/pieczęć firmowa pracodawcy/ POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE Centrum Aktywizacji Zawodowej W N I O S E K ul. Strzegomska 7 59-400 Jawor O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2017r. poz. 1065 z późn. zm.), ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2016r poz. 1808 z późn. zm.), rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.), rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym. (Dz. Urz. L 352, z 24.12.2013, str.9), rozporządzenia Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. L 190, z 28.06.2014, str. 45) A. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA 1. Wnioskowana liczba osób bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia na umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy: - osoby pomiędzy 50-59 rokiem życia osób. - osoby po 60 roku życia osób. 2. Osoba/y bezrobotna/e zostanie/ną zatrudniona/e NA UMOWĘ O PRACĘ od w pełnym wymiarze czasu pracy. 3. Po upływie okresu refundacji nastąpi dalsze zatrudnienie na umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy osoby bezrobotnej /osób bezrobotnych przez okres co najmniej miesięcy (co najmniej 6 miesięcy w przypadku osób pomiędzy 50-59 r.ż, oraz co najmniej 12 miesięcy dla osób powyżej 60 r.ż.) Nazwa stanowiska Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia Poziom wykształcenia Wysokość miesięcznego wynagrodzenia dla jednego skierowanego i zatrudnionego bezrobotnego Wynagrodzenie za cały okres zatrudnienia Wnioskowana kwota dofinansowania 1 2 3 RAZEM : 1
4. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego (ych): 5. Wymagane kwalifikacje i uprawnienia niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni/powinien spełniać skierowany/i bezrobotny/i (zawód, dodatkowe umiejętności lub wymagania) 6. System pracy:, godziny pracy: (jedna zmiana / dwie zmiany) (od - do) 7. Miejsce wykonywania pracy: 8. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego (ych) bezrobotnego (ych): zł/m-c 9. Wnioskowana kwota dofinansowania wynagrodzenia (kwota nie może przekroczyć połowy minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującego w dniu zawarcia umowy) zł/m-c (dofinansowanie wynagrodzenia przysługuje przez okres 12 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat lub 24 miesiące w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat) 10. Wypłata wynagrodzenia u wnioskodawcy następuje (zaznaczyć odpowiednio): w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie w miesiącu następnym po miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie 11. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP B. DANE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy 2. tel. tel. kom. fax 3. e-mail:, www: 4. NIP - - -, REGON, PKD (przeważające) 2
5. Nazwa banku i numer konta: nr 6. Forma prawna: 7. Rodzaj prowadzonej działalności data rozpoczęcia - - 8. Stopa ubezpieczenia wypadkowego, % 9. Liczba pracowników zatrudnionych u pracodawcy w ramach umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: 10. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisania umowy: /nazwisko i imię / /stanowisko/ /nazwisko i imię / /stanowisko/ C. OŚWIADCZENIE i DEKLARACJE PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeks Karny, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, że: 1. Zatrudniam / nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą). 2. Prowadzę działalność gospodarczą / Nie prowadzę działalności gospodarczej* w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 02 lipca 2004r. (Dz. U. z 2016 poz. 1829 z późn. zm.). 3. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy. 4. Nie zalegam / zalegam* z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych. 5. Nie zalegam / zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 6. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 7. Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 8. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany* prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych. 9. Nie jestem objęty / jestem objęty* postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dot. naruszenia praw pracowniczych. 10. Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców. 11. Oświadczam, że ciąży/nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy. 3
12. Oświadczam, że podlegam/nie podlegam* obowiązkowi składania sprawozdań finansowych zgodnie z ustawą o rachunkowości. 13. Spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1). 14. Spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). 15. Jestem świadomy(a), że dofinansowanie wynagrodzenia zatrudnionego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania. 16. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Jaworze jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 17. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca dofinansowania wynagrodzenia zatrudnionego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia jest aktem cywilno-prawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie jej zawarcia. 18. Przyjmuję do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie jeżeli wniosek lub przedłożone w załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe i mimo wezwania nie przedłożę poprawnego wniosku lub właściwych dokumentów w terminie wyznaczonym przez Urząd. 19. Jeśli nie zostanie zawarta umowa w ciągu 30 dni od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku w związku z brakiem decyzji o wyborze kandydata wniosek zostanie wycofany z realizacji. 20. Zgodnie z zasadami obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jaworze, pomoc nie będzie udzielana na zatrudnienie osoby bezrobotnej, która w okresie ostatniego półrocza była pracownikiem u tego Pracodawcy (niezależnie od formy i długości zatrudnienia) lub pozostające w najbliższym stosunku pokrewieństwa z Pracodawcą (rodzic dziecko, dziecko rodzic, rodzeństwo, małżonkowie). 21. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 poz. 922). (*) - niepotrzebne skreślić /data i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Pracodawcy lub Przedsiębiorcy/ Załączniki: I. Podmiot, prowadzący działalność w formie spółki cywilnej kserokopia umowy spółki. II. Producent rolny zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub inny dokument świadczący o prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej. III. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów. IV. Beneficjenci pomocy publicznej 1 do wniosku dołączają: a. oświadczenie o otrzymaniu/nie otrzymaniu pomocy de minimis, b. formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, V. W przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną należy dołączyć dodatkowo oświadczenia imienne z pkt. IV wszystkich wspólników. VI. Druk krajowej oferty pracy skierowanej do osoby po 50. roku życia /załącznik 1 do wniosku/. Uwaga: kserokopie dokumentów należy opatrzyć adnotacją z a z g o d n o ś ć z o r y g i n a ł e m WNIOSKI ZŁOŻONE BEZ KOMPLETU ZAŁĄCZNIKÓW BĄDŹ ZAWIERAJĄCE BRAKI FORMALNE BĘDĄ ROZPATRYWANE PO ICH UZUPEŁNIENIU WNIOSKI ZŁOŻONE NA NIEODPOWIEDNIM FORMULARZU NIE BĘDĄ PODLEGAŁY ROZPATRZENIU 1 Zgodnie z art. 2 pkt 16 Ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej /Dz.U. z 2016 r. poz. 1808 z późn. zm./ przez beneficjenta pomocy należy rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno- prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. 4
POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE CENTRUM AKTYWI ZACJI ZAWODOWEJ Załącznik 1 do wniosku o dofinansowanie wynagrodź za zatrudnienie bezrobotnego po 50 roku życia 1. Nazwa pracodawcy krajowego:...... Imię i Nazwisko osoby reprezentującej pracodawcę krajowego... Telefon lub inny sposób porozumiewania się. 5. Numer NIP: 6. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD: ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY SKIEROWANEJ DO OSOBY PO 50 ROKU ŻYCIA Oferta pracy tymczasowej zgłoszona przez Agencję Zatrudnienia tak nie 9. Nazwa zawodu:...... Kod zawodu: 10. Nazwa stanowiska:...... 11. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia... - w tym dla osób niepełnosprawnych 14. Godziny pracy 17.Zmianowość: 18. Forma prawna 19. Rodzaj umowy: 1) Osoba fizyczna jedna zmiana 1) na czas nieokreślony... 2) Spółka z o.o. 3) Spółka jawna dwie zmiany 4) Spółka cywilna..... 5) Spółka partnerska trzy zmiany 6) Sp. komandytowa 15. Praca w porze nocnej: 7) Sp. komandytowoinne 3) umowa o dzieło TAK / NIE -akcyjna 16. System i rozkład czasu pracy: 8) Przedsiębiorstwo 4) inne.. państwowe 22. Wymiar czasu pracy 9) Stowarzyszenie 10) Spółdzielnia 11) Fundacja (1) podstawowy (2) równoważony (3) skrócony (4) zadaniowy (5) ruch ciągły (6) przerywany (7) inny 23. Wymagania pracodawcy: 1) Wykształcenie. 2) Umiejętność specjalność.. 3) Uprawnienia.... 4) Znajomość j. obcych 5) Staż pracy 6) Inne 27. Nr oferty. Nr rej.:. 31. Realizacja oferty w formie: zawierającej dane umożliwiające identyfikację pracodawcy (oferta otwarta) 28. Data zgłoszenia oferty: nie zawierającej danych umożliwiających identyfikację pracodawcy (oferta zamknięta) 2. Nr pracodawcy krajowego: 3. Adres pracodawcy krajowego: Kod pocztowy.. Miejscowość... Ulica...Gmina... 4. Forma kontaktu kandydatów z pracodawcą krajowym: 1) osobiście 2) telefonicznie 3)inny.... 2) na czas określony: - umowa na okres próbny - umowa o pracę tymczasową - umowa zlecenie 24. Zakres obowiązków: 12. Miejsce wykonywania pracy:... 13. Data rozpoczęcia zatrudnienia: 20. Okres zatrudnienia: 21. Wynagrodzenie: Kwota brutto / netto: miesięczne godzinowe akordowy prowizyjny Inne: 25. Częstotliwość kontaktów PUP w sprawie oferty: co dni 29. Okres aktualności oferty 32. Zasięg upowszechniania oferty pracy: 1) Terytorium Polski 2) UE/EOG 7. Liczba zatrudnionych pracowników:.. 26. Podpis i pieczęć pracownika przyjmującego ofertę.... 30. Data realizacji / wycofania oferty. 33. Sposób przyjęcia oferty: 1) osobiście 8. Pracodawca zapewnia dojazd: TAK NIE 2) Inne :..... 5
Oświadczenie pracodawcy Oferta pracy została zgłoszona do jednego powiatowego urzędu pracy właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce wykonywania pracy albo innego wybranego przez siebie urzędu. Oświadczam, że w okresie 365 dni poprzedzających zgłoszenie oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie oraz, że ofertę pracy zgłosiłem do jednego powiatowego urzędu pracy tj. w Jaworze. Informacja dla pracodawcy Powiatowy urząd pracy przyjmuje krajową ofertę pracy do realizacji, jeżeli zgłoszenie zawiera wszystkie dane wymagane oraz informacje. W przypadku gdy pracodawca krajowy zawarł w zgłoszeniu krajowej oferty pracy wymagania naruszające zasadę równego traktowania w zatrudnieniu, lub zgłosił tę ofertę pracy do innego powiatowego urzędu pracy lub zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 36 ust. 5f ustawy, powiatowy urząd pracy powiadamia pracodawcę o odmowie przyjęcia krajowej oferty pracy do realizacji. Powiadomienie ma formę pisemną i zawiera uzasadnienie. W przypadku braku w zgłoszeniu krajowej oferty pracy danych wymaganych, powiatowy urząd pracy powiadamia pracodawcę krajowego, w formie ustalonej dla wspólnych kontaktów, o konieczności uzupełnienia zgłoszenia. Nieuzupełnienie przez pracodawcę krajowego zgłoszenia, w terminie do 7 dni od dnia powiadomienia, powoduje, że oferta pracy nie jest przyjmowana do realizacji przez powiatowy urząd pracy. Powiatowy urząd pracy ma obowiązek zapoznać się z danymi dotyczącymi pracodawcy krajowego zawartymi w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej REGON lub innych rejestrach, udostępnianych publicznie z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych, albo w dokumentach przedłożonych do wglądu przez tego pracodawcę, w przypadku braku zgodności danych urząd postępuje tak jak w przypadku braku w zgłoszeniu krajowej oferty pracy danych wymaganych. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz.U. z 2017r., poz. 1065 z późn. zm.). Data Czytelny podpis pracodawcy Ustalenia z pracodawcą dotyczące realizacji oferty pracy : 1. pracodawca wyraża zgodę/ nie wyraża zgody* na upowszechnienie oferty pracy w innych urzędach pracy.. 2. pracodawca jest / nie jest* zainteresowany upowszechnieniem ofert pracy w wybranych państwach EOG 3. pracodawca jest / nie jest* zainteresowany zorganizowaniem giełdy pracy. Aktualizacja oferty:.. data, pieczątka i podpis ustalenia z pracodawcą:... data, pieczątka i podpis ustalenia z pracodawcą:..... data, pieczątka i podpis ustalenia z pracodawcą:..... Dodatkowe informacje o realizacji oferty: (*) - niepotrzebne skreślić 6
SPOSÓB ROZPATRZENIA WNIOSKU /wypełnia PUP/ Wniosek sprawdzono pod względem formalno - prawnym. Stwierdzam że niniejszy wniosek: kwalifikuje się do dalszej weryfikacji. nie kwalifikuje się do dalszej weryfikacji z powodu : Wniosek przedstawiono do rozpatrzenia w dniu (podpis i pieczątka pracownika PUP) Wniosek Decyzja Dyrektora Urzędu opiniuję: /nazwa wnioskodawcy/ POZYTYWNIE i wyrażam zgodę na zawarcie umowy z Wnioskodawcą oraz skierowanie do zatrudnienia w ramach dofinansowania wynagrodzenia bezrobotnego (-ych) który ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat oraz bezrobotnego (-ych) który ukończył 60 lat. NEGATYWNIE Krótkie uzasadnienie w przypadku decyzji negatywnej Wniosek przyjęty do realizacji ze środków: /podpis i pieczątka Dyrektora PUP/ 7