ELEMENTY BADANIA... 2 TESTY... 3 ZASADY PRZEBIEGU TERAPII... 6 PROGRAM POSTĘPOWANIA... 7

Transkrypt

1

2 ELEMENTY BADANIA... 2 TESTY... 3 ZASADY PRZEBIEGU TERAPII... 6 PROGRAM POSTĘPOWANIA... 7 Koncepcja asymetryczności pozwala na wczesne i łatwe wykrywanie pierwszych oznak zaburzeń kręgosłupa, dzięki czemu zwiększamy szansę na całkowitą odbudowę prawidłowej postawy ciała. Dowiedz się, jak praktycznie pracować i planować terapię pacjenta ze skoliozą. Prawostronna dominacja ludzkiego organizmu wymusza na układzie ruchu kompensacje prowadzące do powstawania charakterystycznych wzorców ruchowych. Wzorce te można opisać jako łańcuchy mięśniowe. W wyniku dominacji prawej strony łańcuchy te najczęściej przyjmują postać lewego przednio-wewnętrznego łańcucha (LPWŁ/LAIC) wymuszającego stanie na prawej nodze oraz prawego ramiennego łańcucha (PRŁ/RBC) odpowiedzialnego za sięganie prawą ręką (tabela 1). TABELA 1. ŁAŃCUCHY MIĘŚNIOWE Łańcuch PWŁ (AIC) Przedni - wewnętrzny łańcuch (AIC) - funkcja tego łańcucha wpływa na oddychanie, rotację tułowia oraz funkcję klatki piersiowej, kręgosłupa i kończyn dolnych. Łańcuch RŁ (BC) Ramienny łańcuch (BC) - łańcuch ten leży na przedniej części klatki piersiowej i kręgosłupie szyjnym - jest odpowiedzialny za rotacje kręgosłupa szyjnego, ruchy łopatki oraz ruchy oddechowe górnej części płuc. W skład tego łańcucha wchodzą następujące mięśnie: przepona, mięsień Jak zaplanować i przeprowadzić terapię pacjenta ze skoliozą case study 1

3 biodrowo- lędźwiowy, mięsień naprężacz powięzi szerokiej, mięsień dwugłowy uda, głowa boczna mięśnia czworogłowego. W skład tego łańcucha wchodzą następujące mięśnie: mięsień poprzeczny klatki piersiowej, mięsień mostkowoobojczykowo-sutkowy, mięśnie pochyłe, mięśnie międzyżebrowe oraz mięśnie przedniej części szyi i gardła. Biorąc pod uwagę fakt, że u większości ludzi dominujące są łańcuchy lewy PWŁ oraz prawy RŁ, typowa skolioza będzie przyjmowała kształt lewostronnego skrzywienia w odcinku lędźwiowym kręgosłupa oraz prawostronnego wygięcia w odcinku piersiowym. Nadrzędnym celem terapii jest osiągnięcie najlepszej funkcji. Przed przystąpieniem do terapii dokładnie zbadaj pacjenta, aby ocenić wzorce, w jakich znajduje się jego ciało. 1. Wywiad - w tej części badania dokładnie zapoznaj się z historią chorobową pacjenta oraz poznaj jego codzienne aktywności oraz nawyki ruchowe, aby ocenić ich wpływ na postawę ciała. 2. Ocena wizualna położenia oraz ustawienia: głowy, barków, łopatek, klatki piersiowej, miednicy, kolan, stóp. Oceń również ukształtowanie kręgosłupa. 3. Testy funkcjonalne - testy te mają na celu ocenienie strukturalnych zależności między miednicą, klatką piersiową i kręgosłupem. 4. Ocena mechaniki oddychania. Jak zaplanować i przeprowadzić terapię pacjenta ze skoliozą case study 2

4 Pacjent znajdujący się w lewym PWŁ oraz prawym RŁ będzie prezentował w testach opracowanych przez PRI typowe wzorce ruchowe. Wszelkie odchylenia od spodziewanych rezultatów mogą świadczyć o patologicznych kompensacjach lub patologiach ruchowych. Poniżej przedstawiono wybrane, podstawowe testy oceniające wzorzec łańcucha mięśniowego w jakim znajduje się pacjent. 1. Test biernego przywiedzenia- test ten ocenia ustawienie miednicy w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej. Pozycja pacjenta - leżenie na boku, nogi ugięte do 90st w stawach kolanowych i biodrowych. Wykonanie - opuszczenie/bierne przywiedzenie górnej nogi przez badającego. Test pozytywny: ograniczenie przywiedzenia. Przyczyna: ograniczenie ruchomości przez więzadło poprzeczne panewki, mięsień gruszkowaty lub zablokowanie ruchu głowy kości udowej przez przednio-dolny obrąbek panewki co najczęściej jest wynikiem przodopochylenia i rotacja przedniej miednicy (zdjęcia 1 i 2). Fot. Archiwum autorki Zdjęcie 1. Test biernego przywiedzenia pozytywny Zdjęcie 2. Test biernego przywiedzenia negatywny Jak zaplanować i przeprowadzić terapię pacjenta ze skoliozą case study 3

5 2. Test rotacji tułowia - test ten ocenia integralność prawego więzadła biodrowo-lędźwiowego oraz stabilność stawów kompleksu lędźwiowo-miednicznego. W teście tym oceniamy również pozycję kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i tułowia. Orientacja kręgosłupa w prawo będzie objawiała się większą rotacją tułowia w lewą stronę (kolana zrotowane w prawo). Pozycja pacjenta: leżenie tyłem, nogi ugięte, kolana razem, stopy płasko. Wykonanie - badający rotuje nogi pacjenta w kierunku leżanki. Plecy pacjenta powinny zostać w kontakcie z podłożem. Ocenie podlega różnica w wielkości rotacji tułowia w stronę prawą i lewą- w odległości między leżanką a górnym kolanem pacjenta (zdjęcia 3 i 4). Fot. Archiwum autorki Zdjęcie 3. Test rotacji tułowia - rotacja tułowia w prawo Zdjęcie 4. Test rotacji tułowia - rotacja tułowia w lewo WAŻNE Rotacja tułowia w prawo oznacza w teście rotację kończyn dolnych (kolan) w lewo. Jak zaplanować i przeprowadzić terapię pacjenta ze skoliozą case study 4

6 Wynik: Jeżeli rotacja tułowia w lewą stronę (kolana do strony prawej) jest większa niż w prawo oznacza to wydolność więzadła biodrowo-lędźwiowego (pacjent w L PWŁ). Sytuacja odwrotna może oznaczać jego rozciągnięcie lub zerwanie lub ogólną niewydolność więzadeł miednicy. U pacjentów z niepatologiczną/nieskompensowaną skoliozą więzadło to jest wydolne. 3. Test ramienno-panewkowej rotacji wewnętrznej - test ten ocenia ustawienie klatki piersiowej. Łopatka położona jest na klatce piersiowej dlatego ustawienie żeber wpływa na ustawienie panewki stawu ramiennego, a tym samym na ruchy w stawie ramiennym. Pozycja pacjenta: Pacjent w leżeniu tyłem, kolana ugięte, stopy płasko, ramię badane odwiedzione do 90st., zgięte w stawie łokciowym do 90st. Wykonanie: Terapeuta wykonuje bierną rotację wewnętrzną w stawie ramiennym pacjenta (zdjęcie 5 i 6). Fot. Archiwum autorki Zdjęcie 5. Test ramienno-panewkowej rotacji wewnętrznej pozytywny Zdjęcie 6. Test ramienno-panewkowej rotacji wewnętrznej negatywny Test pozytywny: gdy ramię pacjenta nie dotknie w trakcie wykonywanej rotacji do podłoża (najczęściej po stornie prawej). Jak zaplanować i przeprowadzić terapię pacjenta ze skoliozą case study 5

7 Wynik: Łopatka położona jest na klatce piersiowej dlatego ustawienie żeber wpływa na ustawienie panewki stawu ramiennego, a tym samym na ruchy w stawie ramiennym. Przez działanie P RŁ tułów zrotowany jest w lewą stronę. Rotacja tułowia w lewo ustawia przednie prawe żebra w rotacji wewnętrznej. Jeżeli przednie żebra są zrotowane wewnętrznie, a mięśnie międzyżebrowe są skrócone, to górna cześć klatki piersiowej będzie ograniczać ruchomość wdechową całej klatki piersiowej. Mięsień piersiowy mniejszy prawy będzie pociągał do przodu łopatkę, odwodził ją i rotował wewnętrznie, co w konsekwencji ustawia głowę prawej kości ramiennej w rotacji zewnętrznej ograniczając jej rotację wewnętrzną. Te testy pozwalają na poznanie orientacji pacjenta we wzorcach ruchowych, co determinuje dalsze postępowanie i programowanie rehabilitacji. Ćwiczenia według PRI opierają się na koncepcji asymetryczności i pawostronnej dominacji, a także na indywidulanych wynikach pacjentów w testach funkcjonalnych. Ćwiczenia te mają na celu przywrócenie neutralności i balansu mięśniowo-szkieletowego. Postępowanie bazuje na trójpłaszczyznowej odbudowie postawy ciała oraz selektywnym wspieraniu pracy mięśni. Progresja ćwiczeń: 1. Postępowanie fizjoterapeutyczne rozpoczyna się od przyjmowania pozycji, które mają aktywować lub wyłączać poszczególne mięśnie. Utrzymywane pozycje są również początkową fazą aktywacji wielomięśniowej integracji. 2. Gdy pacjent prawidłowo aktywuje poszczególne łańcuchy mięśniowe pozycje zmieniane są na bardziej zaawansowane. Jak zaplanować i przeprowadzić terapię pacjenta ze skoliozą case study 6

8 3. Ćwiczenia w poszczególnych pozycjach są utrzymywane przez powtarzalne, pełne cykle oddechowe tak by układ proprioceptywny zaadaptował się do nowych warunków stabilizacji oraz nowych wzorców ruchowych. 4. Zwiększenie samoświadomości oraz lepsza kontrola ruchu i oddechu przez pacjenta pozwala na autokorektę podczas codziennych czynności. 5. Finalnym etapem terapii jest naprzemienny, zbalansowany chód. 1. Repozycja w płaszczyźnie strzałkowej Repozycja wg PRI zaczyna się od osiągnięcia neutralności w płaszczyźnie strzałkowej, w której repozycji poddawana jest miednica oraz klatka piersiowa. Repozycja w tej płaszczyźnie rozpoczyna się przez przyjmowanie pozycji, które izolują osłabione mięśnie i aktywują je do pracy. Pierwszym etapem repozycji w tej płaszczyźnie jest aktywacja mięśni kulszowo-goleniowych. Gdy dochodzi do przodopochylenia miednicy, przyczep proksymalny (guz kulszowy) tej grupy mięśniowej oddala się od przyczepu dystalnego, co powoduje wydłużenie oraz osłabienie mięśni kulszowo-goleniowych. Konsekwencją takiego ustawienia jest dezaktywacja posturalna tych mięśni, przez co nie pełnią funkcji stabilizacyjnej dla miednicy. Wpływ L PWŁ oraz idące za tym ustawienie miednicy sprawia, że lewe mięśnie kulszowo-goleniowe są słabsze niż prawe i to od nich zacznij terapię. 2. Balans w płaszczyźnie czołowej Jeżeli pacjent opanował prawidłową kontrolę mięśniową w płaszczyźnie strzałkowej, terapię możemy rozszerzyć o pracę nad balansem w płaszczyźnie czołowej. Balans jest osiągany przez repozycję miednicy oraz bioder. Działanie L PWŁ przesuwa ciężar ciała na prawą nogę. Miednica jest zorientowana w prawą stronę, przez co prawa noga ma lepszą stabilność niż lewa. Łańcuchy mięśniowe zaopatrujące lewą nogę są osłabione, dlatego odbudowa w tej płaszczyźnie obejmuje wzmacnianie mięśni wpychających: w lewą stronę. Jak zaplanować i przeprowadzić terapię pacjenta ze skoliozą case study 7

9 Wzmacnianiu powinniśmy poddać mięśnie: część nadkłykciowo-kulszową mięśnia przywodziciela wielkiego lewego, lewy mięsień pośladkowy średni część przednia, lewe mięśnie skośne brzucha, prawy mięsień pośladkowy wielki, prawy mięsień zębaty przedni. Kolejną techniką stosowaną przez PRI jest inhibicja mięśniowa, czyli hamowanie nadaktywnych mięśni. W celu repozycji pacjenta w L PWŁ należy hamować działanie następujących mięśni: lewy mięsień naprężacz powięzi szerokiej, prawy mięsień przywodziciel wielki, lewy mięsień biodrowolędźwiowy, prawy mięsień obszerny boczny. 3. Odbudowa w płaszczyźnie poprzecznej U pacjentów będących w L PWŁ(oraz z typową skoliozą) możemy zauważyć wystawanie przednich żeber z lewej strony. Pacjenci Ci mają również osłabione mięsnie brzucha z lewej strony, co nie tworzy odpowiedniej strefy przylegania (apozycji) dla lewego płata przepony. Lewa część przepony ustawiona jest w pozycji wdechowej, przez co jej funkcja zmienia się z oddechowej na posturalną. Poprawa funkcji przepony wymaga osiągnięcia prawidłowej strefy apozycji, co możliwe jest do osiągnięcia przez neutralne ustawieniu miednicy oraz balans w płaszczyźnie czołowej. Repozycja w tej płaszczyźnie powinna obejmować wewnętrzną rotację żeber przedniej części lewej klatki piersiowej. W tym celu facylitacja mięśniowa powinna dotyczyć lewego mięśnia skośnego wewnętrznego oraz poprzecznego brzucha. Repozycja w tej płaszczyźnie powinna obejmować wewnętrzną rotację żeber przedniej części lewej klatki piersiowej. W tym celu facylitacja mięśniowa powinna dotyczyć lewego mięśnia skośnego wewnętrznego oraz poprzecznego brzucha. Istotnymi agonistami w celu repozycji w tej płaszczyźnie są: lewy mięsień zębaty przedni, prawy mięsień podłopatkowy, mięsień czworoboczny część wstępująca. Osiągnięcie naprzemiennego, zbalansowanego chodu jest nadrzędnym celem terapii. Jest to możliwe tylko dzięki trójpłaszczyznowej integracji utrzymującej w prawidłowym ustawieniu miednicę oraz klatkę piersiową, co pozwala na prawidłowe obciążanie nóg w chodzie oraz efektywną mechanikę oddychania. To postępowanie ma na celu znormalizowanie pracy niedominującego łańcucha mięśniowego prawego PWŁ. Jak zaplanować i przeprowadzić terapię pacjenta ze skoliozą case study 8

10 Nie każdy pacjent może w pełni osiągnąć neutralność oraz zrównoważenie działania łańcuchów mięśniowych. Jednak prawidłowa, dobrze zaplanowana terapia powinna zatrzymać progresję zmian skoliotycznych. Ponadto koncepcja asymetryczności zaproponowana przez PRI pozwala na wczesne i łatwe wykrywanie pierwszych oznak zaburzeń kręgosłupa, dzięki czemu zwiększamy szansę na całkowitą odbudowę prawidłowej postawy ciała. Autor: Sandra Osiupiuk Absolwentka fizjoterapii na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Od 2014 roku pracuje jako fizjoterapeuta w Samodzielnym Publicznym Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Warszawie, gdzie prowadzi pacjentów pediatrycznych z zaburzeniami oddechowymi. Od początku pracy naukowej zainteresowana wpływem mechaniki oddychania na organizm człowieka. Absolwentka kursów metody PRI, które okazały się odpowiedzią na wiele jej pytań na temat oddychania. Jak zaplanować i przeprowadzić terapię pacjenta ze skoliozą case study 9

11 Redaktor: Anna Rubinkowska ISBN: E-book nr: Wydawnictwo: Adres: Kontakt: 2HH0687 Wiedza i Praktyka sp. z o.o Warszawa, ul. Łotewska 9a Telefon , faks , cok@wip.pl NIP: Numer KRS: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, Sąd Gospodarczy XIII Wydział Gospodarczy Rejestrowy. Wysokość kapitału zakładowego: zł Copyright by: Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa 2018 Jak zaplanować i przeprowadzić terapię pacjenta ze skoliozą case study 10