Załącznik nr 1 do wniosku ZOBOWIĄZANIE BEZROBOTNEGO (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) 1. W związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie przez Powiatowy Urząd Pracy jednorazowo środków na podjecie działalności gospodarczej, zobowiązuje się, w razie pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku i zawarcia stosownej umowy, do wykorzystania otrzymanych środków zgodnie z ich przeznaczeniem przed upływem 30 dni od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej. 2. Zobowiązuje się do prowadzenia działalności gospodarczej przez okres min. 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 3. Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 4. Zobowiązuje się do niepodejmowania zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. (podpis osoby bezrobotnej)
Załącznik nr 2 do wniosku OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, co następuje: 1. Zapoznałem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do ramach zasady de minimis (Dz. U. WE L 379 z 28.02.2006 ze zm.), rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004. Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007r, str. 6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa. 2. Zapoznałem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415) i Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 lutego 2010r zmieniające rozporządzenie w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 30, poz. 156), a w szczególności: a) Nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. b) W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenia wniosku nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. c) Z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy określonej w ustawie. d) Po skierowaniu podjęłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę określona w ustawie. e) Nie otrzymałem(am) dotychczas bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej. f) Nie byłem karany/nie byłam karana w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, gospodarczemu rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny. g) Nie złożyłem(am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej do innego starosty. h) Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 3. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. 4. Brałem(am) czynny udział w postępowaniu oraz znana jest mi moja sytuacja faktyczna i prawna.... (data i podpis wnioskodawcy)
Załącznik nr 3 do wniosku OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA OSOBY BEZROBOTNEJ SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, oświadczam co następuje: Ja niżej podpisany(a)... imię ojca... nazwisko rodowe... urodzony(a) w... dnia... stan cywilny...... zamieszkał(a)...... (dokładny adres zamieszkania) legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... wydanym przez... dnia... w...pesel nr... jako małżonek(a) Pana(i).. wyrażam zgodę na: 1) wzięcie przez mojego męża / moją żonę* jednorazowych środków przyznanych w kwocie w wysokości do........ zł, na.........przez Powiatowy Urząd Pracy 2) współodpowiedzialność w zobowiązaniach wynikających z przyznanych jednorazowych środków. Pod rygorem skutków prawnych, zgodność powyższych danych ze stanem faktycznym potwierdzam własnoręcznym podpisem (miejscowość i data)... (podpis składającego oświadczenie) Oświadczenie współmałżonka zostało przyjęte dnia....... (podpis i pieczęć pracownika PUP) * niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 4 do wniosku. Wnioskodawca (imię i nazwisko)... (adres)... OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ de minimis / INNEJ POMOCY DOTYCZĄCEJ TYCH SAMYCH KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 K.K. za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych niżej informacji. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe: nie otrzymałem (am),* otrzymałem (am),* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania de minimis należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie o udzielonej de minimis. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe: nie otrzymałem (am),* otrzymałem (am),* środków stanowiących inną pomoc tych samych kosztów kwalifikowanych. W przypadku otrzymania innej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych należy wypełnić poniższe zestawienie: *niepotrzebne skreślić Lp. Organ udzielający Podstawa prawna Dzień udzielenia Wartość w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie:...... (data i czytelny podpis wnioskodawcy)
OPINIA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY NAZWISKO I IMIĘ WNIOSKODAWCY...... NR EWIDENCYJNY... 1) Bezrobotny widnieje w ewidencji osób bezrobotnych od dnia...... 2) W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bezrobotny odmówił / nie odmówił* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych. 3) Bezrobotny nie otrzymał / otrzymał* pożyczkę z Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej oraz nie otrzymał / otrzymał* dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej. 4) Informacje dodatkowe: - data urodzenia... - wykształcenie... - data ostatniej rejestracji....... (pieczątka i podpis pośrednika pracy) *niepotrzebne skreślić