Wójt Gminy Kraśniczyn WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015/2016 DATA WPŁYWU WNIOSKU DO BIURA OBSŁUGI SZKÓŁ SAMORZĄDOWYCH W KRAŚNICZYNIE, PIECZĄTKA I PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ WNIOSEK 1. DANE UCZNIA / SŁUCHACZA* IMIĘ NAZWISKO PESEL ADRES ZAMIESZKANIA 2. POŚWIADCZENIE UCZĘSZCZANIA UCZNIA / SŁUCHACZA* DO SZKOŁY / KOLEGIUM* PEŁNA NAZWA I ADRES SZKOŁY LUB PIECZĘĆ ADRESOWA TYP SZKOŁY KLASA DO KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ PIECZĄTKA I PODPIS DYREKTORA LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ 3. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć X) rodzic / opiekun prawny* pełnoletni uczeń Dyrektor Szkoły 1
4. DANE WNIOSKODAWCY (jeżeli wnioskodawcą jest Dyrektor Szkoły, należy wpisać tylko imię i nazwisko Dyrektora Szkoły oraz adres instytucji) IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKNIA NUMER TELEFONU 5. DANE RODZINY UCZNIA Rodzina w rozumieniu art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015r., poz. 163 z późn. zm.) są osoby spokrewnione lub nie spokrewnione pozostające faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. Lp. IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA 1. STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA W STOSUNKU DO WNIOSKODAWCY MIEJSCE PRACY/ NAUKI 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Osoby bezrobotne powinny przedłożyć aktualne zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie bezrobotnego i wysokości uzyskiwanego zasiłku. Osoby, które nie pracują i nie są zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy składają oświadczenie z klauzulą odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, że nie pracują i nie są zarejestrowane w PUP. 2
6. ŹRÓDŁA DOCHODU NETTO W RODZINIE Z MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU LUB W PRZYPADKU ZMIANY DOCHODU Z MIESIĄCA SKŁADANIA WNIOSKU Wysokość dochodu netto zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015r., poz. 163 z późn. zm.) Lp. Rodzaj dochodu Kwota 1. Wynagrodzenie ze stosunku pracy 2. Emerytura 3. Renta inwalidzka, rodzinna 4. Świadczenie przedemerytalne 5. Zasiłek dla bezrobotnych 6. Stałe zasiłki z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej 7. Okresowe zasiłki z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej 8. Zasiłek rodzinny 9. Dodatek z tytułu wychowywania dzieci w rodzinie wielodzietnej 10. Dodatek z tytułu urlopu macierzyńskiego, wychowawczego 11. Dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego 12. Dodatek z tytułu dojazdu dzieci do szkoły poza miejscem zamieszkania 13. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dzieci 14. Zasiłek pielęgnacyjny 15. Świadczenie pielęgnacyjne 16. Alimenty 17. Fundusz alimentacyjny 18. Dochody z gospodarstwa rolnego powierzchnia. 19. Dochody z działalności gospodarczej 20. Umowy o dzieło 21. Umowy zlecenia 22. Prace dorywcze 23. Inne dochody Dochód razem: Liczba osób pozostających w gospodarstwie domowym: Średni dochód netto na jedną osobę w rodzinie: Do wszystkich zaznaczonych źródeł dochodu przez Wnioskodawcę należy złożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu - zaświadczenie lub oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 3
7. INFORMACJE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (właściwe zaznaczyć x) BEZROBOCIE NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA BRAK UMIEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNKCJI OPIEKUŃCZO - WYCJOWAWCZYCH NARKOMANIA WIELODZIETNOŚĆ ALKOHOLIZM NIEPEŁNA RODZINA INNE (wpisać jakie) 8. UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (właściwe zaznaczyć X, jeżeli tak należy podać nazwę instytucji, która przyznała stypendium, miesięczną wysokość i okres na który zostało przyznane stypendium) TAK NIE 9. POŻĄDANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA: IX XII 2015 I VI 2016 1. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH WYKRACZAJĄCYCH POZA ZAJĘCIA REALIZOWANE W SZKOŁACH W RAMACH PLANU NAUCZANIA I REALIZOWANYCH POZA SZKOŁA 2. POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM W TYM: ZAKUP PODRĘCZNIKÓW, LEKTUR, ENCYKLOPEDII I INNYCH KSIĄŻEK POMOCNYCH W REALIZACJI PROCESU DYDAKTYCZNEGO, POMOCY DYDAKTYCZNYCH, SPECJALISTYCZNYCH PROGRAMÓW KOMPUTEROWYCH ZAKUP WYPOSAŻENIA OSOBISTEGO BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANEGO Z REALIZACJĄ PROCESU DYDAKTYCZNEGO (ZESZYTY, DŁUGOPISY, PIÓRNIKI, TORNISTRY), ZAKUP STROJU SPORTOWEGO NA ZAJĘCIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO ZAKUP RZECZY I PRZEDMIOTÓW NIE STANOWIĄCYCH POMOCY DYDAKTYCZNYCH, ALE MAJĄCYCH WPŁYW NA REALIZACJĘ PROCESU EDUKACYJNEGO LUB WYKONYWANIE OBOWIĄZKU SZKOLNEGO PRZEZ UCZNIA POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU ŚRODKAMI KOMUNIKACJI ZBIOROWEJ DO I ZE SZKOŁY, W KTÓREJ UCZEŃ POBIERA NAUKĘ 3. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIEM NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA 4
10. UZASADNIENIE WNIOSKU:.. 11. ZAŁĄCZNIKI: ( jeżeli do wniosku dołączona jest kopia dokumentu, należy okazać do wglądu oryginał) Lp. NAZWA ZAŁĄCZNIKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.). data i czytelny podpis wnioskodawcy 5
Zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego, kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym, lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub ją zataja, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. Ja niżej podpisany jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. data i czytelny podpis Wnioskodawcy Zgodnie z art. 90o ust. 1, 2, 3 Ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego data i czytelny podpis Wnioskodawcy Wniosek należy złożyć w Biurze Obsługi Szkół Samorządowych w Kraśniczynie w terminie do 15 września 2015r., a w przypadku kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października 2015r. W dniu przyznano / nie przyznano uczniowi Klasy. Stypendium szkolne w kwocie słownie.. Uzasadnienie decyzji:.... Podpisy Komisji: 1... 2... 3... 4... 6