Rola tomografii wolumetrycznej w ortodoncji The role of Cone-Beam Computed Tomography in orthodontics Ingrid Różyło-Kalinowska 1 A B E F Wkład autorów A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1 Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Prywatna Przychodnia Diagnostyki Medycznej Uni-Rentgen Department of Dental and Maxillofacial Radiology, Medical University of Lublin, Poland Private Imaging Diagnostics Center Uni-Rentgen Streszczenie W ortodoncji nieodzowna jest precyzyjna diagnostyka obrazowa wspomagająca zaplanowanie leczenia, jednak u części pacjentów ortodontycznych konieczne staje się zlecenie wykonania innych radiogramów poza zdjęciami pantomograficznym i tele-bocznymi czaszki. W takich przypadkach w ostatnich latach coraz większe uznanie zyskuje tomografia wolumetryczna, zwana tomografią komputerową z wiązką promieniowania w kształcie stożka (CBCT). Celem pracy był przegląd aktualnych poglądów na temat wartości tomografii wolumetrycznej w praktyce ortodontycznej. Stwierdzono, że obecnie zastosowanie badania CBCT w ortodoncji jest już dobrze udokumentowane. Wśród wskazań do wykonywania tomografii stożkowej w ortodoncji wymienia Abstract Precise diagnostic imagination is indispensable in proper treatment planning in orthodontics. Nevertheless, in some patients panoramic and cephalometric radiographs are insufficient and further radiographs must be prescribed. Recently Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) has been considered an imaging option of choice in the cases requiring additional radiodiagnostics. The aim of the paper there was presentation of current opinions on the role of CBCT in orthodontic practice on the basis of literature review. It was determined that use of CBCT in orthodontics had already been well documented. Indications for CBCT include: localization of supernumerary teeth, evaluation of retained teeth and causes of their impaction, presence of ankylosis, 1 Prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska; Prof. MD, PhD Adres do korespondencji, correspondence address: Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ul. Karmelicka 7 20-081 Lublin Tel. 81 528 79 72 e-mail: rozylo.kalinowska@umlub.pl 28
się: ocenę położenia zębów nadliczbowych i dodatkowych, ocenę położenia i przyczyn zatrzymania zębów, obecności ankylozy, jak też wpływu zatrzymanych bądź ektopowo położonych zębów na struktury sąsiednie, ze szczególnym uwzględnieniem resorpcji zewnętrznej korzeni, określenie grubości tkanki kostnej od strony przedsionkowej zębów przednich, ocenę warunków kostnych przed wszczepieniem mini-implantów ortodontycznych. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa można stwierdzić, że chociaż tomografia wolumetryczna jest stosunkowo nową metodą obrazowania, to znalazła już szereg udokumentowanych zastosowań w ortodoncji, a jej rola będzie stopniowo wzrastała. (Forum Ortod. 2011; 1: 28-40). Nadesłano: 21.03.2011 Przyjęto do druku: 11.04.2011 Słowa kluczowe: diagnostyka radiologiczna, ortodoncja, tomografia stożkowa evaluation of influence of retained teeth on surrounding structures, especially external resorption, measurement of width of bone at anterior teeth as well as determination of bone quantity and quality before implantation of orthodontic mini-implants. On the basis of literature review it can be stated that although CBCT has been a considerably new development in dental radiodiagnostics, it s use in orthodontics has already been well documented, and the indications for this type of examination will be more numerous. (Orthod. Forum 2011; 1: 28-40). Received: 21.03.2011 Accepted: 11.04.2011 Key words: Cone-Beam Computed Tomography, orthodontics, radiodiagnostics Diagnostyka i planowanie leczenia ortodontycznego są niezwykle istotne z uwagi na cele tego leczenia z jednej strony usunięcie zaburzeń czynnościowych, a z drugiej - zmiany estetyczne w wyglądzie pacjenta, co z jego punktu widzenia nierzadko jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na decyzję o podjęciu leczenia ortodontycznego. Zaplanowanie postępowania leczniczego musi być oparte na głównych dolegliwościach pacjenta, pierwotnej przyczynie jego stanu, możliwych do osiągnięcia celach terapeutycznych, jak też gotowości pacjenta do przyjęcia planu leczenia i współpracy z lekarzem podczas jego prowadzenia (1). W związku z powyższym w ortodoncji nieodzowna jest staranna diagnostyka obrazowa, oparta u większości pacjentów na wykonaniu zdjęcia pantomograficznego i cefalometrycznego czaszki w projekcji bocznej, które u szerokiej grupy pacjentów są wystarczające do udzielenia precyzyjnej odpowiedzi na problem diagnostyczny. Niemniej jednak u części pacjentów ortodontycznych konieczne staje się zlecenie wykonania innych radiogramów, takich jak zdjęcia wewnątrzustne zębów przednich, zdjęcia zgryzowe lub skrzydłowo-zgryzowe, zdjęcia stawów skroniowo-żuchwowych czy też zdjęcia cefalometryczne w projekcji PA lub AP (2). Każde kolejne zdjęcie rentgenowskie zwiększa dawkę efektywną promieniowania rentgenowskiego obciążającą pacjenta, co jest niezwykle istotne w przypadku osób w wieku rozwojowym i młodych dorosłych, którzy nadal stanowią większą część pacjentów leczonych ortodontycznie. Jednocześnie należy zauważyć, że nawet wykonanie wielu dodatkowych radiogramów może nie dostarczyć klinicyście wszystkich niezbędnych dla niego informacji i konieczne może okazać się sięgnięcie po badania warstwowe (tomograficzne) (3). Do niedawna jedyną metodą obrazowania zębów i szkieletu części twarzowej czaszki w cienkich warstwach była tomografia komputerowa (TK), która jednak naraża pacjenta na stosunkowo wysoką dawkę promieniowania rentgenowskiego. Obecnie diagnostics and treatment planning are crucial for the objective treatment. On one hand, it is aimed at elimination of functional disorders, on the other on esthetic correction in patients image, which frequently is the main factor influencing patient s decision on starting the orthodontic treatment. Planning of therapeutic approach must be based on patient s main complaints, initial cause of the current state, achievable therapeutic goals as well as patient s consent to the treatment plan and his or her co-operation with the dentist in the course of the treatment (1). For that reason the precise imaging diagnostics is indispensable in orthodontics. In the majority of patients it is based on panoramic and lateral cephalometric radiographs, which are sufficient to give solution to a diagnostic problem. However, some orthodontic patients require further radiographs, such as periapical X-rays of anterior teeth, occlusal or bitewing projections, imaging of temporomandibular joint (TMJ) as well as cephalometric PA or AP views (2). Every additional radiograph increases the effective dose of ionizing radiation to the patient, which is crucial in younger individuals, who still comprise a larger part of orthodontic patients. At the same time, it must be underlined that even taking several additional radiographs may not supply information required by the clinician and tomographic examination can be necessary (3). So far, the only method of thin-slice tomographic scanning of teeth and maxillofacial skeleton has been Computed Tomography (CT), which exposes the patient to considerably high dose of X-radiation. Nowadays there is the available alternative method called Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) or Dental Volumetric Tomography (DVT) (4). The examination is based on scanning of patient s head by means of an X-ray beam in the form of a cone. Information on attenuation of X-rays by patient s tissues is recorded by an image intensifier or a digital detector (CCD - Charge-Coupled Device, 29
istnieje alternatywa dla tego badania w postaci tomografii komputerowej z wiązką promieniowania rentgenowskiego w kształcie stożka (Cone-Beam Computed Tomography), zwanej też w skrócie tomografią stożkową albo inaczej stomatologiczną tomografią wolumetryczną (Dental Volumetric Tomography DVT) (4). Badanie polega na obrocie wokół głowy pacjenta lampy rentgenowskiej emitującej wiązkę promieniowania przybierającą kształt stożka. W trakcie ekspozycji wzmacniacz obrazu lub detektor cyfrowy (CCD - Charge-Coupled Device, CMOS - Complementary Metal Oxide Semiconductor) lub typu flat panel rejestruje dane dotyczące osłabienia promieniowania rentgenowskiego w obrębie pewnej objętości zawierającej badane struktury. Obrazowana objętość ma kształt kuli (wzmacniacz obrazu) lub cylindra (inne detektory), w obrębie której wszystkie przekroje mają taką samą grubość (woksele anizotropowe). Z tej objętości danych odpowiednie oprogramowanie generuje zadane przekroje (osiowe, czołowe, strzałkowe, transsektalne, styczne), zdjęcia (pantomograficzne, boczne, AP lub PA), a także rzuty pseudotrójwymiarowe (4-6). Zdaniem Kapili i wsp. (1) wykonanie tomografii stożkowej w celach ortodontycznych naraża pacjenta na dawkę efektywną porównywalną z wykonaniem tradycyjnych badań rentgenowskich takich jak zdjęcie tele-boczne czaszki i pantomograficzne lub status zębowy albo na dawkę niewiele większą niż łączna dla zdjęć tradycyjnych. Z drugiej strony narażenie na promieniowanie jest co najmniej kilkakrotnie niższe w przypadku tomografii wolumetrycznej (CBCT) niż tomografii komputerowej (TK) (7). Obecnie zastosowanie badania CBCT w ortodoncji jest już dobrze udokumentowane. Wśród wskazań do wykonywania tomografii stożkowej w ortodoncji wymienia się: ocenę położenia zębów nadliczbowych i dodatkowych, ocenę położenia i przyczyn zatrzymania zębów, obecności ankylozy, jak też wpływu zatrzymanych bądź ektopowo położonych zębów na struktury sąsiednie, ze szczególnym uwzględnieniem resorpcji zewnętrznej korzeni, określenie grubości tkanki kostnej od strony przedsionkowej zębów przednich, ocenę warunków kostnych przed wszczepieniem mini-implantów ortodontycznych. Jest ona uważana za metodę z wyboru w skomplikowanych przypadkach ortodontycznych, np. pacjentów z wadą rozszczepową. Może też wnieść wiele informacji diagnostycznych w grupie pacjentów z asymetrią twarzy, nasilonym zgryzem otwartym i innymi wadami rozwojowymi części twarzowej czaszki (8-35). Szczególnie często badania radiologiczne zlecane są w przypadkach zatrzymania górnych kłów, gdyż są to drugie w kolejności zatrzymane zęby pod względem częstości występowania po trzecich trzonowcach u ludzi. Walker i wsp. (8) w badaniu CBCT zatrzymanych kłów górnych byli w stanie ocenić: typ zatrzymania, resorpcję siekaczy, bliskie położenie siekaczy i kłów oraz ich kontakt (odległość mniejsza niż 0,5 mm), szerokość mieszka w najszerszym miejscu (norma do 2 mm), obecność przetrwałych kłów mlecznych, wymiar policzkowo-podniebienny wyrostka zębodołowego (zarówno po stronie zęba zatrzymanego, jak i po stronie zęba prawidłowo wyrzniętego) na poziomie szyjek sąsiednich zębów. Mogli również zlokali- CMOS - Complementary Metal Oxide Semiconductor or flat panel) within a given volume. This volume serves as a source of data for generation of thin slices (axial, coronal, sagittal, transsectal, tangential), reconstructions (panoramic, lateral, AP or PA) as well as three-dimensional views (4-6). According to Kapila et al. (1) CBCT in orthodontics produces an effective dose to the patient comparable to that obtained during radiography such as lateral cephalograph and panoramic radiograph or dental status; or the dose is slightly higher than total for conventional films. On the other hand the exposition to X-rays is several times lower in CBCT in comparison to medical CT (7). Application of CBCT in orthodontics has already been well documented. Indications include: evaluation of supernumerary teeth, localization of impacted teeth and evaluation of causes of their retention, diagnostics of ankylosis, evaluation of influence of ectopic or impacted teeth on adjacent structures including external root resorption, estimation of thickness of vestibular bone layer at anterior teeth as well as evaluation of sites for placement of orthodontic miniimplants. CBCT is considered to be a method of choice in complicated orthodontic cases such as cleft palate. It can also supply valuable diagnostic information in patients with face asymmetry, large overbite and other malformations of maxillofacial skeleton (8-35). Radiography is often prescribed in impaction of maxillary canines as they are the second most frequently retained human teeth after third molars. On the basis of CBCT examination Walker et al. (8) were able to evaluate: the type of impaction, resorption of incisors, close relationships between incisors and canines as well as their contact (distance lower than 0.5 mm), width of radiolucency around crown (normal value up to 2 mm), presence of persistent deciduous canines, palato-buccal dimension of alveolar process (at impacted canine as well as on the other side of maxilla at correctly erupted canine) on the level of cervical areas of adjacent teeth. These authors were also able to localize the impacted tooth in three planes by the means of determination of adequate angles, i.e. angle between tooth axis and occlusal plane, angle between tooth axis and midline as well as the distance between incisive tubercule both occlusal plane and midline. Katheria et al. (9) found out that CBCT supplied more information on localization of an impacted or supernumerary tooth as well as presence of root resorption and treatment planning than conventional radiodiagnostics. Haney et al. (10) carried out prospective research, which led to the conclusion that application of CBCT in patients with impacted maxillary canines influenced plans of orthodontic and surgical treatment in comparison with decisions made on the basis of conventional radiography, i.e. panoramic radiography, occlusal X-ray of maxilla as well as two periapicals (Clark s rule). Botticelli et al. (2) compared the results on analysis of radiographs (panoramic X-ray, cephalometric view and two 30
zować ząb zatrzymany w trzech płaszczyznach wyznaczając odpowiednie kąty, tj. kąt pomiędzy osią zęba a płaszczyzną zgryzu, kąt pomiędzy osią zęba a płaszczyzną pośrodkową ciała oraz odległość guzka siecznego od płaszczyzny zgryzu i płaszczyzny pośrodkowej ciała. Katheria i wsp. (9) uznali, że tomografia stożkowa u pacjentów z zatrzymanymi i nadliczbowymi zębami dostarcza więcej informacji na temat lokalizacji zmiany, obecności resorpcji korzeni zębów oraz planowania leczenia niż konwencjonalna rentgenodiagnostyka. Z kolei Haney i wsp. (10) przeprowadzili badania prospektywne, w wyniku których wyciągnęli wniosek, że zastosowanie tomografii wolumetrycznej u pacjentów z zatrzymanymi górnymi kłami wpłynęło na zmianę planu leczenia ortodontycznego i chirurgicznego w porównaniu z decyzjami podjętymi na podstawie wykonanych zdjęć rentgenowskich, tj. pantomogramu, zdjęcia zgryzowego szczęki i dwóch zdjęć zębowych (zasada paralaksy). Botticelli i wsp. (2) porównali wyniki analizy radiogramów (pantomogram, zdjęcie tele-boczne, dwa zdjęcia wewnątrzustne) i CBCT wykonanych u 27 pacjentów z zatrzymanymi górnymi kłami. Analizując poszczególne elementy oceny zatrzymanych zębów stwierdzili, że nie było istotnych statystycznie różnic pomiędzy metodami jedynie w wyznaczeniu wartości kąta zawartego między osią zęba a linią pośrodkową ciała. Znamienne różnice w ocenie, na korzyść tomografii wolumetrycznej, dotyczyły: wyznaczenia mezjalno-dystalnej pozycji wierzchołka kła, poziomu korony klinicznej, stosunku kła do siekacza bocznego, położenia wargowo-podniebiennego korony i wierzchołka kła, resorpcji zewnętrznej sąsiednich zębów. Interesujące wyniki przyniosła analiza wpływu wykonanych badań diagnostycznych na sposób leczenia ocena zatrzymanych kłów na zdjęciach rentgenowskich wskazywała na mniejszą liczbę spodziewanych przeszkód w leczeniu ortodontycznym i była podstawą podjęcia strategii wyczekującej, a nie aktywnego leczenia. Alqerban i wsp. (11) porównali precyzję dwóch systemów tomografii wolumetrycznej (3D Accuitomo i Scanora) oraz zdjęć pantomograficznych wykonanych u pacjentów z zatrzymanymi górnymi kłami. Czułość badań CBCT była większa niż pantomogramów dla takich elementów oceny radiologicznej, jak: szerokość korony kła, nachylenie osi kła w stosunku do płaszczyzny zgryzu i względem płaszczyzny pośrodkowej ciała, położenie kła, obecność i stopień zaawansowania resorpcji zewnętrznej korzenia siekacza bocznego i przyśrodkowego. Na tej podstawie cytowani autorzy podają, że zastosowanie tomografii wolumetrycznej w obrazowaniu zatrzymanych kłów ma potencjalny wpływ na postępy i ostateczny wynik leczenia. Uznają, że badanie CBCT jest wiarygodną metodą wykrywania zatrzymanych kłów i resorpcji przyległych zębów, a wykorzystanie całości informacji diagnostycznych pochodzących z tego badania pozwala na zredukowanie obciążenia pacjenta dawkami promieniowania jonizującego. Podobne stanowisko prezentują Becker i wsp. (3), którzy ponadto podkreślają występowanie różnic w określaniu położenia zatrzymanych kłów w obrębie wyrostka zębodołowego. W swojej pracy zwrócili uwagę na przypadki, w których zaperiapicals) and CBCT in 27 patients with impacted maxillary canines. When analyzing individual stages of evaluation of retained teeth, they found out that there were no statistically significant differences between the methods only in the case of determination of angle between the examined tooth and midline. Statistically significant were the differences favoring CBCT over radiographs with respect to localization of the canine apex mesio-distally and of both the apex and crown bucco-palatally, vertical localization of the crown, overlap with the lateral incisor as well as perception of root resorption. Analysis of influence of performed diagnostic imaging examinations produced interesting results evaluation of retained canines on radiographs testified to a smaller number of predicted obstacles in the treatment, therefore favored conservative observation and not active treatment. Alqerban et al. (11) compared diagnostic accuracy of two CBCT systems (3D Accuitomo and Scanora) in patients with retained maxillary canines. Sensitivity of CBCT was higher than that of panoramic radiographs in such cases as: the width of the canine crown, canine angulation to the occlusal plane, canine angulation to the midline, localization of the canine as well as the presence and degree of root resorption. The quoted authors believe that the use of CBCT rather than panoramic radiography in imaging for the assessment of impacted canines has a potential diagnostic effect and may influence the outcome of treatment. CBCT may be a reliable method for detecting canine impaction and root resorption of adjacent teeth. Using CBCT with the maximum data available would help to reduce the unnecessary radiation exposure. Similar conclusions are supported by Becker et al. (3), who also underline that there appear differences in determination of localization of retained teeth in the alveolar process. In the paper they underline that there are cases where application of Clark s rule confirms palatal localization of an impacted canine, while CBCT showed palatal position of canine crown in relation to central incisor, but labial in relation to lateral incision. Evaluation of sole radiographs would lead to the operation on the palatal side of the dental arch and the lack of desired treatment effect. The quoted authors point out that radiographs taken at diverse angles (Clark s rule) are open to possible misinterpretations, miscalculations and mistakes, take much more time than Cone-Beam Computed Tomography does and do not provide the same level of resolution and accuracy as CBCT. Liu et al. (12) analyzed the results of Cone-Beam Computed Tomography performed in 487 patients with 626 supernumerary teeth and state that CBCT should be routinely prescribed in such cases. In their opinion thin slice multiplanar imaging allows more precise evaluation of localization of teeth, not only vestibular, alveolar or palatal. CBCT made it possible to precisely determine spatial relationships between supernumerary teeth and such bony structures as external cortical layer of maxillary alveolar process, floor of the nasal 31
stosowanie zasady paralaksy z użyciem dwóch zdjęć zębowych otrzymanych w różnych projekcjach wskazywało na podniebienne położenie kłów. Natomiast wykonanie badania CBCT ujawniło podniebienne ustawienie korony względem korzenia siekacza centralnego, ale wargowe względem siekacza bocznego. Ocena dokonana wyłącznie na zdjęciach rentgenowskich doprowadziłaby u tych pacjentów do wybrania dostępu podniebiennego do zatrzymanego kła i w efekcie braku pożądanego efektu leczenia. Cytowani autorzy podkreślają, że zdjęcia konwencjonalne wykorzystywane w lokalizacji kłów z użyciem zasady paralaksy mogą zostać nieprawidłowo zinterpretowane, są podatne na błędy w ocenie i pomiarach, a ich wykonanie i analiza bywają bardziej czasochłonne niż wykonanie tomografii wolumetrycznej. Liu i wsp. (12) przeanalizowali wyniki badań CBCT wykonanych u 487 pacjentów, u których obecnych było 626 zębów nadliczbowych. Na tej podstawie podają, iż obrazowanie wolumetryczne powinno być rutynowo zlecane w przypadku obecności zębów nadliczbowych. Ich zdaniem obrazowanie w cienkich warstwach w wielu płaszczyznach pozwala na bardziej szczegółowe określenie lokalizacji zębów, a nie tylko podanie ich położenia przedsionkowego, wyrostkowego lub podniebiennego. W opinii tych cytowanych autorów badanie CBCT pozwoliło na dokładne określenie położenia zębów nadliczbowych względem struktur kostnych, takich jak: blaszka zbita zewnętrzna wyrostka zębodołowego szczęki, dno jamy nosowej (z perforacją blaszki zbitej lub z zachowaniem jej ciągłości), kanał nosowo-podniebienny (lokalizacja częściowa lub całkowita w obrębie kanału). Liu i wsp. (12) wyróżnili zarazem 6 grup zębów nadliczbowych w przednim odcinku szczęki pod kątem ich położenia: Typ I zęby znajdujące się podniebiennie w stosunku do osi długiej sąsiadującego prawidłowego siekacza i poniżej jego wierzchołka. Typ II - zęby znajdujące się podniebiennie oraz powyżej wierzchołka sąsiadującego prawidłowego siekacza. Typ III zęby znajdujące się na wysokości szyjki prawidłowych zębów (w prawidłowej lub odwrotnej orientacji). Typ IV - zęby znajdujące się powyżej wierzchołków sąsiadujących z nimi siekaczy lub skośnie (w ustawieniu koroną do dołu lub ku górze). Typ V - (najmniej liczny) - zęby znajdujące się wargowo w stosunku do siekaczy. Typ VI - przypadki pośrednie między typem I i II. Problem resorpcji zewnętrznej korzeni zębów pojawia się powszechnie w praktyce ortodontycznej. Resorpcje dotyczą zębów poddawanych działaniu sił ortodontycznych, ale także zębów prawidłowych pozostających w bliskich relacjach anatomicznych w stosunku do zębów zatrzymanych lub tworów dodatkowych. Chociaż resorpcja zewnętrzna w przebiegu leczenia ortodontycznego jest zjawiskiem znanym, to do tej pory nie było idealnej metody badania jej rozległości. Sherrard i wsp. (13) porównali wyniki pomiarów długości zębów i ich korzeni przeprowadzonych cavity (with intact cortical layer or its perforation), nasopalatine duct (partial or complete localization within the canal). At the same time the quoted authors divided supernumerary anterior teeth to 6 groups according to site of their retention: Type I teeth palatal to long axis of adjacent normal incisor and below its apex Type II teeth palatal and superior to apex of the adjacent normal incisor Type III teeth located at cervical level of adjacent normal teeth (in a correct or inverted orientation) Type IV teeth located over apices of adjacent incisors or obliquely (with crown oriented upwards or downwards) Type V (the least prevalent) teeth located labially to normal incisors. Type VI type I and II borderline cases. The problem of external root resorption is commonly encountered in orthodontic practice. Resorptions affect teeth under orthodontic traction, but also normal teeth adjacent to supernumerary or impacted teeth. Although external resorption in the course of orthodontic treatment is a known phenomenon, so far there has been no ideal method of evaluation of its extent. Sherrard et al. (13) compared the results of measurements of length of teeth and their roots carried out on periapical radiographs and on CBCT slices. They concluded that measurements performed on Cone-Beam Computed Tomography scans are at least as precise as measurements carried out on traditional radiographs. Also Lund et al. (14) testify to the fact that differences in measurements of root canal length in volumetric tomography related to real dimensions are slight and CBCT may become a method of choice in imaging of external resorption. An advantage resulting from thin slice imaging is a possibility of determination of not only localization of resorption, but of its localization as well: vestibular, palatal/lingual, mesial or distal. Bjerklin i Ericson (15) calculated that Computed Tomography enhanced the diagnostic possibilities in cases of external resorption of maxillary incisors when impacted maxillary canines were present the increase in visibility of resorption by 50% in comparison to conventional radiographs. It can be assumed that the results would be at least that good for CBCT. Korbmacher et al. (16) discussed the qualitative evaluation of the amount of information obtained in CBCT of orthodontic patients in comparison to with the information supplied on the basis of analysis of their radiographs. These authors calculated the percentage of increase of information that reached to 61.6% in cases of impacted teeth and 66.7% in cases when localization and morphology of third molars were evaluated. On the other hand, a CBCT scan taken in patients with cleft palate increased diagnostic information obtained from this exam, because it not only presented vertical image of cleft, but it was also possible to measure the cleft in bucco-palatal direction as well as visualize spatial relationship between cleft and roots of adjacent teeth. It is crucial 32
Ryc.1.a. Na rekonstrukcji pantomograficznej widoczne jest nieprawidłowe położenie zęba 21 oraz brak zęba 22. Zdjęcie nie pozwala na precyzyjne określenie lokalizacji i morfologii górnego lewego siekacza centralnego. Fig. 1.a. Panoramic image shows the incorrect position of tooth 21 and hipodontia of 22. The image does not allow for the precise localization and evaluation of morphology of left maxillary incisor. Ryc.1. b. Przekroje w cienkich warstwach styczny (po lewej) i trzy transsektalne - pozwalają na ukazanie stosunku zęba 21 do zębów 11 i 23. Fig. 1. b. Thin slices tangential (left) and three transsectal allow presentation of relationship between tooth 21 and teeth 11 and 23. 33
Ryc.1.c. Zdjęcie boczne z nałożonym okienkiem podglądu w cienkich warstwach najlepiej ukazuje osiowe położenie zatrzymanego zęba 21 w obrębie wyrostka zębodołowego i podniebienia twardego, jak też niewielkie zagięcie jego korzenia. Fig. 1.c. Lateral radiograph with superimposed window of thin-slices shows axial position of impacted maxillary incisor in alveolar process and hard palate, as well as slight dilacerations of its root. Ryc.1.d. Przekrój osiowy przeprowadzony przez korzeń zatrzymanego siekacza potwierdza jego lokalizację w obrębie podniebienia twardego. Na tym przekroju najlepiej widoczna jest odległość tego zęba od wierzchołków zębów 11 i 23. Fig. 1.d. Axial image on the level of impacted incisor s root confirms its localization within hard palate. This plane is the most useful in the determination of distances between retained tooth and apices of teeth 11 and 23. 34
Ryc.1.e. Rzut pseudotrójwymiarowy dobrze ukazuje relacje przestrzenne zębów. Fig. 1.e. Pseudo three-dimensional image shows spatial relationship of the teeth. na zdjęciach zębowych i na przekrojach z tomografii wolumetrycznej i doszli do wniosku, że pomiary w CBCT są co najmniej równie precyzyjne, jak pomiary dokonywane na tradycyjnych radiogramach. Również Lund i wsp. (14) stoją na stanowisku, że różnice w pomiarach długości korzeni w badaniach wolumetrycznych w porównaniu z rzeczywistymi są nieznaczne i dlatego badanie CBCT może stać się metodą z wyboru w ocenie resorpcji zewnętrznej. Korzyścią wynikającą z badania tomografii wolumetrycznej jest fakt, że umożliwia ona nie tylko określenie jej zakresu, ale i lokalizację: od strony policzkowej, podniebiennej/ językowej, mezjalnej czy dystalnej. Bjerklin i Ericson (15) obliczyli, że w tomografii komputerowej możliwe było wykrycie o 50% większej liczby przypadków resorpcji zewnętrznej siekaczy górnych w związku z obecnością zatrzymanych kłów niż na podstawie wyłącznie zdjęć rentgenowskich. Można domniemywać, że co najmniej tak dobre rezultaty można osiągnąć dla tomografii wolumetrycznej CBCT. Korbmacher i wsp. (16) zajęli się jakościową oceną informacji uzyskanych w badaniu wolumetrycznym pacjentów ortodontycznych w porównaniu z informacjami otrzymanymi na podstawie analizy ich zdjęć rentgenowskich. Obliczyli procentowy wzrost ilości tych informacji, który wynosił 61,6 % w przypadkach zębów zatrzymanych i 66,7% w przypadku lokalizacji i oceny morfologii trzecich trzonowców. Z kolei w grupie pacjentów z wadą rozszczepową wszystkie wykonane badania CBCT przyniosły znaczący wzrost informacji diagnostycznych, gdyż w badaniu widoczny jest nie tylko obraz pionowy szczeliny rozszczepu, ale możliwa jest także jej analiza w kierunku policzkowo-przedsionkowym wyrostka zębodołowego, jak też trójwymiarowa wizualizacja relacji przestrzennych pomiędzy szczeliną rozszin planning of treatment with bone transplants. Oberoi et al. (17) proved that in patients with cleft palate, in whom CBCT was performed preoperatively and 6 months after bone transplantation, the clef fissure was filled with bone tissue in 84% of cases. One of the indispensable steps in the course of orthodontic treatment aimed at ideal alignment of teeth in three planes is the determination of relative angulation of dental roots. Peck et al. (18) compared the possibilities of measurements of angle of mesial and distal root angulation in CBCT in relation to real measurements as a golden standard. On this basis they concluded that CBCT was an advantageous alternative for panoramic radiographs, which are not a precise tool in determination of root angulation, especially in canines and premolars. Sometimes anatomy of alveolar bone is the limitation of orthodontic treatment and it can be pictured quantitatively (height and width) and qualitatively in relation to dimensions, angulation and distribution of teeth. Another barrier in orthodontic treatment is the improper morphology of impacted or ectopic teeth, such as shortening of roots or their dilaceration. CBCT is invaluable also in this field (4). One of important elements of orthodontic evaluation is cephalometric analysis, usually carried out on lateral cephalographs. Increasing applications of CBCT caused rising interest of researchers in possibilities of cephalometric analysis on the basis of slices in three planes. Dedicated software may allow generation of radiographs resembling cephalometric lateral or AP/PA radiograph and using it for further cephalometric analysis, e.g. by means of exporting it to an- 35
czepu a korzeniami zębów sąsiednich. Jest to niezwykle istotne w planowaniu leczenia z użyciem przeszczepów kostnych. Oberoi i wsp. (17) wykazali, że u pacjentów z wadą rozszczepową, u których wykonano badanie CBCT przed leczeniem i po roku od dokonania przeszczepu kostnego, aż w 84% przypadków szczelina rozszczepu została wypełniona tkanką kostną. Jednym z niezbędnych kroków podczas leczenia ortodontycznego na drodze do ustawienia zębów w idealnej pozycji w trzech płaszczyznach jest ustalenie względnego kąta nachylenia korzeni zębów. Peck i wsp. (18) porównali możliwości zmierzenia wartości kąta nachylenia osi korzeni zębów w kierunku dystalnym lub mezjalnym w tomografii stożkowej w stosunku do złotego standardu, jakim były pomiary rzeczywiste. Na tej podstawie stwierdzili, że badanie wolumetryczne stanowi korzystną alternatywę dla zdjęć pantomograficznych, które nie są dokładnym narzędziem wyznaczenia nachylenia korzeni zębów, zwłaszcza w przypadku kłów i przedtrzonowców. Czasami ograniczeniem leczenia ortodontycznego jest budowa anatomiczna wyrostka zębodołowego, co można zobrazować w tomografii wolumetrycznej ilościowo (wysokość i szerokość) oraz jakościowo w stosunku do wymiarów, nachylenia i rozmieszczenia zębów. Inną barierą w leczeniu ortodontycznym jest nieprawidłowa morfologia zębów zatrzymanych bądź wymagających przemieszczenia ortodontycznego, taka jak skrócenie długości korzeni lub ich dylaceracja. Tomografia wolumetryczna znajduje zastosowanie także w tym zakresie (4). Jednym z ważnych elementów oceny ortodontycznej jest analiza cefalometryczna, zwyczajowo przeprowadzana na zdjęciach tele-bocznych czaszki. Coraz szersze zastosowanie tomografii wolumetrycznej spowodowało wzrost zainteresowania badaczy możliwościami prowadzenia analizy cefalometrycznej na podstawie wyników tych badań. Oprogramowanie dołączone do systemów CBCT może pozwalać na wygenerowanie z zarejestrowanej objętości zdjęcia przypominającego tele-boczne bądź AP/PA i wykorzystanie go do przeprowadzenia analizy cefalometrycznej, na przykład poprzez eksport do innego programu komputerowego przeznaczonego do tego celu. Uważa się jednak, że takie działanie jest czasochłonne i kosztowne (19). Ponadto w ten sposób traci się trójwymiarowy charakter badania, a rekonstrukcja płaszczyznowa jest dwuwymiarowym rzutem trójwymiarowych struktur, analogicznie do tradycyjnego radiogramu (19). Farman i Scarfe (20), Kumar i wsp. (21) oraz Moshiri i wsp. (22) wykazali, że nie ma statystycznie istotnych różnic w pomiarach liniowych i kątowych przeprowadzanych na zdjęciach cefalometrycznych wygenerowanych z objętości zarejestrowanej w badaniu CBCT w porównaniu z tradycyjnymi radiogramami tele-bocznymi. Błąd pomiaru jest nawet niższy w tomografii wolumetrycznej niż na konwencjonalnych zdjęciach cefalometrycznych. Zainteresowaniem cieszy się także opcja trójwymiarowej analizy cefalometrycznej wykorzystującej rekonstrukcje trójwymiarowe o charakterze wolumetrycznym (Volume Rendering) lub powierzchniowym (Shaded-Surface Display). Zdania other cephalometric application. However, it is believed that such actions are time-consuming and not cost-effective (19). Moreover, three-dimensional character of the examination is lost and planar reconstruction is just a two-dimensional representation of three-dimensional structures, which is similar to a traditional radiograph (19). Farman and Scarfe (20), Kumar et al. (21) as well as Moshiri et al. (22) proved that there were no statistically significant differences in linear and angular measurements carried out on cephalographs generated from CBCT volume in comparison to traditional lateral cephalographs. Measurement terror was even lower in CBCT than in conventional cephalometric radiography. Three-dimensional cephalometric analysis on the basis of three-dimensional reconstructions obtained using Volume Rendering protocol or Shaded-Surface Display are also gaining more interest. However, researchers opinions regarding value of three-dimensional cephalometric analysis are not univocal. Periago et al. (23) are enthusiastic about it, although they determined that measurement error in 3D CBCT cephalometry is about 2.3% (+/- 2.1%), they considered it to be not significant for the most of measurements used the in evaluation of maxillofacial skeleton. On the other hand, Moreira et al. (24) believe that linear and angular measurements carried out on 3D CBCT images are reliable and repeatable so they can be applied in evaluation of maxillofacial region for orthodontic treatment planning. According to Adams et al. (25) measurement terror in cephalometric analysis carried out on 3D CBCT reconstructions is 2.3%. These authors suggest that the reason of occurrence of the error is only the approximated generation of contours of anatomical structures on three-dimensional reconstructions, which can influence the precision of localization of cephalometric points. Due to this fact Adams, et al. (25) recommend performing cephalometric measurements on multiplanar reconstructions and not on 3D images. This opinion is shared by Bholsithi et al. (26), who proved that only three-dimensional measurements carried out in midline were comparable with the results obtained on two-dimensional radiographs. Conclusions presented by Van Vlijmen et al. (27) were even more far reaching. These authors determined that there were statistically significant differences between all groups of measurements carried out on two- and three-dimensional images. Although they judged these differences insignificantly from clinical point of view, they decided that three-dimensional cephalometric analysis could not be used in long-term studies, when only two-dimensional radiographs were available in the past. Damstra et al. (19) made an attempt of finding a compromise between cephalometric analysis of two- and three-dimensional images. In order to do so that they used the pairs of points (gonion, porion, condylion and orbitale) superimposed over midline, and compared these measurements with those carried out on three-dimensional models. Measurement error was low for 36
badaczy odnośnie wartości trójwymiarowej analizy cefalometrycznej są podzielone. Jej entuzjastami są Periago i wsp. (23), którzy wprawdzie stwierdzili, że błąd pomiaru w cefalometrii 3D CBCT kształtuje się na poziomie 2,3% (+/- 2,1 %), ale uznali, że większość pomiarów można uznać za wystarczająco dokładne z klinicznego punktu widzenia, aby mogły być stosowane w analizie części twarzowej czaszki. Z kolei Moreira i wsp. (24) stoją na stanowisku, że parametry pomiarów liniowych i kątowych dokonanych na trójwymiarowych obrazach z CBCT są wiarygodne i powtarzalne, i dlatego mogą mieć zastosowanie w ocenie szkieletu części twarzowej czaszki w przypadku planowania ortodontycznego. W opinii Adamsa i wsp. (25) błąd pomiaru w analizie cefalometrycznej przeprowadzanej na podstawie trójwymiarowych rekonstrukcji szkieletu części twarzowej czaszki wynosi 2,3%. Autorzy ci uważają, iż przyczyną powstawania błędu jest jedynie przybliżone generowanie konturów struktur anatomicznych na rekonstrukcjach pseudotrójwymiarowych i uśrednienie obrazu, które może mieć wpływ na precyzję lokalizacji punktów cefalometrycznych. Z tego powodu Adams i wsp. (25) zalecają, aby pomiarów cefalometrycznych dokonywać jednak na rekonstrukcjach płaszczyznowych, a nie pseudotrójwymiarowych. Podobnego zdania są Bholsithi i wsp. (26), którzy wykazali, że jedynie pomiary trójwymiarowe przeprowadzane w linii pośrodkowej ciała były porównywalne z wynikami uzyskiwanymi na podstawie oceny zdjęć dwuwymiarowych. Jeszcze dalej sięgające wnioski wyciągnęli Van Vlijmen i wsp. (27), którzy wykazali istnienie znamiennych statystycznie różnic pomiędzy wszystkimi grupami pomiarów przeprowadzanych na zdjęciach dwuwymiarowych i rekonstrukcjach trójwymiarowych. Mimo, iż sami uznali te różnice za nieważne z punktu widzenia kliniki, to jednak są zdania, iż nie można stosować trójwymiarowej analizy cefalometrycznej w badaniach przekrojowych, gdy poprzednie badania cefalometryczne były dwuwymiarowe. Damstra i wsp. (19) starali się znaleźć kompromisowe rozwiązanie pomiędzy analizą cefalometryczną obrazów dwu- i trójwymiarowych. W tym celu wykorzystali rzuty parzystych punktów (gonion, porion, condylion i orbitale) na płaszczyznę pośrodkową ciała i porównali te pomiary z przeprowadzonymi na modelach pseudotrójwymiarowych. W tym badaniu in vitro błąd pomiaru dla obydwu metod okazał się niewielki. Mimo to metoda nie jest zalecana przez cytowanych autorów do użycia u pacjentów z dużą asymetrią szkieletu części twarzowej czaszki, gdyż wyznaczenie płaszczyzny pośrodkowej w bardzo asymetrycznej czaszce jest problematyczne. Także Stratemann i wsp. (28) podkreślają, że dla trójwymiarowej oceny szkieletu twarzy niezbędna jest skomplikowana metodologia obejmująca położenie i skalowanie struktur, stworzenie identycznej topologii i liczby poszczególnych analizowanych powierzchni. Schlicher i wsp. (29) zajęli się problemem powtarzalności punktów kraniometrycznych w trójwymiarowej analizie cefalometrycznej. Swoje badania oparli na wynikach badań tomograficznych CBCT przeprowadzonych u 19 dorosłych pacjentów. Wyznaczenia 19 punktów cefalometrycznych podjęło się 9 lekarzy both methods in this in vitro study. Nevertheless, the elaborated method is not recommended in patients with large asymmetry of maxillofacial skeleton, because the determination of midline is very problematic in such individuals. Also Stratemann et al. (28) underline that three-dimensional evaluation of maxillofacial skeleton required complicated methodology comprising localization and scaling of structures, the creation of identical topology and the number of analyzed planes. Schlicher et al. (29) discussed the repeatability of craniometric points in three-dimensional cephalometric analysis. The research was based on CBCT exams carried out in 19 adult patients. Determination of 19 cephalometric points was performed by 9 residents in orthodontics after two one-hour long teaching session in localization of these points. Interesting, although unexpected, result of this study was the finding that points located on the left were determined with higher precision and repeatability than those on the right side of the face. The limitation of the quoted study was the lack of possibility of comparison of real localization of cephalometric points with CBCT results in living patients as well as the lack of comparison with cephalometric analysis of lateral cephalographs. These obstacles were overcome by Frazao Gribel et al. (30), who used 25 human skulls for CBCT and lateral cephalometry. The quoted authors clearly concluded that precision of craniometric measurements performed on three-dimensional images was very high. They also underlined that lateral cephalometric X-rays have intrinsic limitations such as two-dimensional character of the image and distorted images enlarged in some areas and reduced in others, therefore they are advocates of using CBCT craniometric measurements computed by a dedicated 3D Cephalometric module. The issue of CBCT value for evaluation of soft tissues has not been verified yet (31). Morphometric evaluation of dimensions, shape and volume carried out on the basis of three-dimensional models may however be valuable in the observation of the skeleton growth, treatment planning and follow-up. Owing to three-dimensional imaging it is possible to estimate for example the growth of mandibular condyles in coronal plane. Computer software allows superposition of images of both sides of patient s face in order to find out asymmetry. On the other hand, despite of the growing popularity of Cone-Beam Computed Tomography it is difficult to imagine the prospective research studies of growth models on large groups of patients due to effective dose of X-radiation higher than in classical cephalometric radiography (19). The possibility of carrying out precise linear measurements in three planes justifies the application of CBCT evaluation of bone in planning of insertion of orthodontic mini-implants. King et al. (32) demonstrated usefulness of Cone-Beam Computed Tomography for the determination of quantity of palatal bone tissue in adolescents, to whom palatal implants are suggested as anchors for orthodontic arches, when other sites were unavailable. Kim et al. (33) 37
rezydentów specjalizujących się w ortodoncji po przebytych dwóch jednogodzinnych szkoleniach w lokalizacji tych punktów. Interesującym, choć niespodziewanym, wynikiem tego badania okazał się fakt, że punkty znajdujące się po stronie lewej twarzy były wyznaczane przez obserwatorów z większą powtarzalnością i precyzją niż punkty po stronie prawej. Liczba ocenionych pacjentów nie wpłynęła na wzrost precyzji analizy cefalometrycznej. Ograniczeniem cytowanej pracy był brak możliwości porównania rzeczywistej lokalizacji punktów cefalometrycznych z wyznaczonymi w badaniu CBCT u pacjentów żyjących oraz brak porównania wyników z analizą przeprowadzoną na klasycznych zdjęciach cefalometrycznych. Trudności te pokonali Frazao Gribel i wsp. (30) wykorzystując w swoich badaniach 25 ludzkich czaszek, które poddano badaniom CBCT i wykonano ich zdjęcia tele-boczne. W podsumowaniu pracy cytowani tu autorzy stwierdzili jasno, że dokładność pomiarów kraniometrycznych wykonanych na rzutach pseudotrójwymiarowych była bardzo wysoka. Podkreślają przy tym, że zdjęcia tele-boczne czaszki obarczone są wadami (takimi jak dwuwymiarowość oraz nierównomierny współczynnik powiększenia obrazu) i dlatego polecają stosowanie modułu analizy cefalometrycznej 3D. Niezbadana na razie pozostaje wartość badania CBCT do oceny cefalometrycznej tkanek miękkich (31). Ocena morfometryczna wielkości, kształtu i objętości przeprowadzana na modelach pseudotrójwymiarowych może mieć jednakże znaczenie w obserwacji wzrostu szkieletu, planowaniu leczenia i kontroli wyników terapii. Dzięki ocenie w trzech wymiarach dostępne jest na przykład oszacowanie wzrostu wyrostka kłykciowego w płaszczyźnie czołowej. Z kolei oprogramowanie komputerowe pozwala na nałożenie na siebie obrazów dwóch stron części twarzowej czaszki pacjenta celem znalezienia asymetrii. Z drugiej strony mimo rosnącej popularności badania CBCT trudno wyobrazić sobie przeprowadzenie badań prospektywnych modelu wzrostu na dużych grupach pacjentów z uwagi na dawkę promieniowania wyższą niż w klasycznej tele-radiografii (19). Możliwość przeprowadzania dokładnych pomiarów liniowych w trzech płaszczyznach przemawia za stosowaniem tomografii wolumetrycznej w ocenie miejsc wprowadzenia mini-implantów ortodontycznych. King i wsp. (32) wykazali przydatność tomografii wolumetrycznej do określenia ilości tkanki kostnej w obrębie podniebienia u nastolatków, u których planuje się wszczepienie implantów podniebiennych jako miejsca zakotwiczenia łuków ortodontycznych przy braku innych możliwości ich osadzenia. Z kolei Kim i wsp. (33) opisali metodykę wykonania szablonów chirurgicznych do precyzyjnego wprowadzania takich mini-implantów z użyciem danych trójwymiarowych z badania wolumetrycznego i technologii rapid prototyping. Stwierdzili, że dzięki szablonowi otrzymanemu na podstawie wyników obrazowania wolumetrycznego zabieg zakładania mini-implantów ortodontycznych jest mniej skomplikowany i bezpieczniejszy dla pacjenta. Istnieją pewne ograniczenia w wykonywaniu badań CBCT. Pierwszym z nich jest wiek pacjenta z jednej strony z uwagi na described methodology of production of surgical stents for precise insertion of such mini-implants on the basis of threedimensional data and rapid prototyping technology. They showed that owing to surgical stents application placement of orthodontic mini-implants was less complicated and safer for the patient. There are some limitations of Cone-Beam Computed Tomography. One of them is patient s age on one hand, due to the protection of a growing organism from harmful effects of ionizing radiation, on the other side more practical consideration due to necessity of standing still during the radiological exposure. Another limitation is presence of various orthodontic devices. Because of the fact that metallic elements generate artifacts of different character and intensity. It must be underlined that such artifacts appear only on the level of orthodontic brackets and they do not influence the quality of image at the levels of roots, periapical tissues and maxillofacial skeleton. Sanders et al. (34) determined the intensity of artifacts produced by different types of orthodontic brackets in an in vitro model. They found out that brackets made of steel or titanium caused streak radiolucent artifacts, but only steel ones led to reduction of contrast between normal dentine and pathological lesions in it. For that reason the interpretation of carietic lesions in CBCT exams of patients with orthodontic appliances must be performed with extreme caution. Nevertheless, Holberg et al. (35) observed 200 teeth scanned by the means of CT and CBCT, and found out that artifacts in Cone-Beam Computed Tomography are relatively weak. On the basis of literature review it can be concluded that although CBCT is a relatively new imaging method, it has already many well-documented implications and its role in diagnostic algorithms in orthodontics will gradually increase. 38
ochronę rozwijającego się organizmu przed promieniowaniem jonizującym, a z drugiej bardziej praktycznej ze względu na konieczność zachowania bezruchu małego pacjenta w trakcie kilkunastosekundowego badania radiologicznego. Kolejnym ograniczeniem jest obecność w trakcie badania wolumetrycznego różnych aparatów ortodontycznych, gdyż metaliczne elementy generują artefakty o różnym charakterze i rozległości. Należy jednak zdecydowanie podkreślić, że tego typu artefakty pojawiają się jedynie na poziomie założonych zamków, natomiast nie mają wpływu na jakość obrazu korzeni, okolic okołowierzchołkowych i struktur kostnych części twarzowej czaszki. Sanders i wsp. (34) oceniali nasilenie artefaktów pochodzących od różnych zamków ortodontycznych w warunkach in vitro. Stwierdzili, że zamki stalowe i tytanowe powodowały powstawanie pasmowych artefaktów o charakterze przejaśnienia, jednak tylko zamki stalowe prowadziły do znacznej redukcji kontrastu pomiędzy prawidłową zębiną i ubytkami w zębinie. Z tego względu trzeba zachować daleko posuniętą ostrożność w interpretacji w badaniu wolumetrycznym ognisk próchnicy na powierzchniach stycznych u pacjentów z założonymi stałymi aparatami ortodontycznymi. Z kolei Holberg i wsp. (35) w materiale ponad 200 zębów badanych radiologicznie wykazali, że w porównaniu z badaniem TK artefakty w badaniu CBCT są stosunkowo słabo nasilone. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa można stwierdzić, że chociaż tomografia wolumetryczna jest stosunkowo nową metodą obrazowania, to znalazła już szereg udokumentowanych zastosowań w ortodoncji, a jej rola będzie stopniowo wzrastała. Piśmiennictwo References 1. Kapila S, Conley RS, Harrell Jr. E. The current status of cone beam computed tomography imaging in orthodontics. Dentomaxillofac Radiol 2011; 40: 24-34. 2. Botticelli S, Verna C, Cattaneo PM, Heidmann J, Melsen B. Two- versus three-dimensional imaging in subjects with unerupted maxillary canines. Eur J Orthod 2011; doi: 10.1093/ejo/cjq102 3. Becker A, Chaushu S, Casap-Caspi N. Cone-Beam Computed Tomography and the orthosurgical management of impacted teeth. J Am Dent Assoc 2010; 141: 14S-18S. 4. Różyło-Kalinowska I, Różyło TK. Lokalizacja zatrzymanego zęba nadliczbowego w szczęce z użyciem tomografii wolumetrycznej. e- -Dentico 2010; 2: 26-35. 5. Różyło-Kalinowska I, Różyło TK, Taras M. Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w ogólnej diagnostyce stomatologicznej. TPS 2009; 3: 77-80. 6. Różyło-Kalinowska I, Różyło TK. Możliwości obrazowania wolumetrycznego w przypadku pacjenta stomatologicznego. Mag Stom 2009; 5: 18-23. 7. Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106: 106-114. 8. Walker L, Enciso R, Mah J. Three-dimensional localization of maxillary canines with cone-beam computed tomography. Am J Ortod Dentofac Ortop 2005; 128: 418-23. 9. Katheria BC, Kau CH, Tate R, Chen JW, English J, Bouquot J. Effectiveness of impacted and supernumerary tooth diagnosis from traditional radiography versus cone beam computed tomography. Pediatr Dent 2010; 32: 304-9. 10. Haney E, Gansky SA, Lee JS, Johnson E, Maki K, Miller AJ, Huang JC. Comparative analysis of traditional radiography and cone-beam computed tomography volumetric images in the diagnosis and treatment planning of maxillary impacted canines. Am J Ortod Dentofac 39