Jak cytować ten artykuł: Lewandowski R., I. Kowalski 2008. W poszukiwaniu obiektywnych metod pomiaru jakości usług medycznych. W: Współczesne wyzwania strukturalne i menedżerskie w ochronie zdrowia, red. Roman Lewandowski, 253-266. Katedra Organizacji i Zarządzania, Wydział Nauk Ekonomicznych Uniwersytetu Warmińsko Mazurskiego.
2 Część 3. Problemy jakości usług medycznych Roman Lewandowski, Ireneusz M. Kowalski 1.1. W poszukiwaniu obiektywnych metod pomiaru jakości usług medycznych W ostatnich latach w naszym kraju coraz więcej placówek medycznych inicjuje programy projakościowe. W ramach tych programów podejmowane są różnorodne działania: wdrażana jest koncepcja zarządzania przez jakość, szpitale biorą udział w regionalnej i polskiej nagrodzie jakości poddając się samoocenie zgodnie z modelem doskonałości Europejskiej Fundacji Zarządzania Jakością (European Foundation for Quality Management - EFQM), certyfikują zgodność swoich systemów zarządzania jakością z normami ISO, czy też poddają się akredytacji przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Wszystkie powyższe działania prowadzą do tworzenia warunków sprzyjających poprawie jakości, ale jej nie gwarantują. Na świecie już od wielu lat podejmuje się próby obiektywnego pomiaru jakości usług medycznych i porównywania pod tym względem świadczeniodawców. Celem niniejszego opracowania jest przegląd modeli pomiaru jakości usług medycznych, które koncentrują się na ocenie wyników działań i tworzeniu wspólnej płaszczyzny do porównywania świadczeniodawców. 1.1.1. Modele ewaluacji jakości usług zdrowotnych Jakość w ochronie zdrowia jest kategorią bardzo szeroką i obejmuje wiele wymiarów. Na poziomie całego społeczeństwa jakość systemu ochrony zdrowia możemy mierzyć, między innymi, spadkiem liczby zachorowań na określone schorzenia, średnią oczekiwaną długością życia, wskaźnikiem umieralności niemowląt. Ale wartość tych miar nie zależy tylko od stanu systemu ochrony zdrowia w danym kraju, a właściwie zależy od niego w nieznacznym stopniu, gdyż, jak odkrył w swoich badaniach Lalond, największy wpływ na nasze zdrowie ma styl życia - 53%, środowisko fizyczne, w jakim żyjemy - 21%, czynniki genetyczne - 16%; natomiast opieka zdrowotna, jej organizacja, dostępność do świadczeń medycznych i ich jakość - zaledwie w 10%. Pomimo tak nieznacznego wpływu, jaki ma opieka zdrowotna na zdrowie społeczeństwa, wszystkie rozwinięte kraje wydają na nią od kilku do kilkunastu % PKB. Jest to przykład na to, jak cennym dobrem dla społeczeństwa jest zdrowie, i że ludzie gotowi są poświęcić olbrzymie środki finansowe na ochronę zdrowia i życia. Stąd tak duże zainteresowanie środowisk naukowych jakością w ochronie zdrowia.
Najczęściej wykorzystywanym modelem jakości usług medycznych jest, zaprezentowana w latach sześćdziesiątych XX wieku przez Avedisa Donabediana, koncepcja, która wyodrębnia trzy główne jej elementy: jakość struktury, jakość procesów i jakość wyników. Donabedian zidentyfikował również trzy podstawowe wymiary jakości: techniczny (aparatura medyczna, nowoczesne procedury diagnostyczne i zabiegowe), nietechniczny (interakcje pomiędzy pacjentem a personelem) i środowiskowy (miejsce realizacji świadczeń) (Rys. 1) 1. Jakość struktury usług medycznych to warunki ich realizacji: budynki, aparatura medyczna, zasoby ludzkie, ich wykształcenie i umiejętności. Jakość procesów to działania wykonywane we właściwym czasie i kolejności, z użyciem właściwych narzędzi i metod. Jakość wyniku to miara osiąganych rezultatów, która powinna być głównym wskaźnikiem jakości usług medycznych. Na jakość udzielanych świadczeń największy wpływ mają jej pracownicy: lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci, diagności laboratoryjni i inny personel medyczny, ale również pracownicy działu żywienia, pralni, obsługi technicznej, którzy stykają się z pacjentem w procesie jego leczenia. Ich fachowość, staranność, dociekliwość w szukaniu rozwiązania trudnych problemów medycznych, empatia, zaangażowanie, motywacja, są kluczem do wysokiej jakości wyników leczenia. Szczególną rolę pełnią kierujący organizacjami ochrony zdrowia, gdyż to oni w głównej mierze odpowiadają za tworzenie i doskonalenie skutecznego i efektywnego systemu (struktury i procesów) zarządzania jakością, którego wynikiem działania powinny być wysokiej jakości wyniki. 2 Rys. 1. Model jakości według Avedisa Donabediana Jakość Struktury Jakość Wyniku Jakość Procesów Jakość środowiska opieki Wymiar techniczny jakości Wymiar nietechniczny jakości Satysfakcja pacjenta Wynik leczenia Źródło: Opracowanie własne 1 A. Donabedian, Evaluating the quality of medical care, Milbank Memorial Fund Quarterly, vol. 44, no. 3, s. 166-206. 1966. 2 Większość rozpowszechnionych na świecie modeli zarządzania jakością nakłada na osoby kierujące organizacją największą odpowiedzialność za jakość usługi lub wyrobu, np. ISO 9001:2000, Program Akredytacji Szpitali Centrum Monitorowania Jakości w Krakowie, Model Doskonałości European Foundation for Quality Management (EFQM), itp.
4 Część 3. Problemy jakości usług medycznych Od czasu opublikowania koncepcji jakości Donabediana, większość badaczy koncentruje się na jej uszczegóławianiu i rozwijaniu. Również dedykowane ochronie zdrowia systemy akredytacji bazują na tej koncepcji. Na przykład Program Akredytacji Szpitali Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia zawiera 209 standardów, zgrupowanych w 15 działach, obejmujących: zarządzanie ogólne, zarządzanie zasobami ludzkimi, zarządzanie informacją, zarządzanie infrastrukturą techniczną, wymagania dotyczące procesu leczenia, żywienia, jak również doskonalenia systemu. Każdy z 209 standardów można przyporządkować do odpowiedniego elementu jakości usług medycznych, wyodrębnionego przez Donabediana (tabela 1). Z zestawienia przedstawionego w tabeli 1 wynika, że 112 standardów dotyczy jakości struktury, 84 jakości procesów, a tylko 13 standardów dotyczy pomiaru wyników, tj. 6%. Również inne modele zarządzania jakością, takie jak: rodzina norm ISO 9000, model doskonałości European Foundation for Quality Management (EFQM), czy też szczegółowe warunki kontraktowania, opracowywane na każdy rok przez Narodowy Fundusz Zdrowia, które dla świadczeniodawców są również pewnego rodzaju modelem jakości, w niedostateczny sposób koncentrują się na wynikach procesów leczniczych. Tabela 1. Przyporządkowanie standardów Programu Akredytacji Szpitali do elementów jakości usług medycznych, wyodrębnionych w modelu Avedisa Donabediana Dział (liczba standardów w dziale) Jakość struktury (liczba standardów) ZO - Zarządzanie ogólne (26) 26 ZZ - Zarządzanie zasobami ludzkimi (18) 18 Elementy jakości usług medycznych Jakość procesów (liczba standardów) ZI - Zarządzanie informacją (34) 9 25 Jakość wyników (liczba standardów) KI - Kontrola zakażeń szpitalnych (8) 1 6 1 PP - Prawa pacjenta (13) 7 6 OS - Ocena stanu pacjenta (10) 5 5 OP - Opieka nad pacjentem (11) 5 6 AN - Anestezjologia (10) 4 6 LI - Leki (17) 7 10 OD - Odżywianie (7) 2 5 CO - Ciągłość opieki (5) 5 PJ - Poprawa jakości (9) 2 4 3 ŚO - Zarządzanie środowiskiem opieki (23) 23 IP - Izba Przyjęć (10) 5 5 LA - Laboratorium (8) 3 1 4 SUMA 112 84 13 Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Zestaw standardów. Przewodnik po procesie wizytacji. Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Kraków 1998
Problem pomiaru jakości wyników usług medycznych polega na tym, że nie ma dwóch identycznych pacjentów, w przypadku każdego pacjenta mamy do czynienia z innym wyposażeniem genetycznym, inną odpornością organizmu, innym stadium zaawansowania choroby, innymi schorzeniami współistniejącymi, inną odpornością psychiczną, itp. Wszystkie wymienione czynniki mają istotny wpływ na wynik leczenia. Ponadto nie można powtórzyć tego samego zabiegu u tego samego pacjenta, aby porównać uzyskane wyniki. W organizacjach komercyjnych istotnymi wynikami działalności są osiągnięcia ekonomiczne, natomiast w ochronie zdrowia mają one raczej marginalne znaczenie, o ile nie wpływają negatywnie na funkcjonowanie organizacji, poprzez na przykład brak odpowiedniego sprzętu, leków, czy personelu. Nie można stwierdzić jednoznacznie, że szpital, który osiąga słabsze wyniki ekonomiczne, udziela świadczeń niższej jakości od tego, który legitymuje się lepszymi wynikami. Zapewnienie odpowiedniej jakości struktury, czyli odpowiedniej bazy lokalowej, aparatury medycznej, zasobów ludzkich i struktur organizacyjnych, zaprojektowanie procesów, które będą opierały się na sprawdzonych standardach postępowania dla poszczególnych schorzeń i zapewnienie indywidualnego podejścia do pacjenta, do jego problemu zdrowotnego, wraz z poszanowaniem jego godności, jest podstawowym warunkiem udzielania świadczeń medycznych wysokiej jakości. Nie można również pominąć konieczności zapewnienia profesjonalistom medycznym dostępu do odpowiedniej literatury fachowej, szkoleń i medycznych baz wiedzy, aby mogli oni stosować medycynę opartą na dowodach naukowych (Evidence-Based Medicine). Wymienione powyżej elementy są warunkami koniecznymi, to znaczy, że bez ich spełnienia nie można uzyskać usług zdrowotnych o wysokiej jakości, ale jednocześnie jakości tej nie gwarantują. Aby mieć pewność, że przygotowana struktura i zaprojektowane procesy są właściwie wykorzystywane, należy mierzyć jakość wyniku leczenia. Funkcjonujące na świecie modele zarządzania jakością, jej pomiaru, jak również programy akredytacji jednostek ochrony zdrowia, nierównomiernie pokrywają wyodrębnione przez Donabediana elementy jakości usług medycznych. Prowadzi to do sytuacji, że organizacje ochrony zdrowia otrzymują asymetryczne bodźce, które upośledzają właściwy rozwój rynku usług medycznych i utrudniają podnoszenie jakości usług. Organizacje te konkurują o publiczne fundusze, w oparciu o jakość struktury i procesów, a nie w oparciu o rzeczywistą jakość udzielanych świadczeń. Często nadmiernie koncentrują się na inwestowaniu w infrastrukturę, w tym w aparaturę medyczną, nie mając ani motywacji, ani możliwości dokonywania pomiaru, jak te inwestycje wpływają na jakość wyników ich działania. Może to prowadzić do tzw. wyścigu zbrojeń pomiędzy placówkami, który nie ma istotnego wpływu na jakość usługi, jaką otrzymuje pacjent. W Polsce dominują trzy modele zarządzania jakością usług medycznych: Program Akredytacji Szpitali Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia,
6 Część 3. Problemy jakości usług medycznych rodzina norm ISO 9000 oraz samoocena zgodna z Modelem Doskonałości European Foundation for Quality Management (EFQM). Praktycznie jedynym miernikiem jakości wyniku usług w tych modelach jest satysfakcja pacjentów. Jednak, o ile takie podejście sprawdza się w wielu obszarach działalności człowieka, o tyle w przypadku usług medycznych, a szczególnie, gdy rozpatruje się je z punktu widzenia zachowania zdrowotności społeczeństwa, ma ograniczone zastosowanie. Badania satysfakcji pacjentów umożliwiają ocenę percepcji jakości usług i - tylko w niektórych przypadkach - również jakości wyniku klinicznego. Trudności w ocenie występują wtedy, gdy rezultatem nie jest całkowite wyleczenie i pozostaje jakiś stopień niepełnosprawności lub obniżonej jakości życia, gdyż pacjent samodzielnie nie jest w stanie stwierdzić, czy uzyskano w jego przypadku najlepsze możliwe do osiągnięcia rezultaty, w oparciu o dostępną wiedzę medyczną. Powyższą tezę potwierdzają badania przeprowadzone w dużym amerykańskim szpitalu klinicznym, na oddziale chirurgicznym, w oparciu o model jakości Donabediana. Badania te dowiodły silnej korelacji pomiędzy relacjami interpersonalnymi personel pacjent a satysfakcją pacjentów. Pacjenci oceniają jakość głównie na podstawie kontaktów z personelem pielęgniarskim. Najbardziej na ocenie jakości usług ważą następujące zachowania: okazywanie przez personel pielęgniarski wrażliwości, delikatności i szacunku; aktywne słuchanie pacjentów i uwzględnianie ich zdania w trakcie podejmowania decyzji; prezentowanie posiadanej aktualnej wiedzy medycznej; szybkie reagowanie na prośby pacjenta; wysiłki podejmowane na rzecz redukowania poczucia zależności od otoczenia i bezsilności u pacjentów 3. Stopień satysfakcji pacjenta, chociaż ma ograniczone zastosowanie w procesie ewaluacji jakości wyników, to jednak charakteryzuje się łatwością badania i porównywania wyników pomiędzy ośrodkami, oczywiście przy założeniu, że we wszystkich organizacjach zachowa się podobne warunki badań. W Polsce niestety stosunkowo rzadko stosuje się ujednolicone metody badania satysfakcji pacjentów, co ogranicza zastosowanie uzyskanych wyników tylko i wyłącznie do monitorowania i doskonalenia jakości, w odniesieniu do własnego początkowego poziomu. A przecież inni świadczeniodawcy mogą podnosić jakość usług szybciej i sprawniej. Jedynym znanym autorowi, ujednoliconym modelem badania satysfakcji pacjentów i pracowników w Polsce jest PASAT, wprowadzony przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Model ten umożliwia szczegółową i wszechstronną analizę ujednoliconych danych uzyskanych z ankiet, przeprowadzonych we wszystkich biorących udział w badaniu placówkach oraz porównywanie swoich wyników z wynikami innych tego samego typu organizacji (benchmarking). Następnym etapem pracy nad programem PASAT powinno być zbudowanie konsensusu na rzecz udostępniania wyników badania społeczeństwu. 3 Kay Tasso, Linda S. Behar-Horenstein, Amy Aumiller, Kathy Gamble, Nicholas Grimaudo, Peggy Guin, Tammy Mandell, And Beth Ramey. Assessing Patient Satisfaction and Quality of Care through Observation and Interview, Hospital Topics, Vol. 80, no. 3 Summer 2002.
1.1.2. Jakość jako istotny czynnik konkurencji w ochronie zdrowia Gospodarka rynkowa charakteryzuje się tym, że firmy konkurują ze sobą o dostęp do różnego rodzaju zasobów, głównie do portfeli klientów. Gdy jedna z firm wprowadzi na rynek produkt, czy usługę opartą na nowocześniejszej technologii, może za nią żądać wyższej ceny. Jednakże z biegiem czasu, gdy wzrasta liczba świadczonych usług, organizacja zgodnie z krzywą uczenia się, nabiera coraz większych umiejętności dostarczania tej usługi, co powoduje obniżenie kosztów i umożliwia obniżenie ceny. Ponadto, następuje dyfuzja technologii do konkurencji, powodując dalszy spadek ceny. Niestety, w ochronie zdrowia rzadko obserwuje się opisane powyżej działanie wolnego rynku, a zdaniem autora składają się na to następujące przyczyny: Dane na temat jakości wyników leczenia są niedostępne społeczeństwu i praktycznie uniemożliwia to porównywanie świadczeniodawców między sobą, nawet w zakresie satysfakcji pacjentów. Standardy leczenia ustalane są przez towarzystwa naukowe i tzw. autorytety medyczne, które nie zawsze są zainteresowane zmianą, co opóźnia wprowadzanie nowych technologii. Wytyczne zawarte w szczegółowych materiałach informacyjnych dotyczących kontraktowania poszczególnych zakresów świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w niektórych przypadkach zawierają wymagania, które zawyżają koszty lub uniemożliwiają stosowanie innych rozwiązań niż określone w materiałach. Zcentralizowany sposób ustalania standardów medycznych umożliwia wpływanie na ich kształt grupom interesów. Organizacje ochrony zdrowia nie są zainteresowane szybkim przejmowaniem nowych technologii, ponieważ generuje to w fazie wdrożenia dodatkowe koszty (zakup aparatury, szkolenia personelu, ryzyko wdrożenia), a efekty leczenia nie są monitorowane i porównywane. Menedżerowie w dużych, publicznych organizacjach są w niewielkim stopniu zainteresowani podnoszeniem jakości i obniżaniem kosztów, gdyż ich dochody nie są uzależnione od tych parametrów. Pacjenci nie są wrażliwi na cenę, gdyż płaci za nich ubezpieczyciel (transakcje z udziałem trzeciej strony), a niska cena może być przyczyną, że dana procedura jest postrzegana jako niskiej jakości. Występuje niedostateczna podaż usług zdrowotnych (kolejki). Konkurencja na wolnym rynku zachodzi w oparciu o trzy podstawowe cechy wyrobu lub usługi: sposób dostarczania wyrobu lub usługi, cenę oraz jakość. 4 W przypadku usług zdrowotnych również możemy wyróżnić wymienione powyżej cechy i określić ich wpływ na konkurencyjność świadczeniodawcy. Sposób dostarczania 4 K. Obłój, Strategia Sukcesu Firmy, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 1998, s. 56.
8 Część 3. Problemy jakości usług medycznych usługi odnosi się głównie do lokalizacji świadczeniodawcy i ma zastosowanie przede wszystkim w podstawowej opiece zdrowotnej, stomatologii, opiece domowej, medycynie ratunkowej i częściowo opiece ambulatoryjnej (specjalistycznej). Cecha ta ma ograniczone znaczenie w przypadku usług szpitalnych. W systemie ubezpieczeniowym cena usługi jest transparentna dla pacjenta, pacjent często nie zna nawet przybliżonej ceny usługi i praktycznie nie kieruje się nią w podejmowaniu decyzji o leczeniu. Najbardziej istotną cechą usługi medycznej z punktu widzenia pacjenta, jest jej jakość, gdyż w przypadku usług zdrowotnych, szczególnie dotyczących poważnych schorzeń, takich jak: schorzenia onkologiczne, kardiochirurgiczne, ale również ortopedyczne i urologiczne, itp., niedostateczna jakość może spowodować niepełnosprawność i znaczne obniżenie jakości życia lub nawet śmierć. Niestety, obecnie w Polsce nie ma ogólnie dostępnych informacji na temat jakości usług medycznych w poszczególnych placówkach. Pacjenci muszą polegać na swojej intuicji lub opiniach znajomych, ale te nie zawsze są dostępne, a jeżeli są, to można mieć do nich ograniczone zaufanie. Dlatego świadczeniodawcy, nie mając silnych bodźców do poprawy jakości wyników, stosują techniki Public Relation, aby sprawiać wrażenie, że są wiodącymi placówkami pod względem jakości. Nieprawdziwe byłoby stwierdzenie, że obecnie w Polsce nie bada się jakości usług medycznych, ale pomiary polegają głównie na jej ocenie wewnątrz organizacji poprzez badanie satysfakcji pacjenta i kontrolę zakażeń szpitalnych. Te informacje praktycznie nie docierają do końcowego odbiorcy potencjalnego pacjenta. Mając powyższe na uwadze, należy poszukiwać rozwiązań Rys. 2. Hierarchia informacji umożliwiających konkurowanie organizacjom ochrony zdrowia w oparciu o jakość wyników leczenia. Wyniki leczenia pacjentów skorygowane ryzykiem i kosztami Doświadczenie Metody leczenia Cechy pacjenta (wiek, płeć, choroby współistniejące, wyposażenie genetyczne) Żródło: Porter M. E., Olmsted Teisberg E. 2006. Redefining Health Care. Harvard Business School Press, Boston, USA. s. 123. Michael Porter i Elizabeth Olmsted Teisberg przedstawiają piramidę informacji 5, która ich zdaniem powinna być przekazywana społeczeństwu, aby umożliwić konkurowanie w ochronie zdrowia w oparciu o wartość, jaką świadczeniodawcy dostarczają pacjentom. Na szczycie piramidy znajdują się informacje o wynikach leczenia pacjentów, skorygowane ryzykiem i kosztami terapii. Kolejnym elementem jest doświadczenie, jakie posiada świadczeniodawca w leczeniu konkretnej choroby lub wykonywaniu określonych zabiegów, mierzone liczbą przypadków. Doświadczenie jest zgrubnym przybliżeniem umiejętności i sprawności funkcjonowania organizacji w tym 5 Porter M. E., Olmsted Teisberg E. 2006. Redefining Health Care. Harvard Business School Press, Boston, USA. s. 3.
zakresie i wpływa pozytywnie na jakość uzyskiwanych rezultatów. Trzecim elementem piramidy informacji są metody wykorzystywane przy leczeniu pacjentów. Nowoczesność stosowanych metod może być kluczowym czynnikiem przy wybieraniu przez pacjentów miejsca leczenia. U podstawy piramidy leżą cechy pacjentów, które w istotny sposób wpływają na proces i wynik leczenia. Od takich cech, jak: wiek, płeć, choroby współistniejące, wyposażenie genetyczne zależy ryzyko i koszt leczenia. Ponieważ każdy system, który będzie pozwalał na porównywanie wyników leczenia uzyskiwanych w poszczególnych placówkach, będzie wymagał od potencjalnego pacjenta pewnego poziomu wiedzy, należy zdaniem autora wprowadzić edukację społeczeństwa w zakresie podstawowych pojęć i wskaźników jakości usług medycznych. Tak przygotowany pacjent, z dostępem do przedstawionych w piramidzie informacji danych, będzie sam wyszukiwał najlepszego świadczeniodawcę, w obszarze, który go interesuje, wprowadzając do sektora usług zdrowotnych konkurencję opartą o wyniki leczenia. Ponadto, edukacja społeczeństwa przyniesie jeszcze inną korzyść, polegającą na partycypacji pacjenta w procesie podejmowania decyzji przez personel medyczny, o sposobie jego leczenia. Istotnym krokiem w kierunku edukacji społeczeństwa jest finansowanie od 2007 roku ze środków publicznych Narodowego Dostępu do Biblioteki Cochrane, dzięki czemu wszyscy obywatele naszego kraju mogą korzystać z kompletnych i wiarygodnych informacji dostępnych w tej Bibliotece. Zasoby Cochrane, to głównie wysokiej jakości przejrzyste przeglądy systematyczne metod leczenia i wyników, jakie z ich pomocą można uzyskać, a także raporty oceny technologii medycznych. Obecnie Biblioteka Cochrane zawiera ponad 3000 przeglądów systematycznych i jest to największa tego typu biblioteka na świecie. Dzięki temu, że każdy przegląd ma streszczenie dla laika, również przeciętni pacjenci mogą skorzystać z wiarygodnej informacji. Reasumując: aby pomiar jakości opieki medycznej był obiektywny i wiarygodny, zbudowany model powinien spełniać kilka podstawowych zasad: powinien uwzględniać złożoną istotę choroby, jej indywidualność i naturalną historię, opierać się na dowodach naukowych, być procesem prostym i praktycznym, być uniwersalnym tzn. możliwym do przeprowadzenia w różnego rodzaju formach opieki (sektor prywatny, publiczny), na różnych poziomach (stopień podstawowy, specjalistyczny), być wystandaryzowanym i ujednoliconym dawać możliwość porównywania wyników w różnych ośrodkach, regionach, krajach, uzyskane wyniki muszą być powtarzalne, 6 6 Anna Czech, Ismena Głowania, Jan Tatoń. Metodologia pomiaru jakości opieki diabetologicznej. Przewodnik Lekarza 4/2003, s. 30-35.
10 Część 3. Problemy jakości usług medycznych społeczeństwo musi być na bieżąco szkolone i posiadać niezbędny minimalny zasób wiedzy z zakresu medycyny. 1.1.3. Przykładowe systemy pomiaru jakości wyników w ochronie zdrowia W kilku rozwiniętych krajach świata powstały organizacje, które zajmują się porównywaniem jakości wyników leczenia. Stosowane są różne metody wdrażania rozwiązań i infrastruktury, pozwalającej na pomiar i porównywanie. W lutym 2006 roku w Wielkiej Brytanii powstała organizacja w ramach publiczno-prywatnego partnerstwa o nazwie Dr Foster Intelligence. Dr Foster Intelligence to 50:50 joint venture, złożone z Health and Social Care Information Centre (organizacji należącej do Narodowego Systemu Zdrowia NHS) i prywatnej organizacji, zajmującej się komercyjnym dostarczaniem informacji na temat ochrony zdrowia Dr Foster. Celem tego wspólnego przedsięwzięcia jest podniesienie jakości i efektywności opieki zdrowotnej oraz socjalnej poprzez lepsze wykorzystanie i dostarczanie informacji społeczeństwu 7. Wykorzystując portal internetowy tej organizacji, można uzyskać wiele informacji, dotyczących jakości wyników usług medycznych, między innymi na temat szpitali. Jednym ze wskaźników jest Standaryzowany Wskaźnik Śmiertelności Szpitalnej (Hospital Standardised Mortality Ratio 8 - HSMR), który określa poziom śmiertelności pacjentów w ciągu jednego roku lub trzech lat od wykonania określonego zabiegu operacyjnego. Wskaźnik ten porównuje aktualną liczbę zgonów w szpitalu z oczekiwaną (średnią) liczbą zgonów w Anglii. 9 Przy obliczaniu wskaźnika HSMR brane są pod uwagę cechy pacjenta i jego środowiska życia, które są w sposób statystycznie istotny związane z umieralnością, tj.: płeć, grupa wiekowa (w przedziałach pięcioletnich do 90+), metoda przyjęcia do szpitala (nagła, planowa), socjoekonomiczny poziom obszaru, w którym żyje pacjent, podstawowe rozpoznanie medyczne, choroby współistniejące 10, liczba wcześniejszych nagłych przyjęć do szpitala w ciągu ostatnich 12-16 miesięcy oraz to, czy pacjent był poddany opiece paliatywnej. Wskaźnik obliczany jest z wykorzystaniem regresji logarytmicznej i pod uwagę brany jest każdy zgon w szpitalu. Wynik równy 100 oznacza, że liczba zgonów w szpitalu jest równa z wartością 7 Dr Foster Intelligence - http://www.drfosterintelligence.co.uk/aboutus/. 8 Dr Foster Intelligence - http://www.drfoster.co.uk/guides/objectlist.aspx?w=31&p=320. 9 W chwili obecnej standaryzowany wskaźnik śmiertelności obliczany jest tylko dla szpitali zabiegowych/trustów w Anglii. Nie jest on obliczany dla pojedynczych szpitali, tylko dla trustów (w większości trustów znajduje się tylko jeden lub dwa szpitale zabiegowe). 10 Do wyliczenia wpływu chorób współistniejących na prawdopodobieństwo zgonu w ciągu jednego roku, wykorzystywany jest wskaźnik chorób współistniejących Charlsona. Więcej informacji: http://www.umanitoba.ca/centres/mchp/concept/dict/comorb_compl/charlson_index.html#charlson#charlson (oryginalna praca: Charlson ME, Pompei P, Ales KL, McKenzie CR (1987). A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. Journal of chronic diseases, 40(5): 373-383).
oczekiwaną dla Anglii, a wynik mniejszy oznacza mniejszą liczbę zgonów od oczekiwanej. Tabela 2. Wyniki porównania wskaźnika śmiertelności (HSMR) dla Burton Hospitals NHS Trust i dziesięciu najbliższych trustów Overall mortality rate (1 year) - 100 is expected level Wskaźnik śmiertelności (1 rok) 100 jest poziomem oczekiwanym Distance (miles) Odległość Burton Hospitals NHS Trust 130 0 Derby Hospitals NHS Foundation Trust 99 8.4 Mid Staffordshire NHS Foundation Trust 127 18 Walsall Hospitals NHS Trust 110 21.6 George Eliot Hospital NHS Trust 143 21.8 Nottingham University Hospitals NHS Trust 86 23.7 The Royal Wolverhampton Hospitals NHS Trust 110 23.9 Heart of England NHS Foundation Trust 110 24 Sandwell and West Birmingham Hospitals NHS 102 25 Trust University Hospital of North Staffordshire NHS 88 25.9 Trust University Hospitals of Leicester NHS Trust 109 26.7 Źródło: Serwis internetowy Dr Foster Intelligence. http://www.drfoster.co.uk Ponadto, można porównywać szpitale między sobą pod kątem wyników, jakie uzyskują w przypadku 16 procedur zabiegowych (między innymi: wymiana stawu biodrowego, stawu kolanowego, zabiegi artroskopowe, angioplastyka, radiologia kontrastowa i cewnikowanie serca, operacje zaćmy, itp.). Oto kilka przykładowych wskaźników, dostępnych w serwisie Dr Foster Intelligence : Liczba operacji wykonywanych w ciągu roku. Wskaźnik ten opisuje, ile operacji danego typu wykonano w szpitalu w ciągu roku. Czas oczekiwania na dany zabieg. Wskaźnik operacji jednego dnia określa procent operacji wykonanych w usłudze jednodniowej, w porównaniu do wszystkich przeprowadzonych zabiegów. Średnia długość pobytu w szpitalu wskaźnik określa, jak długo pacjent pozostaje w szpitalu po wykonaniu określonego zabiegu. Wskaźnik ponownych przyjęć określa liczbę ponownych przyjęć pacjentów, po wykonaniu określonego zabiegu, do dowolnego szpitala, w trybie nagłym w ciągu 28 dni, w porównaniu do wszystkich wykonanych zabiegów tego samego rodzaju. W serwisie Dr Foster Intelligence można porównywać wyniki uzyskiwane przez organizacje ochrony zdrowia, biorąc pod uwagę dziesięciu najbliższych świadczeniodawców lub dziesięć trustów o najwyższej wartości wybranego wskaźnika.
12 Część 3. Problemy jakości usług medycznych W tabeli 2 przedstawiono wyniki porównania wskaźnika śmiertelności (HSMR) dla Burton Hospitals NHS Trust i dziesięciu najbliższych trustów. W tabeli 3 przedstawiono wyniki porównania standaryzowanego wskaźnika ponownych przyjęć dla zabiegu wymiany stawu biodrowego, w ciągu jednego roku po zabiegu w Burton Hospitals NHS Trust i dziesięciu trustów o największej wartości tego wskaźnika. Należy zwrócić uwagę, że wartość tego wskaźnika różni się nawet pięciokrotnie, a istnieją świadczeniodawcy, u których ten wskaźnik jest niższy od 5%. Tabela 3. Wyniki porównania standaryzowanego wskaźnika ponownych przyjęć dla zabiegu wymiany stawu biodrowego, w ciągu jednego roku po zabiegu w Burton Hospitals NHS Trust i dziesięciu trustów o największej wartości tego wskaźnika 1 year standardised readmission rate - Hip replacement Standaryzowany wskaźnik ponownych przyjęć (1 rok) wymiana stawu biodrowego Distance (miles) Odległość Burton Hospitals NHS Trust 5.4% 0 Poole Hospital NHS Foundation Trust 25.5% 145.3 Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust 16.5% 69.2 United Bristol Healthcare NHS Trust 15.8% 101.4 St Helens and Knowsley Hospitals NHS Trust 15.3% 62.5 Milton Keynes Hospital NHS Foundation Trust 15.2% 66.7 University Hospital Birmingham NHS Foundation 14.3% 27.3 Trust Weston Area Health NHS Trust 14.2% 116.8 Mayday Healthcare NHS Trust 14% 118.4 Basildon and Thurrock University Hospitals NHS 13.9% 124.4 Foundation Trust Barnsley Hospital NHS Foundation Trust 13.5% 51.3 Źródło: Serwis internetowy Dr Foster Intelligence. http://www.drfoster.co.uk Innym przykładem inicjatywy zmierzającej do ewaluacji i porównywania wyników są organizacje powstałe w Stanach zjednoczonych, np.: Institute for Health Improvement i National Quality Forum. Institute for Health Improvement (IHI) jest organizacją non-for-profit i zatrudnia ponad 100 osób. Jej celem jest wymierna i ciągła poprawa funkcjonowania systemu ochrony zdrowia poprzez zwiększenie: bezpieczeństwa, efektywności, podmiotowości pacjentów, szybkości działania, sprawności i wartości usług medycznych. Mierzalne cele tej organizacji to: zmniejszenie liczby zgonów, ograniczenie bólu i cierpienia, wyeliminowanie zbędnego czasu oczekiwania i strat w systemie ochrony zdrowia. IHI przygotowuje płatne programy usprawniania procesu leczenia w organizacjach ochrony zdrowia, dla indywidualnych świadczeniodawców, jak również dla Planów Ubezpieczenia Zdrowotnego (płatników) 11. Wyniki leczenia mogą także być udostępniane społeczeństwu. Na przykład w Health Partners Medical Group (HPMG) w Minneapolis wprowadzono program optymalnego leczenia pacjentów z cukrzycą i pomiaru uzyskiwanych wyników dla 10 000 pacjentów. U pacjentów dwa razy do roku dokonuje się pomiaru poziomu 11 W USA występują bardzo zróżnicowane formy finansowania ochrony zdrowia. Cześć świadczeniodawców należy do Planów Ubezpieczenia Zdrowotnego i pomiar jakości leczenia może odbywać się na poziomie całego Planu, np.u wszystkich pacjentów z określonym schorzeniem.
glukozy i cholesterolu (frakcja LDL), który nie powinien przekraczać odpowiednich wartości. Innym przykładem poprawy wyników uzyskanych w ochronie zdrowia jest wdrożenie specjalnego systemu Institute for Health Improvement Global Trigger Tool, do identyfikacji i minimalizowania skutków działań niepożądanych interwencji medycznych, w Missouri Baptist Medical Center w St. Louis. Wdrożenie systemu doprowadziło tam do spadku śmiertelności, spowodowanej niepożądanymi działaniami w toku leczenia pacjentów o 22%, od roku 2002 do 2006. 12 Kolejną organizacją, która zajmuje się podnoszeniem poziomu jakości w ochronie zdrowia, jest National Quality Forum (NQF). NQF działa na zasadzie non-for-profit i oparta jest na partnerstwie publiczno-prywatnym, jej członkami są organizacje należące do rządu centralnego i rządów stanowych, organizacje reprezentujące klientów i profesjonalistów medycznych, plany ubezpieczenia zdrowotnego, organizacje akredytujące, związki zawodowe, firmy współpracujące z sektorem ochrony zdrowia i inne. Celem funkcjonowania NQF jest rozwój i wdrażanie narodowej strategii pomiaru i raportowania jakości w ochronie zdrowia, koncentrując się szczególnie na jakości wyniku leczenia, produktywności personelu medycznego i kosztach ochrony zdrowia. Organizacje zrzeszone w NQF promują ujednolicone podejście do pomiaru jakości i pracują nad przygotowaniem zasobów do jej podnoszenia. 13 Szczegółowe cele National Quality Forum to: Promocja wspólnych wysiłków na rzecz podnoszenia jakości usług zdrowotnych poprzez rozwój mierników i sposobów ich publicznego prezentowania. Opracowanie narodowej strategii pomiaru i raportowania jakości w ochronie zdrowia. Standaryzacja mierników wyników funkcjonowania ochrony zdrowia w celu umożliwienia ich porównywania i udostępniania społeczeństwu (stworzenie narodowego konsensusu wokół standardów pomiaru wyników). Przygotowanie bazy materialnej systemu ewaluacji i raportowania jakości w ochronie zdrowia. 14 W latach 2000-2005 NQF uzyskało konsensus wokół 11 standardów pomiaru jakości usług zdrowotnych, w których znajduje się kilkaset mierników. Standardy dotyczą takich obszarów jak: Raportowanie poważnych incydentów (np.: zabieg chirurgiczny przeprowadzony na niewłaściwej części ciała; zabieg chirurgiczny przeprowadzony na niewłaściwym pacjencie; niemowlę przypisane złej osobie), 12 http://www.ihi.org/nr/rdonlyres/741d90b6-753b-4058-a1a2- FF0FB35595E5/0/2008ProgressReportFinal.pdf. 13 http://www.qualityforum.org/about/. 14 http://www.qualityforum.org/about/mission.asp.
14 Część 3. Problemy jakości usług medycznych Bezpieczna praktyka (np.: szczepienie pracowników ochrony zdrowia przeciwko grypie, w celu ochrony ich i kontaktujących się z nimi pacjentów), Domy opieki (np.: liczba pensjonariuszy, którzy zbyt dużo stracili na wadze; liczba pensjonariuszy z zakażeniem układu moczowego; liczba pensjonariuszy z obniżonym nastrojem), Opieka domowa (np.: liczba pacjentów, u których nastąpiła poprawa lokomocji; liczba pacjentów, u których poprawiła się kontrola oddawania moczu), Opieka ambulatoryjna (np.: procent pacjentów z diagnozą nowego epizodu depresji, którzy byli leczeni lekami antydepresyjnymi i pozostają na tych lekach dłużej niż 180 dni; procent pacjentów z najnowszymi wynikami cholesterolu LDL <130 mg/dl i <100 mg/dl; procent pacjentów, którzy byli poddani profilaktycznej diagnostyce w kierunku nowotworu odbytu), Opieka nad osobami dorosłymi chorymi na cukrzycę (np.: procent pacjentów z najnowszymi wynikami badania cholesterolu LDL <130 mg/ml; procent pacjentów, którzy byli poddani dowolnie zdefiniowanemu badaniu stopy), Opieka pielęgniarska (np.: wskaźnik śmiertelności pacjentów pooperacyjnych z poważnymi komplikacjami - błąd przy udzielaniu pomocy), Zabiegi kardiochirurgiczne (np.: wskaźnik śmiertelności w trakcie zabiegu wymiany zastawki aortalnej (AVR); liczba pacjentów z przedłużoną intubacją; wskaźnik infekcji ran głębokich; pooperacyjna niewydolność nerek; liczba ponownych zabiegów w okresie tej samej hospitalizacji), Opieka szpitalna (np.: liczba pacjentów przebadanych pod kątem grypy lub zaszczepionych na nią, liczba pacjentów przebadanych pod kątem zapalenia płuc lub zaszczepionych przeciwko pneumokokom) 15. 1.1.4. Podsumowanie Na podstawie przeprowadzonej analizy literatury i dostępnych serwisów elektronicznych można stwierdzić, że w Polsce w niewielkim tylko stopniu ewaluuje się jakość wyników leczenia. Najczęściej wykorzystywane modele zarządzania jakością 16 koncentrują się głównie na podnoszeniu jakości struktury i procesów. Również płatnik, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia, nie monitoruje uzyskiwanych przez świadczeniodawców wyników leczenia. Brak obiektywnych wskaźników pomiaru jakości wyników powoduje, że konkurencja odbywa się w niewłaściwych obszarach, zamiast konkurować na polu doskonałych wyników leczenia, organizacje opieki zdrowotnej konkurują w obszarze struktury (liczba i wykształcenie personelu, ilość aparatury medycznej) i procesów (metody leczenia, sekwencja operacji) a są to tylko pośrednie nośniki jakości, które jej nie gwarantują. Konkurencja oparta na strukturze i procesach powoduje wzrost kosztów 15 http://www.qualityforum.org/publications/reports/. 16 Program Akredytacji Szpitali Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, rodzina norm ISO 9000 oraz samoocena zgodna z Modelem Doskonałości European Foundation for Quality Management (EFQM).
leczenia, gdyż szpitale wyróżniają się liczbą zakupionego sprzętu, zatrudnionego personelu, mnogością wykonywanych procedur, które nie zawsze są potrzebne. W ocenie autora, głównym problemem niewystarczającej jakości usług medycznych w Polsce, jest brak jednoznacznych wskaźników jakości wyników leczenia i możliwości porównywania pod tym względem placówek medycznych między sobą. Niestety, w chwili obecnej próby wprowadzenia takiego pomiaru są szeroko krytykowane i wiele autorytetów w dziedzinie nauk medycznych wypowiada się, że porównywanie wyników, jakie uzyskują poszczególne organizacje w procesie leczenia, jest niemożliwe z uwagi na różne stany zdrowotne pacjentów z tymi samymi schorzeniami, różnice w zaawansowaniu choroby, różne choroby współistniejące, itp. Jednakże miernikiem sukcesu w ochronie zdrowia powinien być wynik leczenia, a nie przestrzeganie procesu opracowanego nawet przez najlepszych ekspertów 17. Prowadzone są już na świecie prace nad przygotowaniem odpowiednich standaryzowanych wskaźników, które pozwolą na obiektywny pomiar jakości wyników leczenia. Wysoka jakość nie zawsze musi jednocześnie oznaczać wysokich kosztów, wręcz przeciwnie, często wysoka jakość usług jest mniej kosztowna, gdyż przekłada się na dokładniejszą diagnozę, mniejszą liczbę błędów medycznych, mniejszą liczbę komplikacji, szybszy powrót do zdrowia, mniej inwazyjne leczenie oraz zmniejszone potrzeby dalszej opieki medycznej 18. 17 Porter M. E., Olmsted Teisberg E. 2006. Redefining Health Care. Harvard Business School Press, Boston, USA. s. 102. 18 Tamże. s. 7.