... (pieczęć podmiotu) Olesno, dnia. r. WNIOSEK w sprawie refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenia społeczne należne od pracodawcy za skierowanego bezrobotnego, który nie ukończył 30 roku życia podejmującego zatrudnienie po raz pierwszy w życiu zgodnie z art. 60c ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2015., poz. 149) A. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa pracodawcy.... 2. Adres siedziby 3. Miejsce prowadzenia działalności...... 4. Oznaczenie formy organizacyjno - prawnej działalności.. 5. Data rozpoczęcia działalności....... 6. PKD (przeważające)........ 7. NIP..... REGON........ 8. Wielkość przedsiębiorstwa... (mikroprzedsiębiorstwo, przedsiębiorstwo: małe, średnie, duże) 9. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe... 10. Nr rachunku bankowego...... 11. Osoba upoważniona do kontaktu z Urzędem imię i nazwisko nr telefonu e-mail B. DANE DOTYCZĄCE ZARUDNIENIA W PRZEDSIĘBIORSTWIE. Aktualny stan zatrudnienia w przedsiębiorstwie w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy... oraz termin dokonywania wypłat wynagrodzeń pracownikom...... C. INFORMACJE DOTYCZĄCE REFUNDACJI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE NALEŻNE OD PRACODAWCY 1. Wnioskowana liczba bezrobotnych do zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy 2. Adres miejsca pracy skierowanego bezrobotnego, rodzaj pracy oraz nazwa stanowiska
3. Wymagane kwalifikacje, w tym poziom i kierunek wykształcenia.... 4. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto. zł/m-c 5. Wnioskowana wysokość refundacji. zł/m-c 6. Wnioskowany okres refundacji (dotyczy 12 miesięcy) od.... do... 7. Po upływie okresu refundacji nastąpi dalsze zatrudnienie osoby (osób) skierowanej przez Urząd, na okres 6 miesięcy 8. Korzystałem ze środków Funduszu Pracy ( TAK / NIE ) * w okresie/w roku.. w formie..... Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku : 1. Kserokopia aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia jednostki: - umowa spółki cywilnej z wszystkimi aneksami/uchwałami; - kserokopię dokumentu potwierdzającego utworzenie jednostki np. akt założycielski, statut, uchwała o utworzeniu, itp., (nie dotyczy podmiotów ujawnionych w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) oraz Krajowym Rejestrze Sądowym). 2. Kserokopię pełnomocnictwa do reprezentowania wnioskodawcy, jeżeli zostało udzielone, a nie wynika z innych dokumentów załączonych przez wnioskodawcę lub kserokopię powołania na stanowisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora. 3. Inne niezbędne dokumenty do rozpatrzenia wniosku według wymagań PUP. Dodatkowo w przypadku beneficjenta w rozumieniu ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej do wniosku należy dołączyć: 4. Formularz informacji przedstawiany przy ubieganiu się o pomoc de minimis załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. z 2014 r. poz. 1543 z późn.zm.) 5. Oświadczenie Wnioskodawcy dot. przedsiębiorstwa stanowiące załącznik nr 1 wniosku. 6. Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej / nie otrzymanej de minimis stanowiące załącznik nr 2 wniosku. W przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis należy dołączyć wszystkie kserokopie zaświadczeń potwierdzających otrzymanie tej, w roku, w którym podmiot ubiega się o wsparcie, oraz w ciągu dwóch lat poprzedzających złożenie wniosku ( dot. pkt 5 i 6 ). Informacja dotycząca refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenia społeczne należne od pracodawcy za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który nie ukończył 30 roku życia i podejmuje pracę po raz pierwszy w życiu Na podstawie art. 60c ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy Urząd może, na podstawie zawartej umowy, przyznać pracodawcy refundację kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenia społeczne należne od pracodawcy za zatrudnienie w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia, który podejmuje zatrudnienie po raz pierwszy w życiu. 1. Refundacja ww. kosztów przysługuje przez okres do 12 miesięcy. 2. Refundacja przysługuje w kwocie określonej w umowie, nie wyższej jednak niż połowa minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie obowiązującego w dniu zawarcia umowy, za każdego zatrudnionego bezrobotnego.
3. Pracodawca jest obowiązany do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego przez okres 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenie społeczne. 4. W przypadku niewywiązania się z warunku, o którym mowa powyżej, oraz nieutrzymania zatrudnienia w okresie przysługiwania refundacji kosztów poniesionych na ubezpieczenia społeczne pracodawca jest obowiązany do zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych środków od dnia wypłaty pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania. 5. W przypadku utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres przysługiwania refundacji oraz przez co najmniej 3 miesiące po upływie okresu refundacji, pracodawca jest obowiązany do zwrotu 50% łącznej kwoty,o której mowa w ust. 4 w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania. 6. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia sto - sunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 6 miesięcy przypadający po ustaniu refundacji, na zwolnione stanowisko pracy zostanie skierowany inny bezrobotny. 7. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy pracodawca obowiązany jest do zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych środków od dnia wypłaty pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania. 8. W przypadku braku odpowiedniego bezrobotnego w sytuacji określonej w ust. 6 pracodawca nie zwraca uzyskanego dofinansowania wynagrodzenia za okres zatrudniania skierowanego bezrobotnego. 9. Refundacja kosztów składek na ubezpieczenia społeczne jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności de minimis. Dofinansowanie wynagrodzenia jest udzielane zgodnie z warunkami dopuszczalności de minimis. W przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o publicznej, zastosowanie mają: - Ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej z dnia 30 kwietnia 2004 r. (Dz.U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 ze zmianami) - rozporządzenie komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1 ) lub - rozporządzenie komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.9) - rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 ze zm.) Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2015r., poz. 149), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam własnoręcznym podpisem. Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego jednocześnie oświadczam pod rygorem wypowiedzenia umowy, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Zapoznałem się z powyższymi informacjami... (miejscowość, data)... pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy)
Załącznik nr 1...... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuje, co następuje: 1. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 3. Posiadam* / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.) 5. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.); 6. Oświadczam, że ciąży*/ nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu ; 7. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.); Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. * niepotrzebne skreślić... Data i podpis wnioskodawcy
Załącznik nr 2 nazwisko, imię, adres OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS otrzymanej w okresie 3 kolejnych lat budżetowych 1 przed złożeniem wniosku oraz państwa dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych w ramach zasady de minimis w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) oraz Rozporządzenia Komisji (UE). rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 9); tzn. jeżeli łączna wartość otrzymanej publicznej w ciągu ostatnich 3 lat budżetowych przed złożeniem wniosku nie przekroczyła 200 000 EUR, a w sektorze transportu drogowego 100 000 EUR. Oświadczam, że otrzymałem(-am ) / nie otrzymałem(-am ) 2 w okresie od 01.01.20... r. do.....r. następującą pomoc publiczną 3 : L.p. Organ udzielający Podstawa prawna otrzymanej Dzień udzielenia Forma Wartość w złotych 1. 2. 3. 4. RAZEM Data...... czytelny podpis Wnioskodawcy 1 Należy brać pod uwagę bieżący rok budżetowy oraz dwa poprzedzające go lata budżetowe. 2 Niepotrzebne skreślić. 3 W przypadku otrzymania publicznej należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o uzyskaniu de minimis.