Wzór umowy. Panem/Panią... zameldowanym/ą w..., legitymującym/ą się dowodem osobistym., PESEL., zwanym/-ą dalej Uczestnikiem

Podobne dokumenty
UMOWA NR. O UCZESTNICTWO W PROJEKCIE STAŻ KLUCZEM DO BIZNESU

Załącznik nr 5.1 Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania załącznik do umowy

6 Wielkość instytucji mikroprzedsiębiorstwo małe i (lub) średnie przedsiębiorstwo

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Kwestionariusz osobowy zakres danych osobowych przekazywanych do systemu PEFS

Dane osobowe uczestnika projektu

REGULAMIN NABORU I ODBYWANIA STAŻY W RAMACH PROJEKTU STAŻ KLUCZEM DO BIZNESU dla PRACOWNIKÓW PRZEDSIĘBIORSTW INFORMACJE OGÓLNE

REGULAMIN DODATKOWEGO NABORU I ODBYWANIA STAŻY DLA PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH I NAUKOWO-DYDAKTYCZNYCH WIELKOPOLSKICH UCZELNI

REGULAMIN NABORU I ODBYWANIA STAŻY W RAMACH PROJEKTU STAŻ KLUCZEM DO BIZNESU dla PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH I NAUKOWO- DYDAKTYCZNYCH INFORMACJE OGÓLNE

WNIOSEK APLIKACYJNY O STAŻ

U M O W A. Biorąc pod uwagę powyższe, Strony postanawiają, co następuje.

Formularz Beneficjenta Ostatecznego

REGULAMIN DODATKOWEGO NABORU I ODBYWANIA STAŻY DLA PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH I NAUKOWO-DYDAKTYCZNYCH WIELKOPOLSKICH UCZELNI

Kobieta MęŜczyzna. Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne WyŜsze Tak. Wykształcenie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nr DANE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU, KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (PEFS)

REGULAMIN DODATKOWEGO NABORU I ODBYWANIA STAŻY DLA PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH I NAUKOWO-DYDAKTYCZNYCH UNIWERSYTETU IM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

PROJEKT: PROFESJONALNE ZARZĄDZANIE PROJEKTEM - WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO UMOWA

ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający:

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Część A (wypełnia uczestnik/ustawowy przedstawiciel uczestnika/czki projektu)

KARTA ZGŁOSZENIA. do udziału w projekcie. Innowacyjny uczeń

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Angielski nie jest mi obcy 2 edycja

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Załącznik nr 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Prosimy wypełnić wszystkie pola DRUKOWANYMI literami.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dotyczy osób niepełnosprawnych

DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Projekt Budowa potencjału rozwojowego Uczelni Łazarskiego poprzez współpracę z pracodawcami

CZĘŚĆ PIERWSZA: DANE INSTYTUCJI OBJĘTYCH WSPARCIEM W RAMACH PROGRAMU, W TYM ICH PRACOWNIKÓW

Formularz zgłoszeniowy

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Człowiek najlepsza inwestycja KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Zadanie 5 Program szkoleń i staży dla niepełnosprawnych studentów z UG ANKIETA REKRUTACYJNA

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

CZĘŚĆ PIERWSZA: DANE INSTYTUCJI OBJĘTYCH WSPARCIEM W RAMACH PROGRAMU, W TYM ICH PRACOWNIKÓW

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY. Dane uczestnika. Dane kontaktowe

FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla uczestników w ramach projektu Zawód kierowca-szansa dla młodych, nr projektu: WND-POKL

Deklaracja uczestnictwa w projekcie*

3. Adres zamieszkania (w rozumieniu przepisów art. 25 Kodeksu Cywilnego, który umożliwi dotarcie do uczestnika)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE

do projektu e-kompetentni

Nazwa i data warsztatu : Imię i nazwisko: Wydział: Kierunek/Specjalizacja: Rok studiów: Telefon komórkowy:

Formularz zgłoszeniowy do projektu nr projektu: POKL /14 pt.: Niepełnosprawni aktywni w każdym wieku

CZĘŚĆ PIERWSZA: DANE INSTYTUCJI OBJĘTYCH WSPARCIEM W RAMACH PROGRAMU, W TYM ICH PRACOWNIKÓW

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

ROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X.

Formularz zgłoszeniowy do projektu Od studenta do eksperta ochrona środowiska w praktyce

M o d e r n i z a c j a k s z t a ł c e n i a z a w o d o w e g o w M a ł o p o l s c e

7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej

Schematom STOP! Wspólne działania instytucji pomocy społecznej i instytucji rynku pracypilotaż

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

a Panem/Panią. (imię, nazwisko) Adres zamieszkania:.

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy

1 Informacje o projekcie

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy do projektu nr projektu: POKL /13 pt.: Praca czeka na Ciebie :-)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Człowiek najlepsza inwestycja. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - PRACOWNIK SZKOŁY,,Wirtualna szkoła dostępna szkoła. Dane uczestnika.

Człowiek najlepsza inwestycja KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL /11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1

Projekt Wiedza nowe możliwości współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Umowa uczestnictwa w studium podyplomowym

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

1 Informacje o projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJKECIE. Doradztwo edukacyjne dorosłych szansą na rynku pracy w powiecie poznańskim

FORMULARZ APLIKACYJNY

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU:

Zasady rekrutacji na konferencję SESAM 2017 dla pracowników Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WND-POKL /12 Szkolenie - Praca - Sukces

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami.

Dane uczestnika. Dane kontaktowe. Strona 1 z 5. Człowiek najlepsza inwestycja

1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

Projekt Przedsiębiorca społeczny na rynku pracy współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

ANKIETA APLIKACYJNA. ul. Ponurego Piwnika 49, Kielce INFORMACJE I ZAPISY. TERMIN REALIZACJI PROJEKTU Od do

Umowa Uczestnictwa w szkoleniach ICT w ramach projektu: Umiejętności komputerowe kluczem do sukcesu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie

Formularz danych osobowych uczestnika biorącego udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

ANKIETA REKRUTACYJNA

W S P A R C I E S Z K O L E N I E S T A Ż Z A T R U D N I I E N I E

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

REGULAMIN ODBYWANIA STAŻY W PRZEDSIĘBIORSTWACH PRZEZ PRACOWNIKÓW NAUKOWO-DYDAKTYCZNYCH

mobilny Klub Integracji Społecznej II ( p r o j e k t n r W N D - P O K L / 1 2 ) CZĘŚĆ I

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE MATEMATYKA KRÓLOWĄ NAUK

Brak. Podstawowe. Gimnazjalne. Ponadgimnazjalne. Pomaturalne. Wyższe. Tak Nie

ROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X.

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

2. Nazwa: Adres: tel. reprezentowaną przez (Imię i nazwisko osoby reprezentującej): zwanego dalej Przedsiębiorcą

Transkrypt:

UMOWA NR. O UCZESTNICTWO W PROJEKCIE Z transferem na TY staże i szkolenia praktyczne dla pracowników naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni Nr umowy: POKL.08.02.01-30-005/11 zawarta w Poznaniu w dniu pomiędzy: Fundacją ProRegio.. zwaną dalej Organizatorem a Panem/Panią... zameldowanym/ą w..., legitymującym/ą się dowodem osobistym., PESEL., zwanym/-ą dalej Uczestnikiem Zważywszy, że: a. Organizator realizuje projekt pt. Z transferem na TY staże i szkolenia praktyczne dla pracowników naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni, w oparciu o umowę nr POKL.08.02.01-30-005/11-00, w ramach którego jest uprawniony do zorganizowania stażu i szkoleń praktycznych dla pracowników naukowych i naukowo dydaktycznych uczelni wyższych w Wielkopolsce, zwanego dalej Projektem; b. Staże, szkolenia oraz szkolenie podsumowujące finansowane są ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Organizator i Uczestnik, zwani dalej z osobna także Stroną zaś wspólnie Stronami, postanowili zawrzeć niniejszą umowę, zwaną dalej Umową, o następującej treści: 1 PRZEDMIOT UMOWY Organizator zorganizuje dla Uczestnika staż i szkolenia praktyczne, a Uczestnik zobowiązuje się odbyć ten staż oraz uczestniczyć w szkoleniach praktycznych na warunkach określonych w Umowie. 2 ZOBOWIĄZANIA ORGANIZATORA 1. W ramach Projektu Organizator zobowiązuje się do przygotowania stażu dla Uczestnika w przedsiębiorstwie, trwającego 28-31 dni. 2. Staż wskazany w ust. 1 ma na celu zwiększenie potencjału uczestnika w zakresie komercjalizacji rezultatów badań naukowych oraz umożliwi mu nawiązanie Strona 1 z 8

międzynarodowych kontaktów biznesowych, które znajdą praktyczne zastosowanie w jego codziennej pracy. 3. Przygotowanie stażu przez Organizatora polegać będzie na: a. zapewnieniu Uczestnikom miejsca odbycia stażu, w tym porozumieniu z instytucją przyjmującą w sprawie zapewnienia biurowej przestrzeni i opieki merytorycznej stażysty, b. pokryciu kosztów: przelotu/przejazdu w kwocie nie przekraczającej, ubezpieczenia w zakresie podróży i czasu pobytu, stypendium w wysokości 4.500,00 zł (słownie: cztery tysiące pięćset złotych 00/100) zakwaterowania Uczestnika w miejscu odbycia stażu, w przypadku odbywania stażu w Stanach Zjednoczonych, uzyskania wizy przez Uczestnika, tj. pokrycia kosztów obowiązującej opłaty za uzyskanie wizy B-1 w wysokości 140 USD, 4. W ramach Umowy, przed rozpoczęciem stażu, Organizator przeprowadzi dla Uczestnika szkolenia praktyczne obejmujące następujące zagadnienia: 1. Ochrona własności intelektualnej 2. Transfer technologii 3. Prawne aspekty transferu technologii 4. Wycena technologii i przeszukiwanie baz patentowych 5. Marketing a wiedza naukowa Udział Uczestnika w każdym szkoleniu jest obowiązkowy i warunkuje wyjazd na staż. 5. W ramach Umowy Organizator udzieli Uczestnikowi udającemu się na staż do przedsiębiorstwa w USA instruktażu dotyczącego informacji o przebiegu procesu uzyskiwania wizy (wiza B1) w Ambasadzie Amerykańskiej w Warszawie, jednakże Organizator nie ma obowiązku podejmowania jakichkolwiek czynności dotyczących pozyskania wiz przez Uczestnika, jak również Organizator nie ponosi odpowiedzialności za przebieg procesu uzyskiwania wizy przed wyjazdem (w tym rozmowy z Konsulem USA w Ambasadzie Amerykańskiej) oraz za przebieg i wynik kontroli granicznej Uczestnika na lotniskach wykonywanej przez właściwe służby. 3 PRAWA ORGANIZATORA 1. Organizator ma prawo zmiany terminów wyjazdu na staż Uczestnika w przypadku wystąpienia jakichkolwiek zdarzeń od niego niezależnych, w tym w szczególności takich jak: a. zmian wynikłych z decyzji przewoźników; b. zmian wynikłych z decyzji instytucji przyjmującej na staż; c. zmian wynikłych z okoliczności stanowiących siłę wyższą, zwłaszcza takich jak warunki klimatyczne, pogodowe, kataklizmy, trzęsienia ziemi. Strona 2 z 8

2. W sytuacjach określonych w ust. 1 Organizator nie będzie ponosił odpowiedzialności za niewykonanie lub nienależyte wykonanie Umowy. 4 ZOBOWIĄZANIA UCZESTNIKA 1. Uczestnik zobowiązuje się do wykonania następujących obowiązków: a. do odbycia miesięcznego stażu w instytucji wskazanej w przedstawionym liście intencyjnym lub we wskazanym przez Organizatora przedsiębiorstwie w zakresie wskazanym w Umowie; b. zanotowania wniosków z obserwacji funkcjonowania przedsiębiorstwa przyjmującego zgodnie z istotą stażu; c. uczestnictwa oraz prezentacji doświadczeń wyniesionych ze stażu, podczas szkolenia podsumowującego, które odbędzie się w 2013 roku. d. w przypadku wyjazdu do przedsiębiorstwa/korporacji w USA, pozyskania we własnym zakresie wizy B1 uprawniającej do wyjazdu do USA, w tym zwłaszcza do poprawnego wypełnienia i złożenia wniosku o wizę w Ambasadzie Amerykańskiej w Warszawie wraz z obowiązującą opłatą 140 USD oraz odbycia spotkania z konsulem w sprawie uzyskania wizy B1; dokładnego zapoznania się z istotą wizy B1, w szczególności z prawami i zakazami z niej wypływającymi; zapoznania się we własnym zakresie z prawem USA obowiązującym osoby, które uprawnione są do pobytu w USA na podstawie wizy B1; e. wykorzystania zanotowanych obserwacji w swej pracy naukowej w celu podniesienia możliwości transferu technologii, po powrocie ze stażu; f. przestrzegania w instytucji, w której odbędzie staż wszelkich obowiązujących w niej zasad, w tym etykiety biznesu, zasad organizacji pracy, bezpieczeństwa i porządku, a także kultury korporacji branżowej; g. przygotowania po zakończeniu stażu raportu z odbytego stażu obejmującego w szczególności wnioski z obserwacji dokonanych w instytucji odbycia stażu oraz zaprezentowania tego raportu podczas praktycznego szkolenia podsumowującego projekt w formie wygłoszenia referatu na podstawie wykonanej przez Uczestnika prezentacji PowerPoint lub innej formie zaakceptowanej przez Organizatora, o czasie trwania nie więcej niż 15 minut; h. ponoszenia wszelkich konsekwencji finansowych w przypadku nieodbycia stażu lub odbycia stażu z naruszeniem warunków Umowy, tj. z przyczyn dotyczących Uczestnika, w sytuacji takiej Uczestnik pokryje wszelkie koszty poniesione na ten cel przez Organizatora z własnych środków, w tym zarówno koszty poniesione przez Organizatora przed wyjazdem, jak i odpowiednio do sytuacji - po wyjeździe. 2. Przez przyczyny dotyczące Uczestników, które spowodowały nieodbycie stażu, o czym mowa w ust. 1 litera h. powyżej rozumieć należy, w szczególności: a. nie wywiązanie się z ustaleń organizowanych staży, Strona 3 z 8

b. nie odbycie podróży z winy Uczestnika, c. nie przestrzeganie warunków Umowy, d. nie przestrzeganie jakichkolwiek zasad staży w korporacji branżowej. 3. Uczestnik nie może przenieść żadnych praw i obowiązków, w tym wierzytelności z Umowy na inny podmiot ( zakaz cesji ). 5 PRAWA UCZESTNIKA 1. Organizator dopuszcza możliwość rezygnacji przez Uczestnika z odbycia stażu lub zmiany terminu wyjazdu na co najmniej 2 (dwa) miesiące przed ustalonym terminem wyjazdu w sytuacjach udokumentowanych należycie zdarzeń losowych niezależnych od Uczestnika. 2. W przypadkach, o których mowa w ust. 1 Uczestnik rezygnujący z odbycia stażu zorganizowanego przez Organizatora złoży rezygnację ze stażu lub wniosek o zmianę terminu wyjazdu na co najmniej 2 (dwa) miesiące przed terminem wyjazdu bezpośrednio Organizatorowi, przy czym w takich wypadkach Uczestnik poniesie wszelkie koszty wynikłe z rezygnacji ze stażu dotyczące w szczególności zmiany terminu biletu lotniczego i inne koszty wskazane przez Organizatora, chyba że Organizator odstąpi od żądania zapłaty tych kosztów. 6 DEFINICJA UCZESTNIKA 1. Uczestnikiem projektu Z transferem na TY staże i szkolenia praktyczne dla pracowników naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni może być pracownik naukowy, naukowo-dydaktyczny uczelni wyższej z Wielkopolski w wieku 25 60 lat. Przez pracowników wymienionych w poprzednim zdaniu należy rozumieć pracowników naukowych i naukowo-dydaktycznych według ustawy z dnia 27 lipca 2005 Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2005 r. Nr 164, poz. 1365). 2. Za Uczestnika projektu uznaje się osobę fizyczną, identyfikującą się numerem PESEL. 3. Uczestnik może wziąć udział wyłącznie w jednym stażu objętym dofinansowaniem, zgodnie z formułą określoną przez Wojewódzki Urząd Pracy w Poznaniu z dnia 24 lutego 2011 roku, według której, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki nie jest dozwolone podwójne finansowanie tj. zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych wspólnotowych lub krajowych, w szczególności zrefundowanie tego samego wydatku w ramach dwóch różnych projektów dofinansowanych w ramach PO KL lub innych programów operacyjnych finansowanych z funduszy strukturalnych lub Funduszu Spójności. Strona 4 z 8

7 WYMAGANA DOKUMENTACJA 1. Uczestnik przedłoży Organizatorowi wypełnione precyzyjnie przez siebie dokumenty, które są wymagane w ramach realizowanego przez Strony projektu wskazane przez którąkolwiek Stronę, w tym w szczególności: a. formularz zgłoszeniowy; b. oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych; c. formularz PEFS (załącznik nr 1 Umowy). 2. Uczestnik udzieli Organizatorowi i instytucji przyjmującej na staż wszelkich wyczerpujących informacji i pomocy w wypełnianiu wymaganej dokumentacji w ramach projektu. 3. Uczestnik, który nie dostarczył wszystkich wymaganych dokumentów, nie może wziąć udziału w stażu. 8 FINANSE Strony zobowiązują się realizować Umowę zgodnie z warunkami projektu, w ramach którego możliwe jest finansowanie ze środków unijnych i w tym celu dopełniać wszystkich niezbędnych formalności oraz podejmować czynności wymaganych od uczestników projektów finansowanych ze środków Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, w tym wypełnienia formularza odnoszącego się do danych osobowych. 9 POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. W przypadku, gdy jedno lub więcej postanowień Umowy okaże się nieważne, nie narusza to ważności i mocy prawnej pozostałych postanowień Umowy, jej sensu oraz intencji Stron. 2. Wszelkie zmiany i uzupełnienia Umowy wymagają dla swej ważności zgodnej woli Stron oraz zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 3. W sprawach nieuregulowanych Umową będą miały zastosowanie postanowienia Regulaminu naboru i odbywania staży w projekcie Z transferem na TY oraz przepisy prawa polskiego, w szczególności, choć nie wyłącznie, przepisy Kodeksu cywilnego. 4. Wszelkie spory, kontrowersje i roszczenia powstające pomiędzy Stronami w związku z Umową, w tym między innymi dotyczące naruszenia, rozwiązania i ważności Umowy będą ostatecznie rozstrzygnięte przez sąd powszechny w Poznaniu. 5. Umowa sporządzona została w 3 (słownie: trzy) jednobrzmiących egzemplarzach, po 1 (słownie: jeden) dla każdej ze Stron. 6. Lista załączników: a. załącznik nr 1 - wzór formularza PEFS Strona 5 z 8

Organizator: Uczestnik: (data i podpis) (data i podpis) Strona 6 z 8

Załącznik nr 1 Wzór formularza PEFS Dane uczestnika L.p. Nazwa 1. Imię/(imiona) 2. Nazwisko Słowniki 3. Płeć Mężczyzna 4. Wiek w chwili przystąpienia do projektu Kobieta 5. PESEL 6. Wykształcenie Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe 7. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub nad osobą zależną Dane kontaktowe Dane dodatkowe 8. Ulica 9. Nr domu 10. Nr lokalu 11. Miejscowość 12. Obszar Miejski 13. Kod pocztowy 14. Województwo 15. Powiat 16. Telefon stacjonarny 17. Telefon komórkowy 18. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 19. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Bezrobotny W tym aktywny zawodowo W tym Zatrudniony W tym Strona 7 z 8 Wiejski Osoba długotrwale bezrobotna Osoba ucząca się lub kształcąca Rolnik

Samo zatrudniony 20. Rodzaj przyznanego wsparcia 21. Wykorzystanie we wsparciu technik e-learning/blended learning 22. Data rozpoczęcia udziału w projekcie 23. Data zakończenia udziału w projekcie 24. Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplonowana dla niej ścieżką uczestnictwa 25. Powód wycofania się z proponowanej dla niej formy wsparcia Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Pojęcie zatrudnienia Podjęcie nauki Inne Strona 8 z 8