Zaburzenia mowy po urazach czaszki i mózgu Summary: Cranio - cerebral injury is one of the reason for the speech disorder(traumatic aphasia), but it can cause lots of physical, cognitive, emotional, and behavioral effects, too. This article is about two cases of cranio - cerebral injury: five-year-old boy with the motor aphasia and 24 years old man with amnestic aphasia and dysphemia. Psychical and speech therapy may be employed for rehabilitation. Streszczenie: Uraz czaszkowo mózgowy jest jedną z przyczyn zaburzeń mowy (afazja pourazowa), jednak powodować on może także wiele innych zaburzeń, takich jak zaburzenia psychiczne, emocjonalne, zaburzenia zachowania czy funkcji poznawczych. Artykuł omawia dwa przypadki urazów czaszkowo mózgowych: 5 -letniego chłopca z afazją motoryczną i 24 - letniego mężczyzny z afazją mnestyczną i dysfemią. Rehabilitacja powinna obejmować oprócz terapii mowy także psychoterapię. Wstęp Logopedia zajmuje się nauczaniem mowy w przypadku jej braku lub utraty (Styczek, 1981, 13). Jako że językowe porozumiewanie się jest nieodłączną częścią naszego istnienia, rozumienie i nadawanie mowy, podobnie jak czytanie i pisanie, są ważnymi aspektami naszej codzienności, które w każdej chwili mogą ulec załamaniu, utrudniając lub całkowicie uniemożliwiając kontakt ze światem. Zaburzenie mowy to wywołane różnymi czynnikami i przyjmujące różną postać trudności w zakresie mowy (Surowaniec, 1999,460). nerwowego. Kryterium etiologiczne jako jedną z przyczyn zaburzeń mowy podaje uszkodzenie układu Uraz czaszkowo mózgowy i jego skutki Uraz czaszkowo mózgowy jest uszkodzeniem czaszki i mózgu spowodowanym działaniem siły mechanicznej przekraczającej zdolności amortyzujące czaszki, zapoczątkowującym dalsze procesy chorobowe naruszające równowagę i czynność całego organizmu (w tym także mowę), utrzymujące się przez dłuższy lub krótszy czas po urazie (Wyrzykowska i wsp., 2006, 33) Skutki urazu czaszki zależne są od rozległości uszkodzenia mózgu, od stopnia zaburzeń jego czynności, podczas gdy rozmiar uszkodzenia czaszki jest sprawą drugorzędną. Mimo, że mózg jest dzięki pokrywie kostnej i kilku warstwom opon i płynowi mózgowo rdzeniowemu w naturalny sposób zabezpieczony przed urazem, nie zawsze udaje się uniknąć jego obrażeń w następstwie działania siły urazowej (Kaczmarczyk, 2001,122-123). Do najczęstszych następstw urazów czaszki należą: stłuczenia mózgu z towarzyszącym
obrzękiem, powodujące ogniskowe objawy zaburzeń czynności mózgu, oraz wstrząśnienia mózgu jako następstwo stłuczenia, czy też krwawienia śródczaszkowe (Kalińska Lipert i wsp., 2005, 37). Urazom tym towarzyszyć mogą bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, krótka utrata przytomności, zaburzenia pamięci, drgawki czy zaburzenia świadomości. Ocena intensywności i czasu trwania zaburzeń świadomości pozwala chirurgom na ustalenie stopnia ciężkości urazu od lekkiego, gdzie zaburzenia świadomości trwają zaledwie kilka minut po bardzo ciężkie, w których zaburzenia świadomości utrzymywać się mogą nawet do kilku tygodni po urazie. Uraz głowy początkowo może przebiegać bezobjawowo, a jego następstwa uwidocznić się mogą dopiero po kilku dniach lub godzinach (Popielarska, Mazurowa, 1982, 20). Konsekwencjami urazów czaszkowo - mózgowych, w zależności od stopnia ciężkości, miejsca i rodzaju mogą być zarówno zaburzenia psychiczne, a wśród nich zaburzenia świadomości zarówno jakościowe (psychotyczne) jak i ilościowe (niepsychotyczne), a także wykrywalne badaniem neurologicznym objawy ogniskowe (Carson i wsp., 2005, 738-740). Jak podają Popielarska i Mazurowa (Popielarska, Mazurowa,1982, 30-32) omawiając ogniskowe objawy neurologiczne, 35 40% wśród odległych skutków urazu zajmuje zespół rzekomonerwicowy (cerebrastenia pourazowa), 8% zespół psychoorganiczny (encefalopatia pourazowa) w swej postaci otępiennej lub charakteropatycznej, kolejne 8 10 % to padaczka pourazowa. Pierwsze dwa ogniskowe objawy neurologiczne charakteryzują się m.in. w przypadku cerebrastenii pourazowej głównie zaburzeniami pamięci, rozproszeniem uwagi, apatią, znużeniem i nasilającymi się objawami wegetatywnymi, w przypadku encefalopatii pourazowej w postaci otępiennej obniżeniem sprawności intelektualnej, upośledzeniem logicznego myślenia, zaburzeniami pamięci czy brakiem krytycyzmu, podczas gdy postać charakteropatyczna to głównie zaburzenia w zakresie popędów i emocji przy nieznacznym obniżeniu sprawności umysłowej. Wszystkie te objawy, zwłaszcza gdy są mocno nasilone, powodują zaburzenia w komunikacji pacjenta z otoczeniem. Afazja pourazowa jako skutek urazu czaszkowo mózgowego. Gdy praca mózgu, jego sprawność pod względem wyższych funkcji korowych i podkorowych ulega zakłóceniu z powodu ujemnego oddziaływania zewnętrznych sił fizycznych, mamy do czynienia z afazją pourazową. Skutkiem urazu czaszkowo mózgowego wywołującego afazję pourazową mogą być krwiaki śródczaszkowe, jednak oprócz ogniskowych uszkodzeń spotykane są również bądź wyłącznie tzw. mikrourazy (mikrowylewy i wylewy aksonalne) czy zaniki korowe i podkorowe ujawniające się wraz z upływem czasu. Powoduje to narastanie zaburzeń mowy, nierzadko pomimo prowadzonej terapii logopedycznej (Pąchalska, 2005,781).
Zaburzenia komunikacji językowej u pacjentów po urazach czaszki i mózgu są trudne do zdiagnozowania, gdyż przypominają z jednej strony klasyczne objawy afatyczne, z drugiej natomiast właściwe są objawom charakterystycznym dla pacjentów z otępieniem. W momencie urazu mózgu uszkodzeniu ulegają określone obszary mózgu, podczas gdy pozostała jego część pozostaje nienaruszona. Częściej jednak (najczęściej przy urazach zamkniętych) dzieje się tak, że podczas urazu obrażania powstają zarówno na skutek bezpośredniego działania siły uderzeniowej, jak i w wyniku przemieszczenia się masy mózgu wewnątrz czaszki czy zmian ciśnienia wewnątrz czaszkowego. Powstają wtedy mikrourazy i urazy neuronalne, które prowadzą do zakłócenia wielu procesów mózgowych, m. in. zaburzeń językowych (Pąchalska, 2005, 782). Dwa przypadki urazów czaszkowo mózgowych i ich skutki. W 2005 roku do poradni logopedycznej trafił 5-letni chłopiec po ciężkim urazie czaszkowo mózgowym w wyniku potrącenia przez samochód. Tomografia komputerowa głowy wykazała wielofragmentowe złamanie kości pokrywy oraz podstawy czaszki, liczne stłuczenia krwotoczne w obrębie mózgowia, głównie w lewej okolicy czołowej a także w płacie ciemieniowym prawym oraz uogólniony obrzęk mózgowia. Widoczne były także konsekwencje niedowładu ośrodkowego nerwu VII po stronie prawej pod postacią wycieku śliny z kącika ust. Obserwacja dziecka i szczegółowa diagnoza logopedyczna pozwoliła rozpoznać zaburzenia mowy o typie afazji z przewagą zaburzeń motorycznych. Duże trudności w zakresie nadawania mowy znacznie utrudniały komunikację. Kontakt z chłopcem, który w lepszych okresach wykonywał proste polecenia słowne, był trudny. Dziecko spontanicznie wypowiadało dwa słowa, z trudem podawało swoje imię tracąc zupełnie zdolność nazywania przedmiotów (agnozja) Dodatkowo artykulacja (prawidłowa zdaniem rodziców przed urazem) była mocno zamazana. W związku z urazem czaszkowo mózgowym płata czołowego lewego u dziecka występowały zaburzenia zachowania i zmienność nastroju. Chłopiec miał częste napady płaczu, złości, próbował wymusić swoją wolę. Miał również trudności ze skupieniem uwagi. Wcześnie podjęta terapia logopedyczna pozwoliła prawie całkowicie przywrócić funkcje mowy. 24-letni pacjent trafił do poradni pół roku po urazie czaszkowo mózgowym również w wyniku wypadku komunikacyjnego. W wyniku urazu mężczyzna był w stanie śpiączki mózgowej. Badanie TK wykazało ognisko krwotoczne w lewej półkuli mózgu z obrzękiem okołoogniskowym. Poza zaburzeniami mowy w postaci afazji amnestycznej i jąkania (nieobecnego w przeszłości) pacjent wykazywał ogólne pogorszenie pamięci oraz koncentracji uwagi. Skarży się także na trudności w kontrolowaniu emocji. Ze względu na trudności w mówieniu odczuwał silny lęk przed
kontaktami z nieznajomymi. Prowadzona intensywna terapia logopedyczna i psychologiczna doprowadziła do znacznej poprawy zarówno w zakresie mowy jak i funkcji poznawczych. Wnioski Analiza powyższych przypadków pozwala wnioskować, iż pacjent z afazją pourazową często jest małomówny, z wielkim trudem przygotowuje się do mówienia a swoją wypowiedź redukuje do minimum zarówno z powodu lęku przed mówieniem jak i świadomości istniejących trudności. Pacjent długo przygotowuje się do wypowiedzi, a gdy zacznie mówić, mówi szybko, przez co słowa są jeszcze mniej zrozumiałe. Obraz zaburzeń mowy po urazie czaszki i mózgu, co potwierdzają powyższe przypadki, nie jest jednorodny. Po okresie całkowitej utraty zdolności nadawania mowy wypowiedzi pojawiające się charakteryzuje spowolnienie wypowiedzi. W obydwu przypadkach jednak tempo mówienia jest patologiczne. Nie bez znaczenia dla ogólnego stanu pacjenta i możliwości pracy z nim są okoliczności, w jakich doszło do urazu. W obydwu przedstawionych przypadkach dołączyły się czynniki emocjonalne, spowodowane lub samą sytuacją (pacjent lat 24) bądź miejscem uszkodzenia mózgu (pacjent lat 5). Zaburzenia poznawcze, lęk i inne zaburzenia nastroju są powszechne w przypadku pacjentów po urazie czaszkowo mózgowym, konieczna oprócz terapii logopedycznej jest więc terapia psychologiczna (neuropsychologiczna). Pacjenci z urazami czaszkowo mózgowymi są często osobami młodymi a obrzęk mózgu powstały wskutek urazu w wyniku leczenia przeciwobrzękowego zmniejsza się. Sytuacja ta pozwala stawiać dobre rokowania co do skuteczności terapii logopedycznej. Potwierdzają to powyższe przypadki. Literatura: Garson R.C., Butcher J.N., Mineka S., 2005, Psychologia zaburzeń, GWP, Gdańsk. Kaczmarczyk R., Kacznarczyk R., 2001, Urazy czaszkowo mózgowe. Część I, Medycyna Rodzinna nr 3-4, s. 121-125. Kalińska-Lipert A., Osemlak P., Rudnik J., Osemlak J., 2005, Epidemiologia i postacie obrażeń czaszkowo mózgowych u dzieci, Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 9(XXXIII), Lublin, s. 33-40. Pąchalska M., 2005, Neuropsychologiczna diagnostyka afazji, W: Podstawy neurologopedii, pod. red. T. Gałkowskiego, E. Szeląg, G. Jastrzębowskiej, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s. 750 845. Popielarska A., Mazurowa M., 1982, Zaburzenia w zachowaniu i trudności w nauce dzieci po urazach czaszki i mózgu, WSiP, Warszawa.
Styczek I., 1981, Logopedia, PWN, Warszawa. Surowaniec J., 1999, Logopedyczny słownik terminologii diagnostycznej, Oficyna Wydawnicza Edukacja, Kraków. Wyrzykowska P., Talar J., Wyrzykowska M., 2006, Okołodobowa ocena zmian ciśnienia tętniczego krwi u chorych po urazach czaszkowo mózgowych, Fizjoterapia Polska 1(4), s. 32-36.