POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY... (pieczęć nagłówkowa Wnioskodawcy) WNIOSEK o refundację pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia na zasadach określonych w art.150f ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017r., poz. 1065 z późn. zm.), ustawie z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016r., poz. 1808), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.). Wniosek należy uzupełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie oraz wskazanie daty dokonania zmiany 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy: - nazwa lub imię i nazwisko:...... - siedziba Wnioskodawcy:. - miejsce prowadzenia działalności: - imię i nazwisko osoby reprezentującej Wnioskodawcę:... Regon... NIP... PKD.. Telefon, faks... Nazwa banku i nr rachunku bankowego...... 2. Rodzaj i zakres prowadzonej działalności......... 3. Data rozpoczęcia działalności... 1
4. Forma prawna prowadzonej działalności... 5. Forma opodatkowania:.. 6. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe:... 7. Zatrudnienie w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku przedstawiało się następująco: (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy): Lp. Miesiąc Ogółem zatrudnionych Na czas nieokreślony W tym Na czas określony 1 2 3 4 5 6 *W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać przyczyny, sposób rozwiązania stosunku pracy oraz stanowisko na którym był zatrudniony pracownik...... 8. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku: 9. Wnioskowana liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych 10. Nazwa stanowiska pracy:... - nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności:. 11. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego(ych) bezrobotnego(ych):... 2
12. Wymagania, kwalifikacje i uprawnienia niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni (zawód, wykształcenie, dodatkowe umiejętności lub wymagania):. 13. Miejsce wykonywania pracy/adres: Zmianowość: 14. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego(ych) bezrobotnego(ych): zł/m-c. 15. Termin płatności wynagrodzenia:.. 16. Wnioskowany okres zatrudnienia (od do): 17. Po upływie 12 miesięcy okresu refundacji zobowiązuję się do zatrudnienia bezrobotnego(ych) przez okres 12 miesięcy, a następnie na okres... miesięcy, w pełnym wymiarze czasu pracy. UWAGA: Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania refundacji pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia. O sposobie rozpatrzenia wniosku Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy poinformuje pisemnie. Oświadczenie pracodawcy 1. Prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej ( Dz.U. 2015r, poz.584 z późn. zm). 2. Prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu regulacji prawa unijnego rozumianej jako odpłatne oferowanie towarów i usług na rynku. 3. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem w terminie wynagrodzeń pracownikom. 4. Zalegam / nie zalegam* z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 3
5. Posiadam / nie posiadam * zaległości podatkowe w Urzędzie Skarbowym. 6. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem(am) / nie zostałem(am)*ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jestem/nie jestem * objęty(a) postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 7. Posiadam / nie posiadam * środki finansowe na wypłatę wynagrodzeń dla osób zatrudnionych. 8. Toczy / nie toczy* się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i został / nie został* zgłoszony wniosek o likwidację. 9. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie innych danin publicznych. 10. Otrzymałem / nie otrzymałem* inną pomoc lub wsparcie ze środków krajowych lub unijnych związanych z tym stanowiskiem, jeżeli tak to proszę wskazać. 11. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło / nie nastąpiło* zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. 12. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy, jeśli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy o refundację pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia otrzymałem pomoc. 13. Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż refundacja pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia nie może zostać przyznana na utworzenie stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego: - małżonka Wnioskodawcy - osoby spokrewnionej z Wnioskodawcą w pierwszej linii pokrewieństwa (dzieci). 14. Zapoznałem się z zasadami organizacji miejsc pracy w ramach refundacji ze środków Funduszu Pracy pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia w 2017 roku. */ Niewłaściwe skreślić Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, dokumenty załączone do wniosku są aktualne na dzień złożenia wniosku. Data... (podpis i pieczęć Pracodawcy lub Przedsiębiorcy) 4
Załączniki: 1) Dokument poświadczający prawną formę istnienia podmiotu; w przypadku spółek cywilnych dodatkowo umowa spółki cywilnej; w przypadku podmiotu zarejestrowanego w CEIDG wydruk elektroniczny ze strony http:/prod.ceidg.gov.pl; w przypadku podmiotu zarejestrowanego w KRS wydruk elektroniczny ze strony https://ems.ms.gov.pl; 2) Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON wydruk elektroniczny (www.stat.gov.pl/regon/); 3) Zaświadczenie lub oświadczenie o korzystaniu lub niekorzystaniu z pomocy de minimis w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe (w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną dodatkowo oświadczenia imienne wszystkich wspólników) - Załącznik Nr 1; 4) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (Dz. U. 2014 poz. 1543) - Załącznik nr 2; Wnioski sporządzone nieprawidłowo i niekompletnie nie będą podlegać rozpatrzeniu. 5
Załącznik Nr 1 Dębica, dnia...... Wnioskodawca (imię i nazwisko) / nazwa.. (adres).. Oświadczenie wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 k.k. 1 i art. 297 1 i 2 k.k. 2 oświadczam, że w bieżącym roku i w ciągu dwóch poprzedzających go lat nie otrzymałem (am),* otrzymałem (am) * pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy podać wysokość pomocy w euro:..... (czytelny podpis Wnioskodawcy) * właściwe zaznaczyć 1 art. 233 1 k.k. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 1a Jeżeli sprawca czynu określonego w 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2 art. 297 1 k.k. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z instrumentu płatniczego. 6