Informacje dotyczące składanego wniosku: 1. W cz. C poz. 29 należy wskazać formę zabezpieczenia. Zgodnie z 6 ust 2 pkt. 2 lit. h rozporządzenia w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej z dnia 17.10.2007r zabezpieczenie zwrotu otrzymanych środków może stanowić: a) weksel z poręczeniem b) poręczenie c) zastaw na prawach lub rzeczach d) gwarancja bankowa e) blokada środków zgromadzonych na rachunku bakowym f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. Formy zabezpieczenia przyznanych środków zostały szczegółowo opisane w Regulaminie w sprawie przyznawania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowym Urzędzie Pracy w Sulęcinie. 2. Wniosek osoby niepełnosprawnej składa się: a) z druku Wn-0, b) załączników nr 1-5: szczegółowy opis planowanej działalności (załącznik nr 1), oświadczenie wnioskodawcy (załącznik nr 2), oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy (załącznik nr 3) - składane w sytuacji istnienia między małżonkami ustawowej wspólnoty majątkowej; oświadczenie poręczyciela (załącznik nr 4) - składane w przypadku wyboru jako formy zabezpieczenia poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym; c) formularzy informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - dostępne na stronie Powiatowego Urzędu Pracy w Sulęcinie: dla wnioskodawców prowadzących działalność poza sektorem rolnictwa i rybołówstwa: -formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis dla wnioskodawców prowadzących działalność w sektorze rolnictwa i rybołówstwa: -formularz informacji przedstawianych w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis w sektorze rolnictwa i rybołówstwa d) oświadczenie wnioskodawcy ubiegającego się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie ; 3. Ponadto do wniosku należy przedłożyć przykładowe oferty cenowe potwierdzające wartość wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków, przeznaczanych na zakup towarów i usług w celu potwierdzenia aktualnych cen rynkowych i racjonalności planowanych kosztów. W przypadku zapotrzebowania w zakresie przeznaczenia środków na rzeczy wyłączone w 5 ust. 1 Regulaminu ostateczną decyzję podejmuje Dyrektor Urzędu biorąc pod uwagę wyjaśnienia Wnioskodawcy, zaangażowanie w zakresie przygotowania przedsięwzięcia oraz charakter zamierzonej do prowadzenia działalności. UWAGA: W przypadku braku dodatkowej dokumentacji, wniosek zostanie przedstawiony na komisję w formie złożonej przez wnioskodawcę. 1
Załącznik nr 1 do wniosku Wn-O. Jestem osobą niepełnosprawną zarejestrowaną w Urzędzie jako osoba bezrobotna 2 Jestem osobą poszukującą pracy niepozostającą w zatrudnieniu 2 Jestem osobą poszukującą pracy pozostającą w zatrudnieniu 2 w rozumieniu przepisów o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu; 1. Nazwisko i imię... 2. Numer i seria dowodu osobistego... 3. numer PESEL... 4. Stan cywilny (wpisać odpowiednie: mężatka, panna, rozwiedziona, wdowa, żonaty, kawaler, rozwiedziony, wdowiec)... 5. Posiadane predyspozycje do prowadzenia planowanej działalności: a) wykształcenie (podać nazwę szkoły, zawód wyuczony, zawód wykonywany, tytuł zawodowy, tytuł naukowy, ukończone studia podyplomowe):............ b) posiadane licencje, zezwolenia, koncesje uprawnienia, certyfikaty......... c) odbyte kursy / szkolenia......... 6. Doświadczenie zawodowe(proszę wymienić zajmowane stanowiska pracy wraz z okresami zatrudnienia na poszczególnych stanowiskach, profile prowadzonej działalności):............ 2
7. Proponowane prawne zabezpieczenie 1 : a) weksel z poręczeniem e) blokada środków zgromadzonych b) poręczenie na rachunku bankowym c) zastaw na prawach lub rzeczach f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji d) gwarancja bankowa przez dłużnika Załączam do wniosku.. egzemplarze załącznika nr 3, w których wskazuję jako osoby poręczające następujące osoby: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 8. Planowany termin rozpoczęcia działalności... 9. Rodzaj działalności w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej (krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia dotyczy podziału na: usługi, produkcja, z podaniem zakresu rodzaju działalności, którą się podejmie, np.: usługi remontowobudowlane, produkcja, handel obuwiem itp.):......... 10. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) 1) przeważająca:... 2) pozostałe:... 11. Siedziba zamierzonej działalności: 1) Zamierzam prowadzić działalność pod adresem:... w lokalu /mieszkalnym, usługowym, użytkowym/. który jest własnością... w załączeniu przedkładam 1 : wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia; umowę uprawniającą do korzystania z nieruchomości/lokalu (np. dzierżawy, najmu, użyczenia, itp.) 3
oświadczenie właściciela o uprawnieniu wnioskodawcy do korzystania z nieruchomości/lokalu zgoda na prowadzenie działalności w danym miejscu (zgoda współwłaścicieli, spółdzielni, wspólnoty mieszkaniowej) inne (np. wypis z KW, notarialny akt własności, itp.)... 2) stan dostosowania lokalu do planowanej działalności /posiadane wyposażenie, spełnione standardy i wymogi prawne wymagane do prowadzenia działalności/... 3) Czy w miejscu planowanej lokalizacji przedsięwzięcia jest aktualnie prowadzona działalność? 1 : TAK / NIE Jeśli w miejscu planowanej lokalizacji przedsięwzięcia jest aktualnie prowadzona działalność proszę podać: - rodzaj prowadzonej działalności... - nazwę firmy... - zasady ewentualnej współpracy z w/w podmiotem (ami)......... 12. Analiza planowanego przedsięwzięcia: a) szczegółowy opis proponowanego przedsięwzięcia (charakterystyka profilu działalności, specyfikacja, zakres, oferowany produkt/usługa, miejsce sposób prowadzenia działalności, wymagane uprawnienia)............ 4
b) działania podjęte na rzecz działalności (uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty / odbyte kursy, szkolenia, doświadczenie zawodowe w zakresie planowanej działalności / przedwstępne umowy, deklaracje lub oświadczenia dotyczące współpracy z przyszłymi kontrahentami - należy dołączyć kopie wymienionych dokumentów).... c) Planowana działalność wymaga / nie wymaga 1 dodatkowych szczególnych uprawnień lub koncesji. (Jeżeli tak, proszę podać jakich i opisać procedurę ich pozyskania):.... d) cele i motywy podjęcia działalności.... e) konkurencyjność oferowanego produktu, usługi, towaru (w jaki sposób produkt różni się od produktów/ usług konkurencji, czy jest to nowy produkt/usługa na rynku)..... f) planowany kierunek rozwoju firmy...... 5
g) plany zatrudnienia (należy opisać planowane zatrudnienie-opis stanowiska i zakres czynności oraz planowany termin zatrudnienia).... h) przewidywana forma opodatkowania.. 13. Charakterystyka rynku: a) analiza rynku, na którym firma zamierza działać (m. in. zapotrzebowanie na oferowany produkt, usługę, rynek zbytu, oczekiwania i potrzeby klientów, charakterystyka branży, zasięg i obszar działania).................. b) atuty firmy (np. kontakty handlowe, doświadczenie wnioskodawcy w branży)........ c) analiza rynku konkurencji (czy w rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością, w jakim stopniu stanowią konkurencję dla planowanego przedsięwzięcia; czym różni się planowana oferta od konkurencji, należy wymienić przykładowe firmy).......... 6
d) opis działań marketingowych (planowane formy promocji firmy, sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta, reklama, nośniki reklamy).................. e) czy popyt na produkt/usługę będzie ulegał sezonowym zmianom? Jeżeli nie uzasadnić / Jeśli tak - jak będą minimalizowane skutki tej sezonowości?.................. 14. Charakterystyka grup kontrahentów: a) potencjalni dostawcy (opisać kooperantów, tj. hurtowników, zaopatrzeniowców, przedstawicieli, podwykonawców jeżeli występują; proszę wymienić przykładowe firmy, podać miejsca i źródła zaopatrzenia)............... 7
b) potencjalni odbiorcy produktu lub usług (opisać grupę potencjalnych odbiorców, krótka charakterystyka wskazująca czy planowane przedsięwzięcie zdobędzie wystarczająco duży rynek, aby jej prowadzenie spełniło cel zarobkowy)............... c) przedwstępne umowy, listy intencyjne, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami) - w załączeniu do wniosku należy przedłożyć wymienione dokumenty.................. 15. Podsumowanie (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności i realności planowanego przedsięwzięcia)................................. 8
16. Plan finansowy zamierzonej działalności a) kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności oraz źródła ich finansowania (wskazać należy wszystkie koszty jakie zostały lub zostaną poniesione celem podjęcia działalności w okresie określonym w umowie, np. koszty remontu lokalu, zakup wyposażenia, zakup towaru handlowego, koszty administracyjne, eksploatacyjne, itp. oraz źródła ich finansowania uwzględniając środki własne i dofinansowanie). lp. rodzaj planowanego kosztu wysokość kosztu ogółem źródło finansowania razem koszty b) posiadane środki techniczne potrzebne do prowadzenia działalności (maszyny, urządzenia, wyposażenie, środki transportu, inne):......... 9
c) szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków finansowych (wskazać należy wyłącznie wydatki jakie zostaną poniesione w ramach wnioskowanych środków). lp. rodzaj planowanego kosztu ilość koszt jednostkowy wysokość kosztu ogółem rodzaj zakupu nowy używany razem koszty W załączeniu do wniosku należy przedłożyć oferty firm na wydatki planowane w ramach wnioskowanych środków (tj. dokumenty od sprzedawcy zawierające min. informacje dotyczące danych sprzedawcy, nazwy produktu z modelem i marką, ceny brutto. Zestawy powinny zawierać informacje dotyczące elementów składowych zestawu. Oferta mebli powinna zwierać zdjęcia lub ich wizualizację). Możliwe jest dołączenie ofert pochodzące ze sklepów internetowych. W przypadku remontu pomieszczenia Wnioskodawca zobowiązany jest dołączyć dokumentację fotograficzną wraz ze specyfikacją wykonania remontu (m.in. podaniem powierzchni lokalu który wymaga remontu, zakresu prac remontowych, materiałów jakie zostaną użyte, terminu wykonania prac). 10
d) Uzasadnienie planowanych wydatków w ramach wnioskowanej kwoty (należy opisać do czego będą wykorzystywane poszczególne elementy harmonogramu wydatków w ramach planowanej działalności) lp. rodzaj planowanego kosztu uzasadnienie zakupu 11
e) prognoza przychodów z planowanej działalności L.P. Produkt/usługa PIERWSZY ROK PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI Rocznie Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Wartość Wartość Wartość Wartość Wartość Ilość Ilość Ilość Ilość Ilość sprzedaży sprzedaży sprzedaży sprzedaży sprzedaży 1 2 3 4 5 SUMA Uzasadnienie podanych wartości Komentarz do ujęcia liczbowego (wskazać m.in. ceny jednostkowe produktów/usług):................................. 12
L.P. Produkt/usługa DRUGI ROK PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI Rocznie Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Wartość Wartość Wartość Wartość Wartość Ilość Ilość Ilość Ilość Ilość sprzedaży sprzedaży sprzedaży sprzedaży sprzedaży 1 2 3 4 5 SUMA Uzasadnienie podanych wartości Komentarz do ujęcia liczbowego (wskazać m.in. ceny jednostkowe produktów/usług):................................. 13
f) analiza finansowa przychodów i kosztów działalności pozwalająca ocenić przewidywany efekt ekonomiczny prowadzenia działalności; należy wypełnić poniższe zestawienie kosztów i przychodów z uwzględnieniem 2 najbliższych lat działalności. Lp. Wyszczególnienie A. PRZYCHÓD (podać jaki): I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał pierwszy rok działalności a/..... b/.. c/.. Razem przychody B. KOSZTY: 1. Zakup surowców, materiałów, towarów, usług 2. Wynagrodzenie pracowników Liczba osób x płaca brutto + składka ZUS 3. Koszty pozyskania lokalu 4. Opłaty eksploatacyjne (gaz, energia, CO, itd.) 5. Transport, w tym: - własny - obcy 6. Ubezpieczenie firmy 7. Inne koszty, np. reklama Razem koszty. C. DOCHÓD BRUTTO (C=A-B) D. Składka na ubezpieczenie społeczne właściciela E. ZYSK BRUTTO (E=C-D) F. Składka na ubezpieczenie zdrowotne właściciela G. Podatek dochodowy (..) forma opodatkowania... H. ZYSK NETTO H=E-(F+G) 14
Lp. Wyszczególnienie I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał drugi rok działalności A. PRZYCHÓD (podać jaki): a/..... b/.. c/.. Razem przychody B. KOSZTY: 1. Zakup surowców, materiałów, towarów, usług 2. Wynagrodzenie pracowników Liczba osób x płaca brutto + składka ZUS 3. Koszty pozyskania lokalu 4. Opłaty eksploatacyjne (gaz, energia, CO, itd.) 5. Transport, w tym: - własny - obcy 6. Ubezpieczenie firmy 7. Inne koszty, np. reklama Razem koszty. C. DOCHÓD BRUTTO (C=A-B) D. Składka na ubezpieczenie społeczne właściciela E. ZYSK BRUTTO (E=C-D) F. Składka na ubezpieczenie zdrowotne właściciela G. Podatek dochodowy (..) forma opodatkowania... H. ZYSK NETTO H=E-(F+G) 15
Komentarz do ujęcia liczbowego: A. a/... b/... c/... B.1.... B.2.... B.3.... B.4.... B.5.... B.6.... B.7.... C.... D.... E.... F.... G. Podać sposób obliczenia adekwatnie do formy opodatkowania (ryczałt, podatek progresywny, podatek liniowy, karta podatkowa)...... H.... Uzasadnienie zmian w drugim roku funkcjonowania działalności................ 16
17. Czy wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą, rolniczą, był członkiem spółdzielni socjalnej 1. TAK / NIE 1 w okresie od.... do...., w okresie od.... do..... polegającą na.. forma prawna prowadzonej działalności (np. osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, spółka, spółdzielnia lub inna) przyczyną likwidacji prowadzonej działalności było.. Świadomy(-a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 i 6 Kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zapoznałem(am) się z treścią Regulaminu w sprawie przyznawania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowych Urzędzie Pracy w Sulęcinie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t. j Dz. U. z2016 r., poz. 922 z późn. zm.) moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie w celach związanych ze złożonym wnioskiem w sprawie przyznawania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne, i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania i uzupełniania. Wykaz załączonych dokumentów:.............. data i podpis czytelny wnioskodawcy 17
Załącznik nr 2 do wniosku Wn-O. OŚWIADCZENIE... (miejscowość, data) Ja niżej podpisany/a. (imię i nazwisko) identyfikowany/a numerem PESEL.... Świadomy(-a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 i 6 Kodeksu karnego, które stanowią: 1 - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ; 6 - Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej, oświadczam, że: 1. W okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku prowadziłem(am) /nie prowadziłem(am) 1 działalności gospodarczej, rolniczej, nie byłem członkiem spółdzielni socjalnej. 2. Posiadam/nie posiadam 1 zgłoszonego do ewidencji działalności gospodarczej zawieszenia wykonywania działalności. 1. Złożyłem(am) / nie złożyłem(am) 1 wniosku do innego starosty lub innych instytucji i organizacji o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej. 2. Prowadziłem(am) / Nie prowadziłem(am/) 1 dotychczas działalność gospodarczą: - prowadziłem(am) w przeszłości działalność gospodarczą i posiadam zaległości w ZUS lub Urzędzie Skarbowym z tego tytułu 2; - prowadziłem(am) w przeszłości działalność gospodarczą lecz nie posiadam zaległości w ZUS-ie lub Urzędzie Skarbowym z tego tytułu 2.. 3. Pozostaję / nie pozostaję 1 w ustawowej wspólnocie majątkowej (w przypadku małżonka niepozostającego w ustawowej wspólnocie majątkowej należy załączyć stosowny dokument). 4. Jestem / nie jestem 1 zadłużony w innej instytucji z tytułu kredytu na podjęcie działalności, na kwotę... 5. Jest / nie jest 1 prowadzona przeciwko mnie lub mojemu współmałżonkowi egzekucja sądowa lub administracyjna, z tytułu 6. W przypadku otrzymania pomocy publicznej w okresie od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, zobowiązuję się do złożenia przed podpisaniem umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej. 7. Nie podpisanie stosownej umowy w wyznaczonym terminie z przyczyn leżących po mojej stronie należy taktować jako moją rezygnację z przyznanych środków. 8. Mam świadomość, iż w przypadku podania we wniosku o dofinansowanie nieprawdziwych informacji Dyrektor PUP może odmówić uwzględnienia wniosku.... data i podpis czytelny osoby składającej oświadczenie 18
Załącznik nr 3 do wniosku Wn-O. Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy (wypełnić w sytuacji istnienia między małżonkami ustawowej wspólnoty majątkowej) Ja niżej podpisany(-a) (podać imiona, nazwisko, nazwisko rodowe) pesel. ur. w miejscowości zamieszkały(-a) (podać dokładny adres z kodem pocztowym) zameldowany(-a) (podać dokładny adres z kodem pocztowym) legitymujący(-a) się dowodem osobistym seria.. nr.. wyd. dnia. przez organ. wyrażam zgodę na zawarcie przez mojego małżonka (imię, nazwisko) umowy o przyznanie osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej przez co najmniej 24 miesiące. Wyrażam jednocześnie zgodę na przetwarzanie (także w przyszłości), w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( t. j Dz. U. z2016 r., poz. 922 z późn. zm.) moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie ul. Lipowa 18B w celach związanych z zawarciem ww. umowy. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do kontroli przetwarzania danych osobowych w zakresie wynikającym z art. 32 cytowanej ustawy....... data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy 19
Imię i nazwisko Załącznik nr 4 do wniosku Wn-O Adres zameldowania (podać dokładny adres z kodem pocztowym) Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż zameldowania) OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA A. Dane poręczyciela B. Dane współmałżonka poręczyciela * numer telefonu Data i miejsce urodzenia Stan cywilny Nazwa, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość PESEL Miesięczny dochód (średnie miesięczne dochody brutto) Źródło uzyskiwania dochodu np.: umowa o pracę, działalność gospodarcza, emerytura, renta stała, Okres obowiązywania umowy w przypadku zatrudnienia na podstawie umowy o pracę Liczba osób w gospodarstwie domowym (łącznie z poręczycielem) brutto:.zł od. do brutto: zł od. do Aktualne zobowiązania finansowe 1. kwota pozostała do spłaty 1. 1. 2. wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia 2. 2. Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym oraz że jestem/ nie jestem 2 poręczycielem w umowie przyznanie środków na podjęcie działalności/dotacji/dofinansowaniu oraz refundacji udzielonych ze środków Funduszu Pracy, EFS lub PFRON. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w celach związanych z udzielonym poręczeniem zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. (t. j Dz. U. z2016 r., poz. 922 z późn. zm.), przez Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie dla celów związanych z procedurą oceny wniosku o przyznanie osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej złożonego przez... /imię i nazwisko wnioskodawcy/ PUP w Sulęcinie zapewnia prawo wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania.... data i podpis poręczyciela Wyrażam zgodę, aby mój współmałżonek poręczył zobowiązania, w przypadku przyznania środków wnioskodawcy..... data i podpis współmałżonka poręczyciela * Część B wypełniana jest w sytuacji istnienia wspólnoty majątkowej małżonków. W przypadku rozdzielności majątkowej przed poręczeniem wymagane jest przedstawienie oryginału aktu notarialnego potwierdzającego ustanowienie rozdzielności. 20
Załącznik nr 5 do wniosku Wn-O. Kryteria oceny i punktacja wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej KARTA OCENY WNIOSKU PANI/A... KRYTERIUM Proponowana forma zabezpieczenia Udział środków własnych w przedsięwzięciu Stopień przygotowania planowanej działalności Analiza finansowa działalności Ocena założonej działalności PRZYZNANA LICZBA PUNKTÓW SUMA punktów 14 Minimalna liczba punktów jaką trzeba uzyskać aby wniosek został pozytywnie rozpatrzony PUNKTACJA 3 pkt poręczenie cywilne regulowane przez kodeks cywilny,weksel z poręczeniem, blokada środków na rachunku bankowym, gwarancja bankowa; 0 pkt - zastaw na prawach lub rzeczach, akt notarialny o poddaniu się egzekucji. 3 pkt - powyżej 60% środków własnych, 2 pkt - powyżej 30% do 60% środków własnych, 1 pkt do 30% środków własnych, 0 pkt brak środków własnych 1 pkt potwierdzona w formie pisemnej wstępna rozmowa lub wstępna umowa: najmu, dzierżawy, użyczenia, ewentualnie własny lokal; 0 pkt brak lokalizacji, 1 pkt posiadanie predyspozycji do prowadzenia danej działalności (wykształcenie, doświadczenie, szkolenia, zezwolenia, pozwolenia), 0 pkt brak predyspozycji, 1 pkt - potwierdzona wstępna rozmowa z ewentualnymi kontrahentami (dostawcy, odbiorcy); 0 pkt brak kontrahentów, 1 pkt rozeznanie rynku; 0 pkt brak rozeznania. Maksymalnie 2 pkt obiektywna ocena komisji dokonana na podstawie przedstawionej kalkulacji finansowej Maksymalnie 3 pkt całościowa obiektywna ocena komisji założonej działalności (pomysł, realność powodzenia w przyszłości i zapotrzebowanie na rynku, przygotowanie wniosku pod względem merytorycznym i formalnym). 8 UWAGI/ KOMENTARZE Data... Proponujemy: przyznać / nie przyznać 2 środki finansowe w wysokości:... zł... Podpisy członków komisji:............ Podpis Dyrektora PUP... 21