PODSTAWY TRENINGU SŁUCHOWEGO

PROTETYKA SŁUCHU PODSTAWY TRENINGU SŁUCHOWEGO dr med. Michał Karlik Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu TRENING SŁUCHOWY! rozwijanie sprawności upośledzonego analizatora słuchowego w celu różnicowania, rozumienia i posługiwania się sygnałem mowy WYCHOWANIE SŁUCHOWE! stworzenie warunków dla rozwijania procesu komunikatywnego poprzez trening: - słuchowej orientacji przestrzennej - koordynacji rytmicznej - kształtowania zachowań społecznych (budzenie uwagi, kierowanie uwagi, skupianie uwagi, reagowanie na bodźce dźwiękowe odbierane drogą słuchową) TRENING SŁUCHOWY! sztuczne kierowanie rozwojem procesu centralnego przetwarzania bodźców akustycznych w taki sposób, aby ten proces w ogóle mógł zachodzić! celem treningu jest polepszenie zdolności odbierania mowy za pomocą słuchu, który jest niesprawny TRENING SŁUCHOWY! Im głębszy jest stopień niedosłuchu, tym można się spodziewać mniejszych korzyści z zastosowanych protez słuchu.! Korzyści te są bardziej widoczne po dłuższym czasie ich stosowania (systematyczność).! Wynikają one z nabierania wprawy przez narząd słuchu, uaktywniony nowo dostarczonymi bodźcami akustycznymi. TRENING SŁUCHOWY! Celem jest wykorzystanie posiadanych przez osobę z niedosłuchem resztek słuchowych i rozwinięcie zdolności rozróżniania dźwięków, a zwłaszcza dźwięków mowy na drodze słuchowej.! Rozróżnianie to umiejętność nabywana etapami: 1) uświadomienie sobie dźwięku 2) rozróżnianie dźwięków z grubsza 3) rozróżnianie łatwych dźwięków mowy 4) rozróżnianie całości dźwięków ( trudne warunki ) EPIDEMIOLOGIA NIEDOSŁUCHU WCZESNA INTERWENCJA EPIDEMIOLOGIA NIEDOSŁUCHU EPIDEMIOLOGIA NIEDOSŁUCHU EPIDEMIOLOGIA NIEDOSŁUCHU! w krajach uprzemysłowionych rozwiniętych rodzi się jedno dziecko głuche na 1000 porodów! na 1 mln mieszkańców: a) 500-1000 wymaga leczenia otochirurgicznego niedosłuchów b) 3-5 tys. (0,3-0,5%) stosuje protezy słuchowe c) 100-200 dzieci wymaga specjalnych szkół i zakładów! 1986, WHO, 42 mln ludzi z upośledzonym słuchem, z czego u 12 mln stwierdza się obustronną głuchotę lub głęboki niedosłuch! 1993, Hearing International, liczba osób z zaburzeniami słuchu przekroczyła 50 mln! w Europie, na 500 mln mieszkańców, 68 mln ma umiarkowany niedosłuch czuciowo-nerwowy! w Polsce około 700 tys. (1,8%) z obustronnymi zaburzeniami słuchu, którzy wymagają protez słuchowych i rehabilitacji procesu komunikowania się z otoczeniem A. Pruszewicz, 2010 A. Pruszewicz, 2010 A. Pruszewicz, 2010

inicjatywa obywatelska WOŚP główny organizator, logistyka, finanse 516 ośrodków uczestniczących w programie 424 ośrodki neonatologiczne Ministerstwo Zdrowia zarządzenie o obowiązku badań słuchu u każdego noworodka (14.12.2004) Otoemisje akustyczne I poziom 78 ośrodków laryngol.-audiol. II poziom 14 ośrodki audiol.-rehabilit. III poziom serwer NFZ finansowanie poziomów I III w wywiadzie rodzinnym ustalono ubytek słuchu znacznego punkty w skali Apgar 0 3, ciężka żółtaczka, stężenie bilirubiny rodziny w surowicy krwi (< 342 µmol/l; < 20 mg%), zespoły, w skład których wchodzą upośledzenia słuchu, wady wrodzone u matki w czasie ciąży szczególnie między 2. a 5. mies. dotyczące głowy, zapalenia mózgu i opon mózgowych, ciężkie występowały choroby wywołane przez wirusy i bakterie, urazy czaszki, leczenie preparatami ototoksycznymi, zapalenia szczególnie różyczka, odra, świnka, półpasiec, cytomegalia, ucha środkowego leczenie lekami ototoksycznymi, znaczne krwawienia z dróg rodnych, patologiczny poród I poziom PPPBSuN u dziecka masa ciała urodzeniowa wynosiła poniżej 1500 g, stopnia w młodym wieku u jednego z członków najbliższej Diagnostyka na II poziomie (23.05.2012) u rodziców podejrzenia niedosłuchu u dziecka Dzieci z diagnozą słuch nieprawidłowy na II poziomie PPPBSuN (23.05.2012) Całkowita liczba dzieci wprowadzonych do bazy 2002-2012 188 458 3 536 645 Liczba dzieci zdiagnozowanych 10 280 dzieci z niedosłuchem zdiagnozowanych w ramach II poziomu PPPBSuN Norma-Norma i brak czynników ryzyka 3 222 810 (91,13%) Norma-Norma i czynniki ryzyka 118 292 Nie Norma-Norma i brak czynników ryzyka 107 561 Nie Norma-Norma i czynniki ryzyka 16 173 Nie przeprowadzono badania 71 809 (3,34%) (3,04%) 178 178 94,5% Liczba dzieci słuch prawidłowy 10 280 5,5% Liczba dzieci z niedosłuchem Dzieci z niedosłuchem zdiagnozowane na II poziomie PPPBSuN 6,84% (0,46%) 3 populacji noworodków i niemowląt w Polsce (2,03%) Obustronny niedosłuch czuciowo-nerwowy powyżej 70 db zanotowano u 1012 dzieci. Stanowią one 0,3 populacji noworodków w Polsce.

120 mln urodzeń rocznie strategie prewencji występowania niedosłuchu 798 000 utrwalony obustronny niedosłuch PIERWSZORZĘDOWA 53 150 utrwalony obustronny niedosłuch zmniejszenie występowania czynników ryzyka (w krajach rozwijających się) DRUGORZĘDOWA skryning słuchowy codziennie rodzi się 2118 dzieci z istotnym > 90% dzieci urodzonych z niedosłuchem obustronnym niedosłuchem nie ma możliwości wczesnej interwencji zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych audiologicznej 10x wyższe w krajach rozwijających się różyczka rocznie 110 000 CRS (Congenital Rubella Syndrome) odra szczepienie od 1968 r. w 2007 r. 345 000 zgonów 25-30 mln dzieci rocznie choruje EHDI Early Hearing Detection and Intervention u 43-54% dzieci z niedosłuchem stwierdza się obecność czynników ryzyka ABR OAE aparaty słuchowe 95% dzieci z niedosłuchem mają słyszących rodziców w badaniach przesiewowych w 1995 r.: ocena behawioralna 60% nauka języka migowego ocena postępu w terapii audytywnowerbalnej 40% nauka mowy w 2005 r.: 15% nauka języka migowego rozważenie kwalifikacji do CI 85% nauka mowy CI skryning 1 Niektóre objawy uszkodzenia słuchu w wieku noworodkowym i niemowlęcym 2-4 6-9 Duże osiągnięcia w treningu słuchowym u dzieci z głębokim Miesiąc życia Zachowanie się dziecka uszkodzeniem słuchu stały się możliwe dzięki 2 miesiąc nie wykazuje reakcji na dźwięk grzechotki w pobliżu głowy rozpowszechnieniu urządzeń elektroakustycznych 3 miesiąc nie poszukuje wzrokiem źródła dźwięku 5 miesiąc nie wypowiada pierwszych sylab 8 miesiąc nie przysłuchuje się rozmowie 9 miesiąc nie naśladuje sylab wypowiadanych przez matkę 10 miesiąc nie rozumie najprostszych słów matki > 12 miesięcy nie mówi, nie rozumie prostych poleceń, nie przysłuchuje się muzyce ZASADY TRENINGU SŁUCHOWEGO 10-14 wzmacniających dźwięki. aparaty słuchowe pętle indukcyjne systemy FM

! U podstaw rehabilitacji dzieci z wadą słuchu leży wczesna interwencja, czyli wczesne zaprotezowanie dziecka aparatami słuchowymi.! Pierwsze miesiące i lata życia dziecka mają duże znaczenie dla rozwoju mowy.! Pierwsze 4 lata życia, to okres, w którym dziecko słyszące przyswaja sobie podstawowe słownictwo i reguły gramatyki.! Ta duża chłonność umysłu dziecka zmniejsza się już w wieku szkolnym.! Wynika stąd możność i konieczność wykorzystania pierwszych lat życia do przyswojenia dziecku podstaw mowy i języka.! We wczesnym okresie (złoty okres rozwoju mowy) pod wpływem impulsów akustycznych/elektrycznych dochodzi kształtowania się funkcjonalnych struktur ośrodkowej części narządu słuchu.! Nie dostarczenie sygnałów powoduje upośledzenie wytwarzania się połączeń neuronalnych.! Czy dziecko z głębokim uszkodzeniem słuchu może i powinno uczyć się mowy dźwięczno-artykulacyjnej, czy może lepiej języka migowego?! Większość dzieci z głębokim niedosłuchem ma rodziców słyszących, zatem w takim środowisku przebiega wczesny rozwój dziecka.! Przy wczesnym zaopatrzeniu dziecka w aparatu słuchowe, przy zapewnieniu troskliwej opieki wychowawczej w środowisku osób mówiących, znaczna część dzieci znacznie funkcjonować jako dzieci niedosłyszące, wykorzystując posiadanych słuch i wspomagając się wzrokiem.! Inna jest sytuacja, gdy rodzice dziecka z głębokim niedosłuchem sami nie słyszą lub porozumiewają się przy użyciu języka migowego.! W tych warunkach (dla dziecka prawidłowo słyszącego lub dla dziecka z upośledzeniem słuchu) język migowy będzie pierwszym sposobem komunikowania się.! Konieczność zapewnienia systematycznego i bliskiego kontaktu z osobą mówiącą.! Dobór i dopasowywanie aparatów słuchowych u małych dzieci jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach (lekarze audiolodzy, foniatrzy, surdologopedzi, psycholodzy, surdopedagodzy, protetycy słuchu)! Aparaty słuchowe u dzieci dopasowuje się wyłącznie obustronnie.! Po wstępnym dopasowaniu aparatów obserwacja zachowań słuchowych przez rodzinę, przez pracowników zespołu rehabilitacyjnego.! Przygotowanie rodziców (opiekunów) do prowadzenia rehabilitacji słuchu w warunkach domowych.! W pierwszych dniach od dopasowania aparatów słuchowych obserwujemy reakcje behawioralne na dźwięki z otoczenia oraz mowę.! Ważna jest troskliwa opieka otoczenia, które musi dbać o dostarczenie dziecku dostatecznej liczby interesujących bodźców i wrażeń dźwiękowych, pozwalających mu na ćwiczenie umiejętności rozróżniania słuchowego.! Sposób prowadzenia zajęć zależy od stanu rozwojowego, możliwości skupienia uwagi i zainteresowań dziecka.! Dobór zajęć słuchowych zależy od dziecka, jego resztek słuchu, sytuacji w jakiej odbywają się zajęcia, od pomysłowości osoby prowadzącej.! U małego dziecka i dziecka w wieku przedszkolnym powinny stanowić codzienny element zabawy: rozróżnianie słuchem dźwięków różnych instrumentów rozróżnianie rytmu muzyki, zabawy rytmiczne wykonywanie czynności zabawowych na sygnał dźwiękowy rozróżnianie głosów zwierząt domowych (w połączeniu z wyszukiwaniem odpowiednich zabawek czy obrazków) rozróżnianie innych dźwięków z otoczenia, głosów bliskich osób! Temat ćwiczeń i sposób prowadzenia musi być dla dziecka ciekawy i przyjemny.! Należy przerwać ćwiczenie, jeśli dziecko jest nim znużone czy znudzone.! Przerobione ćwiczenia powinny być powtarzane (np. w zmienionej formie) aby nabyta przez dziecko umiejętność utrwaliła się w pamięci dziecka.! Dziecko z zaprotezowanym narządem słuchu wymaga systematycznego treningu słuchowego oraz okresowej oceny postępów rehabilitacji.! Jeśli dziecko posiada resztki słuchowe, to systematycznie prowadzone zajęcia i ćwiczenia słuchowe doprowadzą co wykorzystania posiadanego słuchu.! Brak efektu najczęściej bywa spowodowany niedostateczną systematycznością i cierpliwością otoczenia.! Rzadziej może być następstwem zbyt głębokiego niedosłuchu lub niedorozwoju umysłowego dziecka.! W przypadkach niezadowalających efektów rehabilitacji słuchu należy rozważyć ZMIANĘ SPOSOBU ZAPROTEZOWANIA (zmiana aparatów słuchowych, kwalifikacja do implantacji ślimakowej)

Postępowanie w zaburzeniach słuchu Implanty zakotwiczone w kości BAHA Implanty zakotwiczone w kości BAHA implanty stymulujące zakończenia nerwowe pobudzenie komórek rzęsatych (neural stimulation) (hair cell stimulation) CI ABI CI EAS hybrydy BAHA MEI Direct Ossicular Chain Cochlear Fluid Drivers IMPLANT ŚLIMAKOWY IMPLANT ŚLIMAKOWY Program leczenia głuchoty metodą wszczepów ślimakowych etap diagnostyczno-kwalifikacyjny etap chirurgiczny etap rehabilitacyjny Etap diagnostyczno-kwalifikacyjny Jako sukces postępowania pedoaudiologicznego i surdologopedycznego w pierwszych 7 latach życia u dziecka z wadą słuchu można określić taki stan jego rozwoju, który umożliwia mu naukę w szkole masowej. Nauczyciel uczący dziecko z niedosłuchem, a zwłaszcza jego wychowawca, powinien orientować się w specyfice sytuacji dziecka z wadą słuchu, jego trudnościach i sposobach, jakimi można takiemu dziecku dopomóc. Taryfa ulgowa NIE. Zachęcić i maksymalnie zaktywizować dziecko. Zaopatrywanie klas w systemy FM (bezprzewodowe przekazanie głosu osoby mówiącej za pomocą fal radiowych bezpośrednio do odbiornika i aparatu słuchowego dziecka)

! Praca z dzieckiem pod kątem rozwoju umiejętności słuchowych (wychowanie, trening słuchowy), umiejętności porozumiewania się (kompetencji językowej), nad ogólnym rozwojem intelektualnym i dojrzałością emocjonalno-społeczną.! Terapia dziecka w wadą słuchu to złożony, długotrwały, żmudny proces wymagający współpracy wielu specjalistów (audiolog, foniatra, otolaryngolog, psycholog, surdologopeda, surdopedagog, protetyk słuchu, inżynier kliniczny), dziecka i rodziców.! Dążenie do osiągnięcia samodzielności, swobody w porozumiewaniu się, prawidłowego rozwoju społecznoemocjonalnego. Wpływ uszkodzenia słuchu na głos i mowę! U wszystkich dzieci z głuchotą lub niedosłuchem obserwuje się zaburzenia artykulacji (dyslalia audiogenes). Upośledzenie słuchu uniemożliwia korekcję własnych błędów.! W zakresie samogłosek, lepiej wymawiane są samogłoski niskoczęstotliwościowe: a, o, u.! Na skutek upośledzenia precyzyjnej motoryki języka i upodabnia się do y, u do ü, oraz a, o, u do dźwięku zbliżonego do y.! Nadmierne napięcie układu mięśniowego języka sprawia, że wszystkie samogłoski stają się dźwiękowo podobne do siebie, mniej zróżnicowane aniżeli w warunkach prawidłowych. Wpływ uszkodzenia słuchu na głos i mowę! R prawie zawsze zastępowane jest przez przez l.! Lepiej wymawiane są spółgłoski zwarte, szczególnie wargowe p, b i przedniojęzykowo-zębowe t, d, ponieważ artykulacja ich jest widoczna.! Bardzo często występuje ubezdźwięcznienie spółgłosek dźwięcznych. Wpływ uszkodzenia słuchu na głos i mowę! Czynnikiem dodatkowo pogarszającym mowę dzieci głuchych i głęboko niedosłyszących jest zaburzenie elementów prozodycznych mowy (rytm, akcent, melodia).! Przy małych ubytkach słuchu obserwuje się zwolnienie tempa mowy i monotonię.! Przy średnich niedosłuchach pojawiają się zaburzenia rytmu, nadmierne eksponowanie sylab akcentowanych, niewłaściwe dla danego języka stosowanie akcentów.! W głębokich niedosłuchach, na skutek zaburzeń akcentowania, mowa, podobnie jak u dzieci całkowicie głuchych, jest zniekształcona nie tylko artykulacyjnie, ale także w zakresie wszystkich czynników muzycznych.

rehabilitacja słuchu, głosu i mowy u dzieci z uszkodzonym słuchem Uszkodzenie poznawczej funkcji analizatora słuchowego słuchu, głosu i mowy u dzieci z uszkodzonym słuchem uszkodzenia słuchu przed okresem rozwinięcia mowy. porównywanie między sobą, przypominanie sobie poprzednich doznań i zgromadzenie doświadczenia słuchowego, na bazie kontaktów z nimi, doprowadza do nierozwinięcia się zdolności Celem rehabilitacji jest przystosowanie dziecka niesłyszącego lokalizowania źródła dźwięku, jego identyfikacji, do do życia w społeczeństwie ludzi słyszących, do samodzielnego niepojawienia się uwagi słuchowej, niemożliwości rozróżniania radzenia sobie w życiu codziennym, korzystania z różnych form dźwięków w zakresie ich wysokości, natężenia i przebiegów czasowych, a więc podstaw do rozwoju mowy biernej, potem kształcenia, a w przyszłości do wykonywania pracy. PERCEPCJA MOWY PERCEPCJA DŹWIĘKÓW to zdolność rozróżniania dźwięków o różnym natężeniu, częstotliwości czy też barwie Percepcja dźwięków warunkuje percepcję mowy, czyli rozumienie mowy. samo zastosowanie tej techniki nie jest jednak warunkiem wystarczającym do opanowania rozumienia mowy drogą percepcja musi być rozwijana w toku rehabilitacji, której wysokości oraz głośności to częstotliwość i natężenie podstawą jest wieloetapowy trening słuchowy, a raczej dźwięku. wychowanie słuchowe Jeżeli drgania są złożone, to o wysokości dźwięku decyduje najniższy ton składowy, zwany tonem podstawowym. czynnej z dalszymi tego konsekwencjami. WYKRYWANIE DŹWIĘKÓW Jest to możliwość odpowiedzi na obecność lub brak dźwięku. prowadzone są w oparciu o dźwięki przedmiotowe, lecz przede wszystkim i jak najszybciej o dźwięki mowy A zatem dziecko uczy się reagować na dźwięk, zwracać na niego uwagę i nie reagować wtedy, gdy go nie ma. słuchową Wysokość i głośność dźwięku to subiektywne wrażenia słuchowe; zjawiska akustyczne wywołujące wrażenia możliwości percepcji dźwięków za pomocą wszczepu ślimakowego są w większości przypadków bardzo duże Całkowita lub częściowa izolacja od świata dźwięków w okresie, w którym dochodzi do pierwszych ważnych dla ustroju którego może rozwinąć się mowa. Na największe trudności napotyka się w rehabilitacji u dzieci, które urodziły się z wadą słuchu lub, u których doszło do uniemożliwia odbiór wrażeń słuchowych, zapamiętywanie ich, W etapie tym dziecko powinno nauczyć się uwarunkowanej odpowiedzi na bodziec dźwiękowy.

! RÓŻNICOWANIE (DYSKRYMINACJA)! Jest to możliwość postrzegania podobieństw i różnic pomiędzy dwoma lub więcej bodźcami słuchowymi, zwłaszcza w oparciu o mowę.! WYKRYWANIE DŹWIĘKÓW Jest to możliwość odpowiedzi na obecność lub brak dźwięku. A zatem dziecko uczy się reagować na dźwięk, zwracać na niego uwagę i nie reagować wtedy, gdy go nie ma.! ROZPOZNAWANIE (IDENTYFIKACJA)! Jest to możliwość określania poprzez powtórzenie, wskazanie, bądź napisanie usłyszanych dźwięków mowy.! Rozpoznawanie to może być oparte zarówno na zjawiskach suprasegmentalnych (prozodycznych), jak i segmentalnych (czyli zestawach głosek tworzących sylaby, wyrazy, zdania).! RÓŻNICOWANIE (DYSKRYMINACJA) Jest to możliwość postrzegania podobieństw i różnic pomiędzy dwoma lub więcej bodźcami słuchowymi, zwłaszcza w oparciu o mowę.! RÓŻNICOWANIE (DYSKRYMINACJA) Jest to możliwość postrzegania podobieństw i różnic pomiędzy dwoma lub więcej bodźcami słuchowymi, zwłaszcza w oparciu o mowę.

! ROZUMIENIE! możliwość rozpoznawania znaczenia mowy poprzez odpowiadanie na pytania, wykonywanie poleceń, uczestniczenie w rozmowie, nawet w niezbyt doskonały sposób! odpowiedzi dziecka mogą różnić się jakością, ważne jest to, że przekaz słowny został przez nie zrozumiany