Zyss Orzecznictwo T, Hese RT, Lekarskie Zieba A, Boron 2006, J. 3(2): Propozycja 169-180spójnych zaleceñ orzeczniczych w przypadku zespo³u psychoorganicznego... 169 Propozycja spójnych zaleceñ orzeczniczych w przypadku zespo³u psychoorganicznego, w przebiegu którego dochodzi do ujawnienia siê deficytu intelektualnego Proposal for coherent recommendations for jurisdiction in the case of psychoorganic syndrome in which intellectual deficit is revealed TOMASZ ZYSS 1/, ROBERT T. HESE 2/, ANDRZEJ ZIÊBA 1/, JOANNA BOROÑ 3/ 1/ Klinika Psychiatrii Doros³ych Collegium Medium UJ w Krakowie 2/ Klinika Psychiatrii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Tarnowskich Górach 3/ Zespó³ Poradni Zdrowia Psychicznego, CALD, Uniwersytecki Szpital Dzieciêcy, Kraków Streszczenie Tradycyjnie wyró nia siê trzy postacie zespo³u psychoorganicznego: 1) oligofreniczny, 2) charakteropatyczny, i 3) otêpienny. Wed³ug klasyfikacji chorób ICD-10 zaburzeniom tym opowiada bardziej nowoczesna terminologia odpowiednio: 1) upoœledzenie umys³owe (F7x), 2) zaburzenia osobowoœci i zachowania spowodowane chorob¹, uszkodzeniem mózgu lub dysfunkcj¹ mózgu (F07), oraz 3) ró ne postacie otêpieñ (od F00 do F04). Do oceny poziomu sprawnoœci intelektualnej, ergo do potwierdzenia istnienia ewentualnych deficytów intelektualnych mo na pos³ugiwaæ siê rozmaitymi narzêdziami neuropsychologicznymi. Najbardziej cennym narzêdziem jest test inteligencji Wechslera, którego wyniki s³u ¹ do wydzielenia 6 poziomów inteligencji poni ej obszaru prawid³owego. W ocenie znaczenia orzeczniczego okreœlonych deficytów intelektualnych zasadnym jest pos³ugiwanie siê liter¹ dawnego Rozporz¹dzenia Rady Ministrów w sprawie uprawnieñ do wczeœniejszej emerytury pracowników opiekuj¹cych siê dzieæmi wymagaj¹cymi sta³ej opieki z 15 maja 1989 r. Wed³ug wspomnianego rozporz¹dzenia dopiero upoœledzenie umys³owe na poziomie przynajmniej umiarkowanym stanowi samodzielnie przes³ankê do orzeczenia drugiej grupy inwalidzkiej (obecnie: ca³kowitej niezdolnoœci do pracy). W przypadku lekkiego upoœledzenia umys³owego orzeczenie takie mo e byæ przyjête dopiero przy wspó³obecnoœci innych ciê kich schorzeñ - bardzo powa nie upoœledzaj¹cych sprawnoœæ ustroju. Innymi s³owy lekkie upoœledzenie umys³owe mo e byæ przes³ank¹ do orzeczenia jedynie czêœciowej niezdolnoœci do pracy. Id¹c dalej tym tokiem rozumowania mniejsze deficyty intelektualne, jak: pogranicze upoœledzenia czy inteligencja poni ej przeciêtnej nie powinny byæ formalnie przes³ankami o znaczeniu orzeczniczym. Wydaje siê celowe stosowanie podobnych zaleceñ równie w przypadku zespo³ów otêpiennych, a wiêc wtórnych deficytów intelektualnych ujawniaj¹cych siê w wieku doros³ym lub nawet podesz³ym. S³owa kluczowe: zespó³ psychoorganiczny, deficyt intelektualny, zalecenia orzecznicze Summary Traditionally we distinguish three forms of psychoorganic syndrome: 1) oligophrenic, 2) characteropathic, and 3) dementive. According to ICD-10 classification, these disorders should be defined by more modern terms respectively: 1) mental impairment (F7x), 2) personality disorders and behaviours caused by brain injury or brain malfunction (F07), and 3) various forms of dementia (from F00 to F04). To assess the level of intellectual aptitude, i.e., to confirm the existence of possible intellectual deficits, we can use various neuro-psychological instruments. The most important instrument here is Wechsler scale, whose results allow for distinguishing of 6 intellectual levels below mental impairment norm. To assess judicial importance of particular intellectual deficits experts should refer to the former Government Ordinance on the rights for earlier retirement benefits of employees having children who require permanent care, of May 15th 1989. According to the above mentioned Ordinance, it is at least moderate mental impairment that may be the sole basis for deciding about the second invalidity group (now: complete inability to work). In the case of slight impairment - such a decision may be issued only if it occurs together with other serious disorders seriously impairing organism functioning. In other words, slight mental impairment can justify merely partial inability to work. Following this line of thought we must say that lesser intellectual deficits like borderline cases or intelligence below average should not formally be the premises of judicial value. It seems sensible to issue similar guidelines also in the case of dementive syndromes, that is, secondary intellectual deficits occurring at mature or old age. Key words: psychoorganic syndrome, intellectual deficiency, recommendation for pension jurisdiction Orzecznictwo Lekarskie 2006, 3(2): 169-180 www.ol.21net.pl Nades³ano: 22.11.2006 Zakwalifikowano do druku: 29.12.2006 Adres do korespondencji / Address for correspondence dr Tomasz Zyss Klinika Psychiatrii Doros³ych Collegium Medium UJ w Krakowie ul. Kopernika 21 a 32-501 Kraków

170 Orzecznictwo Lekarskie 2006, 3(2): 169-180 Wprowadzenie W dawnej tradycyjnej terminologii psychiatrycznej wywodz¹cej siê od albo te ugruntowanej przez profesora Adama Bilikiewicza wyró nia siê trzy postacie zespo³u psychoorganicznego [2, 4]: 1. oligofreniczny, 2. charakteropatyczny, 3. otêpienny. W przypadku zaburzeñ charakteropatycznych w obrazie klinicznym dominuj¹ zaburzenia emocjonalne, zachowania, potrzeb i impulsów. Obni- enie ogólnie rozumianej sprawnoœci intelektualnej oraz zaburzenia pamiêci s¹ z kolei objawami wiod¹cymi zespo³u oligofrenicznego i otêpienego. Jednak równie w obrazie dwóch ostatnich postaci zaburzeñ psychoorganicznych mog¹ wystêpowaæ zaburzenia emocjonalne i zachowania, wahania nastroju i bezkrytycyzm. Wed³ug klasyfikacji chorób ICD-10 [8] wymienionym powy ej rodzajom zaburzeñ psychoorganicznych odpowiada bardziej nowoczesna terminologia odpowiednio: 1. upoœledzenie umys³owe (F7x), 2. zaburzenia osobowoœci i zachowania spowodowane chorob¹, uszkodzeniem mózgu lub dysfunkcj¹ mózgu (F07), oraz 3. ró ne postacie otêpieñ (od F00 do F04). Nale- y przy tym zauwa yæ, i ogólnie rozumiane pod³o e organiczne mo e byæ sprzyjaj¹cym czynnikiem etiopatogenetycznym dla rozmaitych innych nawarstwiaj¹cych siê zaburzeñ czynnoœciowych od (rzekomo)nerwicowych, przez afektywne (w tym depresje) do zaburzeñ psychotycznych. W orzecznictwie rentowym znaczenie zaburzeñ czynnoœciowych oceniane jest na podstawie nasilenia objawów klinicznych (obserwowanych w trakcie badania, prezentowanych przez samego pacjenta, potwierdzanych zapiskami lekarskimi), intensywnoœci leczenia (rodzaj stosowanej farmakoterapii rodzaj leków i ich dawki; czêstoœæ i d³ugoœæ ewentualnych hospitalizacji psychiatrycznych) oraz innych poœrednich okolicznoœci (np. konflikty z prawem w przypadku zaburzeñ charakteropatycznych).[16] Znaczenie orzecznicze przytoczonych powy ej czynnoœciowych zaburzeñ warunkowanych pod³o em organicznym waha siê w szerokim zakresie od braku niezdolnoœci do pracy w przypadku dawnych tzw. zespo³ów rzekomonerwicowych (pseudo-neurastenicznych) ujawniaj¹cych siê na dyskretnym i przypadkowo odkrywanym pod³o u organicznym, przez czêœciow¹ i ca³kowit¹ niezdolnoœæ do pracy w przypadku przynajmniej umiarkowanie nasilonych zaburzeñ emocjonalnych i zachowania, zaburzeñ afektywnych, itp., a do niezdolnoœci do samodzielnej egzystencji w przypadku nasilonych i czynnych psychoz organicznych czy tzw. jakoœciowych zaburzeñ œwiadomoœci. Niniejsza praca poœwiêcona jest ocenie znaczenia orzeczniczego zaburzeñ psychoorganicznych, w przebiegu których dochodzi do ujawnienia siê lub te wystêpowania deficytu intelektualnego. Oczywiœcie wspó³wystêpowanie zaburzeñ czynnoœciowych oprócz deficytu intelektualnego ma (mo e mieæ) dodatkowe znaczenie orzecznicze. Diagnostyka Wa ne znaczenie w zakresie diagnostyki zespo- ³ów psychoorganicznych odgrywa wywiad pozwalaj¹cy na zorientowanie siê w rodzaju dzia³aj¹cej na pacjenta noksy, w tym: powa ne choroby matki w trakcie ci¹ y, powik³any i zagro ony poród wraz z urazem oko³oporodowym g³owy, choroby okresu wczesnodzieciêcego przebiegaj¹ce z w³¹czeniem oœrodkowego uk³adu nerwowego, urazy g³owy w yciu póÿniejszym w tym równie doros³ym, zatrucia lakierami, czadem, rozpuszczalnikami organicznymi, kontakt zawodowy z o³owiem, arsenem, talem, choroby zapalne przebiegaj¹ce w obrêbie lub w okolicach mózgu, choroby somatyczne mog¹ce wp³ywaæ na funkcjonowanie mózgu (endokrynopatie, nadciœnienie têtnicze, itp.), oraz szereg innych. Wywiad dostarcza informacje kiedy (jak dawno temu) wymieniona noksa dzia³a³a na oœrodkowy uk³ad nerwowy pacjenta i jak d³ugo oddzia³ywa³a. Dane o ogólnym funkcjonowaniu pacjenta, zdobytym wykszta³ceniu, wykonywanym zawodzie pozwalaj¹ oceniæ jaki jest przybli ony zakres ewentualnej psychodegradacji, lub te odwrotnie wykazaæ, i skutki po dawnym uszkodzeniu tkanki nerwowej mózgu nie s¹ obecnie du e, a wczeœniejsze deficyty zosta³y na przestrzeni lat zresorbowane. Oczywiœcie od indywidualnej podatnoœci oraz póÿniejszych procesów adaptacyjno-naprawczych zale y w jaki sposób dana noksa wywrze wp³yw na stan zdrowia psychicznego pacjenta, jego ogólne funkcjonowanie oraz jego zdolnoœæ do zatrudnienia. Niekiedy powa nie wygl¹daj¹ce zatrucia czy urazy okazuj¹ siê byæ w przysz³oœci banalnymi, nieznacznymi i nie pozostawiaj¹cymi po sobie wyraÿnej, namacalnej czy wymiernej szkody organiczno-strukturalnej. Do weryfikacji danych z wywiadu s³u ¹ badania dodatkowe. Wa n¹ rolê odgrywaj¹ w tej mierze badania neuroobrazowania [12] tomografia

Zyss T, Hese RT, Zieba A, Boron J. Propozycja spójnych zaleceñ orzeczniczych w przypadku zespo³u psychoorganicznego... 171 komputerowa (TK) g³owy czy badanie technik¹ magnetycznego rezonansu j¹drowego (MRI). W tym miejscu nale y wyraÿniej podkreœliæ, i równie wyniki tych badañ maj¹ jedynie pomocnicze znaczenie. Istnienie zaników tkanki mózgowej w obrazie TK nie musi skutkowaæ (nie zawsze skutkuje) istnieniem mierzalnych lub te maj¹cych znaczenie orzecznicze deficytów intelektualnych czy te jakichkolwiek zaburzeñ emocjonalnych i zachowania. Znaczenie orzecznicze charakteropatycznej postaci zespo³u psychoorganicznego (dziœ: organicznie warunkowanych zaburzeñ osobowoœci i zachowania) jest zwyczajowo mniejsze ni postaci otêpiennej zespo³u psychoorganicznego. Czasem nieprawid³owy wynik badania neuroobrazowego ma charakter przypadkowy np. ujawnia siê w przebiegu diagnostyki bólów g³owy. Je eli brak jest okreœlonych dysfunkcji, zaburzeñ czy objawów klinicznych nie sposób jest na wyrost stawiaæ u pacjenta rozpoznania zespo³u psychoorganicznego i stygmatyzowaæ go przedwczeœnie tym powa nym rozpoznaniem psychiatrycznym. Nie tak rzadko zdarza siê, i mniejszym deficytom intelektualnym wywodz¹cym siê z okresu dzieciñstwa (pogranicze upoœledzenia, lekkie upoœledzenie umys³owe) nie towarzysz¹ adne zmiany strukturalne w obrêbie mózgowia w rodzaju zaników, malformacji, lezji, ognisk porencefalii, itp. Lekkie postacie deficytów intelektualnych bywaj¹ czêsto t³umaczone brakiem odpowiedniej stymulacji i warunków rozwojowych okreœlanych mianem zaniedbañ œrodowiskowych. Im g³êbszy jest jednak poziom upoœledzenia umys³owego tym wiêksze jest prawdopodobieñstwo, e badania technikami neuroobrazowania wyka ¹ (potwierdz¹) istnienie pod³o a organicznego. W obszarze klinicznym ciê szym postaciom deficytów intelektualnych mog¹ towarzyszyæ okreœlone zaburzenia neurologiczne: padaczka, pora enia-niedow³ady, odruchy deterioracyjne, cechy ogniskowego lub rozlanego uszkodzenia oœrodkowego uk³adu nerwowego. Pewnym problemem jest stwierdzana niekiedy sytuacja, kiedy to póÿniejsze badanie neuroobrazowania okazuje siê byæ lepsze ni wczeœniejsze (np. wczeœniejsze badanie wspomina³o o zanikach mózgowych, podczas gdy drugie ich nie potwierdza³o). O ile jeszcze ³atwiej mo na by³oby sobie wyobraziæ poprawê w zakresie wyniku badañ psychologicznych to trudniej jest przyj¹æ mo liwoœæ ust¹pienia zmian strukturalnych w badaniach neuroobrazowania. Przyczyny opisanego stanu rzeczy mo na doszukiwaæ siê w ma³o starannym opisywaniu zdjêæ TK lub MRI w tym nie uwzglêdnianie tzw. norm dekadowych (norm okreœlaj¹cych odpowiednie relacje wewn¹trzczaszkowe w kolejnych dekadach ycia cz³owieka, tj. uwzglêdniaj¹cych naturaln¹, fizjologiczn¹ inwolucjê mózgowia) lub nie posi³kowanie siê bardziej zobiektywizowanymi metodami oceny (opisywanie zdjêæ metod¹ orientacyjn¹ na oko bez wyliczania wskaÿników w rodzaju: wspó³czynnika wielkoœci komór, liczby Huckmanna, cella-media-index, wielkoœci rogów skroniowych i szczeliny Sylwiusza, wymiaru poprzecznego hipokampa w³aœciwego). Drugie miejsce pod wzglêdem znaczenia klinicznego i orzeczniczego w zakresie oceny organiki mózgowej zajmuj¹ metody psychologiczne [3, 10]. Te zostan¹ omówione w dalszych czêœciach niniejszego opracowania. Zapewne jednak wiêksze znaczenie orzecznicze maj¹ twarde zmiany strukturalne potwierdzane badaniami neuroobrazowania, ni nieprawid³owoœci w tzw. triadzie testów organicznych. Oczekiwane jest aby przebyty uraz g³owy, zatrucie czadem czy doznany udar pozostawia³y œlad zarówno w badaniach neuroobrazowych, jak i testach psychologicznych. Czasem jednak ma miejsce sytuacja odwrotna: klinicznie dobrze wyra one objawy organiki nie znajduj¹ lub te w niewielkim stopniu potwierdzenie w wynikach badañ dodatkowych. Z jednej strony wydaje siê, i znaczenie objawów klinicznych powinno byæ wiêksze ni wyników badañ dodatkowych. Z drugiej jednak strony brak organiki w badaniach dodatkowych sk³ania do zastanowienia siê nad rzeczywist¹ natur¹ zaburzeñ, które do tej pory przyjmowane by³y jako warunkowane pod³o em organicznym. W zakresie orzeczniczym sytuacja taka skutkuje niekiedy koniecznoœci¹ wycofania siê z od lat podnoszonego rozpoznania zespo³u psychoorganicznego i przeformu³owania go na rozpoznanie okreœlonych zaburzeñ czynnoœciowych z co najwy ej nieznacznym-dyskretnym pod³o em organicznym ( sugesti¹ zmian organicznych ). I tak w przypadku wczeœniejszego rozpoznawania otêpienia u osoby nie bêd¹cej w podesz³ym wieku, która nie dozna³a urazu g³owy, zatrucia czadem, nie przeby³a zapalenia mózgu lub opon, u której nie stwierdza siê guza mózgu, przewlek³ej choroby nadciœnieniowej, choroby zwyrodnieniowej mózgu, oraz w sytuacji, gdy badania dodatkowe w tym g³ównie badania neuroobrazowania nie wykazuj¹ pod³o a organicznego nale y braæ pod uwagê zaburzenia depresyjne, psychozê, zaburzenia lêkowe, objawy otêpienia rzekomego, czy wreszcie agrawacjê lub nawet symulacjê objawów.

172 Orzecznictwo Lekarskie 2006, 3(2): 169-180 Upoœledzenia umys³owe Upoœledzenie umys³owe jest stanem zahamowania lub niepe³nego rozwoju umys³owego, które charakteryzuje siê zaburzeniem rozmaitych umiejêtnoœci i funkcji poznawczych [9, 14]. Deficyt intelektualny jest centralnym, lecz nie jedynym, objawem upoœledzenia umys³owego. Objawami towarzysz¹cymi mog¹ byæ zaburzenia zachowania, emocjonalne, adaptacyjne, afektywne i inne. W zakresie oceny deficytu intelektualnego aparat pojêciowy i wykonawczy jakim dysponuje sama psychiatria jest niewystarczaj¹cy. Oceny orientacyjne s¹ niekiedy dalece b³êdne i nie s¹ wystarczaj¹ce do wywiedzenia okreœlonych wniosków ani diagnostycznych czy te orzeczniczych. W zakresie oceny deficytu intelektualnego konieczne jest posi³kowanie siê metodami badania psychologicznego tu: testami badaj¹cymi oceniaj¹cymi tzw. wskaÿnik lub iloraz inteligencji (II; z angielskiego IQ intelligence quotient). Najbardziej popularnym, rozpowszechnionym i najczêœciej stosowanym narzêdziem do oceny ilorazu inteligencji jest test Wechslera [6, 15] - obecnie w wersji poprawionej WAIS-R (R od revisited). Wynik centylowy pozyskiwany w teœcie Matryc Ravena niezbyt nadaje siê do zastosowania orzeczniczego. Przeciêtna (prawid³owa) sprawnoœæ intelektualna ( norma ) obejmuje sprawnoœæ intelektualn¹ miêdzy 90 a 109 punktami ilorazu inteligencji. Przeciêtna sprawnoœæ intelektualna jak i intelekt powy ej tego zakresu nie stanowi domeny orzecznictwa rentowego w przeciwieñstwie do sprawnoœci intelektualnej poni ej zakresu przeciêtnego. Obszar poni ej tej wartoœci zosta³ podzielony a na szeœæ zakresów: inteligencjê poni ej przeciêtnej (dawniej: górny zakres ociê a³oœci umys³owej), pogranicze upoœledzenia (dawniej: dolny obszar ociê a³oœci umys³owej) oraz cztery poziomy upoœledzenia umys³owego: lekkie, umiarkowane, znaczne i g³êbokie (skrót mnemotechniczny: LUZG). Ze zrozumia³ych wzglêdów znaczenie poszczególnych zakresów inteligencji poni ej inteligencji przeciêtnej musi mieæ odmienne znaczenie orzecznicze. W ocenie znaczenia orzeczniczego okreœlonych deficytów intelektualnych zasadnym jest pos³ugiwanie siê liter¹ dawnego Rozporz¹dzenia Rady Ministrów w sprawie uprawnieñ do wczeœniejszej emerytury pracowników opiekuj¹cych siê dzieæmi wymagaj¹cymi sta³ej opieki z 15 maja 1989 r. [11]. Rozporz¹dzenie to by³o jedyn¹ znan¹ ustaw¹, która nomine verbis wymienia³a schorzenia i przypisywa³a im okreœlone znaczenie orzecznicze. Ani w dawnych ustawach emerytalno rentowych, ani te w aktualnej ustawie o rentach i emeryturach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych nie ma bowiem adnych wytycznych orzeczniczych, które by zawiera³y wskazówki orzecznicze i stanowi³y w jaki sposób dane schorzenie wp³ywa i ogranicza zdolnoœæ pacjenta do zatrudnienia (innym obszarem, dla którego stworzono pewne normy orzecznicze jest czêœciowo orzecznictwo o niepe³nosprawnoœci dzieci i stopniach niepe³nosprawnoœci doros³ych oraz dokonywanie oceny procentowej sta- ³ego lub d³ugotrwa³ego uszczerbku na zdrowiu; w drugim przypadku Za³¹cznik do Rozporz¹dzenia Ministra Pracy i Polityki Spo³ecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. [za 16] który zawiera wartoœci minimalne i maksymalne mo liwego do orzeczenia uszczerbku na zdrowiu w danej jednostce chorobowej). Tym samym ustawodawca w zakresie zwyk³ego orzekania rentowego scedowa³ ca³kowicie procedurê orzekania, tj. przypisywania danemu schorzeniu o ustalonym nasileniu okreœlonego znaczenia orzeczniczego 1/, na subiektywny os¹d lekarzy ZUS oraz bieg³ych s¹dowych. Prawdopodobnie ZUS stworzy³ swoje wewnêtrzne normy i wskazówki orzecznicze, które jednak nie s¹ dostêpne powszechnemu ogó³owi lekarzy. Zgodnie z omawianym rozporz¹dzeniem beneficjentem mo liwoœci przejœcia na wczeœniejsz¹ emeryturê by³ rodzic ciê ko chorego dziecka, którego schorzenie pozwala³o na zaliczenie go do II grupy inwalidzkiej (póÿniej: orzeczenie ca³kowitej niezdolnoœci do pracy). Schorzenia, które kwalifikowa³y dziecko do II grupy inwalidzkiej zosta³y uwzglêdnione w ust. 3 omawianego rozporz¹dzenia s¹ to nie tyle schorzenia o okreœlonej dynamice przebiegu, lecz stacjonarne stany zwykle po ciê kim porodzie, urazach, zatruciach, zapaleniach, itp. przebiegaj¹ce zwykle z uszkodzeniem oœrodkowego uk³adu nerwowego. Punkt 1 ustêpu 3 odnosi siê zasadniczo do niedow³adów miêœniowych bêd¹cych skutkiem pora enia oko³ourodzeniowego lub wczesnodzieciêcego. Znacznie rzadziej podobne stany mog¹ wynikaæ z przebytych urazów lokomocyjnych lub innych wypadków, czy te byæ stanem zejœciowym niektórych schorzeñ neurologicznych polegaj¹cych na zaniku miêœni lub zwi¹zanych z uszkodzeniem rdzenia lub mózgu. 1/ W orzecznictwie rentowym nie orzeka sie na podstawie przypisywania danemu schorzeniu lecz na podstawie stopnia naruszenia sprawnosci organizmu tym schorzeniem spowodowanego. przyp. redakcji

Zyss T, Hese RT, Zieba A, Boron J. Propozycja spójnych zaleceñ orzeczniczych w przypadku zespo³u psychoorganicznego... 173 2/ Czy mo liwe jest orzekanie niezdolnoœci do pracy u dziecka? przyp. redakcji Punkt 4 ustêpu 3 stanowi³ pewn¹ furtkê orzecznicz¹, która dopuszcza równie inne schorzenia spoza wymienionej listy je eli tylko w bardzo powa ny sposób ograniczaj¹ sprawnoœæ ustroju. Punkt 2 rozporz¹dzenia odniós³ siê z kolei do grupy schorzeñ psychicznych, których g³ównym objawem jest deficyt intelektualny, tj. upoœledzeñ umys³owych. Wed³ug rozporz¹dzenia dopiero upoœledzenie umys³owe na poziomie przynajmniej umiarkowanym stanowi³o samodzielnie przes³ankê do orzeczenia drugiej grupy inwalidzkiej (= ca³kowitej niezdolnoœci do pracy). Praktyka kliniczna potwierdza, i g³êbsze poziomy upoœledzenia (upoœledzenie znaczne i g³êbokie), którym zwykle towarzysz¹ inne deficyty neurologiczne (uszkodzenia w obrêbie narz¹du ruchu, niedos³uch, niedowidzenie) czy padaczka s¹ powodem orzeczenia u pacjenta równie niezdolnoœci do samodzielnej egzystencji. Z punktu 3 ustêpu 3 wynika, i w przypadku lekkiego upoœledzenia umys³owego uznanie dziecka za spelniajace warunki ustawy mo e byæ przyjête dopiero przy wspólobecnosci innych ciezkich schorzeñ - bardzo powa nie upoœledzaj¹cych sprawnoœæ ustroju. Innymi s³owy lekkie upoœledzenie umys³owe jest przes³ank¹ do orzeczenia jedynie czêœciowej niezdolnoœci do pracy 2/. Id¹c dalej tym tokiem rozumowania mniejsze deficyty intelektualne, jak: pogranicze upoœledzenia (dolny zakres dawnej ociê a³oœci umys³owej) czy inteligencja poni ej przeciêtnej (górny obszar dawnej ociê a³oœci umys³owej) nie powinny byæ formalnie przes³ankami do orzeczenia choæby czêœciowej niezdolnoœci do pracy. Schorzeniami dope³niaj¹cym lekkie upoœledzenie umys³owe do poziomu ca³kowitej niezdolnoœci do pracy mog¹ byæ kalectwa w zakresie narz¹du ruchu powa ne (lecz zapewne w mniejszym zakresie ni te spe³niaj¹ce warunki punktu 1), kalectwa w obrêbie narz¹du s³uchu (znaczny niedos³uch lub g³uchota) czy wzroku (znaczne niedowidzenie lub œlepota). I w tym wypadku ustawodawca przewidzia³ mo liwoœæ odwo³ania siê do innych, nie wymienionych w liœcie schorzeñ (stanów chorobowych) jednak pod warunkiem, e bardzo powa nie upoœledzaj¹ one sprawnoœæ organizmu. Tego rodzaju stanem chorobowym z zakresu psychiatrii mog¹ byæ nasilone zwykle organicznie warunkowane zaburzenia emocjonalne i zachowania, odpowiadaj¹ce dawnemu pojêciu zaburzeñ charakteropatycznych. Okreœlenie powa - nie upoœledzaj¹ce mo e byæ potwierdzone przewlek³ym leczeniem psychiatrycznym z zastosowaniem odpowiednich dawek leków neuroleptycznych, jak równie istnieniem u badanego zachowañ agresywnych i autoagresywnych (np. z próbami okaleczania siê: naciêcia/sznyty, wieszanie siê), intensywnym nadu ywaniem alkoholu lub innych œrodków psychoaktywnych, konfliktów z prawem. Dowodem istnienia nasilonych czynnoœciowych zaburzeñ psychicznych, które by ³¹cznie z lekkim upoœledzeniem umys³owym czyni³y pacjenta ca³kowicie niezdolnym do zatrudnienia nie mo e byæ dopiero co podjête leczenie psychiatryczne (zwyczajowo do pó³ roku przed podjêciem starañ o odpowiednie œwiadczenia emerytalne) i stosowanie leków w rodzaju benzodiazepin czy hydroksyzyny. Doœæ czêsto podnoszone w zaœwiadczeniach o stanie zdrowia rozpoznanie zaburzeñ depresyjnych lub depresyjno-lêkowych nie znajduje potwierdzenia ani w badaniu pacjenta, ani te w dokumentacji lekarskiej. W tym miejscu nale y ponadto zauwa yæ, i deficyt intelektualny o okreœlonej (mierzonej odpowiednim testem) g³êbokoœci jest g³ównym, lecz nie jedynym objawem rozpoznania z grupy upoœledzeñ umys³owych. Nie mo na zapomnieæ, i braki kontroli intelektualnej odbijaj¹ siê na innych funkcjach psychicznych, jak aktywnoœæ ruchowa, sfera emocjonalna, zachowanie, itp. Tym samym nie wszystkie problemy emocjonalne osoby z upoœledzeniem umys³owym mo na traktowaæ jako osobne schorzenie (charakteropatiê, encefalopatiê wczesnodzieciêc¹, itp.). Sama Miêdzynarodowa Klasyfikacja Chorób w rewizji 10 (ICD-10) daje mo liwoœæ rozpoznania postaci upoœledzenia bez lub ze zmianami w zachowaniu o minimalnym nasileniu, b¹dÿ te ze znacz¹cymi zmianami w zachowaniu, które wymagaj¹ opieki lub leczenia. Znaczenie orzecznicze z punktu widzenia omawianego rozporz¹dzenia bêd¹ wiêc mia³y dopiero te znacznie nasilone zaburzenia zachowania. Oczywiœcie inne nasilone zaburzenia czynnoœciowe wieku dzieciêcego i m³odzie owego, jak autyzm, zespó³ Retta, choroba tików, inne ciê kie zaburzenia rozwojowe, czy dekompensacje psychotyczne równie pozwalaj¹ na uznanie pacjenta ca³kowicie niezdolnym do zatrudnienia niekiedy nawet bez potrzeby odwo³ywania siê do jakiegokolwiek deficytu intelektualnego, gdy niejednokrotnie schorzenia te samodzielnie osi¹gaj¹ poziom prowadz¹cy do ca³kowitej niezdolnoœci do pracy. W tym miejscu nale y podnieœæ wadliwoœæ rozpoznawania przez wielu lekarzy POZ schizofrenii

174 Orzecznictwo Lekarskie 2006, 3(2): 169-180 Tabela 1. Wytyczne orzecznicze dla poszczególnych poziomów deficytu intelektualnego wartoœæ ilorazu inteligencji kategorie inteligencji =130 inteligencja bardzo wysoka 120-129 inteligencja wysoka 110-119 inteligencja powy ej przeciêtnej 90-109 inteligencja przeciêtna 80-89 inteligencja poni ej przeciêtnej 70-79 pogranicze upoœledzenia 50-69 upoœledzenie umys³owe lekkie 35-49 upoœledzenie umys³owe umiarkowane 20-34 upoœledzenie umys³owe znaczne <20 upoœledzenie umys³owe g³êbokie brak orzeczniczego znaczenia czêœciowa niezdolnoœæ do pracy ca³kowita niezdolnoœæ do pracy ca³kowita niezdolnoœæ do pracy i niezdolnoœæ do samodzielnej egzystencji u osób z deficytem intelektualnym choæby na poziomie pogranicza upoœledzenia umys³owego. W tym przypadku w³aœciwe jest rozpoznawanie zaburzeñ schizofrenopodobnych, zaburzeñ z krêgu schizofrenii, organicznych zaburzeñ urojeniowych, itp. Z kolei niski poziom sprawnoœci stwierdzany u pacjenta z wieloletnimi zaburzeniami psychotycznymi jest zwykle wynikiem albo braku wspó³pracy pacjenta z psychologiem w trakcie badania odpowiednim testem, lub te potwierdza wyst¹pienie tzw. rezyduum (po)psychotycznego (dawnego: defektu). Nale y podnieœæ, i obecnie obowi¹zuj¹ce kryteria oceny inteligencji cz³owieka zosta³y wprowadzone przez Œwiatow¹ Organizacjê Zdrowia WHO w 1968 r. W zakresie inteligencji poni ej przeciêtnej wycofany zosta³ dawny, tradycyjny podzia³ niedorozwoju umys³owego obejmuj¹cy trzy stopnie: debilizm (ograniczenie umys³owe), g³uptactwo (imbecylizm), oraz idiotyzm, które wesz³y do powszechnego s³ownictwa jako terminy pejoratywne i obel ywe. Wprowadzone zosta³y nowe kategorie inteligencji [16]. Podwójny system orzeczniczy (w zakresie niepe³nosprawnoœci i niezdolnoœci do pracy) powoduje niekiedy pewne zamieszanie i niespójnoœci orzecznicze. I tak organ ZUS w zakresie zwyk³ego orzecznictwa rentowego osoby z lekkim, a niekiedy nawet umiarkowanym upoœledzeniem umys³owym uznaje za zdolne do zatrudnienia. Najczêœciej ma to miejsce w sytuacji, gdy pacjentowi uda³o siê przepracowaæ choæby kilka lat np. w spó³dzielczoœci inwalidzkiej czy zak³adzie pracy chronionej. W takim przypadku organ ZUS wychodzi z za³o enia, i upoœledzenie umys³owe jest tylko niepe³nosprawnoœci¹ lub pewnym kalectwem bez znaczenia orzeczniczego (wniesionym z okresu przed-ubezpieczeniowego). Rozpoznaniu upoœledzenia znaczenie orzecznicze przypisywane jest dopiero w sytuacji, gdy postêpowanie dotyczy w³aœnie wczeœniejszej emerytury dla rodzica, renty socjalnej czy renty rodzinnej. Podobne obserwacje autorzy poczynili równie w zakresie rozpoznañ laryngologicznych czy okulistycznych. Z punktu 3 ustêpu 3 wynika poœrednio, i znaczny niedos³uch czy g³uchota, jak równie znaczne niedowidzenie czy œlepota s¹ nie tylko znacznymi kalectwami w obrêbie narz¹du s³uchu i wzroku (szczególnie w przypadku gdy nie mog¹ byæ one wyrównane aparatami s³uchowymi czy okularami), lecz przes³ank¹ do orzeczenia przynajmniej czêœciowej niezdolnoœci do pracy od dzieciñstwa. Tymczasem ZUS czy niekiedy biegli s¹dowi uznaj¹ wymienione schorzenia za jedynie niepe³nosprawnoœci powsta³e przed okresem zatrudnienia i orzekaj¹ zdolnoœæ do pracy. A przecie pracê osoby z lekkim upoœledzeniem umys³owym, g³uchej czy niewidomej w zak³adzie pracy chronionej nie mo na uznaæ za to sam¹ z zatrudnieniem na wolnym rynku pracy 3/. Opisane powy ej stanowisko bieg³ych laryngologów czy okulistów niejako utrudnia pracê bieg³ego psychiatry i ostateczne orzeczenie. Ten stwierdzaj¹c u pacjenta lekkie upoœledzenie umys³owe (dla którego mo liwe jest orzeczenie tylko czêœciowej niezdolnoœci do pracy) musi w opinii rozbudowywaæ uzasadnienie, w którym ka dorazowo wyjaœnia swoje rozumienie ustêpu 3 omawianego rozporz¹dzenia i przekonywaæ do przyjêcia, i np. g³uchota jest znacznego stopnia kalectwem prowadz¹cym wraz z lekkim upoœledzeniem umys³owym do bardzo powa nego upoœle- 3/ Wydaje siê, e autorzy ca³kowicie myl¹ pojêcia orzecznicze: niepe³nosprawnoœci i niezdolnoœci do pracy przyp. redakcji

Zyss T, Hese RT, Zieba A, Boron J. Propozycja spójnych zaleceñ orzeczniczych w przypadku zespo³u psychoorganicznego... 175 dzenia sprawnoœci organizmu. Wykorzystuj¹c tego rodzaju automatyczne sumowanie znaczenia orzeczniczego schorzeñ powinno ju na poziomie ZUS prowadziæ do automatycznego orzeczenia przynajmniej ca³kowitej niezdolnoœci do pracy. Autorzy s¹ przekonani, i konieczne jest ujednolicenie systemu orzeczniczego w tym zakresie a wytyczn¹ jest w³aœnie omawiane rozporz¹dzenie z 1989 r. I tak lekkie upoœledzenie umys³owe winno byæ za ka dym razem automatyczn¹ przes³ank¹ do orzeczenia czêœciowej niezdolnoœci do pracy od dzieciñstwa 4/, choæby orzeczenie to nie skutkowa³o przyznaniem œwiadczeñ rentowych. Ze wzglêdu na charakter schorzenia jakim s¹ upoœledzenia umys³owe (przewlek³e, nieuleczalne, przetrwa³e i nieodwracalne) orzekana niezdolnoœæ do pracy (czêœciowa dla lekkiego upoœledzenia, czy ca³kowita dla umiarkowanego upoœledzenia) musi byæ (powinna byæ) uznana za trwa³¹. Rozpoznanie upoœledzenia umys³owego jest w³aœnie t¹ grup¹ schorzeñ, dla której mo liwe jest orzeczenie niezdolnoœci do pracy na sta³e. Oczywiœcie uwaga ta dotyczy deficytów intelektualnych potwierdzanych licznymi wczeœniejszymi badaniami psychologicznymi. Praktyka orzecznicza pokazuje jednak, i w bardzo licznych przypadkach nied³ugo przed podjêciem starañ o odpowiednie œwiadczenia emerytalne (alternatywnie równie o œwiadczenia renty socjalnej) dochodzi do dalszej psychodegradacji. I tak u osoby, u której przez ca³e lata deficyt intelektualny utrzymywa³ siê na poziomie jedynie pogranicza upoœledzenia lub te lekkiego upoœledzenia, nagle dochodzi do pogorszenia i wyniki badañ psychologicznych zaczynaj¹ wykazywaæ umiarkowane upoœledzenie umys³owe. Nale y dodaæ, i w okresie przed pogorszeniem nie mia- ³o miejsce ani przebycie powa nego urazu g³owy, zatrucia czadem, zapalenia opon mózgowych czy mózgu, itp., co oznacza, i pacjent nie by³ poddany dzia³aniu adnych czynników, które mog³yby byæ odpowiedzialne za ujawnienie siê g³êbszego ni wczeœniej deficytu intelektualnego. Autorzy podchodz¹ doœæ sceptycznie do tego rodzaju bezprzyczynowej psychodegradacji i zwykle odrzucaj¹ prawdziwoœæ ich wyników. Praktyka kliniczna pokazuje, i deficyt intelektualny u osób z upoœledzeniem umys³owym wywodz¹cym siê od dzieciñstwa ma zwykle stabilny charakter i zwykle (przez d³ugie dekady) nie ulega pog³êbianiu. Ró - 4/ W rozumieniu ustawy niezdolnoœæ do pracy to UTRATA zdolnoœci do pracy w okresie ubezpieczenia przyp. redakcji. nice miêdzy kolejnymi badaniami mog¹ ró niæ siê zwykle o kilka punktów. St¹d te nieprawdopodobnym i niewiarygodnym z medycznego punktu widzenia jest nag³a, wynosz¹ca 10-15-20 punktów degradacja, która ujawnia siê nied³ugo przed sporz¹dzeniem druku rentowego. Problem orzeczniczy pojawia siê jednak w sytuacji, gdy równie psycholog ZUS lub bieg³y psycholog potwierdz¹ wyst¹pienie takiej psychodegradacji. Psychiatria jest dziedzin¹, która sama nie dysponuje aparatem narzêdziowym umo liwiaj¹cym dokonywanie dok³adnej oceny sprawnoœci intelektualnej pacjenta, ergo oceny g³êbokoœci ewentualnych deficytów intelektualnych. W tym przypadku psychiatra musi posi³kowaæ siê badaniem psychologa. Je eli wiêc nie znajdzie siê nowych danych czy przes³anek nie sposób jest lekarzowi psychiatrze zakwestionowaæ wyniku badania np. bieg³ego psychologa i wnosiæ o poddanie pacjenta ponownemu badaniu innego psychologa. Jedynym rozs¹dnym wyjœciem z takiej sytuacji jest wnioskowanie, aby odpowiednie orzeczenie zosta³o przyjête nie na sta³e, lecz na czas okreœlony, np. 1-1,5 roku (ze wzglêdu na efekty uczenia siê nie zaleca siê zbyt czêstego wykonywania badañ poziomu sprawnoœci intelektualnej). Po up³ywie tego okresu pacjent powinien byæ poddany kolejnemu badaniu psychologicznemu, które zweryfikowa³oby realny poziom jego sprawnoœci intelektualnej. W przypadku potwierdzenia istnienia umiarkowanego upoœledzenia umys³owego okreœlone orzeczenie powinno byæ przyjête na sta- ³e. Niekiedy zdarza siê, i jednorazowe badanie wykonane przez psychologa nie zajmuj¹cego siê dotychczas pacjentem wypada lepiej lub znacz¹co lepiej ni badanie wykonane tym samym narzêdziem przez psychologa w taki czy inny sposób wspó³pracuj¹cego z lekarzem prowadz¹cym. Niekiedy psycholodzy wykonuj¹cy badania sprawnoœci intelektualnej zdaj¹ siê nadinterpretowywaæ wyniki swoich badañ wykazuj¹c dalsz¹ degradacjê intelektualn¹ i nie bior¹c pod uwagê np. s³abej (chêci) wspó³pracy pacjenta przy wykonywaniu zadañ testowych, czy zaburzeñ funkcjonalnych mog¹cych wp³ywaæ na jakoœæ wykonywania zadañ (zaburzenia afektywne vel nastroju, objawy dysforyczne, zespo³y lêkowe). Tym samym ewentualne pogorszenie intelektualne nie musi mieæ trwa³ego charakteru; poprawa wi¹- e siê z kolei np. z farmakologicznym opanowaniem psychiatrycznych zaburzeñ czynnoœciowych. Wyniki badañ sprawnoœci intelektualnej przeprowadzanych u tego rodzaju pacjentów maj¹ na przestrzeni lat linii krzywej zêbatej o skokach (pogorszenie poprawa pogorszenie) przekra-

176 Orzecznictwo Lekarskie 2006, 3(2): 169-180 czaj¹cych niekiedy 10 punktów tzw. ilorazu inteligencji 5/. Mimo, i psychiatra zwyczajowo nie jest dostatecznie przeszkolony w zakresie wykonywania badañ psychologicznych (w tym równie badania sprawnoœci intelektualnej) analiza dokumentacji psychologicznej pozwala niekiedy na zidentyfikowanie ra ¹cych b³êdów interpretacyjnych. I tak pacjent z obustronnym bardzo znacznym upoœledzeniem s³uchu typu ucha wewnêtrznego zosta³ poddany badaniu psychologicznemu. W podskali bezs³ownej (czynnoœciowej vel wykonawczej) pacjent uzyska³ 106 punktów co odpowiada inteligencji przeciêtnej (norma w górnym zakresie tego przedzia³u); z kolei w skali s³ownej pacjentowi uda³o siê osi¹gn¹æ jedynie 70 punktów (dolna granica pogranicza upoœledzenia umys³owego; psycholog przyj¹³ tu nawet lekkie upoœledzenie umys³owe). Tego rodzaju wynik jest w pe³ni zrozumia³y: Pacjent ze s³abym s³uchem oczywiœcie bêdzie Ÿle rozwi¹zywa³ zadania (testy) wymagaj¹ce pos³ugiwania siê mow¹ (rozumieniem mowy i mówieniem). Tote psycholog powinien uznaæ wyniki w podskali s³ownej za niediagnostyczne i ze wzglêdu na wynik podskali bezs³ownej uznaæ sprawnoœæ intelektualn¹ pacjenta jako pozostaj¹c¹ w normie. Tymczasem psycholog uwzglêdni³ bezkrytycznie wyniki podskali s³ownej w wyniku ca³oœciowym badania wykazuj¹c wynik ca³kowity 78 punktów (pogranicze upoœledzenia umys³owego), który jest ca³kowicie nieadekwatny do realnego poziomu sprawnoœci intelektualnej badanego pacjenta. Równie absurdaln¹ by³aby sytuacja, w której to w pe³ni sprawny intelektualnie pacjent z zaburzeniami ruchowymi w obrêbie r¹k (niedow³ady, choroba Parkinsona, apraksje) by³by poddany podobnemu badaniu inteligencji. Ze wzglêdu na wspomniane zaburzenia motoryki r¹k pacjent taki s³abo lub wadliwie rozwi¹zywa³by zadania w podskali bezs³ownej (uk³adanie klocków, wycinanek, segregowanie wyrazów, itp.). Wyniki te równie nale a³oby traktowaæ jako niediagnostyczne i nie uwzglêdniaæ w wyniku ca³oœciowym badania. Wadliwie wykonane lub zinterpretowane badania psychologiczne nie odbiegaj¹ jakoœci¹ od oceny sprawnoœci intelektualnej dokonywanej przez lekarza prowadz¹cego metod¹ orientacyjn¹, 5/ Redakcja poleca artyku³ G. Greñ pt. Badania psychologiczne w orzecznictwie lekarskim opublikowany w Orzecznictwo Lekarskie, 2005,TII,83 w czêœci dotycz¹cej warunków jakie powinien spe³niaæ psycholog badaj¹cy dla potrzeb orzecznictwa przyp. redakcji tj. na oko. Lekarz psychiatra w poradni czy na oddziale mo e przyjmowaæ na w³asny u ytek istnienie u pacjenta deficytu intelektualnego o dowolnej g³êbokoœci. Sporz¹dzenie druku rentowego a wiêc wniosku o przyznanie pacjentowi okreœlonych œwiadczeñ w zwi¹zku z istnieniem u pacjenta schorzeñ (tu: upoœledzenia) o okreœlonym nasileniu czy g³êbokoœci - wymaga poddania pacjenta odpowiednim badaniom diagnostycznym. Tymczasem niejednokrotnie zdarza siê, e zaœwiadczenie o stanie zdrowia zawiera rozpoznanie umiarkowanego upoœledzenia umys³owego podczas gdy dokumentacja lekarska czy jakakolwiek inna (ze szko³y, z poradni wychowawczozawodowej, z wojska) nie zawiera adnych danych o realnym poziomie sprawnoœci intelektualnej u tego pacjenta. Samo chodzenie do szko³y specjalnej nie jest potwierdzeniem istnienia deficytu intelektualnego o takiej g³êbokoœci. Bardzo czêsto do szko³y specjalnej trafiaj¹ uczniowie jedynie z pograniczem upoœledzenia, a nawet z inteligencj¹ poni ej normy i wywodz¹cy siê ze œrodowisk domowych nie potrafi¹cych pomóc w nauce w szkole zwyk³ej w warunkach ustalonych wymagañ programowych (zaniedbania œrodowiskowe). W tym miejscu nale y zwróciæ uwagê na wadliw¹ praktykê organu ZUS, która polega³a na tym, i to urzêdnik dokonywa³ oceny druku rentowego. W sytuacji, kiedy nie stwierdza³ w zaœwiadczeniu o stanie zdrowia rozpoznañ literalnie wymienionych w tekœcie rozporz¹dzenia nie kierowa³ pacjenta na badanie lekarza ZUS, lecz automatycznie wydawa³ odmown¹ decyzjê. Nieraz zdarza³o siê jednak, i druk rentowy zawiera³ rozpoznania, które w³aœnie mog³y byæ przyjête jako orzeczniczo wa ne przez punkt 4 ustêpu 3 (inne choroby upoœledzaj¹ce w bardzo powa ny sposób sprawnoœæ organizmu). Niekiedy to ocena lekarza pozwala uznaæ, i 2-3 schorzenia o mniejszym samodzielnym znaczeniu orzeczniczym ³¹cznie czyni¹ pacjenta ca³kowicie niezdolnym do zatrudnienia. Inn¹ sytuacj¹ prowadz¹c¹ do negatywnego potraktowania przez urzêdników ZUS wniosku rentowego jest wype³nianie go np. przez lekarza ogólnego czy domowego, który np. opuœci okreœlenie umiarkowany (byæ mo e wed³ug niego za s³abe do otrzymania okreœlonych œwiadczeñ), mimo jego pe³nego potwierdzenia w dokumentacji neurologicznej czy psychiatrycznej. Wadliwe wydaje siê byæ nie skierowanie pacjenta do psychologa ZUS co powoduje znacz¹ce wyd³u enie siê procedury i podro enie jej kosztów w sytuacji odwo³ania do S¹du Pracy.

Zyss T, Hese RT, Zieba A, Boron J. Propozycja spójnych zaleceñ orzeczniczych w przypadku zespo³u psychoorganicznego... 177 Ca³kowicie niezrozumia³¹ jawi siê natomiast sytuacja, w której to lekarz ZUS zani a g³êbokoœæ upoœledzenia z umiarkowanego na lekkie nie kieruj¹c pacjenta do psychologa ZUS i odrzucaj¹c dane anamnestyczne (np. o ukoñczeniu przez pacjenta nawet nie szko³y specjalnej, co szko³y ycia, czy liczne wczeœniejsze badania psychologiczne z rejonu potwierdzaj¹ce istnienie upoœledzenia w stopniu umiarkowanym). W praktyce napotyka siê na jeszcze pewn¹ trudnoœæ orzecznicz¹ polegaj¹c¹ na niejasnej granicy w³aœnie miêdzy upoœledzeniem w stopniu lekkim a umiarkowanym. I tak obowi¹zuj¹ca powszechnie Miêdzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-10 okreœla granicê miêdzy oboma poziomami upoœledzenia na poziomie 49-50 punktu tzw. ilorazu inteligencji. Kryteria wewnêtrzne testu Wechslera nieco inaczej ni ICD-10 wyznaczaj¹ granicê w³aœnie miêdzy lekkim a umiarkowanym upoœledzeniem bo na poziomie 54-55 punktu. Z powy - szego wynika, i pacjent którego sprawnoœæ intelektualna wynosi np. 53 punkty ilorazu inteligencji wed³ug ICD-10 powinien byæ zaliczony do osób upoœledzonych w stopniu lekkim, podczas gdy zgodnie w normami testu Wechslera osi¹gn¹³ ju poziom umiarkowanego upoœledzenia. Sytuacja taka jawi siê jako wewnêtrznie sprzeczna, jako e test Wechslera jest najczêœciej stosowanym narzêdziem okreœlania poziomu sprawnoœci intelektualnej. Wydaje siê jednak, i tego rodzaju w¹tpliwoœci diagnostyczno-orzecznicze powinny byæ interpretowane na korzyœæ pacjenta (chyba e sam psycholog z rejonu wykonuj¹cy badanie testem Wechslera rozpoznaje jedynie lekkie upoœledzenie), tzn. u osób z ilorazem inteligencji na poziomie 54-50 punktów mo e byæ fakultatywnie rozpoznawane upoœledzenie umys³owe w stopniu umiarkowanym. Podobne zaokr¹glenie mo na zaproponowaæ do stosowania równie w przypadku osób z deficytem inteligencji na poziomie niskiego pogranicza upoœledzenia (wartoœci 73-70 punktów II). Zazwyczaj s¹ to osoby które uczêszcza³y do szkó³ (podstawowej i ewentualnie zawodowej) typu specjalnego i funkcjonalnie by³y traktowane jako osoby upoœledzone umys³owo st¹d te mo - liwe jest warunkowe zaliczanie ich do osób z lekkim upoœledzeniem umys³owym. Nale y zwróciæ uwagê, i ustawodawca odwo- ³uje siê do wartoœci ca³kowitej testu Wechslera. Istniej¹ce ewentualne dysproporcje miêdzy wynikami w podskali s³ownej i podskali czynnoœciowej - raczej nie maj¹ wiêkszego znaczenia orzecz- Tabela 2. Granice poszczególnych poziomów upoœledzenia umys³owego wed³ug 10 rewizji Miêdzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10) i wed³ug wewnêtrznych norm testu Wechslera upoœledzenie iloraz inteligencji iloraz inteligencji umys³owe wg testu Wechslera wg ICD-10 lekkie 55-69 50-69 umiarkowane 40-54 35-49 znaczne 25-39 20-34 g³êbokie 0-24 <20 niczego. Sk¹din¹d jednak pacjenci z wy sz¹ punktacj¹ w podskali s³ownej dziêki wiêkszej ³atwoœci w wypowiadaniu siê niew¹tpliwie prezentuj¹ siê lepiej w trakcie badania s¹dowego (= sprawniej, niejako z mniejszym deficytem ni to wynika³oby z wyniku globalnego testu). Z drugiej jednak strony wobec faktu posiadania deficytu intelektualnego to w³aœciwie umiejêtnoœci mierzone podskal¹ wykonawcz¹ zdaj¹ siê mieæ wiêkszy wp³yw na mo liwoœæ wykonywania zatrudnienia i ewentualne ograniczenia w tym zakresie. Niew¹tpliwie równie pewne elementy charakterologiczne dodatkowo wp³ywaj¹ na autoprezentacjê pacjenta. I tak niekiedy osoby z wiêkszym deficytem intelektualnym i równoczeœnie z pewn¹ otwartoœci¹, ekstrawertyczni, ywsi emocjonalnie - prezentuj¹ siê lepiej (sprawiaj¹ wra enie bardziej sprawnych umys³owo, wykazuj¹ lepsze przystosowanie spo³eczne, ³atwiej znajduj¹ zatrudnienie, podejmuj¹ ró ne role spo³eczne, zak³adaj¹ rodzinê) ni osoby z mniejszym deficytem, lecz wycofuj¹cy siê z kontaktów, nieœmiali, itp. Nale y pamiêtaæ, i np. zaburzenia mówienia (jak nasilone j¹kanie) sprawiaj¹ niekiedy wra enie, i deficyt intelektualny u pacjenta jest wiêkszy ni to wynika z badañ psychologicznych. Objawy otêpienne mog¹ byæ imitowane lub te nasilane przez zaburzenia depresyjne, a niekiedy i psychotyczne. Konstrukcja testów psychologicznych w tym równie np. testu Wechslera implikuje sytuacjê, której wynik koñcowy powinien byæ formu³owany przedzia³owo, tj. od wartoœci maksymalnej do minimalnej, lub te wynik testu plus/minus odchylenie standardowe lub przedzia³ ufnoœci. Takie rozwi¹zanie proponuje w swej pracy Olga B¹k [1]. I tak wynik 65 punktów ilorazu inteligencji powinien byæ wyra ony jako 65±9 punktów (zakres 56-74). Niestety dla celów orzeczniczych rozpoznanie kliniczne, tu: g³êbokoœæ upoœledzenia umys³owego lub otêpienia musi byæ jednak nadal formu³owane punktowo (65 punktów).

178 Orzecznictwo Lekarskie 2006, 3(2): 169-180 6/ Ta interpretacja ju nast¹pi³a: wyrok SN z dn. 3.03.2005 w spr. I UK 204/04. przyp. redakcji Otêpienia Mimo, i wspomniane rozporz¹dzenie przesta- ³o dzia³aæ, tzn. rodzice opiekuj¹cymi siê dzieæmi specjalnej troski nie mog¹ skorzystaæ ju z dobrodziejstwa ustawy i przejœæ na wczeœniejsz¹ emeryturê (poza okreœlonymi powy ej wyj¹tkami) nie wynika z tego, i wytyczne orzecznicze znajduj¹ce siê w tym rozporz¹dzeniu straci³y swoje znaczenie. Zaprezentowane powy ej wytyczne z powodzeniem znajduj¹ zastosowanie w orzekaniu w zakresie renty socjalnej oraz rodzinnej, jak równie w rentach pracowniczych kiedy np. do istniej¹cej od dzieciñstwa niskiej sprawnoœci intelektualnej do³¹czaj¹ siê inne czynnoœciowe zaburzenia psychiczne powsta³e w okresie zatrudnienia. Orzekaæ mo na wówczas o tzw. znacz¹cym pogorszeniu w ramach wczeœniej istniej¹cej czêœciowej (nowa czêœciowa niezdolnoœæ do pracy) lub te g³êbiej do poziomu ca³kowitej niezdolnoœci do pracy. W obszarze pewnego sporu orzeczniczego le y wyjaœnienie czy znacz¹ce pogorszenie w ramach wczeœniej (np. od dzieciñstwa) istniej¹cej ca³kowitej niezdolnoœci do pracy mo e byæ tylko now¹ czêœciow¹ niezdolnoœci¹ do pracy. Wydaje siê, i spór ten wymaga odpowiedniej interpretacji s¹dowej lub wyk³adni ustawowej 6/. Poniewa omówione powy ej rozporz¹dzenie dotyczy schorzeñ powsta³ych u dziecka do 18 roku ycia - mo liwe jest wiêc, i deficyt intelektualny pochodzi u nich nie z okresu wczesnego dzieciñstwa (np. powsta³ w wyniku urazu oko³oporodowego), lecz ujawni³ siê np. w 15-17 roku ycia w wyniku doznanego powa nego urazu g³owy w trakcie wypadku komunikacyjnego, na skutek przebycia zapalenia opon mózgowych lub mózgu, z powodu zatrucia czadem, itp. Kontynuuj¹c ten tok rozumowania wydaje siê, i litera (a w³aœciwie ju tylko duch) powy szego rozporz¹dzenia mo e byæ stosowana równie w przypadkach, kiedy okreœlony deficyt intelektualny ujawni³ siê ju w wieku doros³ym. Pewnym orzeczniczym ale jest tu wyjœciowy mo liwy/ potencjalny poziom sprawnoœci intelektualnej opiniowanej osoby. I tak je eli po urazie g³owy u pacjenta stwierdza siê np. 84 punkty II (a wiêc inteligencjê poni ej normy) to dla osoby z wykszta³ceniem podstawowym lub zawodowym stwierdzany deficyt nie bêdzie mia³ raczej znaczenia orzeczniczego. Trudno sobie bowiem wyobraziæ, aby wyjœciowy poziom sprawnoœci intelektualnej mia³ byæ u tej osoby znacz¹co wy szy. Taki sam powypadkowy poziom sprawnoœci intelektualnej u osoby po wy szych studiach z lub bez wy szych tytu³ów akademickich odpowiada zwykle znacznej psychodegradacji o znaczeniu orzeczniczym. Jak to ju powy ej podano w przypadku deficytów intelektualnych w wieku dzieciêcym dopiero lekkie upoœledzenie umys³owe (górna granica dla 69 punktów II) stanowi przes³ankê orzecznicz¹ pozwalaj¹c¹ na orzeczenie czêœciowej niezdolnoœci do pracy. Podan¹ wartoœæ 69 punktów odpowiada niemal dok³adnie 75% dolnej wartoœci przedzia³u normy (90 punktów II). Oznacza- ³oby to, i obni enie siê wyjœciowej sprawnoœci intelektualnej dopiero o ¼ mo na mieæ znaczenie orzecznicze. Jak siê wydaje zasadê t¹ mo na by stosowaæ u osób ze znanym wczeœniej poziomem sprawnoœci. I tak 25% degradacja w przypadku wyjœciowej wartoœci 120 punktów II (inteligencja wysoka) odpowiada³aby wartoœci 90 punktów II. Mimo, i wartoœæ ta le y jeszcze w obszarze normy to dla poziomu by³aby to psychodegradacja o znaczeniu orzeczniczym. Znacz¹cym orzeczniczo pogorszeniem (ok. 25%) w przypadku wyjœciowej wartoœci II=110 (inteligencja powy ej przeciêtne) by³aby ju wartoœæ 82,5 punktów (inteligencja poni ej przeciêtnej). Oczywiœcie podana propozycja oceny g³êbokoœci deterioracji mo e mieæ jedynie znaczenie orientacyjne. W przypadku zdiagnozowania u osób doros³ych deficytu intelektualnego wa ne jest równie okreœlenie daty powstania tego deficytu i stwierdzenie, czy ma siê do czynienia z deficytem wywodz¹cym siê z okresu dzieciñstwa (nale y wówczas mówiæ o niedorozwoju umys³owym), czy te deficycie wywodz¹cym siê z okresu póÿniejszego (co pozwala na stawianie rozpoznania zaburzeñ otêpiennych). I tak przyk³adem mo e byæ osoba, u której badanie psychologiczne wykaza³o istnienie znacznego deficytu intelektualnego na poziomie a umiarkowanego upoœledzenia. Tego rodzaju deficyt stanowi przes³ankê do orzeczenia ca³kowitej niezdolnoœci do pracy. Opiniowany nie otrzyma³ jednak odpowiednich œwiadczeñ renty pracowniczej gdy organ ZUS wykaza³, i do degradacji intelektualnej dosz³o w skutek choroby alkoholowej w ostatnim okresie. Dla przyjêtej daty powstania niezdolnoœci do pracy opiniowany nie spe³nia³ warunku 5-letniego okresu zatrudnienia oraz przekroczy³ ustawowy okres 18 miesiêcy od ustania ubezpieczenia, a organ ZUS odmówi³ przyznania badanemu prawa do renty pracowniczej. Opiniowany z³o y³ wówczas wniosek o otrzymanie œwiadczeñ renty socjalnej powo³uj¹c siê na s³abe oceny w szkole podstawowej. Ten argument okaza³ siê byæ jednak niewystarczaj¹cy do

Zyss T, Hese RT, Zieba A, Boron J. Propozycja spójnych zaleceñ orzeczniczych w przypadku zespo³u psychoorganicznego... 179 Tabela 3. Wytyczne orzecznicze w przypadku otepienia o okreslonym nasileniu (w nawiasach podano alternatywne wartosci graniczne testu MMSE dla okreslonych kryteriów otepienia) wartoœæ kategorie otêpienia nasilenie otêpienia testu MMSE wg MMSE wg ICD-10 27-30 wynik prawid³owy (24-30) 24-26 zaburzenia poznawcze (³agodne zaburzenia funkcji bez otêpienia poznawczych bez otêpienia) 19-23 otêpienie lekkiego stopnia otêpienie ³agodne (20-23) 11-18 otêpienie œredniego stopnia otêpienie umiarkowane (10-19) 0-10 otêpienie g³êbokie otêpienie ciê kie (1-10) (otêpienie ciê kie) (0) (otêpienie g³êbokie) brak orzeczniczego znaczenia czêœciowa niezdolnoœæ do pracy ca³kowita niezdolnoœæ do pracy ca³kowita niezdolnoœæ do pracy i niezdolnoœæ do samodzielnej egzystencji wywiedzenia, i diagnozowany obecnie deficyt na poziomie ca³kowitej niezdolnoœci do pracy wywodzi³ siê ju z okresu dzieciñstwa. Nale y podnieœæ, i w ostatnim okresie dokonano w Polsce standaryzacji testu Wechslera w³aœnie dla osób w podesz³ym wieku dla grupy maj¹cej powy ej 75 lat. Dla dzieci poni ej 16 roku ycia opracowano oddzieln¹ wersjê testu (WISC-C). Psychologowie maj¹ jednak staæ na stanowisku, i test ten nie jest najlepszym narzêdziem do badania otêpienia w wieku podesz³ym. Proponowane s¹ takie narzêdzia jak: Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego (MMSE Mini Mental State Examination), Test Rysowania Zegara (CDT Clock Drowning Test), Skala Deterioracji Ogólnej (CGS Global Deterioration Scale), i inne. Najbardziej rozpowszechnionym równie w praktyce klinicznej zdaje siê byæ test MMSE [5, 7]. Wartoœci liczbowe testu interpretowane s¹ nastêpuj¹co: 30-27 = wynik prawid³owy, 26-24 = zaburzenia poznawcze bez otêpienia, 23-19 = otêpienie lekkiego stopnia, 18-11 = otêpienie œredniego stopnia, i 10-0 = otêpienie g³êbokie. Trzy ostatnie zakresy otêpienia zdaj¹ siê odpowiadaæ tzw. szóstemu znakowi z klasyfikacji ICD-10 dla rozpoznania otêpienia: ³agodne (.xx0), umiarkowane (.xx1), i ciê kie (.xx.2). Doœwiadczenie orzecznicze pokazuje, i test MMSE ma jedynie charakter przesiewowy, a jego wyniki maj¹ wartoœæ jedynie orientacyjn¹. Ze wzglêdu na znacznie mniejszy stopieñ skomplikowania tego testu (w porównaniu z testem Wechslera) jego wyniki zdaj¹ siê byæ obarczone wiêkszym b³êdem i mniejsz¹ precyzj¹. Niejednokrotnie wyniki testu wykonanego przez lekarza wydaj¹ siê byæ dalece zani one wzglêdem realnej sprawnoœci funkcji poznawczych w trakcie badania s¹dowego. I tak ³agodne obni enie funkcji poznaw- czych by³oby wed³ug skali MMSE przes³ank¹ do orzeczenia czêœciowej niezdolnoœci do zatrudnienia. Tymczasem poziom ³agodnych zaburzeñ poznawczych odpowiada jedynie inteligencji poni- ej normy lub te pograniczu upoœledzenia wed³ug testów badaj¹cych poziom inteligencji, a deficyt ten nie jest uznawany za odpowiadaj¹cy choæby czêœciowej niezdolnoœci do pracy. Z opisów diagnostycznych zawartych w ICD- 10 wynika, i dopiero umiarkowane otêpienie jest przes³ank¹ do uznania pacjenta niezdolnym do samodzielnej egzystencji. Wydaje siê jednak, i dla celów orzeczniczych wiele cennych informacji dostarcza zebrany wywiad o ogólnym funkcjonowaniu pacjenta, wykonywanych przez niego czynnoœciach domowych i aktywnoœciach dnia codziennego 7/. Niekiedy sama badana osoba zapodaje o wykonywaniu licznych czynnoœci nie pozwalaj¹cych na orzeczenie u niego niezdolnoœci do samodzielnej egzystencji. Przeprowadzone badanie pozwala na dokonanie oceny, czy u osoby staraj¹cej siê o dodatek pielêgnacyjny (np. bêd¹cej ju na emeryturze, a jeszcze nie maj¹cej ukoñczonych 75 lat) wystêpuje takie ograniczenie ogólnej sprawnoœci ustroju, które w znacznym stopniu 8/ uniemo liwia zaspakajanie podstawowych potrzeb yciowych. Uwagê nale y zwróciæ na ewentualne utrudnienia 9/ w zakresie samoobs³ugi, poruszania siê, komunikacji i komunikowania siê. Kryteriami w zakresie oceny zdolnoœci do samodzielnej egzysten- 7/ Powinien on byæ decyduj¹cy bowiem wskazuje na stopieñ naruszenia sprawnoœci badanego - przyp. redakcji 8/ Nie ma takiego stopniowania ( w znacznym stopniu ) w zapisie ustawowym przyp. redakcji 9/ Nie utrudnienia lecz niezdolnoœæ. Zapis ustawowy jest jednoznaczny i kategoryczny. przyp. redakcji

180 Orzecznictwo Lekarskie 2006, 3(2): 169-180 cji jest mo liwoœæ samodzielnego poruszania siê w mieszkaniu, przyjmowania pokarmów, utrzymywania higieny osobistej, za³atwianie potrzeb fizjologicznych. Koniecznoœæ przypominania pacjentowi o za ywaniu leków czy te pomoc przy wype³nianiu PIT-ów (z wypowiedzi samych pacjentów) nie wydaj¹ siê byæ wystarczaj¹cymi kryteriami orzekania o niezdolnoœci do samodzielnej egzystencji. Oczywiœcie odpowiednie kryteria orzecznicze mog¹ spe³niaæ mniejsze deficyty intelektualne czy te g³êbokoœci otêpienia przy wspó³obecnoœci innych czynnoœciowych zaburzeñ psychicznych jak i równie somatycznych, które wystêpuj¹ czêsto u pacjentów w podesz³ym wieku. Jeœli u pacjentów w podesz³ym wieku problem otêpienia nie powinien budziæ w¹tpliwoœci oczywiœcie poza ocen¹ jego g³êbokoœci to podnoszenie rozpoznania zespo³u psychoorganicznego u pacjentów w wieku 30-50 lat obowi¹zkowo musi byæ weryfikowane badaniem psychologicznym zasadniczo testem Wechslera. Wyniki w tzw. testach organicznych (test Benton, Test Bender, test Graham-Kendal) maj¹ znaczenie bardziej kliniczne ni orzecznicze. Na podstawie wyników tych testów mo na potwierdziæ co najwy ej organiczne pod³o e stwierdzanych zaburzeñ czynnoœciowych, a nie udowodniæ istnienie maj¹cego znacze- nie orzecznicze zespo³u otêpiennego (dementywnego), czy charakteropatycznego. Z medycznoorzeczniczego punktu widzenia oczekuje siê, aby wynik badania psychologicznego zawiera³ nie tylko informacje ile to i jakich b³êdów pope³ni³ pacjent w danym teœcie (informacja ma³o zrozumia- ³a i przydatna dla lekarza), ale równie lub przede wszystkim - informacjê o tym, czy wynik koñcowy testu mieœci siê w obszarze normy, na pograniczu normy i patologii, czy te odpowiada ju obszarowi patologii. Absolutnie nie mo na zgodziæ siê z doœæ powszechnie wystêpuj¹c¹ praktyk¹ polegaj¹ca na rozpoznaniu w rejonie zespo³u psychoorganicznego na podstawie wyniku na pograniczu normy i patologii w jednym lub dwóch testów organicznych. Jeszcze bardziej pokrêtnie brzmi¹ niektóre wyniki badañ psychologicznych, w których psycholog z jednej strony stwierdza, i wyniki testów organicznych wypad³y w normie, ale z drugiej strony wywodzi, i nie wykluczone jest istnienie u pacjenta organiki. Stwierdzanie otêpienia u osób jeszcze nie w podesz³ym wieku metodami orientacyjnymi ( eby nie powiedzieæ na oko ) jawi siê w dzisiejszych czasach jako wadliwoœæ dokumentacji medycznej co zosta³o ju wczeœniej podkreœlone. Niestety tego rodzaju diagnostyka stwierdzana jest doœæ czêsto w dokumentacji lekarskiej. Piœmiennictwo 1. B¹k O. Kilka uwag o Skali inteligencji Wechslera w kontekœcie diagnozowania upoœledzenia umys³owego u doros³ych. Psychiatria Polska 2001, 4: 635-646. 2. Bilikiewicz A, Parnowski T, Liberski PP, Bartosiewicz J. Choroby ukladu nerwowego przebiegajace z otepieniem. W: Bilikiewicz A, Pu yñski S, Rybakowski J, Wciórka J. (red.) Psychiatria. t.2. Urban & Partner, Wroc³aw 2002: 43-99. 3. Borkowska A. Ocena neuropsychologiczna. W: Bilikiewicz A, Pu yñski S, Rybakowski J, Wciórka J. (red.) Psychiatria. t.1. Urban & Partner, Wroc³aw 2002: 539-550. 4. D¹browski S, Jaroszyñski J, Pu yñski J. Psychiatria. t.2. PZWL Warszawa 1988. 5. Farber JF, Schmitt FA, Logue PE. Predicting intellectual level from the Mini-Mental State Examination. Am Geriatr Soc 1988, 36(6): 509-510. 6. Flynn JR. Wechsler Intelligence Tests: do we really have a criterion of mental retardation? Am J Ment Defic 1985, 90(3): 236-244. 7. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975, 12(3): 189-98. 8. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeñ psychicznych i zaburzeñ zachowania. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, IPiN. Kraków-Warszawa 1998. 9. Komender J. Upoœledzenie umys³owe. W: Bilikiewicz A, Pu yñski S, Rybakowski J, Wciórka J. (red.) Psychiatria. t.2. Urban & Partner, Wroc³aw 2002: 617-644. 10. Konopka-Minc S.: Neuropsychologiczna ocena zespolów otepiennych. W: Bilikiewicz A, Pu yñski S, Rybakowski J, Wciórka J. (red.) Psychiatria. t.2. Urban & Partner, Wroc³aw 2002: 551-557. 11. Rozporz¹dzenie Rady Ministrów z dnia 15 maja 1989 r. w sprawie uprawnieñ do wczeœniejszej emerytury pracowników opiekuj¹cych siê dzieæmi wymagaj¹cymi sta³ej opieki (Dz.U. nr 28, poz. 149 z póÿniejszymi zmianami). 12. Strydom A, Hassiotis A, Walker Z. Magnetic resonance imaging in people with Down s syndrome and Alzheimer s disease. J Intellect Disabil Res 2004, 48(8): 769-770. 13. Ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z funduszu ubezpieczeñ spo³ecznych (Dz.U. nr 162, poz. 1118 z pó niejszymi zmianami). 14. Wald I. Upoœledzenie umys³owe. W: D¹browski S, Jaroszyñski J, Pu yñski J. Psychiatria. t.1. PZWL Warszawa 1987: 428-454. 15. Wechsler D. Equivalent test and mental ages for WISC. J Consult Psychol 1951, 15(5): 381-384. 16. Zyss T. Orzecznictwo rentowe z szczególnym uwzglêdnieniem psychiatrii. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne. Kraków, 2006.