JOURNAL JOURNAL OF OF PUBLIC PUBLIC HEALTH, HEALTH, NURSING NURSING AND AND AND MEDICAL MEDICAL RESCUE RESCUE RESCUE No.3/2012 No.3/2012 (31-35) (3) 31 Psychoterapia elementarna kobiet przygotowywanych do radykalnej mastektomii w praktyce pielęgniarskiej (Elementary psychotherapy for women prepared for radical mastectomy in the nursing practice) A Bartczak 1, M Dziedziczak-Buczyńska 1 Streszczenie Wstęp. Pod pojęciem psychoterapii elementarnej rozumiemy terapeutyczną postawę w kontakcie i komunikowaniu się z pacjentką, tworzenie właściwej atmosfery, poczucia bezpieczeństwa oraz zdolność pielęgniarki do empatii. Psychoterapia to także komunikacja niewerbalna, która polega na komunikacji bez słów. Wyrażona jest za pomocą mimiki twarzy, gestów, dotyku, wzroku, jak również pokazuje stan uczuć. Celem badań była ocena psychoterapii elementarnej prowadzonej przez pielęgniarki w oddziale chirurgii onkologicznej w stosunku do kobiet przygotowywanych do radykalnej mastektomii. Materiał i metody. W badaniach wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego z zastosowaniem kwestionariusza ankiety. Badania zostały przeprowadzone w jednym z oddziałów onkologicznych województwa łódzkiego w okresie od VII do XII 2009 roku. Objęto nimi grupę 50 pacjentek po zabiegu operacyjnym usunięcia gruczołu piersiowego z powodu raka. Wyniki i wnioski. Stwierdzono, że psychoterapia elementarna prowadzona przez pielęgniarki bardzo korzystnie wpływa na stan emocjonalny pacjentek i przebieg leczenia, ale nie wszystkie pielęgniarki stosują ją w swojej pracy. Nawiązanie ciepłego i serdecznego kontaktu, okazanie zainteresowania i życzliwości chorym oraz stworzenie ciepłej i przyjaznej atmosfery budzi u pacjentek poczucie bezpieczeństwa i zaufania. Pielęgniarki posiadają dużą i aktualną wiedzę na temat raka piersi pozwalającą na sprawowanie profesjonalnej opieki, ale jednak zdaniem respondentek- 2/3 personelu pielęgniarskiego niedostatecznie silnie angażuje się w funkcję edukacyjną, rehabilitacyjną i promowania zdrowia. Na ogół wszystkie pielęgniarki zwracają uwagę na samopoczucie i stan emocjonalny pacjentek. Badane pacjentki pragną, aby pielęgniarki opiekujące się nimi były serdeczne, cierpliwe, wyrozumiałe, troskliwe i okazywały im współczucie. W sposób jasny i zrozumiały wyjaśniały wszystkie wątpliwości związane z chorobą i dalszym postępowaniem. 16% wyraziło jednak opinie, że były niedoinformowane o leczeniu uzupełniających, co wzbudzało u nich niepokój. Afiliacja: 1. Akademia Humanistyczno- Ekonomiczna w Łodzi (korespondencja; e-mail: taania@tlen.pl). Słowa kluczowe - psychoterapia elementarna, opieka pielęgniarska, pacjentki po radykalnej mastektomii. Abstract Introduction. The term elementary psychotherapy signifies a therapeutic approach to the patient, establishing proper atmosphere and the patient s sense of security as well as the nurse s empathy. Moreover, psychotherapy is non-verbal communication in which no words are used. It consists in facial expressions, gestures, touch and looks all giving the account of one s feelings. The purpose of the research was to assess elementary psychotherapy run by nurses at the surgical oncology ward for women who are to face radical mastectomy. The material and methods: The method utilized was diagnostic poll in the form of a questionnaire. The research was conducted in one of the oncologic wards in the Lodz District in the period of July to December 2009. 50 patients who had had their mammal gland surgically removed took part in it. The results and conclusions. It was determined that elementary psychotherapy run by the nurses was very beneficial for the emotional condition of the patients as well as the treatment itself. Yet, not all of the nurses practice it in their work. Establishing warm and cordial relations, showing interest and friendliness to patients and creating a homely atmosphere helps patients feel secure and trust the nurses. The nurses knowledge on breast cancer in vast and updated, which allows them to act professionally, yet as stated by the interviewees 2/3 of the medical staff do not do their best to get involved in the rehabilitation, education and health promotion. Generally, all nurses pay attention to the emotional condition and mood of the patients. The patients under investigation wish to be tended by friendly, patient, understanding, compassionate and caring nurses who can clearly explain all the issues related to their condition and further treatment that trouble them. 16% of the respondents stated that they were uninformed about their treatment, which was a source of anxiety for them. Key words - elementary psychotherapy, nursing care, patients who underwent radical mastectomy.
JOURNAL JOURNAL OF OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND AND MEDICAL RESCUE RESCUE No.3/2012 (3) 32 P I. WSTĘP od pojęciem psychoterapii elementarnej rozumiemy terapeutyczną postawę w kontakcie i komunikowaniu się z pacjentką, tworzenie właściwej atmosfery, poczucia bezpieczeństwa oraz zdolność pielęgniarki do empatii. Psychoterapia to także komunikacja niewerbalna, która polega na komunikacji bez słów. Wyrażona jest za pomocą mimiki twarzy, gestów, dotyku, wzroku, jak również pokazuje stan uczuć. Osoby sprawujące opiekę powinny za pomocą spojrzenia rozpoznać stan emocjonalny chorych [1,2]. Zadaniem psychoterapii elementarnej jest nawiązanie bardzo dobrego w odczuciu pacjentki kontaktu między nią a personelem pielęgniarskim, który będzie wywierał korzystny wpływ na jej stan i samopoczucie w czasie pobytu w oddziale. Pielęgniarka musi stworzyć atmosferę życzliwości i ciepła, okazywać szczere zainteresowanie problemami chorej i starać się w miarę swoich możliwości pomagać w ich rozwiązaniu. Powinna niwelować negatywne uczucia chorej związane z leczeniem i czekającym ją zabiegiem, aby mobilizować siły obronne organizmu pacjentki do walki z chorobą. Bardzo ważne jest, aby pielęgniarka unikała w swojej pracy błędów jatrogennych, które mają bardzo niekorzystny wpływ na proces leczenia. Co więcej powinna cechować się empatią czyli zdolnością do wczuwania się w stan emocjonalny chorej, co pozwoli lepiej zrozumieć jej sytuację. W komunikowaniu się ważne jest spokojne i cierpliwe wyjaśnianie wszystkich wątpliwości, które zrodzą się u pacjentki. Informacje powinny być przekazywane w sposób zrozumiały, gdyż niepewność związana z leczeniem i rokowaniem budzi u chorej duży niepokój i lęk o swoje dalsze życie [3]. Należy zwrócić uwagę nie tylko na sposób rozmowy, ale także na umiejętne słuchanie pacjentki oraz okazywanie swoich pozytywnych uczuć w stosunku do niej przez miłe gesty takie jak uśmiech, dotyk, ciepłe słowa czy uścisk ramienia. W pracy pielęgniarka powinna okazywać troskę, życzliwość i serdeczność. Wszystkie zabiegi wykonywać w sposób delikatny i z poszanowaniem godności osobistej, co w dużej mierze wpływa na zwiększenie poczucia bezpieczeństwa i budzi zaufanie do personelu pielęgniarskiego [2]. Celem badań była ocena psychoterapii elementarnej prowadzonej przez pielęgniarki w oddziale chirurgii onkologicznej w stosunku do kobiet przygotowywanych do radykalnej mastektomii. II. MATERIAŁ I METODY W badaniach wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego z zastosowaniem kwestionariusza ankiety. Kwestionariusz ankiety składał się z 33 pytań, które były zamknięte i posiadały bogatą kafeterię. Badania zostały przeprowadzone w jednym z oddziałów onkologicznych województwa łódzkiego w okresie od lipca do grudnia 2009 roku. Objęto nimi grupę 50 pacjentek po radykalnej mastektomii z powody raka piersi. Wszystkie respondentki zostały poinformowane o anonimowości badań. III. WYNIKI Przedstawiane wyniki badań ograniczono do kilkunastu najbardziej charakterystycznych odpowiedzi. Poniżej przedstawione wybrane pytania i charakterystykę rozkładu odpowiedzi respondentów. Jak Pani ocenia kontakt z personelem pielęgniarskim? Tylko 24% kobiet odebrało kontakt z personelem pielęgniarskim jako bardzo serdeczny i tworzący ciepłą atmosferę; pozostałe pacjentki, czyli 76%, oceniło ten kontakt dobrze i uznało za życzliwy. Jak Pani ocenia sposób informowania o wykonywanych czynnościach pielęgniarskich? 82% ankietowanych było bardzo dobrze informowanych o czynnościach wykonywanych w odniesieniu do ich osoby. 18% badanych uznało się jednak za niedoinformowanych. Czy przygotowanie przez pielęgniarkę w sferze psychicznej do operacji zmniejszyło u Pani uczucie niepokoju i korzystnie wpłynęło na samopoczucie? 32% kobiet uznało sposób działania pielęgniarskiego w sferze psychicznej za korzystny, co spowodowało uspokojenie chorej, ufność w działanie personelu medycznego. 50% respondentek wyraziło jednak już wahanie, używając słowa raczej przy opisie działań pielęgniarek w sferze psychicznej rozładowywujacych poczucia nieznacznego niepokoju, wreszcie 18% badanych nie umiało określić roli pielęgniarki w ich przygotowaniu psychologicznym do zabiegu. Czy podczas wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych czuła się Pani bezpiecznie? 84% respondentek zawsze czuło się bezpiecznie podczas wykonywania przez pielęgniarki zabiegów, jednak u 16% kobiet zaufanie to nie było stałe. Jak ocenia Pani poziom opieki pielęgniarskiej: serdeczność, troskliwość i delikatność? 64% ankietowanych oceniło poziom sprawowania opieki pielęgniarskiej bardzo dobrze. Pozostałe, przebadane (36%) uznały opiekę za dobrą. Żadna z kobiet nie oceniła opieki jako złej. Czy w trudnych momentach miała Pani możliwość porozmawiania z kimś z personelu medycznego? Z przeprowadzonego badania wynika, że 76% ankietowanych w trudnych momentach podczas hospitalizacji mogła liczyć na wsparcie psychiczne ze strony pielęgniarek, 24% podkreśla wsparcie lekarskie. Jak Pani ocenia zachowanie, uprzejmość i pomoc ze strony pielęgniarek w czasie pobytu w szpitalu? Uprzejmość i pomoc
JOURNAL JOURNAL OF OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND AND MEDICAL RESCUE RESCUE No.3/2012 (3) 33 ze strony personelu pielęgniarskiego bardzo dobrze oceniło 58% ankietowanych. 36% pacjentek z takimi reakcjami personelu białego spotkało się jednak dopiero na ich ( pacjentek) prośbę. 6% kobiet zadeklarowało, że były samodzielne i nie potrzebowały pomocy ze strony pielęgniarek. Czy w czasie niepokoju, strachu i obawy przed dalszym losem dotyk dłoni pielęgniarki dawał Pani poczucie bezpieczeństwa? Dla 96% badanych dotyk dłoni pielęgniarki stwarzał poczucie bezpieczeństwa i kojąco wpływa na ich samopoczucie. Czy rozmowy prowadzone z pielęgniarką dotyczące choroby zredukowały u Pani napięcie i uczucie niepewności? Dla 68% ankietowanych rozmowy z personelem pielęgniarskim były ważne, zmniejszały napięcie i uczucie niepewności. 32% nie umiało jednak określić roli pielęgniarki. Czy rozmowa z pielęgniarką przed operacją wyjaśniła Pani zasady oraz celowość przygotowania do zabiegu i rozwiała wszelkie wątpliwości, które mogą powodować stan napięcia emocjonalnego? Rozmowy z pielęgniarkami w okresie przedoperacyjnym pozwoliły na wyjaśnienie wielu zagadnień związanych z operacją, rozwianie wątpliwości i uspokojenie emocjonalne 34% kobiet. Jednak 66% przebadanej grupy było skłonne uważać rolę pielęgniarki w okresie przedoperacyjnym za raczej korzystną, a więc odczuwały pewien niedosyt w kontaktach z personelem pielęgniarskim. Czy pielęgniarki zwracały uwagę na Pani samopoczucie i stan emocjonalny? Z przeprowadzonych badań wynika, że nie wszystkie pielęgniarki zwracają uwagę na samopoczucie i stan emocjonalny chorych, co potwierdziło 92% ankietowanych. Niestety, aż 8% przebadanych kobiet stwierdziło wręcz, że pielęgniarki sporadycznie zwracały uwagę zarówno na samopoczucie, jak i stan emocjonalny i nie podejmowały żadnych rozmów. Czy personel pielęgniarski przekazał Pani wiedzę na temat postępowania po powrocie do domu dotyczące stylu życia, sposobu ubierania się oraz dalszej rehabilitacji? 50% ankietowanych informacje o postępowaniu po operacji uzyskało od innych pacjentek i przedstawicielek z klubu Amazonek. 34% kobiet uznało, że pielęgniarki jedynie zasygnalizowały najważniejsze problemy. Tylko 16% przebadanych kobiet było usatysfakcjonowanych ze wskazówek i rad dotyczących dalszego postępowania udzielanych przez pielęgniarki. Czy przed opuszczeniem szpitala została Pani w sposób zrozumiały, nie budzący niepokoju poinformowana o leczeniu uzupełniającym tj. radioterapii, chemioterapii lub hormonoterapii? 84% badanych zostało poinformowane o dalszych formach leczenia w sposób dla nich zrozumiały. 16% wyraziło jednak opinie, że były niedoinformowane o leczeniu uzupełniającym, co wzbudzało u nich niepokój. Czy Pani zdaniem pielęgniarki potrafiły zrozumieć sytuację, w jakiej się Pani znalazła? 74% kobiet biorących udział w badaniu uznało, że otrzymało wsparcie od pielęgniarek w chwilach obniżonego nastroju. 26% ankietowanych spodziewało się jednak znacznie większego wsparcia. Czy uśmiechem i dobrym słowem pielęgniarka potrafiła rozładować Pani stres wywołany pobytem w szpitalu? Pogodny i serdeczny nastrój pielęgniarek korzystnie wpływał na stan emocjonalny chorych, co potwierdziło 68% przebadanych kobiet. 32% ankietowanych stwierdziło, że był on bardzo pomocny, ale uczucie stresu ich nie opuszczało. Czy po zabiegu operacyjnym pielęgniarka monitorowała Pani dolegliwości bólowe związane z zabiegiem i udzieliła wsparcia w walce z nimi? Tylko 48% operowanych kobiet zadeklarowało, że otrzymało wsparcie ze strony pielęgniarki w walce z bólem pooperacyjnym. Natomiast pozostałe respondentki otrzymały leki przeciwko bólowi dopiero na własną prośbę lub według kart zleceń lekarskich. Czy w czasie pobytu w oddziale miała Pani kontakt z wolontariuszkami z klubu Amazonek? W trakcie pobytu kobiet ankietowanych w oddziale tylko 46% z nich miało kontakt z wolontariuszkami z klubu Amazonek. Pozostałe 54% pacjentek jedynie słyszało o ich działalności. IV. DYSKUSJA Rak gruczołu piersiowego w obecnych czasach przestał być chorobą ukrywaną i uważaną przez społeczeństwo za chorobę wstydliwą. Problem raka piersi jest nagłaśniany w środkach masowego przekazu; słyszymy o nim w radio, telewizji, czytamy w prasie i w internecie. Jednak dla wielu kobiet choroba ta (zwłaszcza, gdy leczenie polega na usunięciu gruczołu piersiowego) nadal stanowi wstydliwy i trudny problem. Dla większości pań piersi to symbol kobiecości, seksualności i macierzyństwa. Dołącza się również strach o własne życie, reakcje najbliższych osób i niepokój o dalszy los rodziny, co obciąża w sposób niekorzystny psychikę chorych. Zdaniem Cohen istotne jest, by kobiety, u których zdiagnozowano raka piersi podejmowały walkę z chorobą i poddały się procesowi leczenia. Należy zmobilizować siły organizmu do walki z tą groźną dla życia jednostką chorobową.[4]. Natomiast Grobstein, która zajmuje się chorymi z rakiem gruczołu piersiowego zwraca uwagę na znaczenie wiedzy, jaką posiadają pacjentki, na temat tego nowotworu. Jej zdaniem niewiedza wzbudza strach przed nieznanym, dlatego każda chora powinna być w sposób jasny i zrozumiały poinformowana o czekających ją badaniach, metodach leczenia i jego skutkach. Zdaniem Grobstein dobrze poinformowana pacjentka świadomie uczestniczy w procesie całego leczenia, co korzystnie wpływa na powodzenie terapii [5].
JOURNAL JOURNAL OF OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND AND MEDICAL RESCUE RESCUE No.3/2012 (3) 34 Pielęgniarki pełnią wiele funkcji zawodowych takich jak: opiekuńcza, wychowawcza, terapeutyczna, rehabilitacyjna, profilaktyczna, promowania zdrowia. W trakcie wykonywania wymienionych funkcji powinny stosować psychoterapię elementarną, która bardzo korzystnie wpływa na przebieg leczenia oraz podnosi jakość opieki pielęgniarskiej, co znalazło potwierdzenie w przeprowadzonych badaniach [6]. Z przeprowadzonych badań własnych wynika, że stosowanie psychoterapii elementarnej przez cały zespół interdyscyplinarny (opiekujący się chorymi w trakcie ich pobytu w szpitalu) korzystnie wpływa na proces leczenia oraz zwiększa siły obronne organizmu do walki z chorobą. Pielęgniarki powinny w sposób indywidualny traktować każdą pacjentkę, a ich podejście powinno być profesjonalne i holistyczne. Zdaniem chorych ważne jest, by posiadały wiedzę na temat raka piersi, znały czynniki ryzyka wywołujące chorobę, objawy, badania diagnostyczne, profilaktykę, metody leczenia, a także zasady rehabilitacji [7]. Motyka pisze na temat ważności komunikacji terapeutycznej, jaka nawiązuje się podczas pierwszego kontaktu z pacjentką i która często decyduje o wzbudzeniu zaufania do całego zespołu interdyscyplinarnego oraz poczuciu bezpieczeństwa chorejco znalazło także potwierdzenie w badaniach zaprezentowanych w niniejszym opracowaniu [8]. Autorki również uważają, że pomoc psychologiczna powinna być zapewniona w czasie wykonywania wszystkich czynności terapeutycznych przez cały personel szpitala. Również o znaczeniu dotyku pisze Sikorski, który uważa, że komunikacja niewerbalna, czyli porozumiewanie się bez słów za pomocą spojrzenia, mimiki twarzy, gestów i przyjaznego dotyku bardzo kojąco wpływa na samopoczucie chorych [6]. Wyraz twarzy pacjentki pokazuje uczucia, jakie przeżywa w danej chwili [9]. Saunders oraz de Walden-Gałuszko piszą o bardzo ważnej roli wspierającej, jakiej oczekują ze strony pielęgniarek pacjentki [10,11]. Spostrzeżenia te potwierdziły także ankietowane przez nas chore. Marcinowicz podkreśla, jak ważną funkcją w opiece pielęgniarskiej jest opieka psychospołeczna. Pod jej pojęciem rozumiane jest okazywanie wsparcia w sferze psychicznej i społecznej. Wsparcie to zmniejsza lęk przed cierpieniem, niepokój o własne zdrowie oraz strach o dalsze swoje życie. Poza tym wsparcie zwiększa poczucie bezpieczeństwa. Opieka pielęgniarska powinna poprawiać samopoczucie psychiczne i stan emocjonalny chorych. Powinna być sprawowana w sposób holistyczny, umożliwiający kontakt z rodziną i bliskimi osobami, w tym z duchownym- jeżeli zaistnieje taka potrzeba. Pielęgniarki powinny okazywać zainteresowanie problemami zdrowotnymi, zawodowymi i rodzinnymi, a także szanować godność osobistą chorych co potwierdzają przeprowadzone badania własne. Taka postawa pielęgniarek wpływa na wzrost oceny satysfakcji pacjentek z leczenia [12]. Co więcej Jankowiak pisze, jak ważny jest sposób komunikowania się z chorymi. Autorka zaznacza, że niezwykle istotne jest, aby wszelkie informacje dotyczące leczenia, sposobu przygotowania do badań i celowości ich przeprowadzenia były wyjaśniane w sposób zrozumiały dla pacjenta. Używanie niezrozumiałych słów może budzić uczucie niepokoju związanego ze strachem przed nieznanym, co potwierdziły badania własne [13]. Z przeprowadzonych ankiet wynika, że duże znaczenie w procesie leczenia ma stosowanie psychoterapii elementarnej przez pielęgniarki opiekujące się pacjentkami. V. WNIOSKI 1. Psychoterapia elementarna prowadzona przez pielęgniarki bardzo korzystnie wpływa na stan emocjonalny pacjentek i przebieg leczenia, ale nie wszystkie pielęgniarki stosują ją w swojej pracy. 2. Nawiązanie ciepłego i serdecznego kontaktu, okazanie zainteresowania i życzliwości chorym oraz stworzenie ciepłej i przyjaznej atmosfery budzi u pacjentek poczucie bezpieczeństwa i zaufania. 3. Pielęgniarki posiadają dużą i aktualną wiedzę na temat raka piersi pozwalającą na sprawowanie profesjonalnej opieki, ale jednak zdaniem respondentek- 2/3 personelu pielęgniarskiego niedostatecznie silnie angażuje się w funkcję edukacyjną, rehabilitacyjną i promowania zdrowia. 4. Na ogół wszystkie pielęgniarki zwracają uwagę na samopoczucie i stan emocjonalny pacjentek. 5. Nie wszystkie pielęgniarki podchodzą holistycznie i z empatią do chorych oraz udzielają wsparcia emocjonalnego czego oczekują respondentki ankiety. 6. Badane pacjentki pragną, aby pielęgniarki opiekujące się nimi były serdeczne, cierpliwe, wyrozumiałe, troskliwe i okazywały im współczucie. W sposób jasny i zrozumiały wyjaśniały wszystkie wątpliwości związane z chorobą i dalszym postępowaniem. 16% wyraziło jednak opinie, że były niedoinformowane o leczeniu uzupełniających, co wzbudzało u nich niepokój. 7. Nie wszystkie pielęgniarki spełniają oczekiwania chorych. VI. PIŚMIENNICTWO [1] Koper A, Wrońska I. Problemy pielęgnacyjne pacjentów z chorobą nowotworową. Lublin; Wydawnictwo Czelej, 2003.
JOURNAL JOURNAL OF OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND AND MEDICAL RESCUE RESCUE No.3/2012 (3) 35 [2] Mika K A. Po odjęciu piersi. Warszawa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005. [3] Aleksandrowicz J. Psychoterapia. Podręcznik dla studentów, lekarzy i psychologów. Warszawa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2000. [4] Cohen D A, Gelfand R. Jak walczyć z rakiem piersi. Gdańsk; Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2007. [5] Grobstein R H. Wszystko o raku piersi. Warszawa; W.A.B, 2007. [6] Sikorski W. Bezsłowne komunikowanie się w psychoterapii. Kraków; Oficyna Wydawnicza Impuls, 2002. [7] Ciechaniewicz W. Pielęgniarstwo-ćwiczenia. Warszawa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2001. [8] Motyka M. Psychoterapia elementarna w opiece ogólnomedycznej. Kraków; Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2002. [9] Pozzo E D, Dilts J. Kiedy To przydarzy się Tobie. Poradnik dla kobiet chorych na raka piersi. Warszawa; Wydawnictwo Świat Książki, 2009. [10] Ślusarska B, Zarzycka D, Zahradniczek K. Podstawy pielęgniarstwa. Warszawa; Wydawnictwo Czelej, 2004. [11] de Walden-Gałuszko K, Kartacz A. Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej. Warszawa; PZWL, 2005. [12] Marcinowicz L. Wybrane elementy jakości usług pielęgniarek i położnych rodzinnych w ocenie pacjentów. Zdr Publ 2002; tom 112. nr.1: 64-68. [13] Kwiatkowska M, Krajewska-Kułak E, Panek W. Komunikowanie interpersonalne w pielęgniarstwie. Czelej, Lublin, 2003.