Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

Podobne dokumenty
Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Wniosek o ubezpieczenie adunków w przewozie krajowym

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy obrotowej

Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

Wniosek o ubezpieczenie mienia od kradzieży z w amaniem i rabunku

Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

WYCIĄG Z UMOWY UBEZPIECZENIA nr A A

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu

PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od :00 do

TARYFA SK ADEK ZA UBEZPIECZENIE - RODZINA

PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)

PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA

WYCIĄG Z UMOWY UBEZPIECZENIA nr A A

Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS TUW) *- jeśli firma nie posiada numeru członkowskiego należy wypełnić dodatkowo druk Deklaracja członkowska

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej dla klienta indywidualnego oraz małego i średniego przedsiębiorcy (ZO)

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS TUW) * jeśli firma nie posiada numeru członkowskiego należy wypełnić dodatkowo druk Deklaracja członkowska

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

OFERTA SPECJALNA. Siedlce, Czerwiec 2017 r.

Dane osobowe. Nr dokumentu tożsamości

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNO CI CYWILNEJ W ZWI ZKU Z PROWADZENIEM DZIA ALNO CI GOSPODARCZEJ LUB POSIADANIEM RZECZY

PLAN POŁĄCZENIA SPÓŁEK

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przedsiębiorców wykonujących działalność z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

Sprawozdanie z Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy. Spółki PGE Polska Grupa Energetyczna S.A.,

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 7 listopada 2001 r.

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

Rozdział V: Istotne dla stron postanowienia umowy: UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C

Raport bieŝący nr 19/2011 z dnia r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group

CERTYFIKAT DO POLISY seria A-A NR

OGÓLNE WARUNKI INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE DOBRY PLAN NA PRZYSZŁOŚĆ BRP-1116

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

Znak sprawy ZP/1/ PN/11/08 Załącznik Nr 2 do SWIZ. ... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY

Program ubezpieczenia dla sieci franczyzobiorców. F.P.H. Massive

Definicje pojęć użytych w Regulaminie:

na rok szkolny 2015/2016

Siedlce, Czerwiec 2016 r.

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

REGULAMIN PROMOCJI. Regulamin Promocji Zniżka dla fanów Bezpieczny Mały Pasażer, obowiązujący od dnia r.

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ ZWIERZĄT GOSPODARSKICH

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA Z KARTĄ APTECZNĄ

- W z ó r - Załącznik Nr 5 do SIWZ Wzór umowy UMOWA GENERALNA NR. zawarta w dniu r. w Kielcach pomiędzy:

WOJT GMINY SAWIN wo). lubelskie pow ch elmski

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. CHARAKTERYSTYKA ZAMAWIAJĄCEGO lokalizacja na terenie miast: Płock, Warszawa, Radom

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Wyszczególnienie zakresu ryzyk dodatkowych podlegających ocenie przez Zamawiającego

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY OBOWIĄZKOWEGO, DOTOWANEGO UBEZPIECZENIA UPRAW ROLNYCH

ROZDZIAŁ V Istotne dla Stron Postanowienia Umowy - Umowa Generalna na Zadanie A+B. Nr sprawy 122-9/14

Ubezpieczenie majątku oraz interesu majątkowego Zakładu Gospodarki Odpadami Sp. z o.o. w Jarocinie.

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH

Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group zwane dalej COMPENSA, zawiera umowy ubezpieczenia ( umowa ) z osobami

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

SAMODZIELNY WOJEWÓDZKI PUBLICZNY ZESPÓŁ ZAKŁADÓW PSYCHIATRYCZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ Radom, ul. Krychnowicka 1

z siedzibą REGON: ; NIP: KRS/CEIDG: ; reprezentowanym przez:

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

RAPORT NR 13 z 2016r. Z PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA MIASTA ŁODZI oraz miejskich jednostek organizacyjnych

D&O EXCESS GUARD WARUNKI NADWYŻKOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI WŁADZ SPÓŁKI

O F E R T A. Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Nidzica wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury.

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Załącznik nr 2 do Umowy Agencyjnej nr PEŁNOMOCNICTWO. str. 1

Wzór umowy w sprawie realizacji zamówienia określonego w części nr 1 przedmiotu zamówienia ( Umowa )

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH SP. Z O.O. SIWZ NR 114/ZA/14 PAKIET I

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Regulamin Promocji Podaruj znajomemu zniżkę

DRUK NR 4 UMOWA GENERALNA

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Informacja dodatkowa za 2008 r.

Załącznik nr 2 do Umowy Agencyjnej nr PEŁNOMOCNICTWO. str. 1

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ ZA POŚREDNICTWEM SERWISU 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

UMOWA NR DZ/223/../2013

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców SPÓŁKA AKCYJNA. q 1. Nowego podmiotu q 2. KRS-W4. CzêœæA CORS

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

CZĘŚĆ I 1. ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej członków władz spółki kapitałowej - kod wg Wspólnego Słownika Zamówień (CPV): ;

Transkrypt:

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr jednostka organizacyjna 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 2. DANE UBEZPIECZONEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA od do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA Rodzaj obiektu i przeznaczenie Zabudowa, po ożenie w terenie, otoczenie 5. INFORMACJE OGÓLNE O FIRMIE Rodzaj kapita u Wysokość kapita u Ro dzaj pro wa dzo nej dzia al no - ści w miej scu ubez pie cze nia Liczba linii produkcyjnych i ich rozmieszczenie Czy Ubezpieczający prowadzi księgi rachunkowe zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym z Ustawą o rachunkowości z dnia 29.09.1994 r. (DzU 94.121.591)? Proszę podać nazwę i adres bieg ego rewidenta Czy księgi są regularnie badane? Czy w przypadku wystąpienia szkody księgi rachunkowe mogą być natychmiast udostępnione rzeczoznawcy? Jeśli, proszę podać przyczynę Czy firma ma udzia kapita u zagranicznego? Jeżeli, proszę podać, w jakim procencie Jak d ugo prowadzona jest dzia alność w miejscu ubezpieczenia? Czy w ciągu ostatnich 5 lat kalendarzowych wystąpi y szkody spowodowane przez ogień i inne zdarzenia losowe lub straty spowodowane przerwą w dzia alności? Jeśli, proszę opisać zakres i rodzaj szkód, najczęstszą przyczynę ich powstawania oraz ich krótką charakterystykę: Jak d ugo prowadzona jest / by a dzia alność poza miejscem ubezpieczenia? Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa NIP 526 02 14 686, Kapita zak adowy: 179 851 957,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 17.12.2013 1/3 ORYGINA pieczęć oddzia u Compensy

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr jednostka organizacyjna 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 2. DANE UBEZPIECZONEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA od do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA Rodzaj obiektu i przeznaczenie Zabudowa, po ożenie w terenie, otoczenie 5. INFORMACJE OGÓLNE O FIRMIE Rodzaj kapita u Wysokość kapita u Ro dzaj pro wa dzo nej dzia al no - ści w miej scu ubez pie cze nia Liczba linii produkcyjnych i ich rozmieszczenie Czy Ubezpieczający prowadzi księgi rachunkowe zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym z Ustawą o rachunkowości z dnia 29.09.1994 r. (DzU 94.121.591)? Proszę podać nazwę i adres bieg ego rewidenta Czy księgi są regularnie badane? Czy w przypadku wystąpienia szkody księgi rachunkowe mogą być natychmiast udostępnione rzeczoznawcy? Jeśli, proszę podać przyczynę Czy firma ma udzia kapita u zagranicznego? Jeżeli, proszę podać, w jakim procencie Jak d ugo prowadzona jest dzia alność w miejscu ubezpieczenia? Czy w ciągu ostatnich 5 lat kalendarzowych wystąpi y szkody spowodowane przez ogień i inne zdarzenia losowe lub straty spowodowane przerwą w dzia alności? Jeśli, proszę opisać zakres i rodzaj szkód, najczęstszą przyczynę ich powstawania oraz ich krótką charakterystykę: Jak d ugo prowadzona jest / by a dzia alność poza miejscem ubezpieczenia? Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa NIP 526 02 14 686, Kapita zak adowy: 179 851 957,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 17.12.2013 1/3 KOPIA pieczęć oddzia u Compensy

Rok Liczba szkód ączna wysokość szkód w Kwota wyp aconych odszkodowań w Wysokość najwyższego odszkodowania w Czy w odniesieniu do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych lub ubezpieczenia ryzyka utraty zysku inny zak ad ubezpieczeń: Odmówi ochrony ubezpieczonej Zastosowa specjalne warunki ubezpieczenia Odmówi przed użenia ochrony ubezpieczeniowej lub wypowiedzia istniejącą umowę Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Ubezpieczenie ryzyka utraty zysku Jeśli którakolwiek z powyższych odpowiedzi brzmi, proszę podać szczegó y Jaki obiekt, linia technologiczna, maszyna itp. może spowodować przypuszczalne największe straty / przestoje? Czy istnieje możliwość jego / jej zastąpienia? Jeśli, proszę podać szczegó y dotyczące możliwości i czasu potrzebnego na instalację oraz uruchomienie Czy istnieje możliwość przeniesienia produkcji do innej lokalizacji? Czas pracy w zak adzie dziennie h tygodniowo h rocznie dni liczba zmian: Proszę określić środki obrotowe i sumę ich ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych Czy Ubezpieczający prowadzi dzia alność także poza miejscem ubezpieczenia? Jeśli, proszę podać szczegó y Czy Ubezpieczający posiada ubezpieczenie ryzyka utraty zysku w innym zak adzie ubezpieczeń? Jeśli, proszę podać jego nazwę i wysokość sumy ubezpieczenia 6. INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Suma ubezpieczenia Wartość kosztów sta ych w ca ości zg oszonych do ubezpieczenia Wartość kosztów sta ych tylko w części zg oszonych do ubezpieczenia Wartość kosztów sta ych nie zg oszonych do ubezpieczenia Maksymalny okres odszkodowawczy miesięcy Okres ubezpieczenia pokrywający się z okresem ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych / mienia od wszystkich ryzykw Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group od godz. do Franszyza redukcyjna dni, nie mniej niż 2/3 ORYGINA

Rok Liczba szkód ączna wysokość szkód w Kwota wyp aconych odszkodowań w Wysokość najwyższego odszkodowania w Czy w odniesieniu do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych lub ubezpieczenia ryzyka utraty zysku inny zak ad ubezpieczeń: Odmówi ochrony ubezpieczonej Zastosowa specjalne warunki ubezpieczenia Odmówi przed użenia ochrony ubezpieczeniowej lub wypowiedzia istniejącą umowę Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Ubezpieczenie ryzyka utraty zysku Jeśli którakolwiek z powyższych odpowiedzi brzmi, proszę podać szczegó y Jaki obiekt, linia technologiczna, maszyna itp. może spowodować przypuszczalne największe straty / przestoje? Czy istnieje możliwość jego / jej zastąpienia? Jeśli, proszę podać szczegó y dotyczące możliwości i czasu potrzebnego na instalację oraz uruchomienie Czy istnieje możliwość przeniesienia produkcji do innej lokalizacji? Czas pracy w zak adzie dziennie h tygodniowo h rocznie dni liczba zmian: Proszę określić środki obrotowe i sumę ich ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych Czy Ubezpieczający prowadzi dzia alność także poza miejscem ubezpieczenia? Jeśli, proszę podać szczegó y Czy Ubezpieczający posiada ubezpieczenie ryzyka utraty zysku w innym zak adzie ubezpieczeń? Jeśli, proszę podać jego nazwę i wysokość sumy ubezpieczenia 6. INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Suma ubezpieczenia Wartość kosztów sta ych w ca ości zg oszonych do ubezpieczenia Wartość kosztów sta ych tylko w części zg oszonych do ubezpieczenia Wartość kosztów sta ych nie zg oszonych do ubezpieczenia Maksymalny okres odszkodowawczy miesięcy Okres ubezpieczenia pokrywający się z okresem ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych / mienia od wszystkich ryzykw Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group od godz. do Franszyza redukcyjna dni, nie mniej niż 2/3 KOPIA

7. SKŁADKA Sk adka może zostać op acona w ratach. Za roożenie sk adki na raty pobrana zostanie zwyżka w określonym procencie sk adki ącznej ustalonej do zap aty, odpowiadającym liczbie rat. Sk adka ączna za ca e ubezpieczenie: S ownie otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie na konto gotówką Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 2 rata 8. WYMAGANE DOKUMENTY I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO Dokumenty przedstawione przez Ubezpieczającego: 3 rata Aktualny wyciąg z rejestru handlowego, rejestru spó dzielni albo rejestru przedsiębiorstw państwowych Bilans, rachunek zysków i strat oraz rachunek przep ywów pieniężnych za ostatnie dwa lata Sprawozdania F 01 za ca y ostatni rok obrachunkowy Opinia bieg ego rewidenta z badania bilansu za ostatni rok sprawozdawczy Za ączniki: Wype niony i podpisany przez Ubezpieczającego Za ącznik nr 1 do niniejszego wniosku Inne za ączniki 4 rata 9. UWAGI Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia ryzyka utraty zysku, zatwierdzone uchwalą Zarządu nr 33/2007 z dnia 27 czerwca 2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162. 2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem. 3. Przys uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi a na to zgodę, podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 3/3 ORYGINA

7. SKŁADKA Sk adka może zostać op acona w ratach. Za roożenie sk adki na raty pobrana zostanie zwyżka w określonym procencie sk adki ącznej ustalonej do zap aty, odpowiadającym liczbie rat. Sk adka ączna za ca e ubezpieczenie: S ownie otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie na konto gotówką Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 2 rata 8. WYMAGANE DOKUMENTY I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO Dokumenty przedstawione przez Ubezpieczającego: 3 rata Aktualny wyciąg z rejestru handlowego, rejestru spó dzielni albo rejestru przedsiębiorstw państwowych Bilans, rachunek zysków i strat oraz rachunek przep ywów pieniężnych za ostatnie dwa lata Sprawozdania F 01 za ca y ostatni rok obrachunkowy Opinia bieg ego rewidenta z badania bilansu za ostatni rok sprawozdawczy Za ączniki: Wype niony i podpisany przez Ubezpieczającego Za ącznik nr 1 do niniejszego wniosku Inne za ączniki 4 rata 9. UWAGI Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia ryzyka utraty zysku, zatwierdzone uchwalą Zarządu nr 33/2007 z dnia 27 czerwca 2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162. 2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem. 3. Przys uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi a na to zgodę, podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 3/3 KOPIA