkach podzielonych, przez 14 dni 1 g/24 h w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni trimetoprim 320 mg/24 h, sulfametoksazol 1600 mg/24 h w 2 dawkach podzielonych przez 14 dni T. Tiwari, T.V. Murphy, J. Moran Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis. 2005 CDC guidelines. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2005; 54 (No. RR-14): 1-15
Leczenie krztuśca Rekomenduje się antybiotykoterapię w 3 pierwszych tygodniach choroby U niemowląt i kobiet ciężarnych rozważa się leczenie w pierwszych 6 tygodniach choroby Antybiotyki mają mniejszy wpływ na ewolucje kaszlu Skracają natomiast okres zakaźności do 5 dni W wyjątkowych przypadkach antybiotyki mogą być stosowane profilaktycznie u osób z bliskiego kontaktu
Typy szczepionek przeciwko krztuścowi DTPw toksoid błoniczy, tężcowy i pełnokomórkowa komponenta rztuścowa DTPa toksoid błoniczy, tężcowy i bezkomórkowa komponenta krztuścowa ( może zawierać od 1 do 5 antygenów ): toksynę krztuścową, hemaglutyninę włókienkową, pertaktynę aglutynogeny 1 i 2 dtpa toksoid błoniczy, tężcowy i bezkomórkowa komponenta krztuścowa ( 3 antygeny krztuścowe )
Kwalifikacja do szczepienia DTP Przeciwwskazania do szczepienia DTP Fałszywe przeciwwskazania do szczepienia DTP Poważne uogólnione reakcje alergiczne po poprzedniej dawce lub na składnik szczepionki ( np. wstrząs anafilaktyczny ) Gorączka < 40,5 st. C Nadmierna płaczliwość lub senność po poprzedniej dawce Wywiad rodzinny w kierunku drgawek Objawy encefalopatii w ciągu 7 dni po szczepieniu ( np. śpiączka, inne zaburzenia świadomości, długotrwałe Wywiad rodzinny w kierunku zespołu nagłego zgonu niemowląt drgawki ), której nie można wyjaśnić innymi przyczynami Wywiad rodzinny w kierunku NOP po DTP Postępująca choroba neurologiczna szczepienie można odroczyć do czasu wyjaśnienia przyczyny i ustabilizowania się stanu neurologicznego Stabilna choroba neurologiczna, czyli np. mózgowe porażenie dziecięce, kontrolowana padaczka, opóźnienie psychoruchowe, zespół Downa ) Ostra choroba infekcyjna o umiarkowanym i ciężkim przebiegu szczepienie odraczamy do czasu ustąpienia ostrych objawów Antybiotykoterapia Fakt narażenia na chorobę zakaźną Okres rekonwalescencji po przebytej chorobie Wcześniactwo Niedożywienie
Kwalifikacja do szczepienia DTP Jeśli poniższe objawy wystąpiły po DTPw, można ewentualnie rozważyć kontynuowanie szczepień przy użyciu DTPa. Gorączka 40,5 st. C w ciągu 48 h po szczepieniu DTPw lub DTPa Zapaść lub sta podobny do wstrząsu, np. zespół hipotoniczno-hiporeaktywny do 48 h po poprzedniej dawce DTPw lub DTPa Drgawki do 3 dni po poprzedniej dawce DTPw lub DTPa Nieukojony płacz trwający powyżej 3 h w ciągu 48 h po poprzedniej dawce DTPw lub DTPa
Jakie są możliwe strategie zapobiegania krztuścowi? dobra realizacja szczepień niemowląt szczepienia 4-6-latków przed rozpoczęciem nauki w szkołach powszechne szczepienia młodzieży powszechne szczepienia dorosłych szczepienia młodych matek i osób z otoczenia noworodków (strategia kokonu) Szczepienie kobiet ciężarnych najlepiej między 27-36 tygodniem ciąży selektywne szczepienia pracowników ochrony zdrowia selektywne szczepienia pracowników oświaty i placówek opiekuńczych
Szczepionka dtpa jako zalecana w PSO na rok 2015
Polskie zalecenia dotyczące stosowania dtpa u młodzieży i dorosłych Medycyna Praktyczna Pediatria WS 1/2010, s. 43 44
Polskie zalecenia dotyczące stosowania dtpa u młodzieży i dorosłych Medycyna Praktyczna Pediatria WS 1/2010, s. 43 44