Diagnostic difficulties in pathological fracture of mandibular condyle case report

J Stoma 2016; 69, 2: 259-267 DOI: 10.5604/00114553.1211338 O R IC GA ISNE A L R EAPROTRI TC L E 2016 Polish Dental Society Diagnostic difficulties in pathological fracture of mandibular condyle case report Patologiczne złamanie wyrostka kłykciowego żuchwy trudności diagnostyczne. Opis przypadku Jacek Szkutnik 1, Monika Litko 1, Ingrid Różyło-Kalinowska 2, Magdalena Piskórz 2 1 Zakład Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Polska Department of Functional Masticatory Disorders, Medical University, Lublin, Poland Head: dr n. med. J. Szkutnik 2 Samodzielna Pracownia Propedeutyki Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medycznyw Lublinie, Polska Independent Centre of Propedeutics of Dental and Maxillofacial Radiology, Medical University, Lublin, Poland Head: prof. dr hab. I. Różyło-Kalinowska Abstract Introduction. The clinical examination of mandibular mobility is a basic test allowing to assess the functioning of the masticatory organ. It should, however, be noted that impaired mandibular mobility can be either functional, arising from temporomandibular joint (TMJ) and masticatory musculature disorders, or it can accompany craniofacial alterations and morphological injuries. Aim of the study. To present, first, the case of a female patient with impaired mandibular mobility, and second, the possibility of misdiagnosis based only on the clinical examination. Material and methods. The medical history was taken in a 29-year old female patient and clinical examination of the masticatory system was performed. Then, the patient was referred for additional radiological examination of the temporomandibular joints. Results. On the basis of the patient s medical history and the clinical examination, the primary diagnosis of displacement of the left articular disc of the TMJ without reduction was made. The radiological examination revealed pathological fracture of the left mandibular condyle. Conclusion. On the basis of this case study it seems justified to routinely undertake radiological examination of the masticatory organ, including the panoramic or TMJ x-rays as a standard addition to every clinical examination of patients Streszczenie Wstęp. Badanie kliniczne zakresu ruchomości żuchwy jest podstawowym badaniem pozwalającym na ocenę czynności układu ruchowego narządu żucia. Zaburzenie modelu ruchomości żuchwy może mieć jednak zarówno charakter czynnościowy świadcząc o zaburzeniach w obrębie stawów skroniowożuchwowych (ssż) oraz w mięśniach narządu żucia, jak również towarzyszyć zmianom i uszkodzeniom morfologicznym części twarzowej czaszki. Cel pracy. Celem pracy było przedstawienie przypadku chorej z zaburzonym modelem ruchomości żuchwy oraz możliwości błędnego rozpoznania opartego wyłącznie na badaniu klinicznym. Materiał i metody. U chorej lat 29 przeprowadzono wywiad, badanie kliniczne czynności układu ruchowego narządu żucia, a następnie dodatkowe badanie radiologiczne ssż. Wyniki. Na podstawie wywiadu i badania klinicznego pacjentki postawiono wstępne rozpoznanie: przemieszczenie krążka stawowego lewego ssż bez repozycji. Badanie radiologiczne wykazało patologiczne złamanie lewego wyrostka kłykciowego żuchwy. Wnioski. Na podstawie przedstawionego przypadku wydaje się być słusznym częstsze wykonywanie badania radiologicznego narządu żucia, w tym badania pantomograficznego lub zdjęcia ssż, jako standardowego uzupełnienia każdego badania klinicznego u chorych z zaburzeniami KEYWORDS: free mandibular movements, TMJ disc displacement without reduction, pathological fracture of condylar process, osteomyelitis HASŁA INDEKSOWE: wolne ruchy żuchwy, przemieszczenie krążków stawowych z zablokowaniem, patologiczne złamanie wyrostka kłykciowego żuchwy, zapalenie kości http://www.jstoma.com 259

J Stoma 2016; 69, 2 Szkutnik J., Litko M., Różyło-Kalinowska I., Piskórz M. with functional masticatory system disorders. Such a procedure allows avoiding serious diagnostic errors. czynnościowymi narządu żucia. Takie postępowanie pozwala, bowiem na uniknięcie poważnych błędów diagnostycznych. Introduction The clinical examination of mandibular mobility, i.e. free movements of the mandible, is the easiest test to perform when assessing the functioning of the masticatory system, and it should, therefore, be a part of every basic oral examination. 1,2 Mandibular mobility disorder can have a functional character due to TMJ and masticatory musculature dysfunctions. However, it can also accompany lesions and morphological disorders, such as degenerative changes, ankylosis of the TMJ, or be a result of injuries such as craniofacial fractures. 1-4 Many diseases of the masticatory organ can have similar clinical symptoms, which sometimes causes diagnostic problems when the diagnosis is based only on the clinical examination results, which can in turn lead to misdiagnosis and, consequently, to the implementation of improper treatment. 5-7 Our clinical experience shows that patients with mandibular mobility dysfunction without injury history are referred directly to the Department of Functional Masticatory Disorders for diagnostic purposes and to undergo treatment. Therefore, the question remains open as to the indications for additional radiological examinations, including the TMJ x-rays in all patients with clinical signs of masticatory organ dysfunctions for the purpose of differential diagnosis with morphological alterations. The aim of the study was to present the case of a female patient with mandibular mobility dysfunction and the possibility of misdiagnosis based only on the clinical examination. Material and methods A female patient aged 29 was admitted to the Department of Functional Masticatory Disorders in March 2015 due to restricted mandibular movement and pain in the area of the right and left TMJ. The medical history was elicited from the patient, clinical examination of masticatory system was carried out followed by referral Wstęp Badanie kliniczne zakresu ruchomości żuchwy, czyli wolnych ruchów żuchwy jest najprostszym badaniem pozwalającym na ocenę czynności układu ruchowego narządu żucia i jako takie powinno być częścią każdego podstawowego badania stomatologicznego. 1,2 Zaburzenie modelu ruchomości żuchwy może mieć jednak zarówno charakter czynnościowy świadcząc o zaburzeniach w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) oraz w mięśniach narządu żucia, jak również towarzyszyć zmianom i uszkodzeniom morfologicznym, takim jak zmiany zwyrodnieniowe, ankyloza stawu skroniowo-żuchwowego lub być efektem urazów, w tym złamań w obrębie części twarzowej czaszki. 1-4 Wiele schorzeń narządu żucia może charakteryzować się podobnym obrazem klinicznym, niekiedy powodując trudności diagnostyczne w oparciu wyłącznie na wynikach samego badania klinicznego, co prowadzić może do nieprawidłowego rozpoznania, a w efekcie do zastosowania niewłaściwego sposobu leczenia. 5-7 Jak wynika z naszego doświadczenia klinicznego, pacjenci z zaburzonym modelem ruchomości żuchwy bez urazu w wywiadzie, w celu diagnostyki i leczenia w pierwszej kolejności kierowani są do Poradni Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia. W związku z powyższym otwarte pozostaje pytanie o wskazania do wykonywania dodatkowych badań radiologicznych, w tym badania ssż u wszystkich chorych z klinicznymi objawami zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia w celu diagnostyki różnicowej ze zmianami o charakterze morfologicznym. Celem pracy było przedstawienie przypadku pacjentki z zaburzonym modelem ruchomości żuchwy oraz możliwości błędnego rozpoznania opartego wyłącznie na badaniu klinicznym. Materiał i metody Pacjentka M.K. lat 29 zgłosiła się do Zakładu Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia 260 http://www.jstoma.com

Diagnostic difficulties in pathological fracture of mandibular condyle case report J Stoma 2016; 69, 2 for additional radiological examination of the temporomandibular joints. Results The patient s history revealed that in July 2014 she had the left mandibular third molar extracted. Two days after the procedure the following complications occurred: lockjaw, increased body temperature and an abscess in the parotideomasseteric region. The dentist drained the abscess intraorally and prescribed an antibiotic. In spite of the applied treatment the lockjaw persisted until December 2014 when the patient observed an abnormal acoustic symptom (a click) and felt pain in the left TMJ lasting for several days. Subsequently, slight improvement in the degree of mandibular mobility was noted. In March 2015, the patient reported occlusal abnormalities the occlusal separation of the posterior teeth on the right side. The clinical examination of the patient performed at the Department of Functional Masticatory Disorders in March 2015 found the restriction of vertical mandibular mobility to 32 mm with a deviation of 4 mm to the left side. Lateral movements: 3 mm to the right, and 7 mm to the left. The protrusion range was 3 mm with a deviation of 3 mm to the left. Furthermore, reciprocal clicking was found in the right TMJ upon abduction and adduction, accompanied by pain but with no acoustic symptoms in the left TMJ. The palpation examination revealed pain in the preauricular area. The intraoral examination found a centric occlusion dysfunction in the form of posterior disclusion on the right side. In the panoramic x-ray taken four months earlier fine osteolytic foci in the left mandibular ramus and irregular outline of its posterior edge were found (Fig. 1). Based on the clinical examination including dysfunctional mandibular mobility a preliminary diagnosis of displacement of the left articular disc without reduction was made. In order to evaluate the position of the condylar heads of the TMJ and to control the osteolytic foci in the left mandibular ramus, it was indicated w marcu 2015 roku z powodu ograniczenia zakresu ruchomości żuchwy oraz dolegliwości bólowych okolicy prawego i lewego ssż. U chorej przeprowadzono wywiad, badanie kliniczne czynności układu ruchowego narządu żucia, a następnie dodatkowe badanie radiologiczne ssż. Wyniki W wywiadzie pacjentka podała, że w lipcu 2014 roku miała wykonaną ekstrakcję zęba 38. Dwa dni po ekstrakcji wystąpiły powikłania w postaci szczękościsku, podwyższonej temperatury ciała oraz ropnia okolicy przyuszniczo-żwaczowej. Ropień został zdrenowany wewnątrzustnie przez lekarza stomatologa, który ponadto zastosował antybiotykoterapię. Pomimo zastosowanego leczenia, szczękościsk utrzymywał się do grudnia 2014 roku, kiedy to chora poczuła trzask oraz ból w okolicy lewego ssż utrzymujący się przez kilka dni, a następnie stwierdziła nieznaczną poprawę zakresu opuszczania żuchwy. W marcu 2015 roku pacjentka zauważyła nieprawidłowości zgryzowe brak kontaktów w obrębie zębów bocznych po stronie prawej. W badaniu klinicznym pacjentki przeprowadzonym w Zakładzie Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia w marcu 2015 roku stwierdzono ograniczenie zakresu opuszczania żuchwy do 32 mm ze zbaczaniem 4 mm w stronę lewą. Ruchy boczne: 3 mm w stronę prawą oraz 7 mm w lewą. Zakres ruchu wysuwania wynosił 3 mm ze zbaczaniem 3 mm w stronę lewą. Stwierdzono ponadto trzaski odwrotne w prawym ssż w czasie ruchu opuszczania i przywodzenia żuchwy oraz ból i brak objawów akustycznych w lewym ssż. W badaniu palpacyjnym stwierdzono bolesność w okolicy przedusznej lewej. W badaniu wewnątrzustnym zaobserwowano zaburzenie zwarcia centrycznego w postaci braku kontaktów zębów bocznych po stronie prawej. Na zdjęciu pantomograficznym wykonanym cztery miesiące wcześniej występowały drobne ogniska osteolityczne w obrębie lewej gałęzi żuchwy oraz nierówny zarys tylny jej krawędzi (Fig. 1). Na podstawie badania klinicznego w tym zaburzonego modelu ruchomości żuchwy postawiono http://www.jstoma.com 261

J Stoma 2016; 69, 2 Szkutnik J., Litko M., Różyło-Kalinowska I., Piskórz M. Fig. 1. Panoramic radiograph (December 2014). Osteolytic foci in the left ramus of the mandible. There is an irregular outline of the posterior edge. Zdjęcie pantomograficzne (grudzień 2014 roku). Ogniska osteolityczne w obrębie lewej gałęzi żuchwy oraz nierówny zarys tylny jej krawędzi. Fig. 2. TMJ x-ray (March 2015) Pathological fracture of the left mandibular condyle. Zdjęcie ssż (marzec 2015 roku). Patologiczne złamanie lewego wyrostka kłykciowego żuchwy. that a TMJ x-ray in maximum intercuspation and disclusion be taken. The radiological examination showed pathological left condyle fracture (Fig. 2). The patient was referred for further diagnosis and treatment to the Department of Maxillofacial Surgery where both the condylar and the coronoid processes were resected. The histopathological examination of the removed tissues revealed bone sequestra and chronic inflammatory cell infiltration. wstępne rozpoznanie: przemieszczenie krążka stawowego lewego ssż bez repozycji. W celu oceny położenia głów żuchwy w ssż oraz kontroli ognisk osteolitycznych w obrębie lewej gałęzi żuchwy pacjentkę skierowano na zdjęcie ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów oraz w rozwarciu. Badanie radiologiczne wykazało patologiczne złamanie lewego wyrostka kłykciowego żuchwy (Fig. 2). W związku z powyższym pacjentka została skierowana do dalszej diagnostyki i lecze- 262 http://www.jstoma.com

Diagnostic difficulties in pathological fracture of mandibular condyle case report J Stoma 2016; 69, 2 Discussion The functional analysis of the extent of masticatory organ mobility involves a clinical analysis of mandibular movements as well as palpation of the TMJs and masticatory musculature. Upon conducting the clinical analysis of mandibular excursion movements, one should start with measuring the extent of mandible opening and evaluating the opening path. The range of motion at mandible opening, which is measured between the incisal edges of upper and lower central incisors, should, according to different authors, extend from 40 to 50-60 mm and have a straight path without lateral deviations. 1,2 The limitation of the extent of mouth opening to 30±5 mm with hard disc resistance at the end of opening along with the limitation of mandibular protrusion movement and associated considerable degree of deviation, as in the case described, may indicate the displacement of the articular disc of the TMJ without reduction on the side of the deviation. the restriction of lateral movement toward the healthy side with no restrictions on the opposite side is also characteristic of such a disorder. The acute articular disc displacement of the TMJ without reduction is accompanied by pain in the TMJ, which is caused by retrodiscal tissues. 1,8,9 In the examined case, the abovementioned model of mandibular mobility with pain symptoms located in the TMJ area and acoustic symptoms on the opposite side was confirmed, which could suggest a functional disorder. In the cases of masticatory system disorder, the differential diagnosis should consider alterations occurring as a result of craniofacial injuries such as mandible fractures. In addition, it should be noted that mandibular mobility disorder might be a result of other pathological processes occurring in the mandible and, in particular, in the mandibular condyle. 4,5,9,10 The most frequent cause of fracture is a direct injury to the mandible, as reported by patients, which facilitates the scope of clinical examination and, at the same time, is an indication for additional radiological examinations. Some authors consider mandibular condyle fracture to be the most common type of mandibular nia do Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej. W trakcie zabiegu operacyjnego dokonano resekcji wyrostków kłykciowego i dziobiastego żuchwy. W badaniu histopatologicznym usuniętych fragmentów tkankowych stwierdzono martwaki kostne i nacieki zapalne typu przewlekłego. Dyskusja Badanie czynności układu ruchowego narządu żucia obejmuje kliniczną analizę ruchów żuchwy, badanie palpacyjne stawów skroniowo-żuchwowych oraz mięśni narządu żucia. Przeprowadzając kliniczną analizę wolnych ruchów żuchwy, należy rozpocząć od pomiaru zakresu opuszczania żuchwy oraz oceny toru tego ruchu. Zakres ruchu opuszczania żuchwy mierzony pomiędzy brzegami siecznymi górnych a dolnych zębów siecznych przyśrodkowych powinien wynosić wg różnych autorów od 40 do 50-60 mm i mieć prostolinijny tor bez bocznych odchyleń. 1,2 Ograniczenie zakresu opuszczania do 30±5 mm z twardym oporem końcowym wraz z ograniczeniem ruchu wysuwania żuchwy z towarzyszącym tym ruchom znacznego stopnia zbaczaniem, tak jak w opisywanym przypadku, może świadczyć o przemieszczeniu krążka stawowego ssż bez repozycji po stronie, w którą żuchwa zbacza. Charakterystyczne dla takiego zaburzenia jest również ograniczenie ruchu bocznego w stronę zdrową przy braku ograniczenia w stronę przeciwną. Ostremu przemieszczeniu krążka stawowego ssż bez repozycji towarzyszy ból ssż, którego źródłem są tkanki zakrążkowe. 1,8,9 W opisywanym przypadku stwierdzono powyższy model ruchomości żuchwy z bólowymi objawami zlokalizowanymi w okolicy ssż wraz z objawami akustycznymi w stawie strony przeciwnej, co mogło sugerować zaburzenie o charakterze czynnościowym. W diagnostyce różnicowej w przypadkach z zaburzonym modelem ruchomości żuchwy należy brać pod uwagę zaburzenia będące wynikiem urazów w obrębie części twarzowej czaszki, w tym złamania żuchwy. Należy również zwrócić uwagę, iż zaburzenie modelu ruchomości żuchwy może być efektem innych procesów patologicznych to- http://www.jstoma.com 263

J Stoma 2016; 69, 2 Szkutnik J., Litko M., Różyło-Kalinowska I., Piskórz M. fracture and its frequency is estimated at 26% to 57% of all fractures. 11 The fracture is usually unilateral and may occur at different levels. The location and extent of the fracture determines the direction of bone fragment displacement and occlusal disorders. 12,13 Clinical symptoms include: pain and swelling in the preaurical area, restricted mouth opening and, in the case of condyle fragment displacement, occlusal disorders and deviations to the fractured side. 14 Pathological fracture, also referred to as spontaneous, develops in the diseased bone. In such cases, a minor injury (e.g. biting the food) can cause mandibular fracture. Pathological mandibular fractures, including condyle fracture, can be a result of chronic osteomyelitis, cysts, benign and malignant tumours. 15-18 The clinical signs of the developing pathology can be various and quite often non-specific: pain, paresthesia, restriction of mandibular movement range or occlusal disorders (change of occlusal contacts), which in some cases can mimic the symptoms of functional masticatory system disorders. 7,19 Inflammation of jawbones osteomyelitis is an inflammatory process encompassing cortical and cancellous bone, bone marrow and periosteum. It is believed that one of the main causes of jaw inflammation is odontogenic infections such as pulpitis, periodontitis, and post-extraction wounds. 20-23 Mandibular osteomyelitis is described in the literature as one of the complications of inflamed retained third molars. 24-26 The development of osteomyelitis can also be predisposed by general factors such as diabetes, anemia, autoimmune diseases, agranulocytosis, leukemia, syphilis, previous chemotherapy and radiotherapy. 27 In the acute phase of osteomyelitis patients complain of pain and swelling of the surrounding soft tissues. The infiltration of masseters leads to lockjaw. Occlusal disorders are also common. The clinical symptoms of acute osteomyelitis may require treatment with a course of antibiotics. Antibiotic selection (without developing antibiogram), as well as the dosage, is not always correct. This changes the clinical picture of the disease with its transformation into a chronic phase of inflammation. Consequently, czących się w obrębie żuchwy, zwłaszcza wyrostka kłykciowego. 4,5,9,10 Najczęstszą przyczyną złamania jest bezpośredni uraz żuchwy podawany przez pacjenta w wywiadzie, co pozwala na ukierunkowanie zarówno badania klinicznego, jak również jest wskazaniem do zastosowania dodatkowych metod diagnostyki radiologicznej. Złamania wyrostka kłykciowego żuchwy uważane są przez niektórych autorów za najczęstszy typ złamań żuchwy i szacowane są na 26% do 57%. 11 Złamania te są zwykle jednostronne. Do złamania może dochodzić na różnym poziomie. Położenie i zasięg złamania określa kierunek przemieszczenia odłamów i decyduje o zaburzeniach w zwarciu. 12,13 Objawy kliniczne obejmują: ból i obrzęk okolicy przedusznej, ograniczenie w otwieraniu ust, a w razie przemieszczenia fragmentu wyrostka kłykciowego zaburzenia zwarcia i zbaczanie na stronę dotkniętą złamaniem. 14 Złamanie patologiczne, zwane również samoistnym bądź niskoenergetycznym powstaje w obrębie chorobowo zmienionej kości. W tych przypadkach wystarcza nieznaczny uraz (np. nagryzienie pokarmu), aby spowodować złamanie żuchwy. Do złamań patologicznych żuchwy w tym wyrostka kłykciowego dochodzić może w przebiegu przewlekłego zapalenia kości, torbieli, nowotworów łagodnych i złośliwych. 15-18 Objawy kliniczne rozwijającego się stanu patologicznego mogą być różnorodne i dość często nieswoiste: ból, parestezje, ograniczenie zakresu ruchów żuchwy czy zaburzenia zwarcia (zmiana kontaktów zwarciowych), co w niektórych przypadkach może imitować objawy zaburzeń czynnościowych narządu żucia. 7,19 Zapalenie kości szczęk osteomyelitis jest to proces zapalny, obejmujący kość zbitą i gąbczastą, szpik kostny, a także okostną. Za jedne z podstawowych przyczyn stanów zapalnych kości szczęk uznaje się zapalne infekcje zębopochodne, takie jak zapalenie miazgi, zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, urazy żuchwy, a także rany poekstrakcyjne. 20-23 Zapalenie kości żuchwy opisywane jest w piśmiennictwie jako jedno z powikłań stanów zapalnych okolic zatrzymanych trzecich zębów trzonowych. 24-26 Do powstania procesu zapalnego kości mogą również 264 http://www.jstoma.com

Diagnostic difficulties in pathological fracture of mandibular condyle case report J Stoma 2016; 69, 2 bone sequestra appear causing bone damage and weakening, which can lead to pathological fractures. 28-30 In the reported case of a pathological mandibular fracture the patient was admitted to the Department of Functional Masticatory Disorders in late-stage mandibular osteomyelitis when clinical symptoms were non-specific, which made the diagnosis difficult. No movement of bone fragments, which could indicate mandibular fracture, was found on palpation. Only pain in parotideomasseteric tissues was reported, which combined with the masticatory system disorder described above, and acoustic symptoms in the right TMJ, was suggestive of the preliminary diagnosis. However, the osteolytic lesions of the left mandibular ramus found in the panoramic x-ray (Fig. 1) and the progression of symptoms, which prompted additional radiological examination of the TMJ with the use of panoramic x-ray system (Fig. 2), deserved due attention. 31 Conclusions` An accurate diagnosis requires precise examination of many factors, since the patient s symptoms may indicate a number of different diseases. Medical history and physical examination of the patient are essential tools in the assessment of the masticatory system. However, in some clinical cases, additional, radiological examinations in particular, are required in order to differentiate diseases of functional and morphological origin. On the basis of this case study it seems justified to undertake radiological examination of the masticatory organ routinely including the panoramic or TMJ x-rays as a standard addition to every clinical examination of patients with functional masticatory system disorders. Such a procedure allows avoiding serious diagnostic errors. predysponować czynniki ogólne, takie jak cukrzyca, anemia, choroby z autoagresji, agranulocytoza, leukemia, kiła, przebyta chemio- i radioterapia. 27 W fazie ostrego zapalenia pacjenci skarżą się na ból i obrzęk pokrywających tkanek miękkich. Jeśli naciek zapalny obejmuje mięśnie żwacze, występuje szczękościsk. Mogą również wystąpić zaburzenia zwarcia. Objawy kliniczne ostrego zapalenia kości powodują, że jest ono zazwyczaj leczone antybiotykami. Dobór antybiotyku (bez wykonania antybiogramu) oraz jego dawkowanie nie zawsze są prawidłowe. Fakt ten powoduje zmianę obrazu klinicznego choroby i przejście w fazę zapalenia przewlekłego. W następstwie tworzenia martwaków kostnych, wskutek uszkodzenia i osłabienia kości, może dochodzić do jej patologicznych złamań. 28-30 W opisywanym przypadku patologicznego złamania żuchwy pacjentka zgłosiła się do Poradni Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia w późnej fazie zapalenia kości żuchwy, kiedy objawy kliniczne były mało specyficzne, co utrudniało rozpoznanie. W badaniu palpacyjnym nie stwierdzono ruchomości fragmentów kostnych, która mogłaby świadczyć o złamaniu żuchwy, a jedynie bolesność tkanek w okolicy przedusznej, co w połączeniu z opisanymi zaburzeniami ruchomości żuchwy i objawami akustycznymi w stawie prawym przemawiało za postawionym wstępnie rozpoznaniem klinicznym. Na uwagę niewątpliwie zasługiwały natomiast zmiany osteolityczne w obrębie lewej gałęzi żuchwy widoczne na zdjęciu pantomograficznym (Fig. 1) oraz progresja objawów, co zadecydowało również o przeprowadzeniu dodatkowego badania radiologicznego ssż wykonanych aparatem pantomograficznym (Fig. 2). 31 Wnioski Postawienie właściwej diagnozy wymaga dokładnego zbadania wielu czynników, ponieważ objawy występujące u pacjenta mogą wskazywać na kilka różnych schorzeń. Wywiad oraz badanie przedmiotowe pacjenta stanowią podstawowe narzędzia w ocenie stanu narządu żucia, jednak w niektórych przypadkach klinicznych konieczne jest wykonanie badań dodat- http://www.jstoma.com 265

J Stoma 2016; 69, 2 Szkutnik J., Litko M., Różyło-Kalinowska I., Piskórz M. kowych, w tym przede wszystkim badań radiologicznych w celu różnicowania schorzeń o charakterze czynnościowym i morfologicznym. Na podstawie przedstawionego przypadku wydaje się być słusznym częstsze wykonywanie badanie radiologicznego narządu żucia, w tym badania pantomograficznego lub zdjęcia ssż, jako standardowego uzupełnienia każdego badania klinicznego u chorych z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia. Takie postępowanie pozwala, bowiem na uniknięcie poważnych błędów diagnostycznych. References 1. Kleinrok M: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2012. 2. Majewski S: Gnatofizjologia stomatologiczna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2007. 3. Kryst L, editor: Chirurgia Szczękowo-Twarzowa. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2012. 4. Wieczorek A, Loster J, Majewski S: Assessment of suitability of orthopantomographs in dental diagnostics of temporomandibular joints. J Stoma 2012; 65: 845-854. 5. Cohen HV, Rosenheck AH: Metastatic cancer presenting as TMD. A case report. J N J Dent Assoc 1998; 69: 17-19. 6. Boniello R, Gasparini G, D Amato G, Di Petrillo A, Pelo S: TMJ metastasis: a unusual case report. Head Face Med 2008; 4: 8. 7. Kruse ALD, Luebbers H-T, Obwegeser JA, Edelmann L, Graetz KW: Temporomandibular disorders associated with metastases to the temporomandibular joint: a review of the literature and 3 additional cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110: 21-28. 8. Pihut M, Wiśniewska G, Majewski S: Active repositioning of temporomandibular disc displacement without reduction. J Stoma 2013; 66: 650-662. 9. Owen DG, Stelling CB: Condylar metastasis with initial presentation as TMJ syndrome. J Oral Med 1985; 40: 198-201. 10. Mostafapour SP, Futran N: Tumors and tumorous masses presenting as temporomandibular joint syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 459-464. 11. Marker P, Nielsen A, Bastian HL: Fractures of the mandibular condyle. Part 1: patterns of distribution of types and causes of fractures in 348 patients. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38: 417-421. 12. Nortje CJ, Harris AMP, Lackovic KP, Wood RE: A prospective radiological analysis of fragment displacement in fractures of the mandibular condyle: evaluation of 96 consecutive cases. SADJ 2002; 57: 85-88. 13. Sawazaki R, Lima Júnior SM, Asprino L, Moreira RWF, de Moraes M: Incidence and patterns of mandibular condyle fractures. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 1252-1259. 14. Cenzi R, Burlini D, Arduin L, Zollino I, Guidi R, Carinci F: Mandibular condyle fractures: evaluation of the Strasbourg Osteosynthesis Research Group classification. J Craniofac Surg 2009; 20: 24-28. 15. Koorbusch GF, Fotos P, Goll KT: Retrospective assessment of osteomyelitis. Etiology, demographics, risk factors, and management in 35 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74: 149-154. 16. Gerhards F, Kuffner HD, Wagner W: Pathological fractures of the mandible. A review of the etiology and treatment. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27: 186-190. 17. Jia J, Zhang W-F, Liu B, Zhao Y-F: Pathological 266 http://www.jstoma.com

Diagnostic difficulties in pathological fracture of mandibular condyle case report J Stoma 2016; 69, 2 fracture of condyle from metastatic breast adenocarcinoma. Oral Oncol Extra 2006; 42: 98-100. 18. Ogasawara T, Sano K, Hatsusegawa C, Miyauchi K, Nakamura M, Matsuura H: Pathological fracture of the mandible resulting from osteomyelitis successfully treated with only intermaxillary elastic guiding. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37: 581-583. 19. Rubin MM, Jui V, Cozzi GM: Metastatic carcinoma of the mandibular condyle presenting as temporomandibular joint syndrome. J Oral Maxillofac Surg 1989; 47: 507-510. 20. Wald ER: Risk factors for osteomyelitis. Am J Med 1985; 78: 206-212. 21. Calhoun KH, Shapiro RD, Stiernberg CM, Calhoun JH, Mader JT: OSteomyelitis of the mandible. Arch Otolaryngol Neck Surg 1988; 114: 1157-1162. 22. Nezafati S, Ghavimi MA, Yavari AS: Localized osteomyelitis of the mandible secondary to dental treatment: report of a case. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects 2009; 3: 67-69. 23. Lukošiūnas A, Kubilius R, Sabalys G, Keizeris T, Sakavičius D: An analysis of etiological factors for traumatic mandibular osteomyelitis. Med Kaunas Lith 2011; 47: 380-385. 24. Schoen R, Suarez-Cunqueiro MM, Metzger MC, Schmelzeisen R: Osteomyelitis of the mandible following third molar surgery: a regrettable consequence in a healthy patient. Quintessence Int 2009; 40: 351-354. 25. Miyamoto I, Ishikawa A, Morimoto Y, Takahashi T: Potential risk of asymptomatic osteomyelitis around mandibular third molar tooth for aged people: a computed tomography and histopathologic study. PloS One 2013; 8: e73897. 26. Wang R, Cai Y, Zhao YF, Zhao JH: Osteomyelitis of the condyle secondary to pericoronitis of a third molar: a case and literature review. Aust Dent J 2014; 59: 372-374. 27. Calhoun KH, Shapiro RD, Stiernberg CM, Calhoun JH, Mader JT: Osteomyelitis of the mandible. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114: 1157-1162. 28. Düker J: Chronic osteomyelitis of the mandible. Quintessence Int 2005; 36: 833. 29. Ducic Y: Osteomyelitis of the mandible. South Med J 2008; 101: 465. 30. Rajkumar G, Hemalatha M, Shashikala R, Kumar Dv: Recurrent chronic suppurative osteomyelitis of the mandible. Indian J Dent Res 2010; 21: 606. 31. Schuknecht B, Valavanis A: Osteomyelitis of the mandible. Neuroimaging Clin N Am 2003; 13: 605-618. Address: 20-081 Lublin, ul. Karmelicka 7 Tel.: +4881 5287930 e-mail: monika.litko@umlub.pl Received: 11 th April 2016 Accepted: 29 th May 2016 http://www.jstoma.com 267