Wybrane zaburzenia rozwoju dzieci w wieku szkolnym a diagnoza i terapia procesów integracji sensorycznej Opracował : mgr Mariusz Tułaza nauczyciel rehabilitant w Szkole Podstawowej nr. 5 z Oddziałami Integracyjnymi w Kołobrzegu.
Wg Ayres: Integracja Sensoryczna to proces, dzięki któremu, mózg otrzymując informacje ze wszystkich zmysłów, rozpoznając je, segregując, interpretując i integrując ze sobą i z wcześniejszymi doświadczeniami odpowiada adekwatną reakcją. Jest procesem, w którym następuje organizacja wrażeń dostarczanych do organizmu, aby mogły być wykorzystane w celowym działaniu, czyli w reakcji adaptacyjnej. Przez zmysł wzroku, słuchu, smaku, węchu, dotyku i zmysł równowagi odbieramy bodźce z ciała i otoczenia. Informacje te przekazywane są do mózgu, następnie odpowiednio segregowane, interpretowane abyśmy mogli zareagować w sposób odpowiedni w danej sytuacji (czyli odpowiedzieć prawidłową reakcją adaptacyjną). Jeśli widzimy coś kulistego o pomarańczowej barwie, to przez zmysł czucia głębokiego określamy ciężar i kształt. Przez zmysł dotyku wyczuwamy porowatość powierzchni, zapach i ewentualnie smak, który też jest ważną informacją w poznawaniu. Każda z tych informacji jako jedyny bodziec jest niewystarczająca lecz scalone razem, czyli zintegrowane i przeanalizowane, pozwalają nam rozpoznać pomarańczę i w odpowiedni sposób zachować się aby ją np. obrać (tj. dostosować siłę nacisku tak aby nie uszkodzić miąższu a przekroić skórkę). Procesy integracji zmysłowej zachodzą już na niższych piętrach ośrodkowego układu nerwowego - w pniu mózgu. Percepcja wrażeń ma miejsce w korze mózgowej i zależy od przebiegu procesu scalania na tych niższych poziomach, gdzie docierają informacje z narządów zmysłów. Aby dziecko mogło prawidłowo funkcjonować, wszystkie zmysły muszą prawidłowo działać i harmonijnie ze sobą współpracować. Mózg musi sobie radzić z napływem bodźców w prawidłowy sposób je integrować i przetwarzać, dostarczając człowiekowi dokładnej informacji o nim samym i o otaczającym świecie. Z rozwojem integracji zmysłowej wiąże się, więc całokształt funkcjonowania człowieka, ponieważ to, w jaki sposób odbieramy, interpretujemy oraz integrujemy bodźce wpływa na jakość i precyzję wykonywanych czynności. Założenia dotyczące podstaw teoretycznych oraz sposobów diagnozy i terapii zaburzeń integracji zmysłowej zostały opracowane przez dr Jean Ayres - psychologa i terapeutę zajęciowego w Instytucie Badań Mózgu Uniwersytetu w Los Angeles. Ayres zwróciła uwagę na szczególnie istotny fakt, że u podstaw rozwoju integracji zmysłowej leżą trzy najwcześniej dojrzewające, podstawowe układy zmysłów: dotykowy, proprioceptywny i przedsionkowy. To one stanowią bazę, która wraz z rozwojem i integracją odruchów, nadaje kształt rozwojowi dziecka. Układ dotykowy ma receptory umiejscowione w skórze i na jej powierzchni,
odbierające wrażenia lekkiego i głębokiego dotyku, nacisku, ciepła, zimna, bólu. Propriocepcja to odbiór wrażeń płynących z mięśni i ścięgien, informujących mózg o położeniu ciała, jego poszczególnych części oraz o tym, czy i jakie ruchy wykonuje. Układ przedsionkowy (inaczej zmysł równowagi) ma receptory w uchu wewnętrznym, reaguje na siłę grawitacji, ruch linearny i obrotowy oraz przyspieszenie. Odbiór wrażeń dotykowych i proprioceptywnych ma podstawowe znaczenie dla rozwoju percepcji schematu ciała. Wpływa więc na funkcje motoryczne: koordynację ruchów, sprawność manualną i lateralizację, planowanie sekwencji ruchów, co z kolei znajduje odzwierciedlanie w rozwoju samoobsługi, przyswajaniu technik rysowania i pisania, w posługiwaniu się narzędziami. Układ przedsionkowy pomaga w prawidłowym odbiorze wrażeń przez inne systemy sensoryczne (wzrokowy, słuchowy, proprioceptywny). Ma wpływ na stabilizację napięcia mięśniowego, utrzymanie równowagi, koordynację, płynność ruchów ciała i ruchów gałek ocznych - a zatem na postawę ciała podczas aktywności ruchowej, oraz przy wykonywaniu zadań przy stole, właściwą sprawność rąk i współpracę między rękami. Znajduje to również odzwierciedlenie w przyswajaniu technik szkolnych, jak również nabywaniu sprawności ruchowej i umiejętności w zakresie samoobsługi. Diagnozowanie zaburzeń procesów integracji zmysłowej odbywa się w oparciu o wywiad oraz opracowaną przez dr Jane Ayres obserwację kliniczną funkcji neurofizjologicznych i tzw. baterię Testów Południowo kalifornijskich. Ocena procesów integracji zmysłowej wymaga całościowego, kompleksowego spojrzenia na rozwój dziecka. Początkowo teoria ta była skierowana do dzieci o prawidłowym rozwoju intelektualnym a przejawiającymi zaburzenia w zachowaniu i trudności w nauce szkolnej. Jednak okazało się, że ma ona również szerokie zastosowanie w diagnozie i terapii małych dzieci z grupy ryzyka okołoporodowego, dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, dzieci z autyzmem, niedowidzących. W populacji dzieci z upośledzeniem umysłowym dysfunkcje te, mogą występować również niezależnie od poziomu funkcjonowania intelektualnego. Podstawowym założeniem Ayres dotyczącym terapii był fakt, że każde dziecko rodzi się z wewnętrznym napędem, który sprawia, że poszukuje doznań dobrze służących rozwojowi układu nerwowego. U dzieci z zaburzeniami integracji sensorycznej popęd ten
trzeba zaktywizować, czemu służy odpowiednia organizacja otoczenia (sprzęt w sali terapeutycznej) i wspomaganie ze strony terapeuty. Terapia wymaga specjalistycznej wiedzy i umiejętności. Może być prowadzona po wcześniejszych badaniach przeprowadzonych przez wykwalifikowanych terapeutów. Głównym zadaniem jest dostarczenie kontrolowanej ilości bodźców sensorycznych, głównie przedsionkowych, dotykowych i proprioceptywnych, w taki sposób, aby dziecko odpowiedziało reakcją (czynnością) poprawiającą integrację tych bodźców. Ćwiczenia sprawiają że rozwija się ciało i umysł. Ciało - ponieważ poprawia się percepcja i współpraca między zmysłami, a zatem poprawia się ich koordynacja ruchowa, sprawność manualna, orientacja w schemacie ciała i percepcja wzrokowo - przestrzenna. Umysł - ponieważ dzieci zaczynają lepiej skupiać uwagę, zapamiętują, uczą się robić to czego dotychczas nie potrafiły. Rozwija się ich samodzielność, poczucie pewności siebie i własnej wartości. Terapia odbywa się w sali gimnastycznej lub innej, odpowiednio dużej i przygotowanej. Potrzebne jest wyposażenie w sprzęt do stymulacji przedsionkowej, proprioceptywnej, dotykowej, ale również pomoce do rozwoju percepcji słuchowej, wzrokowej i węchowej. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że terapia SI nie zastąpi edukacji. Może pomóc w tym, że dziecko będzie lepiej przygotowane do uczenia się i adaptacji w grupie. Dla zilustrowania problematyki przedstawię następujący przypadek. Dziecko trafiło do Poradni Psychologiczno Pedagogicznej z powodu zaburzeń w rozwoju mowy. Rodzice ponadto zgłaszali problem nadruchliwości. Specjaliści oceniając stan ruchowy dziecka zaobserwowali, że chłopiec często się potyka, biega na palcach, nie potrafi podskoczyć na 1 nodze, słabo podskakuje obunóż, ma trudności w naprzemiennym schodzeniu ze schodów. Stwierdzili obniżenie napięcia mięśniowego i występowanie problemów w przyjęciu stabilnej pozycji i utrzymaniu jej. Z oceny logopedycznej wynikało, iż mowa jest niewyraźna, przy zamkniętej żuchwie, występują zaburzenia artykulacji. Rozumienie mowy jest dobre z wyjątkiem rozumienia stosunków przestrzennych i umiejętności prawidłowego stosowania wyrażeń przyimkowych. Na podstawie badań psychologicznych w P P-P stwierdzono prawidłowy rozwój intelektualny z dyskretną dysharmonią na niekorzyść funkcji wykonawczych (obniżona sprawność manualna i poziom grafomotoryczny). W badaniu lekarskim nie stwierdzono objawów ogniskowego uszkodzenia OUN. Słuch dziecka jest prawidłowy.
W ocenie procesów integracji sensorycznej wykorzystano: Dane z wywiadu. Obserwację Kliniczną Dodatkowe próby sprawnościowe. Test Oczopląsu Porotacyjnego. Obserwacja Kliniczna: 1. Lateralizacja prawostronna, 2. Nieznaczne trudności wystąpiły w próbach wodzenia za przedmiotem oraz przy przekraczaniu linii środkowej ciała. Znaczne trudności obserwuje się w próbie lokalizacji bodźca na obrzeżach pola widzenia oraz konwergencji (brak ruchu źrenic), 3. Naśladowanie ruchów wolnych - nieznacznie zaburzone (przyspiesza i ugina ręce, trudności przy przekraczaniu linii środkowej), 4. Przy próbie diadochokinezy obserwuje się bardzo niską jakość ruchu, zaburzenie rytmu pracy obu rąk (wyniki obniżone), wiotkie dłonie, luźne palce, 5. W próbie (praksji) palce - kciuk - nieznacznie zaburzona praca prawej ręki i obu rąk jednocześnie. Praca ręki lewej prawidłowa, 6. Nieprawidłowości w próbie badającej motorykę języka, 7. Niezintegrowane pierwotne odruchy toniczne: TOB (toniczny odruch błędnikowy) w pozycji pronacyjnej przyjął pozycję i nie utrzymał, w pozycji supinacyjnej przyjął pozycję i utrzymał 6 sekund ATOS (asymetryczny toniczny odruch szyjny) nieznaczne ugięcie kończyny górnej przy zwrocie głowy w bok STOS ( symetryczny toniczny odruch szyjny) zintegrowany 8. W próbie Schildera wystąpiły trudności z utrzymaniem pozycji, trudności w izolowaniu ruchów głowy od ruchów tułowia, nieznaczne ruchy choreotatyczne, 9. W próbie kokontrakcji nastąpiła znacznie obniżona praca mięśni okalających stawy i stabilizujących pozycję, 10. W badaniu reakcji obronnej obserwuje się słabą reakcję obronną, 11. W badaniu reakcji równoważnych - niewielkie problemy z utrzymaniem prawidłowej pozycji ciała.
Test Oczopląsu Porotacyjnego - wykazał skrócony czas ruchu źrenic: po obrotach w L - 2 s. (-1,8) po obrotach w P - 4 s. (-1,6) Może to wskazywać na występowanie u chłopca podwrażliwości na bodźce przedsionkowe. Dodatkowe próby sprawnościowe przy próbach graficznych zauważa się zbyt silny nacisk ołówka na papier, chwyt pisarski prawidłowy. Niski poziom graficzny rysunków. próby oceniające percepcję schematu ciała wskazują na niepełną jeszcze orientacje w tym zakresie. Wnioski: Uzyskane przez dziecko wyniki mogą świadczyć o zaburzeniach w obrębie układu przedsionkowo - proprioceptywnego oraz w niewielkim stopniu układu dotykowego - o charakterze podwrażliwości na bodźce. Objawiają się one problemami z kontrolą napięcia mięśniowego, reakcji posturalnych, trudnościami z organizacją przestrzeni wokół osi ciała, słabszą równowagą, koordynacją ruchów, dezintegrowanymi odruchami: tonicznym błędnikowym oraz asymetrycznym tonicznym szyjnym. Wynikiem tych zaburzeń mogą być również trudności w planowaniu ruchu (praksji). W przypadku opisanego dziecka niedowrażliwość w odbiorze bodźców proprioceptywnych i przedsionkowych może powodować, że jego układ nerwowy słabo rejestruje informacje związane z czuciem głębokim oraz z czuciem ułożenia ciała w przestrzeni (a zwłaszcza głowy względem tułowia), mające wpływ na regulacje napięcia mięśniowego, kokontrakcję, postawę ciała, koordynację ruchów, równowagę. Czynniki te powodują, iż nie potrafi utrzymać prawidłowej pozycji przy stole, niechętnie wykonuje ćwiczenia grafomotoryczne - z powodu słabej stabilizacji napięcia mięśniowego, zwłaszcza w obrębie obręczy barkowej, zbyt mocno, przyciska ołówek, usztywnia ruch ręki, szybko męczy się i w efekcie dekoncentruje, wstaje od stołu i musi pobiegać po sali. Ponadto obniżone napięcie mięśniowe, w tym mięśnia okrężnego ust i języka oraz słabsze czucie ułożenia aparatu artykulacyjnego może być jedną z przyczyn trudności w rozwoju mowy.
Dysfunkcje przedsionkowe mogą mieć również wpływ na widoczne u dziecka trudności w płynnym wodzeniu wzrokiem, w izolacji ruchów oczu od ruchu głowy, a tym samym stabilizacją pola widzenia. Konsekwencją tych problemów mogą być zaburzenia funkcji percepcji wzrokowej zwłaszcza w aspekcie kierunkowego i przestrzennego postrzegania elementów, co obecnie odbija się niekorzystnie w ćwiczeniu technik szkolnych (np. szlaczków literopodobnych, rysowaniu wg rytmu - pomija elementy, myli kierunek), a w niedalekiej przyszłości w nabywaniu umiejętności czytania i pisania. Problemy z opracowywaniem wrażeń zmysłowych (głównie przedsionkowych i proprioceptywnych) mogły mieć w tym przypadku również wpływ na trudności w integracji odruchów tonicznych: asymetrycznego szyjnego i błędnikowego. Niepełna integracja powyższych odruchów może być jednym z czynników zaburzających rozwój reakcji posturalnych (zdolności do przyjmowania właściwej pozycji do wykonania określonego zadania ruchowego np. pisania), a co za tym idzie również może wpływać negatywnie na rozwój koordynacji wzrokowo-ruchowej i sprawności grafomotorycznej. Wybrane próby badające zdolność do planowania ruchu (praksji oralnych, praksji ręki, jak i praksji posturalnych) wskazują na występowanie nieznacznych trudności. Wiąże się to między innymi z niewłaściwym progiem reakcji na bodźce dotykowe i w konsekwencji, słabym rozwojem orientacji w schemacie ciała. Planowanie ruchu to niezbędna funkcja ośrodkowego układu nerwowego do uczenia się wielu umiejętności ruchowych w tym również tych związanych z samoobsługą rysowaniem, pisaniem. Zaburzenia praksji mają więc w przypadku omawianego dziecka również wpływ na problemy w rozwoju mowy oraz nauce rysowania, pisania. W sprzężeniu z obniżeniem napięcia mięśniowego, słabsza równowaga i koordynacja ruchów powodują że często potyka się, słabo podskakuje, biega na palcach, ma trudności w naprzemiennych schodzeniu ze schodów. W efekcie sprawia wrażenie dziecka niezdarnego ruchowo. W efekcie dziecko może mieć trudności z nabywaniem kolejnych umiejętności niezbędnych do ćwiczenia technik szkolnych. W związku z powyższym wskazane jest: 1. Rozpoczęcie terapii metodą Integracji Sensorycznej według ramowego programu: zróżnicowana stymulacja proprioceptywna (dostarczanie wrażeń czucia głębokiego w różnej formie zarówno biernej w postaci ucisku na całe ciało jak i zadań wymagających cięższej pracy dużych mięśni, ścięgien i stawów), stymulacja przedsionkowa na różnych sprzętach,
doskonalenie mechanizmów równoważnych (dynamicznych i statycznych), działania normalizujące odbiór wrażeń dotykowych, słuchowych, kształtowanie kontroli posturalnej - integracja odruchu TOB (pozycja wyprostna i zgięciowa), ATOS, doskonalenie ruchów gałek ocznych, rozwijanie koordynacji wzrokowo - ruchowej z włączeniem aktywności przedsionkowej, ćwiczenia uczące regulowania siły i kierunku oporowania (napięcia mięśni), ćwiczenia doskonalące różnicowanie dotykowe, ćwiczenia przekraczania linii środkowej ciała i obustronnej koordynacji, ćwiczenia praksji. 2. Systematyka ćwiczeń: stymulacja układu przedsionkowego: krótkie, kontrolowane dawki na huśtawce, w hamaku, skoki na trampolinie, należy często dostarczać wrażeń czucia głębokiego (uciski rękoma, piłką, zawijanie w kołdrę, matę z próbą samodzielnego lub z pomocą rozwinięcia się dziecka, użycie gum rehabilitacyjnych do różnego rodzaju ćwiczeń), częste organizowanie zabaw ruchowych bogatych w takie aktywności jak rytmiczny marsz, podskakiwanie na dwóch nogach, czołganie się po podłodze, wahadłowe ruchy głowy, skoki żabki, toczenie się po materacu w różnych kierunkach, preferowane zajęcia sportowo - zabawowe: boksowanie worka, podciąganie na drążku, przeciąganie liny, chodzenie po linie, chodzenie po schodach, kołyski na brzuchu i na plecach, turlanie, pompki (nawet przy ścianie), ćwiczenia na piłce typu kangur zaczynając od podskoków, ćwiczenia w pozycji na brzuchu z wyciąganiem rak do drugiej osoby, rzucanie do celu, łapanie przedmiotów. ćwiczenia śródlekcyjne: podskoki, przysiady, skłony, krążenia w obrębie stawów. W dalszym planie terapii wskazane jest ćwiczenie grafomotoryki i percepcji wzrokowej.
Bibliografia: 1. Maas V.F. 1998. Uczenie się przez zmysły. Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne Spółka Akcyjna. Warszawa. 2. Maas V.F. 2007. Integracja sensoryczna a neuronauka od narodzin do starości. Wyższa Szkoła Społeczno- Ekonomiczna. Warszawa. 3. Kastory Bronowska M. 2008. Wybrane zaburzenia rozwoju dzieci w wieku przedszkolnym a diagnoza i terapia procesów integracji zmysłowej. Wyższa Szkoła Społeczno- Ekonomiczna. Warszawa.