ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA W UBEZPIECZENIACH KOMUNIKACYJNYCH Confirmation of motor insurance claim record Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna zaświadcza, że: insurer hereby confirms for: 2017-07-20 WARSZAWA Date and place of confirmation issued Imię i nazwisko (nazwa), PESEL/REGON: name and surname (company name) zamieszkały(a) / z siedzibą w: address URZĄD GMINY, 000550522 05-320 MROZY MICKIEWICZA 35 L.dz. 0000010198/090000000/PUB/2017 Confirmation No. 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Numer polisy Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Nr rejestracyjny pojazdu Zakres ubezpieczenia * Okres od Okres do MAW/23343002 CASE 580SLE pojazd wolnobieżny A0164538 AC 2013-05-26 2014-05-25 AC/7688113 POLONEZ 1.6GLI SANITARNY SDK2868 AC 1999-05-11 1999-09-24 AC/8451946 AUTOSAN AUTOBUS. SDM1140 AC 1998-05-30 1999-05-29 AC/10004843 AUTOSAN H9-21 autobus SDM1140 AC 1999-06-12 2000-06-11 AC/10004833 POLONEZ CARO-PLUS samochód osobowy SDU4154 AC 1999-04-14 2000-04-13 AC/11962064 POLONEZ CARO-PLUS samochód osobowy SDU4154 AC 1999-11-29 2000-04-12 AC/12950258 POLONEZ CARO-PLUS samochód osobowy SDU4154 AC 2000-04-19 2001-04-18 AC/12951101 AUTOSAN H-9 autobus WM01484 AC 2000-07-17 2001-07-16 PAK/0231845 POLONEZ CARO samochód osobowy WM03555 AC 2000-10-11 2001-10-10 301/01000068 POLONEZ CARO samochód osobowy WM03555 AC 2001-11-15 2002-11-14 301/02000084 POLONEZ CARO samochód osobowy WM03555 AC 2002-11-15 2003-11-14 301/01000081 POLONEZ GLI POGOTOWIE WM13461 AC 2001-06-07 2002-06-06 PSK/00080563 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 AC 2006-03-16 2007-03-15 PSK/00110031 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 AC 2007-03-16 2008-03-15 PSK/00123700 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 AC 2008-03-17 2009-03-16 PSK/00153697 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 AC 2009-03-16 2010-03-15 PSK/00171546 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 AC 2010-03-16 2011-03-15 MAW/23329001 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 AC 2012-03-16 2013-03-15 MAW/23340002 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 AC 2013-03-16 2014-03-15
MAW/23345002 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 AC 2014-03-16 2015-03-15 MDW/85418001 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 AC 2015-03-16 2016-03-15 MDW/85423001 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 AC 2016-03-16 2017-03-15 MDW/85446001 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 AC 2017-03-16 2018-03-15 MAW/23335001 VOLKSWAGEN TRANSPORTER samochód osobowy WM81866 AC 2012-12-01 2013-11-30 MAW/23340001 VOLKSWAGEN TRANSPORTER samochód osobowy WM81866 AC 2013-12-01 2014-11-30 MAW/23343001 LUBLIN 3564 samochód ciężarowy WM81928 AC 2013-01-29 2014-01-28 MAW/23343002 CASE 580SLE pojazd wolnobieżny A0164538 OC 2013-05-26 2014-05-25 MAW/23341004 DZ180 - pojazd wolnobieżny A0970018 OC 2013-02-13 2014-02-12 301/97547838 STAR CIEZAR. S501471 OC 1997-09-11 1997-09-25 301/98547668 STAR CIEZAROWY. S501472 OC 1998-07-09 1998-07-15 301/98547669 STAR POZARNICZY. S501476 OC 1998-09-24 1998-09-28 L/0547675 URSUS CIAGNIK S503978 OC 1999-02-24 1999-03-03 301/98227131 STAR SPEC. SDD5637 OC 1998-01-01 1998-12-31 301/98072/98 STAR SPEC. SDD5637 OC 1998-01-01 1998-12-31 301/99072132 STAR SPEC. SDD5637 OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001012 STAR SPEC. SDD5637 OC 2000-01-01 2000-12-31 301/98227135 ŻUK CIEZ-OSOB. SDD5642 OC 1998-01-01 1998-12-31 301/99072172 ŻUK CIEZ-OSOB. SDD5642 OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001032 ŻUK CIEZ-OSOB. SDD5642 OC 2000-01-01 2000-01-21 301/99007232 STAR SPEC. SDD5656 OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001010 STAR SPEC. SDD5656 OC 2000-01-01 2000-12-31 301/98227124 JELCZ SPEC. SDD7813 OC 1998-01-01 1998-12-31 301/99007262 JELCZ SPEC. SDD7813 OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001015 JELCZ SPEC. SDD7813 OC 2000-01-01 2000-12-31 301/98227134 ZIS SPEC. SDD7827 OC 1998-01-01 1998-12-31 301/99072162 ZIS SPEC. SDD7827 OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001006 ZIS SPEC. SDD7827 OC 2000-01-01 2000-12-31 301/99000129 POLONEZ 1.6GLI SANITARNY SDK2868 OC 1999-05-11 1999-09-30 301/97130/97 STAR 1142 samochód specjalny SDK6136 OC 1997-06-20 1998-06-19 301/98227292 STAR 1142 samochód specjalny SDK6136 OC 1998-06-20 1999-06-19 301/99000139 STAR ASENIZACYJNY SPAECJALNY SDK6136 OC 1999-06-20 2000-06-19 MAW/23341002 STAR 1142 samochód specjalny SDK6136 OC 2013-06-20 2014-06-19 301/98227125 STAR SPEC. SDK7478 OC 1998-01-01 1998-12-31
301/99007272 STAR SPEC. SDK7478 OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001017 STAR SPEC. SDK7478 OC 2000-01-01 2000-12-31 301/98227136 AUTOSAN AUTOBUS. SDM1140 OC 1998-01-01 1998-12-31 301/99072182 AUTOSAN AUTOBUS. SDM1140 OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001031 AUTOSAN AUTOBUS. SDM1140 OC 2000-01-01 2000-01-21 301/98227127 JELCZ 315M samochód specjalny SDM3725 OC 1998-01-01 1998-12-31 301/99007292 JELCZ 315M samochód specjalny SDM3725 OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001014 JELCZ 315M samochód specjalny SDM3725 OC 2000-01-01 2000-12-31 MAW/23307 JELCZ 315M samochód specjalny SDM3725 OC 2011-12-30 2012-12-29 MAW/23339004 JELCZ 315M samochód specjalny SDM3725 OC 2013-01-01 2013-12-31 MAW/23344004 JELCZ 315M samochód specjalny SDM3725 OC 2014-01-01 2014-12-31 MDW/85402003 JELCZ 315M samochód specjalny SDM3725 OC 2015-01-01 2015-12-31 MDW/85422003 JELCZ 315M samochód specjalny SDM3725 OC 2016-01-01 2016-12-31 MDW/85443004 JELCZ 315M samochód specjalny SDM3725 OC 2017-01-01 2017-12-31 301/98227126 STAR SPEC. SDM3789 OC 1998-01-01 1998-12-31 301/99007282 STAR SPEC. SDM3789 OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001018 STAR SPEC. SDM3789 OC 2000-01-01 2000-12-31 301/98227130 JELCZ SPEC. SDM4745 OC 1998-01-01 1998-12-31 301/99072122 JELCZ SPEC. SDM4745 OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001007 JELCZ SPEC. SDM4745 OC 2000-01-01 2000-12-31 301/99000005 POLONEZ CARO-PLUS samochód osobowy SDU4154 OC 1999-04-14 2000-04-13 301/00001052 POLONEZ CARO-PLUS samochód osobowy SDU4154 OC 2000-04-14 2000-09-13 301/98227133 ŻUK SPEC. SEA097V OC 1998-01-01 1998-12-31 301/99072152 ŻUK SPEC. SEA097V OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001009 ŻUK SPEC. SEA097V OC 2000-01-01 2000-12-31 301/98227122 STAR SPEC. SEA245Y OC 1998-01-01 1998-12-31 301/99007242 STAR SPEC. SEA246Y OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001013 STAR SPEC. SEA246Y OC 2000-01-01 2000-12-31 301/98227129 STAR SPEC. SEA401V OC 1998-01-01 1998-12-31 301/99072112 STAR SPEC. SEA401V OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001011 STAR SPEC. SEA401V OC 2000-01-01 2000-12-31 301/98227132 ŻUK SPEC. SEA408G OC 1998-01-01 1998-12-31 301/99072142 ŻUK SPEC. SEA408G OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001008 ŻUK SPEC. SEA408G OC 2000-01-01 2000-12-31
301/98227123 STAR TGL 10.180 EURO 3 samochód ciężarowy SEB916K OC 1998-01-01 1998-12-31 301/99007252 STAR TGL 10.180 EURO 3 samochód ciężarowy SEB916K OC 1999-01-01 1999-12-31 301/00001016 STAR TGL 10.180 EURO 3 samochód ciężarowy SEB916K OC 2000-01-01 2000-12-31 MAW/23305 STAR TGL 10.180 EURO 3 samochód ciężarowy SEB916K OC 2011-12-30 2012-12-29 MAW/23339001 STAR TGL 10.180 EURO 3 samochód ciężarowy SEB916K OC 2013-01-01 2013-12-31 MAW/23344001 STAR 266 samochód specjalny SEB916K OC 2014-01-01 2014-12-31 MDW/85402001 STAR 266 samochód specjalny SEB916K OC 2015-01-01 2015-12-31 MDW/85422001 STAR 266 samochód specjalny SEB916K OC 2016-01-01 2016-12-31 MDW/85443001 STAR 266 samochód specjalny SEB916K OC 2017-01-01 2017-12-31 301/98227128 STAR SPEC. SEB950D OC 1998-01-01 1998-12-31 301/99072102 STAR SPEC. SEB950D OC 1999-01-01 1999-12-31 MAW/23342001 URSUS 11-902 ciągnik rolniczy SEL1455 OC 2013-01-20 2014-01-19 301/98360427 STAR 244 6842CCM - 150KM samochód ciężarowy STM0566 OC 1998-10-15 1999-10-14 301/99000174 STAR 244 6842CCM - 150KM samochód ciężarowy STM0566 OC 1999-10-15 2000-10-14 301/00001117 STAR 244 6842CCM - 150KM samochód ciężarowy STM0566 OC 2000-10-15 2001-10-14 MAW/22308001 STAR 244 6842CCM - 150KM samochód ciężarowy STM0566 OC 2012-01-01 2012-12-31 MAW/23339005 STAR 244 6842CCM - 150KM samochód ciężarowy STM0566 OC 2013-01-01 2013-12-31 MAW/23344005 STAR 200 samochód specjalny STM0566 OC 2014-01-01 2014-12-31 MDW/85402004 STAR 200 samochód specjalny STM0566 OC 2015-01-01 2015-12-31 MDW/85422004 STAR 200 samochód specjalny STM0566 OC 2016-01-01 2016-12-31 MDW/85443005 STAR 200 samochód specjalny STM0566 OC 2017-01-01 2017-12-31 J/3647798 AUTOSAN. autobus WM01484 OC 2000-07-17 2001-07-16 PAK/0231845 POLONEZ CARO samochód osobowy WM03555 OC 2000-10-11 2001-10-10 J/7821414 POLONEZ CARO samochód osobowy WM03555 OC 2001-10-11 2002-10-10 301/02000378 POLONEZ CARO samochód osobowy WM03555 OC 2002-10-11 2003-06-18 MAW/23306001 JELCZ 4 samochód specjalny WM14501 OC 2012-01-01 2012-12-31 MAW/23339003 JELCZ 4 samochód specjalny WM14501 OC 2013-01-01 2013-12-31 MAW/23344003 JELCZ 4 samochód specjalny WM14501 OC 2014-01-01 2014-12-31 MDW/85402002 JELCZ 4 samochód specjalny WM14501 OC 2015-01-01 2015-12-31 MDW/85422002 JELCZ 4 samochód specjalny WM14501 OC 2016-01-01 2016-12-31 MDW/85443003 JELCZ 4 samochód specjalny WM14501 OC 2017-01-01 2017-12-31 MAW/23318 FORD TRANSIT samochód specjalny WM21927 OC 2012-01-01 2012-12-31 MAW/23339006 FORD TRANSIT samochód specjalny WM21927 OC 2013-01-01 2013-12-31 MAW/22310001 FSC-STARACHOWICE STAR samochód specjalny WM23823 OC 2012-01-01 2012-12-31
MAW/23339008 FSC-STARACHOWICE STAR samochód specjalny WM23823 OC 2013-01-01 2013-12-31 MAW/23344008 FSC-STARACHOWICE STAR samochód specjalny WM23823 OC 2014-01-01 2014-12-31 MDW/85402006 FSC-STARACHOWICE STAR samochód specjalny WM23823 OC 2015-01-01 2015-12-31 MDW/85422006 FSC-STARACHOWICE STAR samochód specjalny WM23823 OC 2016-01-01 2016-12-31 MDW/85443007 FSC-STARACHOWICE STAR samochód specjalny WM23823 OC 2017-01-01 2017-12-31 MAW/23317 FORD TRANSIT samochód specjalny WM27722 OC 2012-01-01 2012-12-31 MAW/23339012 FORD TRANSIT samochód specjalny WM27722 OC 2013-01-01 2013-12-31 MAW/23312 JELCZ 4 samochód specjalny WM38525 OC 2012-01-01 2012-12-31 MAW/23339010 JELCZ 4 samochód specjalny WM38525 OC 2013-01-01 2013-12-31 MAW/23344010 JELCZ 4 samochód specjalny WM38525 OC 2014-01-01 2014-12-31 MDW/85402008 JELCZ 4 samochód specjalny WM38525 OC 2015-01-01 2015-12-31 MDW/85422008 JELCZ 4 samochód specjalny WM38525 OC 2016-01-01 2016-12-31 MDW/85443009 JELCZ 4 samochód specjalny WM38525 OC 2017-01-01 2017-12-31 MAW/22309001 FSC-STARACHOWICE STAR samochód specjalny WM43976 OC 2012-01-01 2012-12-31 MAW/23339007 FSC-STARACHOWICE STAR samochód specjalny WM43976 OC 2013-01-01 2013-12-31 MAW/23344007 FSC-STARACHOWICE STAR samochód specjalny WM43976 OC 2014-01-01 2014-12-31 MDW/85402005 FSC-STARACHOWICE STAR samochód specjalny WM43976 OC 2015-01-01 2015-04-12 PSK/00080563 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 OC 2006-03-16 2007-03-15 PSK/00110031 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 OC 2007-03-16 2008-03-15 PSK/00123700 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 OC 2008-03-16 2009-03-15 PSK/00153697 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 OC 2009-03-16 2010-03-15 PSK/00171546 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 OC 2010-03-16 2011-03-15 MAW/23329001 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 OC 2012-03-16 2013-03-15 MAW/23340002 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 OC 2013-03-16 2014-03-15 MAW/23345002 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 OC 2014-03-16 2015-03-15 MDW/85418001 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 OC 2015-03-16 2016-03-15 MDW/85423001 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 OC 2016-03-16 2017-03-15 MDW/85446001 SKODA FABIA samochód osobowy WM44615 OC 2017-03-16 2018-03-15 MAW/23313 MAGIRUS-DEUTZ FM 192D samochód specjalny WM48444 OC 2012-01-01 2012-12-31 MAW/23339013 MAGIRUS-DEUTZ FM 192D samochód specjalny WM48444 OC 2013-01-01 2013-12-31 MAW/23344013 MAGIRUS-DEUTZ FM 192D samochód specjalny WM48444 OC 2014-01-01 2014-12-31 MDW/85402009 MAGIRUS-DEUTZ FM 192D samochód specjalny WM48444 OC 2015-01-01 2015-12-31 MDW/85422009 MAGIRUS-DEUTZ FM 192D samochód specjalny WM48444 OC 2016-01-01 2016-12-31 MDW/85443012 MAGIRUS-DEUTZ FM 192D samochód specjalny WM48444 OC 2017-01-01 2017-12-31
MAW/23340005 STAR 244 P samochód specjalny WM54930 OC 2013-01-20 2014-01-19 MAW/23340004 STAR 244 samochód specjalny WM5998A OC 2013-08-06 2014-08-05 MAW/23335001 VOLKSWAGEN TRANSPORTER samochód osobowy WM81866 OC 2012-12-01 2013-11-30 MAW/23340001 VOLKSWAGEN TRANSPORTER samochód osobowy WM81866 OC 2013-12-01 2014-11-30 MAW/23343001 LUBLIN 3564 samochód ciężarowy WM81928 OC 2013-01-29 2014-01-28 MAW/22311001 DAIMLER-BENZ LF 408G samochód specjalny WM88399 OC 2012-01-01 2012-12-31 MAW/23339009 DAIMLER-BENZ LF 408G samochód specjalny WM88399 OC 2013-01-01 2013-12-31 MAW/23344009 DAIMLER-BENZ LF 408G samochód specjalny WM88399 OC 2014-01-01 2014-12-31 MDW/85402007 DAIMLER-BENZ LF 408G samochód specjalny WM88399 OC 2015-01-01 2015-12-31 MDW/85422007 DAIMLER-BENZ LF 408G samochód specjalny WM88399 OC 2016-01-01 2016-12-31 MDW/85443008 DAIMLER-BENZ LF 408G samochód specjalny WM88399 OC 2017-01-01 2017-12-31 MAW/23341001 POLONEZ OSOBOWY samochód osobowy WM90905 OC 2013-08-19 2014-08-18 MAW/23340003 DAEWOO-FSO MOTOR samochód specjalny WM92550 OC 2013-07-07 2014-07-06 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Numer polisy Policy No. Date of claim Compensation paid No. of claims not paid, but reserved AC/10004833 AC 1999-11-09 4736.00 0 AC/12950258 AC 2000-06-01 14500.00 0 301/02000084 AC 2003-05-15 14300.00 0 301/00001018 OC 2000-12-05 2682.00 0 301/99000005 OC 1999-11-09 8107.00 0 Uwagi: Zakres ubezpieczenia * Data wystąpienia szkody Remarks: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2017-07-20 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at 2017-07-20 * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance) AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Wartość wypłaconego odszkodowania Liczba szkód, na które utworzono rezerwę Dyrektor Centrum Klienta Mirena Masłowska Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer