Rozprawa doktorska Ocena wpływu zmiany strategii postępowania anestezjologicznego na częstość występowania wybranych powikłań pooperacyjnych u pacjentów z zakrzepowo- zatorowym nadciśnieniem płucnym poddawanych endarterektomii płucnej lekarz Piotr Szatkowski Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytut Kardiologii w Warszawie Promotor dr hab. n. med. Marcin Kurzyna, prof. CMKP Warszawa 2014
Piotr Szatkowski Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytut Kardiologii w Warszawie ul. Alpejska 42 Tel.: +48 (22) 3434224 email: p.szatkowski@ikard.pl 1
Streszczenie Wstęp: Zakrzepowo- zatorowe nadciśnienie płucne (ZZNP) jest rzadko występującą postacią nadciśnienia płucnego. Jest ono spowodowane częściową niedrożnością łożyska naczyniowego tętnic płucnych spowodowaną przez skrzepliny, które nie zostały usunięte pod wpływem leczenia lub endogennego układu fibrynolizy po ostrym epizodzie zatorowości płucnej. Materiał zatorowy ulega zorganizowaniu, a drożne oporowe tętniczki płucne często zostają przebudowane. Rozpoznanie ZZNP można postawić po stwierdzeniu obecności odpowiednio udokumentowanego zorganizowanego materiału zakrzepowo- zatorowego w tętnicach płucnych typu sprężystego (głównych, płatowych, segmentalnych, subsegmentalnych) i stwierdzeniu w cewnikowaniu prawego serca w spoczynku średniego ciśnienia w tętnicy płucnej (mpap) 25 mm Hg, oraz ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych (PCWP) 15 mm Hg. ZZNP rozwija się u zaledwie 0,1 0,5% pacjentów, którzy przeżyli ostrą zatorowość płucną. Powoduje postępującą niewydolność prawej komory serca i ogranicza wydolność fizyczną. Jest chorobą o bardzo niepomyślnym rokowaniu. Dla pacjentów z proksymalną lokalizacją zmian w tętnicach płucnych endarterektomia tętnic płucnych (PEA) jest leczeniem z wyboru. Operacja przeprowadzona umiejętnie w większości przypadków prowadzi do znacznej poprawy jakości życia lub wyleczenia. Wczesny okres pooperacyjny często przebiega burzliwie i wymaga specjalnego postępowania, odmiennego od stosowanego w innych operacjach kardiochirurgicznych z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (ECC). Ma to szczególne znaczenie u pacjentów operowanych w bardziej zaawansowanym okresie choroby. W ośrodkach prowadzących program PEA początkowo wykonuje się operacje pacjentów charakteryzujących się proksymalnymi i stosunkowo łatwo dostępnymi zmianami w tętnicach płucnych z umiarkowanymi wartościami naczyniowego oporu płucnego. Wraz z rosnącym doświadczeniem zespołu do operacji kwalifikowani są pacjenci z mniej korzystnymi anatomicznie zmianami oraz wyższymi wartościami naczyniowego oporu płucnego (PVR), co może sprzyjać niekorzystnemu przebiegowi okresu pooperacyjnego. Podstawowe zagrożenia związane z procedurą PEA to niewydolność oddechowa w przebiegu reperfuzyjnego obrzęku płuc (ROP) i wtórnych powikłań wentylacji mechanicznej, przetrwałe nadciśnienie płucne (PNP), krwawienia z dróg oddechowych, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Niniejsze opracowanie jest pionierską próbą oceny skuteczności zmian wprowadzonych do strategii postępowania anestezjologicznego podjętych w celu poprawy wyników leczenia ZZNP endarterektomią płucną. Jest to jedna z najtrudniejszych procedur kardiochirurgicznych, wykonywana przez nieliczne wyspecjalizowane zespoły w Europie. W Polsce począwszy od lat dziewięćdziesiątych PEA jest wykonywana z powodzeniem w dwóch ośrodkach: w Zabrzu i w Warszawie. Cele: Głównym celem pracy jest analiza porównawcza wczesnych wyników i wczesnych powikłań pooperacyjnych u osób poddanych PEA przed i po zmianie strategii postępowania okołooperacyjnego poprzez: 1. ocenę wpływu elementów niezwiązanych bezpośrednio z postępowaniem anestezjologicznym na śmiertelność wewnątrzszpitalną i częstość 2
występowania powikłań okołooperacyjnych; 2. zidentyfikowanie czynników ryzyka zgonu wewnątrzszpitalnego; 3. ocenę wpływu zmian w postępowaniu okołozabiegowym na częstość zgonów wewnątrzszpitalnych; 4. poszukiwanie czynników związanych ze zwiększoną częstością powikłań okołooperacyjnych; 5. ocenę wpływu zmian w postępowaniu okołozabiegowym na częstość występowania powikłań okołooperacyjnych; 6. porównanie częstości zgonu wewnątrzszpitalnego i powikłań okresu okołooperacyjnego w wyselekcjonowanych grupach charakteryzujących się porównywalnymi wartościami naczyniowego oporu płucnego przed zabiegiem. Hipoteza badania zakłada, że wprowadzone zmiany w postępowaniu okołooperacyjnym, doprowadziły do redukcji pooperacyjnych powikłań i wpłynęły na bezpieczeństwo wykonania zabiegu PEA. Materiał kliniczny stanowiło 153 pacjentów z ZZNP poddanych PEA w latach 1995-2012 przez jeden zespół kardiochirurgiczny. Zabieg operacyjny polegający na usunięciu zorganizowanego materiału zatorowego wraz z częścią błony wewnętrznej wykonywany był według metody opisanej przez S.W. Jamiesona w 2000r. Do analizy porównawczej pacjentów podzielono na trzy grupy: Grupa 1 (G1) pacjenci operowani w latach 1995-2006. Postępowanie okołooperacyjne w tej grupie nie różniło się od rutynowego postępowania u innych pacjentów operowanych w oddziale kardiochirurgii; Grupa 2 (G2) pacjenci operowani od stycznia roku 2007 do października 2009 r., u których protokół postępowania był częściowo zmieniony. Wprowadzano zmiany mające na celu hamowanie obrzęku tkanek (przesiąkania do przestrzeni pozanaczyniowej) w trakcie ECC i DHCA. Zredukowano użycie preparatów krwi obcej. Stosowano albuminy, rutynowo zastosowano hemodylucję śródoperacyjną i ultrafiltrację w trakcie ECC celem zwiększenia poziomu hemoglobiny przy odłączaniu od ECC. Respirator OIT podłączano w trakcie okresu ogrzewania z założeniem utrzymania ciągłości wentylacji, aż do ekstubacji. Wprowadzono oszczędzający protokół wentylacji. Przetaczanie krystaloidów było istotnie ograniczone. Grupa 3 (G3) pacjenci operowani od października 2009 do maja 2012 stanowią grupę chorych, prowadzoną ostatecznie zmienionym schematem postępowania przedłużonym na okres pobytu w OIT. Utrzymano modyfikacje postępowania z 2007r. Dodatkowo zastosowano zmodyfikowaną sterydoterapię: prednison (1mg/kgmc) w formie doustnej, a w dzień operacji dożylnie metyloprednizolon po indukcji znieczulenia. Wlew propofolu i sufentanylu stosowano do podtrzymania znieczulenia i do sedacji w OIT. Stosowano restrykcyjną płynoterapię z przewagą koloidów w trakcie operacji i pierwszych dobach w OIT. Minimalizowano preload prawej komory serca i dawki katecholamin wcześnie decydując o ich odstawieniu. Stosowano wentylację nieinwazyjną a chorych wcześnie rehabilitowano. Metodyka: Dla oceny zastosowanej strategii postępowania, oceniano wczesne powikłania okresu pooperacyjnego, ze szczególnym uwzględnieniem układu oddechowego. Porównano liczbę chorych, u których wystąpiła konieczność wspomagania oddechu dłużej niż 48 godzin po operacji. Oceniano ilość występujących w grupach incydentów ROP i incydentów zapalenia płuc. Oceniano liczbę chorych ekstubowanych w 1 i 2 dobie pooperacyjnej, a także czas wspomagania oddechu respiratorem i czas pobytu w OIT. 3
Oceniano incydenty reintubacji. Dodatkowo oceniano zdarzenia niepożądane: krwawienie z oskrzeli, resternotomia, tamponada, odma i konieczność wykonania tracheostomii. Oceniano liczbę zgonów wewnątrzszpitalnych. Jako odzwierciedlenie ciężkości ZZNP przed operacją i oszacowanie skuteczności wykonanej procedury na redukcję nadciśnienia płucnego wykorzystano parametry hemodynamiczne: przedoperacyjny i ostatni dostępny pomiar wykonany w OIT. Oceniano, czasy charakteryzujące operację: czas zaklemowania aorty- (XC), czas krążenia pozaustrojowego- (ECC) i całkowity czas zatrzymania krążenia- (DHCA). Wyniki: W badaniu uwzględniono dane kolejnych 153 pacjentów z ZZNP poddanych PEA w latach 1995-2012 przez jeden zespół kardiochirurgiczny. Średni wiek operowanych chorych wynosił 53,2 ± 13,6 lat i wahał się od 25 do 79 lat. W grupie dominowali mężczyźni (71,2%). Pacjenci w badanych grupach nie różnili się istotnie wiekiem. Nie odnotowano również istotnych statystycznie różnic odnośnie płci operowanych chorych. Wyjściowe średnie wskaźniki hemodynamiczne operowanej grupy znajdowały się poza zakresami wyznaczonymi normami. Wartości rzutu minutowego serca (CO) i indeksu rzutu minutowego serca (CI) były obniżone i wynosiły odpowiednio: 3,68 ± 1,18 l/min i 1,97 ± 0,54 l/min/m², natomiast średni PVR wynoszący 793 ± 423 dyn s cm - 5 był blisko czterokrotnie większy od górnej granicy wartości prawidłowych. Podobnie, średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (mpap) przekraczało normę ponad dwu i pół- krotnie (mpap 49,5 ± 11,7 mmhg, 20 mmhg). Przeciętne wartości PVR wskazują G3 jako grupę chorych o największym zaawansowaniu choroby. G1 charakteryzowała się niższym średnim PVR niż obserwowany w pozostałych grupach. Dla obu porównań uzyskano silnie istotny statystycznie wynik (p<0,0001). G1 oznaczała się również wyższym średnim CI niż G2 (p=0,0156). Każdego chorego zaklasyfikowano do odpowiedniego tercyla na podstawie jego przedoperacyjnej wartości PVR. Zdecydowana większość chorych o najmniejszym PVR (do 560 dyn*s*cm - 5 ) pochodziła z G1 (72,3%). Ekstremalne wartości PVR u chorych rejestrowano w G3. Do trzeciego tercyla (PVR powyżej 950 dyn*s*cm - 5 ) zaliczono więcej niż połowę (52,9%) chorych z G3. Na podstawie procentowego rozkładu grup w tercylach pod względem wyjściowego PVR wykazano, że od początku prowadzenia programu poddawano operacji PEA pacjentów z coraz bardziej zaawansowanym ZZNP. Potwierdzeniem tego stwierdzenia jest również otrzymana wartość współczynnika korelacji Pearsona (r=0.50) pomiędzy czasem jaki upływa od włączenia pierwszego pacjenta i wyjściowego PVR. W trakcie operacji średni czas ECC wynosił 174 ± 46 minut, aorta zaklemowana była przez 88,8 ± 24,3 minut a do wykonania udrożnienia tętnic płucnych zespół chirurgiczny potrzebował średnio 37,1 ± 16,7 minut DHCA. W trakcie trwania operacji chorzy w G3 statystycznie dłużej znajdowali się pod niekorzystnym wpływem ECC. Różnice widoczne są zarówno między G3: (odpowiednio mediana i kwartyle wynoszą: 180,5 [169 213] min.) a G1 (150 [133 180] min) jak i G3 a G2 (167 [143 200] min). Największe różnice w czasie trwania ECC odnotowano między G3 a G1 (p=0,0002). Łączne okresy DHCA były najdłuższe w G3 (43,3 ± 13,3min). Pod tym względem G2 (41,0 ± 16,4min.) i G3 nie różniły się istotnie. 4
Odpowiednio DHCA dla G1 wynosił 31,1 ± 17,0 min. Różnice między G3 vs G1 i G2 vs G1 są istotne statystycznie (odpowiednio: p<0,01 i p<0,0005). We wszystkich trzech grupach odnotowano poprawę parametrów hemodynamicznych na poziomie istotności statystycznej p<0,0001. Końcowe wartości rzutu i indeksu rzutu minutowego serca, jak również naczyniowego oporu płucnego uzyskane w 3 analizowanych grupach, w wyniku zastosowania różnych procedur opieki okołooperacyjnej, pozostały istotnie statystycznie różne. Poziom większości wymienionych wskaźników był gorszy w G2 i G3 w porównaniu do G1, ale pomiędzy G2 i G3 nie odnotowano już istotnych statystycznie różnic. Ponadto, tylko w grupie 1 częstość występowania skrajnie wysokiego pooperacyjnego PVR (>500 dyn*s*cm - 5 ) była jedynie sporadyczna (1,4%, jeden chory). W G2 i G3 wskaźnik ten sięgał już kilkunastu procent (odpowiednio 14,3% i 10,6%, p=0,0152). Niemniej jednak odsetki chorych, u których obniżono PVR, o co najmniej 50% ( PVR>50%), jak również odsetki pacjentów z przetrwałym nadciśnieniem płucnym (PNP) utrzymywały się średnio we wszystkich grupach na jednakowym poziomie. Analizując wielkości zmian, które nastąpiły w wartościach CO, CI, PVR, w wyniku przeprowadzonych operacji, na podstawie spadku oporu płucnego można stwierdzić, że hemodynamiczny efekt pooperacyjny był największy w G3 i G2 niż w G1. W G 3 zabieg PEA spowodował o 320 dyn*s*cm - 5 większą redukcję naczyniowego oporu płucnego niż w G 1 (p<0,0001) oraz o 60dyn*s*cm - 5 niż w G 2. Należy to najprawdopodobniej wiązać z wyższymi wyjściowymi wartościami PVR w G2 i G3. Główna korzyść z przeprowadzenia PEA według procedury 3 dotyczyła możliwości wcześniejszej ekstubacji operowanych. Chorych z G3 istotnie statystycznie częściej byli ekstubowani w pierwszej (87%) oraz w drugiej dobie (93,5%) po operacji niż w pozostałych grupach (p<0,005 dla każdego porównania z grupą 1 lub 2, dla których frakcje ekstubowanych pacjentów były mniejsze o 20%, a nawet 61%). Należy również zaznaczyć, że nie zwiększył się przy tym odsetek reintubacji (15,2%). Średni czas wentylacji mechanicznej uległ skróceniu (G1: 22, G2: 43, G3: 18, godzin), podobnie jak zmniejszył się odsetek pacjentów o przedłużonej wentylacji (G1: 25,7%, G2: 38,2%; G3: 15,2%) i obrzęku reperfuzyjnym (ROP) (G1: 16,9%, G2: 34,3%, G3: 14,9%). Występowanie ROP w G3 i G1 były istotnie statystycznie rzadsze w porównaniu do G2. Przedłużona wentylacja występowała istotnie statystycznie rzadziej w G3 (15,2%) niż G2 (37,1%) p=0,0234 Pobyt w OIT trwał przeciętnie 4 doby (mediana). W pracy nie podjęto jednak próby dalszej interpretacji oraz głębszej analizy tego parametru z uwagi na zmienne w czasie uwarunkowania ekonomiczne jak również prowadzenie odmiennej polityki, co do wskazań pobytu w OIT. Chorzy wymagający przedłużonej wentylacji stanowili 25,3% a ponownie zaintubowani z powodu niewydolności oddechowej 12,6%. ROP wystąpił u 20,3% operowanych. Krwawienie z dróg oddechowych obserwowano u blisko 6% chorych poddanych PEA. U prawie 6% konieczne było wykonanie tracheostomii. Częstości występowania większości komplikacji ze strony układu oddechowego w operowanych grupach nie różniły się istotnie statystycznie. 5
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstościach występowania zdarzeń niepożądanych wymagających chirurgicznej interwencji w badanych grupach. Odnotowano jednak kilkukrotnie większe frakcje tych chorych w G3 niż obserwowano je w G2 i G1. Przed wypisaniem ze szpitala zmarło 8,5% pacjentów. Odsetek osób w G3, które zmarły przed wypisaniem ze szpitala wynosił 6,4% wobec 9,9% i 8,6% w grupach 1 i 2. Różnice nie były znamienne statystycznie. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w wieku oraz rozkładzie płci pacjentów, chociaż istnieje tendencja do starszego wieku chorych, którzy zmarli (p=0,1561). Wyjściowe, średnie parametry hemodynamiczne sugerują większe zaawansowanie choroby osób, u których wystąpił zgon. W grupie tej obserwowano wyższe PVR i mpap oraz niższe CO i CI, niemniej jednak różnice nie uzyskały istotności statystycznej. Osoby, u których wystąpił zgon poddane były dłuższemu ECC niż te, które przeżyły. Dłuższy był u nich czas zaklemowania aorty i czas DHCA jednak tylko czas krążenia pozaustrojowego różnił się istotnie statystycznie, p=0,0325. Wśród pacjentów, u których procedura PEA zakończyła się zgonem, istotnie statystycznie częściej stwierdzano wyższe pooperacyjne średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (mediany mpap odpowiednio: 32 [28 39] vs 24 [19 29] mmhg (p=0,0030) oraz większy naczyniowy opór płucny (mediany PVR odpowiednio: 260 [160 424] vs 148 [101 244] mmhg (p=0,0425). Chorym tym statystycznie rzadziej udało się obniżyć PVR o 50%. Spośród osób, które nie przeżyły PEA zdecydowanie częściej (30,8%) po operacji stwierdzano wartość PVR powyżej 500 dyn s cm 5 vs 5% niż u chorych wypisanych do domu (5%, p=0,0078). Odsetek osób z PNP był wśród nich ponad 2- krotnie wyższy: 92,3% vs 44,3% (p=0,0009). Chorych, u których wystąpił zgon szpitalny, nie tylko rzadziej ekstubowano w pierwszej (25% vs 63%; p=0,0131) lub drugiej dobie pooperacyjnej (41,7% vs 79,9%; p=0,0068) niż pozostałych pacjentów, lecz również częściej poddawano ponownej intubacji (50% vs 9,4%; p=0,001). Efektem powyższego czas wentylacji mechanicznej u tych chorych był częściej przedłużony (p=0,0174) Czynnikami współistniejącymi ze zgonem były: zapalenie płuc (38,5% vs 13,6%; p=0,0336) i krwawienie do oskrzeli (23,1% vs 4,3%; p=0,0301). Mimo, że częstość obrzęku reperfuzyjnego była dwukrotnie większa (odpowiednio 38,5% i 18,6%) niż w grupie przeżyć, różnica ta nie uzyskała istotności statystycznej. W przypadku powikłań chirurgicznych zaobserwowano tendencję do częstszego występowania tamponady i resternotomii. ZPK- złożony punkt końcowy (przedłużona wentylacja, reintubacja, zgon) wystąpił u 46 operowanych, co stanowi 30% grupy badanej. Porównując charakterystykę chorych pod kątem wystąpienia złożonego punktu końcowego obserwowano tendencję (p=0,0682) do starszego wieku tych, u których on wystąpił. Na podstawie przeprowadzonych wielowymiarowych analiz metodą regresji logistycznej stwierdzono, że ryzyko wystąpienia ZPK, jest ponad czterokrotnie większe zarówno w G1 (G1: OR=4,213) jak i G2 (G2: OR=6,414) w porównaniu do ryzyka obserwowanego w G3. Wystąpienie złożonego punktu końcowego było związane z przynależnością do grupy 1 lub 2. Przemawia to za ochronnym znaczeniem postępowania stosowanego w G3. Przeprowadzona analiza wykazała, że niższe wyjściowe wartości średniego ciśnienia w tętnicy płucnej oraz pozytywny wynik operacji (PVR50%) miały wpływ na niewystąpienie ZPK. 6
Ponadto prawdopodobieństwo wystąpienia ZPK wzrasta o 118% (OR=2,118) wraz ze wzrostem wyjściowego ciśnienia w tętnicy płucnej (mpap) o 10mmHg mierzonego przed zabiegiem. W grupie, w której wystąpił ZPK obserwowano większe zaawansowanie choroby. Przemawia za tym istotnie statystycznie wyższy wyjściowy PVR: 878 [562 1126] vs 628 [449 1000] dyn s cm 5 (p=0,0169) oraz wyższe mpap: 51 [48 59] vs 47 [40 53] mmhg (p=0.0012). Gorszy wynik hemodynamiczny pacjentów poddanych PEA obserwowano u chorych ze ZPK. Za faktem tym przemawiają istotnie statystycznie niższy pooperacyjny rzut minutowy serca CO: 5,30 ± 1,90 vs 6,02 ± 1,81 l/min (p=0,0272), wyższy pooperacyjny opór płucny i wyższe pooperacyjne ciśnienie w tętnicy płucnej: PVR (mediana i kwartyle: 201; 120; 338 oraz 148; 101; 237) i MPAP (28; 20;34 vs 23; 20 ;28] (p=0,0366). Częściej stwierdzano ponadto przetrwałe nadciśnienie płucne (PNP: 41,5% vs 65,2%; p<0,01) i skrajnie wysoki pooperacyjny opór płucny (PVR>500 dyn s cm 5 17,4% vs 2,9%; p=0,0034) w grupie ze ZPK. Korzystny wynik operacji (redukcja PVR o co najmniej 50%) wystąpił częściej w grupie, w której nie stwierdzono ZPK (94,3 wobec 80,4%, p=0,0151). Chorzy, u których wystąpił ZPK charakteryzowali się dłuższym czasem wentylacji mechanicznej (mediana, i kwartale: 107 [60 222] vs 18 [15 24] i dłuższym pobytem w OIT (przeciętnie 11 dni) niż pozostali pacjenci (przeciętnie 3 dni). Częściej ZPK towarzyszyły powikłania chirurgiczne. Tamponadę obserwowano u 19,6% vs 5,7% (p=0,0151) a resternotomia miała miejsce u 19,6% vs 3,8% (p=0,0029). Wystąpienie ZPK miało związek z obecnością obrzęku reperfuzyjnego 60,9% vs 2,8% (p<0,0001), krwawienia do oskrzeli 17,4% vs 0,9% (p<0,0005) i zapalenia płuc 52% (p<0,0001). W grupie w której nie stwierdzono ZPK to powikłanie nie wystąpiło. W związku z tym, że porównywane grupy różniły się pod względem zaawansowania choroby w chwili operacji, analizy statystyczne wykonano również w wyselekcjonowanych, bardziej jednorodnych podgrupach chorych. U chorych z PVR wyjściowym zawartym w przedziale 600 1000 dyn*s*cm - 5. Stwierdzono, że śmiertelności w grupie 1 i 2 w porównaniu do G 3 jest większa o odpowiednio 51% oraz 100%(ns). Przedstawiono częstość występowania zgonu, przedłużonej wentylacji oraz reintubacji w podgrupach pacjentów z oporem płucnym większym niż 1000 dyn*s*cm - 5. Pomimo, że zgon oraz przedłużona wentylacja występowały rzadziej w grupie 3 (przedłużona wentylacja, aż ponad dwukrotnie), mała moc analiz statystycznych (31 dla porównania G3 z G1 oraz 46 dla porównania G3 z G2) wynikająca z małej liczebności podgrup, spowodowała niemożliwość wykazania istotności. Wnioski: 1. Zmieniająca się charakterystyka demograficzna i hemodynamiczna operowanych pacjentów w czasie trwania programu PEA, zmienny stopień zaawansowania choroby przed zabiegiem oraz czynniki charakteryzujące przebieg i skuteczność zabiegu kardiochirurgicznego mają istotny wpływ na uzyskane wyniki śmiertelności i częstości występowania powikłań okołooperacyjnych. 2. Do najważniejszych czynników ryzyka zgonu po PEA należą: utrzymywanie się podwyższonych wartości ciśnienia i oporu płucnego po operacji, dłuższy czas krążenia pozaustrojowego, przedłużona wentylacja, konieczność reintubacji, krwawienie z drzewa oskrzelowego i zapalenie płuc. 3. Wprowadzenie zmian w 7
anestezjologicznym postępowaniu okołooperacyjnym w trakcie PEA wykazało nieistotny statystycznie trend w kierunku zmniejszenia śmiertelności całkowitej, która w całej grupie utrzymywała się na niskim poziomie. 4. Do najważniejszych predyktorów wystąpienia złożonego punktu końcowego (zgon, przedłużona wentylacja, reintubacja) należy zaliczyć bardziej upośledzone wskaźniki hemodynamiczne przed zabiegiem, utrzymywanie się podwyższonych wartości ciśnienia i oporu płucnego po PEA, wystąpienie obrzęku reperfuzyjnego, krwawienia z drzewa oskrzelowego tamponady serca oraz zapalenia płuc. 5. Zaproponowane zmiany postępowania anestezjologicznego istotnie zmniejszyły częstość występowania złożonego punktu końcowego, obejmującego zgon, przedłużoną wentylację mechaniczną i konieczność reintubacji. 6. W grupach charakteryzujących się podobnym stopniem zaawansowania naczyniowej choroby płuc ocenianej wysokością naczyniowego oporu płucnego nie wykazano, iż zmiana strategii postępowania wpłynęła na śmiertelność i zmianę częstości występowania powikłań okołooperacyjnych, co było najprawdopodobniej spowodowane niską liczebnością ocenianych grup. Wniosek końcowy: Wprowadzone zmiany w postępowaniu okołooperacyjnym, doprowadziły do redukcji częstości powikłań okołozabiegowych, ale nie wpłynęły na poziom śmiertelności wewnątrzszpitalnej po endarterektomii tętnicy płucnej. 8