Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój. realizowanym przez gminę Horyniec-Zdrój ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach działania 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion osi priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki Programu 2013-2015. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: 1) Nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu tj. 12 miesięcy oraz 5 lat po zakończeniu realizacji projektu, 2) Użytkowania przekazanego sprzętu zgodnie z jego przeznaczeniem a w przypadku jego zniszczenia wyrażam zgodę na dochodzenie przez realizatora Projektu zwrotu kosztów koniecznych napraw lub zakupu nowego sprzętu. 3) Niezbywania i nieobciążania żadnym prawem otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich, 4) Udostępniania sprzętu na żądanie realizatora w celu jego serwisowania oraz przeprowadzenia kontroli, 5) Uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu, 6) Uczestniczenia w spotkaniach informacyjno-monitorujących przewidzianych podczas realizacji projektu, 7) Przestrzeganie legalności oprogramowania oraz dbanie o sprzęt komputerowy, 8) Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 PO IG. /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/ Uwaga: Złożenie deklaracji udziału w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w projekcie, a szczegółowe warunki uczestnictwa w projekcie zostaną określone w odrębnej umowie.
Załącznik nr 2 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU o przyznanie zestawu komputerowego wraz z zestawem abonenckim w ramach realizacji projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój 1. Informacje o Wnioskodawcy Dane dotyczące Wnioskodawcy (tj. pełnoletni wnioskodawca lub w przypadku dzieci i młodzieży do lat 18 jego rodzic lub opiekun prawny) Dane personalne Imię Nazwisko Data urodzenia Pesel Dowód osobisty (seria i nr) Wydany przez Data wydania Adres zamieszkania Ulica Nr domu/mieszkania Telefon kontaktowy Dane dotyczące bezpośredniego Beneficjenta projektu (Wypełnia się w przypadku, gdy Wnioskodawca jest rodzic lub opiekun prawny) Dane personalne Imię Nazwisko Data urodzenia PESEL Ulica Nr domu/mieszkania Adres zamieszkania
Nazwa i adres szkoły bezpośredniego Beneficjenta (jeśli dotyczy) Pełna nazwa szkoły Klasa Rodzaj szkoły (podstawowa, gimnazjum, Ponadgimnazjalna) Adres szkoły Ulica-Numer Województwo Powiat Gmina 2. Grupa docelowa Przynależność do grup docelowych mogących ubiegać się o wsparcie: Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych Rodziny zastępcze Osoby z grupy 50+, których przec. mies. dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych, Dzieci i młodzież uczącą się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przec. mies. dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny przeciętny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowanym przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej lub spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych: - osoba samotnie gospodarująca - gospodarstwo domowe, wieloosobowe
Załącznik nr 3 do Regulaminu OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja, niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym.. (seria i nr) niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1. WNIOSKODAWCA 2. 3. 4. 5. 6. PESEL Miejsce pracy/nauki Średni miesięczny dochód netto Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wyliczona za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia formularza zgłoszeniowego wynosi...zł (słownie złotych:...). Oświadczam, że na żądanie realizatora projektu przedstawię stosowne dokumenty potwierdzające powyższe dane. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zmianami/ potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. /miejscowość i data/ /czytelny podpis wnioskodawcy/
INFORMACJA Sposób wyliczenia przeciętnego dochodu netto: łączny dochód netto przeciętny miesięczny dochód netto = ---------------------------------------------------------- liczba osób w gospodarstwie domowym 1. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182) tj.: Osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza 456,00 zł. Rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie. 2. Zasiłek rodzinny przysługuje rodzinom, których miesięczny dochód netto nie przekracza 539,00 zł lub 623,00 zł (jeśli w rodzinie jest dziecko niepełnosprawne) na osobę w rodzinie. Prawo do zasiłku rodzinnego przysługuje: Rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka, Opiekunowi faktycznemu dziecka, Osobie uczącej się. 3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, 3) kwotę bieżących alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. 4. Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów np.: zaświadczenie o zarobkach netto za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, odcinek renty, emerytury lub wydruk elektroniczny z banku, zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego lub nakaz płatniczy podatku rolnego (1 ha przelicz. odpowiada 250,00 zł miesięcznie w przypadku wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej, 202,58 zł - 1 ha przeliczeniowy w przypadku otrzymywania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych), zaświadczenie z Urzędu Pracy: o wysokości pobieranego zasiłku netto lub o braku prawa do zasiłku, oświadczenie z pracy dorywczej, decyzja lub zaświadczenie z OPS-u o pobieraniu świadczeń rodzinnych i pielęgnacyjnych, decyzję lub zaświadczenie OPS o pobieraniu stypendium szkolnego, -6 podstawowych oraz wszystkich klas szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych), lub opinię dyrektora szkoły/wychowawcy, potwierdzającą wysokie wyniki w nauce (w przypadku klas 1-3) jeśli dotyczy, równoważnego, a w przypadku dzieci orzeczenie o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych jeśli dotyczy. Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowanym przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym za 2012 r. wynosi 1278,43 złotych. osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie definiowanej zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r., Nr 139, poz. 992 z późn. zm.) nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem Prezesa ZUS w Monitorze Polskim (kwota ta od 1 marca 2014 r. wynosi 844,45 zł),