WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE w roku akademickim 017/018 semestr zimowy DANE OSOBOWE STUDENTA Wydziałowa Komisja Stypendialna Dziekan Wydziału Zamiejscowego w Szczecinie Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu Nazwisko i imię (wypełnić drukowanymi literami) Nr albumu Kierunek studiów: Fizjoterapia Techniki dentystyczne Kosmetologia Poziom studiów: I stopnia Rok studiów: I II III Semestr:. Forma studiów: stacjonarna niestacjonarna Adres stałego zameldowania Adres korespondencyjny Rok urodzenia: ulica ulica Wiek: Kod pocztowy miejscowość Kod pocztowy miejscowość Numer telefonu kontaktowego: e-mail OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że jestem studentem(ką) samodzielnym(ną) finansowo i nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami lub jednym z nich Oświadczam, że jestem studentem niesamodzielnym finansowo i prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z rodzicami/rodzicem (własnoręczny podpis studenta
WYKAZ CZŁONKÓW RODZINY pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym na dzień składania wniosku ORAZ DOCHODÓW w roku podatkowym stanowiącym podstawę przyznania świadczeń pomocy materialnej, tj. w roku 016 Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1 Status Miejsce zatrudnienia/nazwa szkoły/uczelni na dzień składania wniosku Roczny dochód netto w roku ubiegłym (dochody opodatkowane i nieopodatkowane) Dochód miesięczny netto obliczony na podstawie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego i ZUS Uzyskanie dochodu przez wnioskodawcę lub członka rodziny TAK - NIE *Zaznaczyć, jeśli dotyczy Jeżeli tak wskazać członka rodziny, którego dotyczy: 1 wnioskodawca Student WSEiT 1......... Uzyskanie dochodu rozumiane jest jako nawiązanie nowego stosunku pracy (na podstawie nowej umowy o pracę/ zlecenie/dzieło w roku kalendarzowym 016 lub/i 017 6 7 Utrata dochodu przez wnioskodawcę lub członka rodziny TAK - NIE *Zaznaczyć, jeśli dotyczy 8 Podsumowanie uzyskanych dochodów: Liczba członków rodziny Dochód przypadający na jednego członka rodziny Jeżeli tak wskazać członka rodziny, którego dotyczy: 1........ 1 Wnioskodawca/ ojciec/ matka/ mąż/ żona/ syn/ córka/ brat/ siostra Bezrobotny/ zatrudniony/ własna działalność gospodarcza/ emeryt-rencista Wpisać wyłącznie w przypadku stosunku pracy. Podać pełną nazwę miejsca pracy oraz dokładny adres dochód netto = dochód po odliczeniu podatku należnego, składek na ubezpieczenie społeczne oraz sumy składek ubezpieczenia zdrowotnego
WYKAZ POZOSTAŁYCH DOCHODÓW osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w roku podatkowym stanowiącym podstawę przyznania świadczeń pomocy materialnej, np. UZYSKIWANE ALIMENTY, DOCHODY Z GOSPODARSTWA ROLNEGO, 1... WYKAZ ŚWIADCZEŃ NIEWLICZANYCH DO DOCHODU (DOCHODY NIEOPODATKOWANE) osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w roku podatkowym stanowiącym podstawę przyznania świadczeń pomocy materialnej, np. świadczenia opiekuńcze, świadczenia pielęgnacyjne: 1... Dodatkowe informacje:.. Opis trudnej sytuacji materialnej uzasadnienie wniosku o przyznanie pomocy materialnej
WYKAZ ZAŁACZNIKÓW LP. ZAŁĄCZNIK DOSTARCZONO** 1 6 7 8 9 10 11 1 1 1 1 *właściwe zakreślić **Wypełnia dziekanat
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY W ROKU AKADEMICKIM 017/018 Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 86 1 kk ( kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 ) oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej z art. 11 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym oświadczam, że: podane przeze mnie dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym, przedłożone przeze mnie zaświadczenia (oświadczenia) dokumentują wszystkie dochody członków mojej rodziny, które zobowiązana/y byłam/em wykazać we wniosku, załączone i poświadczone przeze mnie kopie dokumentów są zgodne z oryginałami, nie studiuję / studiuję* dodatkowo studia: I stopnia II stopnia jednolite magisterskie doktoranckie rok Semestr (podać nazwę uczelni) nie ukończyłe/am / ukończyłem/am już studia: data ukończenia na kierunku w latach - w (podać nazwę uczelni) i posiadam tytuł: nie składałam/em wniosku i nie pobieram stypendium socjalnego, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, stypendium rektora na innej uczelni lub innym kierunku studiów, zapoznałam/em się z zasadami przyznawania pomocy materialnej określonymi w Regulaminie przyznawania pomocy materialnej studentom WSEiT oraz z odpowiednimi zarządzeniami do wyżej wymienionego Regulaminu, w tym z okolicznościami, które wykluczają uprawnienia do pomocy materialnej, zobowiązuję się do zwrotu nienależnie pobranych świadczeń i wyrażam zgodę na potrącenie nienależnie pobranych świadczeń z otrzymywanych stypendiów, w przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń pomocy materialnej, zwłaszcza uzyskania i utraty dochodu, zmiany miejsca zamieszkania w trakcie studiów (dotyczy studentów studiów stacjonarnych), ukończenia przez członka rodziny 6 roku życia, jeśli uczy się w szkole lub w szkole wyższej i nie jest to ostatni rok jego nauki, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tych zmianach Wydziałową Komisję Stypendialną, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 9 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z 00 r. Nr 101, poz. 96, z późn. zm.) oraz przepisami wewnętrznymi obowiązującymi we WSEiT, wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie pomocy materialnej, wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania moich danych osobowych. (własnoręczny podpis studenta) Oświadczam, że zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o ukończeniu nauki na innym kierunku studiów., dnia (własnoręczny czytelny podpis studenta)