Badanie rotacji tułowia... 2 Test Obera... 3 Ćwiczenie 1 - pasywna lewa rotacja panewkowo-udowa (AFER) z prawą rotacją odcinka piersiowego w pozycji stojącej... 10 Ćwiczenie 2 - Torowanie prawego mięśnia pośladkowego wielkiego z lewym mięśniem przywodzicielem wielkim w pozycji leżącej na lewym boku... 11 Przedstawiamy przypadek zastosowania szyny okluzyjnej żuchwy w leczeniu bólu dolnej części pleców strony prawej, tendinopatii lewej grupy kulszowo-goleniowej oraz braku rotacji odcinka piersiowego do strony prawej. Martin Higgins Jest dyplomowanym fizjoterapeutą z ponad 20-letnim doświadczeniem w sportach profesjonalnych i praktyce prywatnej. Prowadzi kliniki w Leeds i Londynie oraz jest konsultantem w klubach piłkarskich Premiership, mistrzowskich drużyn krykieta oraz ligi rugby w Anglii. W kręgu jego zainteresowań leży odbudowa postawy, urazy sportowe i im zapobieganie oraz wydajność sportowa. Krykiet to gra zespołowa, w której uczestniczą dwa zespoły po jedenastu graczy, posługujących się kijami i piłką. Rzucający (bowler) rzuca piłkę w kierunku odbijającego (batsman). Rzucona piłka może osiągać prędkość powyżej 150 km/h. Rzucanie piłki powoduje znacznie obciążenie rotacyjne odcinka piersiowego kręgosłupa. Leczenie pacjenta z użyciem szyny okluzyjnej 1
Omawiany tu zawodnik, grający na pozycji szybkiego rzucającego (fast bowler), od dawna uskarżał się na problemy z odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa. U zawodnika występowały wcześniej obustronne złamania przeciążeniowe kręgu L5. Zastosowano wówczas fizjoterapię zachowawczą i odpoczynek. Największym problemem zawodnika był ból i nadmierne napięcie w dolnej części pleców z prawej strony. Zawodnik uskarżał się również na ból przyczepu proksymalnego lewej grupy mięśni kulszowogoleniowych. Wykonane niedawno badanie rezonansem magnetycznym wykazało zwyrodnienia dysków w kręgach L3/4, L4/5 oraz L5/S1. Rezonans magnetyczny nie wykazał zwężenia otworów międzykręgowych ani aktywnej reakcji przeciążeniowej w kręgosłupie lędźwiowym. Na kilka tygodni przed wizytą w moim gabinecie, zawodnik otrzymał zastrzyk nadtwardówkowy w odcinek ogonowy kręgosłupa dla złagodzenia objawów. Zastosowano pomiar rotacji tułowia w celu porównania rotacji lewej i prawej części ciała. W trakcie badania pacjent kładzie się na stole zabiegowym na plecach, ze złączonymi, maksymalnie zgiętymi kolanami. Przeprowadzający badanie następnie stabilizuje klatkę piersiową (część dolną) jedną ręką, a drugą przekręca nogi pacjenta w stronę przeciwną. Wynik badania jest pozytywny, jeżeli nogi nie obracają się w jednym kierunku w takim samym stopniu, jak w drugim. W czasie przedmiotowego badania, nogi pacjenta nie obracały się w lewo w takim samym stopniu, jak w prawo. Badanie rotacji wskazuje, że u pacjenta występuje ograniczenie rotacji odcinka piersiowego w prawo. Badanie to pozwala także lekarzowi/terapeucie określić ustawienie kręgosłupa lędźwiowego i kości krzyżowej. Kość miedniczna pochylona do przodu po lewej stronie spowoduje ustawienie kręgosłupa i kości krzyżowej w prawo. W takim przypadku rotacja nóg w prawą stronę jest łatwiejsza, ponieważ kręgosłup jest ustawiony w tym samym kierunku. W badaniu tego rodzaju przypadku można oczekiwać ograniczenia rotacji odcinka piersiowego w prawo, przejawiającego się ograniczeniem rotacji nóg w lewo przez struktury więzadłowe (więzadło biodrowo-lędźwiowe prawe), które napinają się w momencie rotacji nóg w tym kierunku. Badanie rotacji tułowia pozwala również stwierdzić, czy występują zaburzenia kręgosłupa lędźwiowego. U pacjenta z miednicą pochyloną do przodu z lewej Leczenie pacjenta z użyciem szyny okluzyjnej 2
strony należy spodziewać się ograniczenia rotacji odcinka piersiowego w prawo. Jeżeli w badaniu rotacji tułowia występuje zwiększony zakres ruchu nóg w lewo (zwiększona rotacja odcinka piersiowego w prawo), wskazuje to na zmiany patologiczne w kręgosłupie pacjenta, wykształcone w celu zrekompensowania braku rotacji. Więzadło biodrowo-lędźwiowe prawe może ulec nadmiernemu wydłużeniu i rozluźnieniu, przez co nie będzie w stanie spełniać swojej funkcji i umożliwi rotację kręgosłupa w lewo. Na pacjencie ułożonym na prawym boku wykonano test biernego przywiedzenia/zmodyfikowany test Obera. W teście tym biodra i kolana pacjenta są zgięte pod kątem 90 stopni, a kość miedniczna górna znajduje się bezpośrednio ponad kością miedniczną dolną. W tej pozycji, utrzymując zgięcie kolan pod kątem 90 stopni, podjęto próbę pasywnego zgięcia, odwiedzenia i wyprostowania biodra lewego. Pozytywny wynik testu wyraża się ograniczeniem przywiedzenie kości udowej. Jest to spowodowane poprzez ucisk przednio-dolnego brzegu obrąbka panewkowego lub wklinowanie tylno-dolnego odcinka szyjki kości udowej w tylno-dolny brzeg panewki stawu biodrowego. U pacjenta wystąpiła niemożność przywiedzenia kości udowej z lewej strony. Wskazuje to na przednie pochylenie lewej kości miednicznej. Gdy pacjent znajdował się w pozycji leżącej na lewym boku, przywiedzenie prawej kości udowej w tym samym teście nie stanowiło problemu. Prawa kość miedniczna znajduje się w pozycji tyłopochylenia. Badanie pacjenta w pozycji siedzącej wykazało ograniczenie rotacji wewnętrznej biodra lewego, a także ograniczenie rotacji zewnętrznej biodra prawego. W pozycji siedzącej pacjent czuł prawy guz kulszowy, natomiast nie był w stanie określić pozycji lewego guza kulszowego. Ograniczenie ruchu rotacyjnego stawów biodrowych może być spowodowane pozycją miednicy względem kości udowej. W pozycji siedzącej przeprowadzono ręczny test mięśni rotatorów zewnętrznych biodra prawego. Badanie to pozwala określić siłę wszystkich zewnętrznych mięśni rotatorów biodra prawego. Leczenie pacjenta z użyciem szyny okluzyjnej 3
Wykonano pasywną rotację biodra prawego do końca zakresu rotacji udowo-panewkowej zewnętrznej (FAER). Poproszono pacjenta o opór na lekki nacisk ze strony badającego. W tej pozycji mięśnie rotatory zewnętrzne udowo-panewkowe pacjenta okazały się bardzo słabe. Mięśnie zapewniające zewnętrzną rotację biodra prawego to prawy mięsień pośladkowy wielki, prawy mięsień biodrowy, prawy mięsień lędźwiowy, prawy mięsień gruszkowaty, prawy mięsień zasłaniacz wewnętrzny, prawy mięsień zasłaniacz zewnętrzny, prawy mięsień krawiecki oraz prawy mięsień przywodziciel długi. Słabość tych mięśni jest spowodowana złą pozycją kości udowej prawej pozostającej w pozycji przywiedzenia, wyprostu i rotacji wewnętrznej. Mięśnie rotatory zewnętrzne prawej kości udowej ulegają wydłużeniu i tracą optymalną pozycję dla swojej funkcji. U pacjenta stwierdzono różnicę siły mięśni rotatorów zewnętrznych między biodrami. W badaniu wykazano większą siłę tych mięśni w biodrze lewym w stosunku do biodra prawego, co było spowodowane pozycją testową. Lewa kość udowa znajduje się w pozycji rotacji zewnętrznej i odwiedzenia, co pozwala na uruchomienie mięśni rotatorów zewnętrznych udowo-panewkowych w tej pozycji. W pozycji stojącej u pacjenta stwierdzono przechylenie ciała w prawą stronę oraz wyraźną orientację miednicy w prawo. Pacjent wyczuwał większe obciążenie nogi prawej. Z tego względu występował u niego większy kontakt między podłożem, a kością piętową prawą, oraz większy kontakt z lewym przodostopiem niż lewą okolicą piętową. Prawa panewka biodrowa znajduje się w pozycji rotacji zewnętrznej (zgodnej z ruchem wskazówek zegara). Lewa panewka biodrowa znajduje się w pozycji rotacji wewnętrznej. To powoduje, że lewa kość udowa pozostaje w stanie zgięcia, odwiedzenia i rotacji zewnętrznej (przeciwnej do ruchu wskazówek zegara). Prawa kość udowa pozostaje w ustawieniu odwrotnym (jak wspomniano wyżej, prawa kość udowa jest w pozycji wyprostowanej, przywiedzionej i rotacji wewnętrznej). Leczenie pacjenta z użyciem szyny okluzyjnej 4
Test kliniczny pacjenta w pozycji leżącej na plecach wykazał ograniczenie ruchu odwiedzenia horyzontalnego lewej kończyny górnej i przykurcz lewego mięśnia piersiowego większego. Test odwiedzenia horyzontalnego wykazał, że odwiedzenie horyzontalne u pacjenta wynosi zero stopni. Jest to zapewne spowodowane orientacją mostka w prawo, co zostało potwierdzone badaniem palpacyjnym. Ograniczenie ruchu lewego mięśnia piersiowego większego przy habitualnej pozycji mostka skierowanej w prawo powoduje ograniczenie rotacji odcinka piersiowego kręgosłupa do prawej strony. Pacjent wykazywał również ograniczenie rotacji wewnętrznej prawego stawu ramiennopanewkowego (to jest poprawnie) do 20 stopni. Po stronie lewej rotacja wewnętrzna stawu ramiennopanewkowego wyniosła 90 stopni. Różnica w zakresie ruchu po stronie prawej i lewej może być również spowodowana pozycją odcinka piersiowego kręgosłupa oraz klatki piersiowej. Leczenie pacjenta z użyciem szyny okluzyjnej 5
Aby ludzkie ciało było w stanie utrzymać się w pozycji wyprostowanej, zachowywać równowagę i wytwarzać moment obrotowy niezbędny do wykonywania czynności dnia codziennego, konieczne jest utrzymanie równowagi i możliwości zmiany pozycji miednicy i klatki piersiowej. U omawianego pacjenta wystąpiła jednak habitualna pozycja miednicy silnie skierowana w prawo, kompensowana rotacją górnego tułowia w lewo. Relacja miednica/tułów spowodowała, że przednie żebra pacjenta, po stronie prawej, zostały ustawione do rotacji wewnętrznej, a po lewej stronie w pozycji rotacji zewnętrznej. Komponent rotacyjny na poziomie klatki piersiowej wpływa na pozycję obu łopatek, a przez to zmienia zakres ruchu stawów ramiennych. Leczenie pacjenta z użyciem szyny okluzyjnej 6
Wyniki badania pacjenta bez zastosowania szyny okluzyjnej Test Strona lewa Strona prawa Test biernego + - przywiedzenia (Zmodyfikowany test Obera) Test rotacji tułowia (TRT) (w pozycji leżącej) 35.5cm* 25.5cm Rotacja wewnętrzna stawu 90 20 ramiennego Przywodzenie horyzontalne 0 60 Rotacja udowo-panewkowa 30 40 wewnętrzna (FAIR) na siedząco Rotacja udowo-panewkowa 35 20 zewnętrzna (FAIR) na siedząco * (TRT zmierzono za pomocą linii prostej o dł. 0,9 m) Praworęczny zawodnik grający na pozycji szybkiego rzucającego (fast bowler) wymaga pełnej prawej rotacji górnego tułowia. W przypadku ograniczenia prawej rotacji odcinka piersiowego, uruchamiamy strategię kompensacji dla ograniczonego zakresu ruchu. W przypadku omawianego zawodnika brak prawej rotacji górnego tułowia był rekompensowany większą prawą rotacją kręgosłupa lędźwiowego. Spowodowało to nadmierne wyprost odcinka lędźwiowego oraz dodatkowo wzmocniło ustawienie kości krzyżowej i kręgosłupa w prawo. Leczenie pacjenta z użyciem szyny okluzyjnej 7
Początkowo leczenie koncentrowało się na uwolnieniu lewego mięśnia piersiowego większego. Po zastosowaniu zabiegów manualnych i technik związanych z klatką piersiową doszło do uwolnienia lewego mięśnia piersiowego większego, co zwiększyło odwiedzenie horyzontalne w supinacji do 60 stopni. U pacjenta występowała poważna wada zgryzu (patrz zdjęcie 1). Kły były ustawione w wadzie zgryzu klasy I, a zęby trzonowę miały wadę zgryzu klasy III. Zęby i więzadła przyzębia są bardzo wrażliwymi strukturami, bogato unerwione mechanoreceptorami. Odgrywają istotną rolę w precyzyjnej, proprioceptywjnej kontroli układu żucia. Wada zgryzu może powodować nieprawidłowe kształtowanie mięśni odpowiadających za przeżuwanie i przełykanie, a także wpływać na pozycję żuchwy i kości czaszki. Często dochodzi do nadaktywności żwacza i przedniej części mięśnia skroniowego. Wada zgryzu może wpływać na czucie, priopercepcję i kształtowanie mięśni w okolicy czaszki, kręgosłupa szyjnego i klatki piersiowej. Utrzymanie korzyści terapeutycznych z uwolnienia lewego mięśnia piersiowego większego okazało się niemożliwe. Z chwilą, gdy zęby pacjenta zetknęły się w nieprawidłowy zgryz, wynik testu odwodzenia horyzontalnego strony lewej powrócił do stanu sprzed leczenia. Na podstawie własnego doświadczenia klinicznego podjęto decyzję o zastosowaniu szyny okluzyjnej w celu zmiany stymulacji czuciowej z mechanoreceptorów układu żucia pacjenta. W literaturze przedmiotu dobrze udokumentowane jest zjawisko negatywnego wpływu wady zgryzu na nerwowomięśniowe torowanie ruchu oraz hamowanie pracy mięśni kręgosłupa szyjnego i całej klatki piersiowej. We współpracy z dentystą wyspecjalizowanym w odbudowie nerwowo-mięśniowej kontroli układu żucia, wytworzono płaską szynę okluzyjną żuchwy. Szynę wykonano z twardego akrylu. Zadaniem szyny jest zrównoważenie kontaktu między wszystkimi przeciwstawnymi zębami. Leczenie pacjenta z użyciem szyny okluzyjnej 8
Testy pacjenta z założoną szyną okluzyjną Strona lewa Strona prawa Test biernego - - przywiedzenia Zmodyfikowany test Obera Test rotacji tułowia (TRT) (w pozycji leżącej) 24.5cm 24.5cm Rotacja wewnętrzna stawu 90 90 ramiennego Przywodzenie horyzontalne 70 60 FAIR 35 40 FAER 35 35 Dzięki założeniu szyny okluzyjnej na zęby żuchwy (dolne), zmianie uległy informacje sensoryczne i priopercepcyjne otrzymywane przez mózg z habitualnego zgryzu pacjenta. Szyna zbalansowała zgryz pacjenta. Zastosowanie szyny spowodowało uwolnienie lewego mięśnia piersiowego większego. Wynik testu odwodzenia horyzontalnego strony lewej natychmiast wzrósł z 0 do 70 stopni w pozycji leżącej. Dzięki wyeliminowaniu negatywnego wpływu wady zgryzu możliwe było skoncentrowanie się na poprawie wzajemnego funkcjonowania miednicy i górnego tułowia krykiecisty za pomocą zestawu określonych ćwiczeń. Leczenie pacjenta z użyciem szyny okluzyjnej 9
Celem pierwszego ćwiczenia jest nauczenie krykiecisty przenoszenia miednicy w pozycję lewą. Dzięki szynie okluzyjnej, pacjent w pozycji stojącej czuje lewą piętę i może skierować miednicę w lewo. W ten sposób panewka stawu biodrowego po stronie lewej ulega rotacji zewnętrznej (w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara), co z kolei pozwala na wykonanie lewej rotacji udowopanewkowej (FAIR) (rotacja lewej kości udowej zgodnie z ruchem wskazówek zegara). Jest to działanie przeciwne do tego, które normalnie występuje w miednicy skierowanej w prawo. Aktywując lewą grupę kulszowo-goleniową, mięśnie brzucha (mięśnie skośne wewnętrzne i mięsień poprzeczny) strony lewej oraz lewy mięsień przywodziciel wielki, uzyskano wyprost lewej kości miednicznej. Leczenie pacjenta z użyciem szyny okluzyjnej 10
Wyprost lewej kości miednicznej powoduje inhibicję mięśnia prostego uda lewego, lewego mięśnia lędźwiowego większego oraz lewej części przepony. Dzięki utorowaniu lewej ściany brzucha oraz inhibicji mięśni rotujących kręgosłup strony prawej, kręgosłup lędźwiowy uzyskał możliwość zmiany pozycji i rotacji w lewo. Zmiana pozycyjna spowoduje rotację kości krzyżowej i kręgosłupa w lewo oraz obniży facylitację nadaktywnych mięśni kręgosłupa lędźwiowego prawej strony (prawego mięśnia czworobocznego mięśni) u krykiecisty. Celem drugiego ćwiczenia zastosowanego w terapii krykiecisty była rotacja miednicy do strony lewej poprzez torowanie prawego mięśnia pośladkowego wielkiego. Włókna mięśniowe prawego mięśnia pośladkowego wielkiego u zawodnika uległy wydłużeniu, przez co mięsień stracił optymalną pozycję do napinania, gdy miednica znajduje się w pozycji prawej rotacji Leczenie pacjenta z użyciem szyny okluzyjnej 11
panewkowo-udowej (AFER/rotacja zgodnie z ruchem wskazówek zegara), powodując przywodzenie i rotację wewnętrzną kości udowej prawej. Umożliwienie skurczu prawego mięśnia pośladkowego wielkiego spowoduje zgięcie, odwodzenie i rotację zewnętrzną prawej kości udowej oraz pochylenie do przodu prawej kości miednicznej. Ruch ten pozwoli na inhibicję grupy mięśni przywodzących strony prawej i umożliwi zawodnikowi przeniesienie środka masy nad lewą kończynę dolą (lewa rotacja panewkowo-udowa (AFER)/rotacja przeciwnie do ruchu wskazówek zegara). Do utorowania mięśnia pośladkowego wielkiego wykorzystano pozycję leżenia na lewym boku. Podczas wykonywania ćwiczenia przez pacjenta, zastosowano nawracanie stopy na zewnątrz (ewersja). Pozwoliło to na utorowanie prawego mięśnia pośladkowego wielkiego oraz zgięcia prawej kości miednicznej. Krykiecista nosi szynę okluzyjną podczas treningu, wykonując zapisane ćwiczenia, podczas meczów oraz podczas snu. Testy obiektywne z założoną szyną okluzyjną Strona lewa Strona prawa Test biernego - - przywiedzenia Zmodyfikowany test Obera Test rotacji tułowia (TRT) (w pozycji leżącej) 24.5cm 24.5cm Rotacja wewnętrzna stawu 90 90 ramiennego Przywodzenie horyzontalne 70 60 FAIR 35 40 FAER 35 35 Leczenie pacjenta z użyciem szyny okluzyjnej 12
Zastosowanie szyny okluzyjnej miało wpływ na facylitację i inhibicję mięśni w okolicy miednicy i tułowia. Celem terapii omawianego pacjenta była poprawa prawej rotacji odcinka piersiowego bez konieczności kompensacji w kręgosłupie lędźwiowym. Po usprawnieniu rotacji górnego tułowia, leczenie mogło skupić się na poprawie zmiennie-naprzemiennego ruchu miednicy i tułowia. Dzięki zastosowaniu programu ćwiczeń u zawodnika nastąpiło znaczne zmniejszenie objawów. Zawodnik przez resztę sezonu wykonywał ćwiczenia mięśnia pośladkowego wielkiego. Leczenie pacjenta z użyciem szyny okluzyjnej 13
Redaktor: Agnieszka Gawrońska ISBN: 978-83-269-6738-2 E-book nr: Wydawnictwo: Adres: Kontakt: 2HH0621 Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. 03-918 Warszawa, ul. Łotewska 9a Telefon 22 518 29 29, faks 22 617 60 10, e-mail: cok@wip.pl NIP: 526-19-92-256 Numer KRS: 0000098264 Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, Sąd Gospodarczy XIII Wydział Gospodarczy Rejestrowy. Wysokość kapitału zakładowego: 200.000 zł Copyright by: Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa 2017 Leczenie pacjenta z użyciem szyny okluzyjnej 14