FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Fundacji Prokuratorów i Pracowników Prokuratury im. Ireny Babińskiej

Podobne dokumenty
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Fundacji Prokuratorów i Pracowników Prokuratury im. Ireny Babińskiej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA

Wniosek zgłoszeniowy ... IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA ULICA MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY NUMER TELEFONU ADRES ADRES ZAMIESZKANIA ULICA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WNIOSKUJĄCY (OSOBA PEŁNOLETNIA) NUMER TELEFONU ADRES NR PESEL OSOBA, KTÓREJ PROŚBA DOTYCZY - BENEFICJENT IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA:

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. data wysłania wniosku (rok-miesiąc dzień)

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej)

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1 WNIOSKUJĄCY (OSOBA PEŁNOLETNIA) NUMER TELEFONU ADRES OSOBA, KTÓREJ PROŚBA DOTYCZY - BENEFICJENT IMIĘ I NAZWISKO

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień)

Wniosek o dofinansowanie leczenia, terapii, rehabilitacji lub zakupu sprzętu w ramach Programu Pomagajka Fundacji Ogród Marzeń

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH związanych bezpośrednio z leczeniem powypadkowym

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu...

UCHWAŁA NR XXVI/150/2017 RADY GMINY SOKOLNIKI. z dnia 27 kwietnia 2017 r.

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu

Regulamin udzielania pomocy Fundacji Tęczowe Marzenia

Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. IV. Adres korespondencyjny:.. (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY. Część A Informacje o Wnioskodawcy

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY FUNDACJI WŁĄCZ SIĘ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ CELOWEJ

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU *

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

7. Dokumentację należy wypełnić oraz podpisać, a następnie odesłać na adres Fundacji Legii. Dokumentacja nie może być odesłania drogą mailową. 8.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ TIPTOP

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

Nr akt: ON /2014

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Kaliszu

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

W N I O S E K. Imię i nazwisko:... Imię ojca: Data i miejsce urodzenia:... PESEL:... NIP:... Dowód osobisty; seria: nr:... wydany w dniu:.

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel.

Wrocław, dnia 6 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Data wpływu do PCPR..

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY I DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU KRZYK CISZY ORGANIZOWANYM PRZEZ FUNDACJĘ ROZWOJU INDYWIDUALNEGO PRACA MOC ENERGIA

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

ORZECZENIE: czasowe do dnia..., na stałe I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY (osoba niepełnosprawna) Adres zamieszkania: ul...nr domu...m...

Szczecin, dnia 30 stycznia 2017 r. Poz. 497 UCHWAŁA NR XXXI/169/16 RADY GMINY ŚWIESZYNO. z dnia 29 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXI/169/16 RADY GMINY ŚWIESZYNO. z dnia 29 grudnia 2016 r.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

REGULAMIN Fundacji "Nasze Zdrowie" w sprawie zasad przyznawania pomocy w sprawach indywidualnych leczenia zaćmy. I. Postanowienia ogólne

Wniosek o wsparcie z Funduszu Pomocowego Fundacji,,Wygrajmy Siebie

zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych.

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

I Dane podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON 1. Nazwa NIP... REGON Nazwa banku. Numer rachunku bankowego

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

... Data wpływu kompletnego wniosku Wypełnia pracownik PCPR

WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY z dnia

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

Załącznik Nr... do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury turystyki i rekreacji ...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Nr 1

Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ...

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. (wzór)

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

GMINNY PROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE ZMNIEJSZANIA WYDATKÓW PONIESIONYCH NA LEKI PRZEZ MIESZKAŃCÓW GMINY GRYFINO. Rozdział 1 CEL PROGRAMU

(imię i nazwisko).. syn/córka (imię ojca)... legitymujący się dow. Osob. (seria nr) wydanym w dniu..

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

REGULAMIN REFINANSOWANIA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z LECZENIEM

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

Miejscowość Kod Pocztowy Ulica Nr. Powiat Województwo Nr kierunkowy Nr telefonu Nr faxu

STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:...

... Znak sprawy. 1 S t r o n a

Pieczęć PCPR... nr wniosku

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

NR sprawy SR /.../ 2013

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy:

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Regulamin Poradni Pokonaj Kryzys. Fundacji United Way Polska

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK* O DOFINANSOWANIE SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZE ŚRODKÓW PFRON

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy:

... pieczęć wpływu i podpis pracownika PCPR

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W POZNANIU Poznań ul. Cześnikowska 18 tel.(0-61) , fax (0-61)

Transkrypt:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Fundacji Prokuratorów i Pracowników Prokuratury im. Ireny Babińskiej I. IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY... ULICA... KOD POCZTOWY... MIEJSCOWOŚĆ... NUMER TELEFONU... ADRES E MAIL... MIEJSCE PRACY(w przypadku emerytów, rencistów, osób w stanie spoczynku ostatnie miejsce pracy)... STANOWISKO... II. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY, KTÓREJ PROŚBA DOTYCZY ( w przypadku, gdy jest to wnioskodawca wpisać wnioskodawca )... POKREWIEŃSTWO Z WNIOSKODAWCĄ... ULICA... KOD POCZTOWY... MIEJSCOWOŚĆ... DATA URODZENIA... III. SCHORZENIE/EDUKACJA (podać opis schorzenia* albo opis zdarzenia o charakterze edukacyjnym stanowiącego podstawę pomocy; *wpisać informacje z dokumentacji lekarskiej, tj. rozpoznanie schorzenia, przebieg leczenia itp. ) 1

2

IV. RODZAJ WNIOSKOWANEJ POMOCY (należy wybrać rodzaj pomocy wskazanej w pkt 1,2 lub 3 niewłaściwe skreślić) 1. POMOC DO LECZENIA* (proszę zaznaczyć właściwy punkt oraz wpisać rodzaj i datę zdarzenia stanowiącego podstawę pomocy, miejsce wykonania, instytucję wykonującą wraz adresem; w przypadku refundacji poniesionych kosztów wpisać dodatkowo numer i datę faktury lub rachunku, przez kogo wydana, na jaką kwotę, za co). *możliwe jest zaznaczenie więcej niż jednej opcji - DOFINANSOWANIE DO WIZYT LEKARSKICH I KONSULTACJI MEDYCZNYCH PRZYSZŁYCH... - DOFINANSOWANIE DO REHABILITACJI PRZYSZŁEJ... - DOFINANSOWANIE DO OPERACJI/ZABIEGU PRZYSZŁEJ... - DOFINANSOWANIE DO BADAŃ PRZYSZŁYCH... 3

- DOFINANSOWANIE DO PRZYSZŁEGO ZAKUPU LEKÓW... - DOFINANSOWANIE DO PRZYSZŁEGO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO - REFUNDACJA PONIESIONYCH KOSZTÓW WIZYT LEKARSKICH I KONSULTACJI MEDYCZNYCH... - REFUNDACJA PONIESIONYCH KOSZTÓW REHABILITACJI... 4

- REFUNDACJA PONIESIONYCH KOSZTÓW OPERACJI/ZABIEGU... - REFUNDACJA PONIESIONYCH KOSZTÓW BADAŃ... - REFUNDACJA PONIESIONYCH KOSZTÓW ZAKUPU LEKÓW... - REFUNDACJA PONIESIONYCH KOSZTÓW SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO 5

2. POMOC ZWIĄZANA Z EDUKACJĄ (proszę zaznaczyć właściwy punkt oraz wpisać rodzaj i datę zdarzenia stanowiącego podstawę pomocy, miejsce wykonania, instytucję wykonującą wraz adresem; w przypadku refundacji poniesionych kosztów wpisać numer i datę faktury lub rachunku, przez kogo wydana, na jaką kwotę, za co; PROSZĘ PODAĆ INFORMACJĘ, CZY EDUKACJA JEST ZWIĄZANA Z WYKONYWANĄ PRACĄ I CZY JEST DLA NIEJ NIEZBĘDNA I DLACZEGO) - DOFINANSOWANIE DO SZKOLENIA PRZYSZŁEGO... - DOFINANSOWANIE DO STUDIÓW PRZYSZŁYCH... - REFUNDACJA PONIESIONYCH KOSZTÓW SZKOLENIA... - REFUNDACJA PONIESIONYCH KOSZTÓW STUDIÓW... 6

3. POMOC KWARTALNA DO LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO POLEGAJĄCA NA UDZIELENIU JEDEN RAZ NA KWARTAŁ PRZEZ OKRES JEDNEGO ROKU KWOTY NIE PRZEKRACZAJĄCEJ 2000 ZŁ Z POZOSTAWIENIEM WNIOSKODAWCY WYBORU PRZEZNACZENIA KWOTY W RAMACH CELU WSKAZANEGO WE WNIOSKU I ZGODNEGO Z CELAMI STATUTOWYMI, Z JEDNOCZESNYM ZOBOWIĄZANIEM DO DOSTARCZENIA DOKUMENTACJI POTWIERDZAJĄCEJ WYDATKOWANIE KWOTY ZGODNIE Z WNIOSKIEM POD RYGOREM ZWROTU KWOTY, PRZY CZYM PRZYZNANIE KOLEJNEJ TRANSZY NASTĄPI PO ZAAKCEPTOWANIU DOKUMENTACJI ROZLICZAJĄCEJ POPRZEDNIĄ TRANSZĘ (proszę opisać rodzaj zdarzenia stanowiącego podstawę pomocy)........................... V. CZY KORZYSTALI JUŻ PAŃSTWO Z POMOCY FUNDACJI (niewłaściwe skreślić) - NIE - TAK (podać ile razy, datę, rodzaj pomocy, wysokość pomocy)... VI. OPIS SYTUACJI MATERIALNO BYTOWEJ (podać wysokość zarobków wszystkich osób w rodzinie, ilość osób na utrzymaniu, średni dochód na osobę w rodzinie, wysokość zobowiązań)... 7

VII. ZAŁĄCZNIKI (obowiązkowo należy wskazać i dołączyć dokumenty potrzebne do rozpoznania wniosku wskazane w załączniku nr 1, formularz zgody na przetwarzanie danych osobowych załącznik nr 2 i formularz rozliczenia kosztów załącznik nr 3) 8

... (data i podpis wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wszystkie dane podane w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Oświadczam, że znane mi są zasady przyznawania pomocy podane na stronie internetowej www.fundacjaprokuratura.pl. (w tym informacja o zobowiązaniu podatkowym po stronie obdarowanego) Oświadczam, że przejąłem(łam do wiadomości, że podpisanie i odesłanie kwestionariusza nie jest jednoznaczne z przydzieleniem pomocy finansowej ze strony Fundacji. Dopełnienie niniejszej formalności umożliwia jedynie dalsze rozpatrywanie wniosku. Oświadczam, że przejąłem(łam do wiadomości, że ostateczne rozliczenie udzielonej pomocy następuje wyłącznie po przedłożeniu przez wnioskodawcę oryginałów dokumentów księgowych tj. faktur i rachunków ze wskazaniem, że płatnikiem jest fundacja lub na dane fundacji... (data i podpis wnioskodawcy) 9

ZAŁĄCZNIK NR 1 DOKUMENTY POTRZEBNE DO ROZPATRZENIA WNIOSKU - FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BĘDZIE ROZPATRYWANY WYŁĄCZNIE WTEDY, GDY ZOSTANIE DOŁĄCZONY DO NIEGO KOMPLET WYMAGANYCH DOKUMENTÓW * *dokumenty wskazane poniżej są dokumentami potrzebnymi do rozpoznania wniosku. Ostateczne rozliczenie udzielonej pomocy następuje WYŁĄCZNIE po przedłożeniu przez wnioskodawcę oryginałów dokumentów księgowych tj. faktur i rachunków. Faktura pro forma oraz paragon dołączane do wniosku mają charakter wyłącznie informacyjny i nie są uznane za dokument rozliczający pomoc. 1. DOKUMENTACJA DOT. POMOCY DO LECZENIA W PRZYPADKU DOFINANSOWANIA DO WIZYT LEKARSKICH I KONSULTACJI MEDYCZNYCH PRZYSZŁYCH ORAZ BADAŃ - zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę - skierowania - faktura pro forma wystawiona na osobę ubiegającą się o dofinansowanie ze wskazaniem, że płatnikiem jest fundacja lub na dane fundacji (w przypadku niemożności uzyskania faktury pro forma inny dokument potwierdzającego konieczność odbycia wizyt/konsultacji/badań i ich koszt) - kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu) - zaświadczenie określające termin wykonania świadczenia objętego dofinansowaniem przez W PRZYPADKU REFUNDACJI PONIESIONYCH KOSZTÓW WIZYT LEKARSKICH I KONSULTACJI MEDYCZNYCH ORAZ BADAŃ - zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę - faktura lub rachunek - kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu) 10

- zaświadczenie określające termin wykonania świadczenia objętego dofinansowaniem przez W PRZYPADKU DOFINANSOWANIA DO PRZYSZŁEGO ZAKUPU LEKÓW - zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę i konieczność przyjmowania leków - faktura pro forma wystawiona na osobę ubiegającą się o dofinansowanie ze wskazaniem, że płatnikiem jest fundacja lub na dane fundacji (w przypadku niemożności uzyskania faktury pro forma na zakup leków z apteki kopie recept bądź innego dokumentu potwierdzającego rodzaj przyjmowanych leków i ich koszt) - kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu) - zaświadczenie określające termin wykonania świadczenia objętego dofinansowaniem przez W PRZYPADKU REFUNDACJI PONIESIONYCH KOSZTÓW ZAKUPU LEKÓW - zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę i koszty leczenia - faktura lub rachunek - kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu) - zaświadczenie określające termin wykonania świadczenia objętego dofinansowaniem przez W PRZYPADKU DOFINANSOWANIA DO REHABILITACJI PRZYSZŁEJ - zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę oraz konieczność rehabilitacji - kosztorys rehabilitacji - faktura pro forma wystawiona na osobę ubiegającą się o dofinansowanie ze wskazaniem, że płatnikiem jest fundacja lub na dane fundacji 11

- kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu) - kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności - zaświadczenie określające termin wykonania świadczenia objętego dofinansowaniem przez W PRZYPADKU REFUNDACJI PONIESIONYCH KOSZTÓW REHABILITACJI - zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę oraz konieczność rehabilitacji - faktura lub rachunek - kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu) - kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności - zaświadczenie określające termin wykonania świadczenia objętego dofinansowaniem przez W PRZYPADKU DOFINANSOWANIA DO PRZYSZŁEGO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO I MEDYCZNEGO zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę - faktura pro forma wystawiona na osobę ubiegającą się o dofinansowanie ze wskazaniem, że płatnikiem jest fundacja lub na dane fundacji - kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu) - kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności - zaświadczenie określające termin wykonania świadczenia objętego dofinansowaniem przez 12

W PRZYPADKU REFUNDACJI PONIESIONYCH KOSZTÓW ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO I MEDYCZNEGO faktura wystawiona na osobę ubiegającą się o dofinansowanie ze wskazaniem, że płatnikiem jest fundacja lub na dane fundacji - kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu) - kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności - zaświadczenie określające termin wykonania świadczenia objętego dofinansowaniem przez W PRZYPADKU DOFINANSOWANIA DO PRZYSZŁEJ OPERACJI/ZABIEGU - zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę i konieczność przeprowadzenia zabiegu - faktura (ro forma wystawiona na osobę ubiegającą się o dofinansowanie ze wskazaniem, że płatnikiem jest fundacja lub na dane fundacji - kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu) - kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności - zaświadczenie określające termin wykonania świadczenia objętego dofinansowaniem przez W PRZYPADKU REFUNDACJI PONIESIONYCH KOSZTÓW OPERACJI/ZABIEGU - zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę i konieczność przeprowadzenia zabiegu - faktura (pro forma) wystawiona na osobę ubiegającą się o dofinansowanie ze wskazaniem, że płatnikiem jest fundacja lub na dane fundacji - kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu) - kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności 13

- zaświadczenie określające termin wykonania świadczenia objętego dofinansowaniem przez 2. DOKUMENTACJA DOT. EDUKACJI W PRZYPADKU DOFINANSOWANIA PRZYSZŁYCH KOSZTÓW SZKOLEŃ I STUDIÓW - zaświadczenie o statusie studenta - zaświadczenie o przyjęciu na szkolenie oraz zgodzie przełożonego na odbycie szkolenia - faktura (pro forma) wystawiona na osobę ubiegającą się o dofinansowanie ze wskazaniem, że płatnikiem jest fundacja lub na dane fundacji W PRZYPADKU REFUNDACJI PONIESIONYCH KOSZTÓW SZKOLEŃ I STUDIÓW - zaświadczenie o statusie studenta - zaświadczenie o przyjęciu na szkolenie oraz zgodzie przełożonego na odbycie szkolenia - faktura lub rachunek ROZLICZENIE POMOCY Wnioskodawca jest zobowiązany do przedłożenia ORYGINAŁÓW dokumentów potwierdzających wydanie środków finansowych udzielonych przez Fundację zgodnie z przeznaczeniem w tym faktur i rachunków wystawionych na dane wnioskodawcy z informacją, że płatnikiem jest Fundacja lub wystawionych na dane Fundacji w terminie do 30 dni od daty wykonania przedmiotu pomocy. W przypadku pomocy kwartalnej wnioskodawca jest zobowiązany do przedłożenia ORYGINAŁÓW dokumentów potwierdzających wydanie środków finansowych udzielonych przez Fundację zgodnie z przeznaczeniem w tym faktur i rachunków wystawionych na dane 14

wnioskodawcy z informacją, że płatnikiem jest Fundacja lub wystawionych na dane Fundacji w terminie do dnia 14 dnia miesiąca następującego po zakończeniu kwartału Rozliczenia dokonuje się na formularzu zestawienia kosztów stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszego formularza 15

ZAŁĄCZNIK NR 2 FORMULARZ ZGODY Niniejszy kwestionariusz jest wypełniany w celu wyrażenia zgody na zbieranie i przetwarzanie Państwa danych osobowych w tworzonym zbiorze danych Fundacji Prokuratorów i Pracowników Prokuratury im. Ireny Babińskiej (dalej Fundacja) z siedzibą w Katowicach, ul. Wita Stwosza 31 w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji. Imię i nazwisko... Adres...... Fundacja Prokuratorów i Pracowników Prokuratury im. Ireny Babińskiej ul. Wita Stwosza 31 40-042 Katowice Informujemy, iż: 1) Administratorem Państwa danych osobowych jest Fundacja Prokuratorów i Pracowników Prokuratury im. Ireny Babińskiej z siedzibą w Katowicach, ul. Wita Stwosza 31, 40-042 Katowice. Kontakt z administratorem możliwy jest pod adresem lub numerem telefonu: Andrzej Siemieniuk - Prezes Zarządu tel. 531 125 683 e-mail: a.siemieniuk@op.pl Joanna Nawara - Wiceprezes Zarządu, Skarbnik tel. 531 200 057 e-mail: joannanavara@gmail.com Aneta Kurowska-Mirek Członek Zarządu tel: 531 130 394 e-mail: aneta.kurowska@netpuls.pl Lucyna Szczepaniak Członek Zarządu tel. 531 154 378 e-mail: szczepaniaklucyb@gmail.com 16

Katarzyna Lenczowska-Soboń Członek Zarządu e-mail: kasialencz@gmail.com 2) Państwa dane osobowe są zbierane i przetwarzane przez Fundację w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji, w tym : - niesienie pomocy osobom dotkniętym schorzeniami, oczekującym na trudne, bądź drogie zabiegi medyczne, - niesienie pomocy osobom podnoszącym swoje kwalifikacje służbowe będącym w trudnej sytuacji materialnej. (statut określający wszystkie cele i zasady działania fundacji dostępny jest na stronie internetowej www.fundacja-prokuratura.pl ) W każdej chwili mają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawienia.; 3) Gromadzone są jedynie dane osobowe podane przez Państwa dobrowolnie. Fundacja uprzejmie informuje, iż nie mają Państwo obowiązku podania swoich danych osobowych, jednakże odmowa ich podania może uniemożliwić wykonanie wobec Państwa statutowych obowiązków Fundacji. 4) Zgromadzone dane podlegają starannej ochronie, zgodnie z obowiązującymi przepisami. OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż zostałem(-am) poinformowany(-a) o celach pozyskania moich danych osobowych i wyrażam dobrowolnie zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych, na zasadach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez Fundację Prokuratorów i Pracowników Prokuratury im. Ireny Babińskiej z siedzibą w Katowicach, ul. Wita Stwosza 31, 40-042 Katowice. w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań przedmiotowej Fundacji.... (data i podpis wnioskodawcy) 17

ZAŁĄCZNIK NR 3 Fundacja Prokuratorów i Pracowników Prokuratury Im. Ireny Babińskiej Ul. Wita Stwosza 1 40-042 Katowice NIP: 954-262-09-33 Imię i Nazwisko dn... Adres... Telefon / e-mail.... ZESTAWIENIE KOSZTÓW REFUNDACJI Zwracam się z prośbą o zwrot / rozliczenie kosztów dotyczących... (np. leczenia, rehabilitacji, zakupu sprzętu, leków i innych).... ( imię i nazwisko obdarowanego) Wg. przedstawionego zestawienia 1. Faktura nr z dnia.. kwota 2. Faktura nr z dnia.. kwota 3. Faktura nr z dnia.. kwota 4. Faktura nr z dnia.. kwota 5. Faktura nr z dnia.. kwota 6. Faktura nr z dnia.. kwota 18

7. Faktura nr z dnia.. kwota 8. Faktura nr z dnia.. kwota 9. Faktura nr z dnia.. kwota 10. Faktura nr z dnia.. kwota 11. Faktura nr z dnia.. kwota 12. Faktura nr z dnia.. kwota 13. Faktura nr z dnia.. kwota 14. Faktura nr z dnia.. kwota 15. Faktura nr z dnia.. kwota 16. Faktura nr z dnia.. kwota 17. Faktura nr z dnia.. kwota 18. Faktura nr z dnia.. kwota 19. Faktura nr z dnia.. kwota 20. Faktura nr z dnia.. kwota SUMA:... Do wniosku załączam faktury/ rachunki:..egz. Kwotę refundacji proszę przekazać na podane poniżej konto bankowe:..... (nazwa i adres Banku, numer konta) lub Proszę o rozliczenie kwoty refundacji w wysokości (data i podpis) 19