Pierwsze godziny w przypadku podejrzenia udaru mózgu dr n.med. Michał Karliński II Klinika Neurologiczna Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa mkarlinski@ipin.edu.pl
Problem udar mózgu W ciągu całego życia udaru dozna 1 na 6 osób Najczęstsza przyczyna niesprawności u osób dorosłych W Polsce 80 000 nowych zachorowań rocznie 1 na 4 pacjentów umrze w ciągu pierwszych 90 dni 1 na 2 pacjentów będzie trwale niesprawnych Odpowiada za 1 na 10 zgonów w Polsce
Udar mózgu 85% Udar niedokrwienny 15% Krwotok śródmózgowy podpajęczynówkowy 20% 25% 20% 30% 5% Miażdżyca naczyń mózgowych Upośledzenie perfuzji Zatokowe (naczynia przeszywające) Zatory z blaszek miażdżycowych Zator sercopochodny Migotanie przedsionków Choroba zastawek Skrzeplina w komorze Inne Niejasnego pochodzenia (kryptogenny) Inne rzadkie Zaburzenia krzepnięcia Rozwarstwienie Zapalenie naczyń Migrena (skurcz naczynia) Uzależnienie lekowe
Ewolucja ogniska niedokrwiennego The Ischemic Penumbra 1 h 3 h 4.5 h Baron, Cerebrovasc Diseas 1999
Terapie o udowodnionej skuteczności w ostrej fazie dla wszystkich Opieka w oddziale udarowym Zmniejsza ryzyko zgonu lub niesprawności: NNT = 15 Kwas acetylosalicylowy Zmniejsza ryzyko wczesnego nawrotu udaru: NNT = 143
Terapie o udowodnionej skuteczności w ostrej fazie dla tych, którzy zdążą Dożylne leczenie trombolityczne 4,5 h Zwiększa szanse na utrzymanie pełnej sprawności: NNT = 4,5-20 Efektywność bardzo wyraźnie zależna od czasu do rozpoczęcia leczenia Finansowana przez NFZ Możliwe do wdrożenia u 10-30% chorych Mechaniczna embolektomia 6 h Zwiększa szanse na utrzymanie samodzielności: NNT = 3,0-7,5 Efektywność bardzo wyraźnie zależna od czasu do rozpoczęcia leczenia Na dzień dzisiejszy brak finansowania i odpowiednich regulacji
Iloraz szans z 95%CI Efekt dożylnego leczenia trombolitycznego szanse na utrzymanie pełnej sprawności w zależności od opóźnienia Czas od zachorowania do rozpoczęcia wlewu (godz.) Emberson J i wsp. Lancet 2014; 384:1929-35.
Efekt dożylnego leczenia trombolitycznego szanse na utrzymanie pełnej sprawności w zależności od opóźnienia Liczba chorych, których należy poddać leczeniu by uzyskać jednego dodatkowego w pełni sprawnego pacjenta Skrócenie Każde czasu 20 o każde min sprawia, 15 min sprawia, że pacjent zyskuje że NNT 1 dodatkowy wzrasta o 1 miesiąc życia (tzn. musimy leczyć o 1 pacjenta więcej by uzyskać wolnego od niesprawności ten sam efekt terapeutyczny) Lees K i wsp. Lancet 2010;375:1695-703.
Przyczyny niezastosowania leczenia reperfuzyjnego Pacjent Nierozpoznanie objawów udaru lub zwlekanie z wezwaniem pomocy Kontakt z lekarzem POZ zamiast wezwania pogotowia ratunkowego Pogotowie Wstępne zakwalifikowanie przez służby medyczne jako stan nienagły Nierozpoznanie objawów udaru mózgu Szpital Nieefektywna logistyka wewnątrzszpitalna Brak przekonania lekarza o efektywności leczenia i obawa przed powikłaniami Rozwiązania systemowe Brak finansowania trombektomii i uregulowanej współpracy pomiędzy ośrodkami
Czas od wystąpienia objawów do uzyskania pomocy medycznej w Polsce Brak danych dla całego kraju Duża zmienność zależna od stopnia urbanizacji i wykształcenia Czas od zachorowania do drzwi szpitala w populacji pacjentów IPiN (tzw. dobry rejon Mokotów, Wilanów, Ursynów) Poniżej 2 godz.: 30% 2 do 6 godz.: 20% 6 do 24 godz.: 25% 24 godz. do 7 dni: 25%
Wysunięcie podejrzenia udaru Wywiad Osiowe objawy W łańcuchu życia ważniejsza jest czułość niż swoistość Dyspozytor może prawidłowo rozpoznać udar w 60-80% przypadków
Czy występuje jakikolwiek z opisanych objawów? Twarz CZY TWARZ WYGLĄDA NIETYPOWO? Poproś o uśmiech Osoba nie będzie w stanie się uśmiechnąć. Charakterystycznymi objawami udaru mózgu są: asymetria twarzy, opadnięcie powieki lub kącika ust.
Czy występuje jakikolwiek z opisanych objawów? CZY RAMIĘ OPADA? Ramię Poproś o uniesienie obu ramion Osoba nie będzie potrafiła lub uniesie tylko częściowo. Jest to spowodowane nagłym osłabieniem mięśni (niedowładem lub porażeniem mięśni albo połowy ciała).
Czy występuje jakikolwiek z opisanych objawów? CZY MOWA BRZMI DZIWNIE? Mowa Poproś o powtórzenie zdania Np. ładna dziś pogoda. Charakterystyczne dla udaru są trudności w mówieniu i rozumieniu mowy.
Czy występuje jakikolwiek z opisanych objawów? Czas! W KAŻDEJ SEKUNDZIE UMIERAJĄ KOMÓRKI MÓZGU! KONIECZNY NATYCHMIASTOWY TRANSPORT DO NAJBLIŻSZEGO ODDZIAŁU UDAROWEGO!!!
Jaki pacjent jest kandydatem do leczenia reperfuzyjnego? Każdy pacjent w oknie terapeutycznym Czynniki, które nie mają znaczenia Wiek Ciężkość udaru Chory nieprzytomny
Zadania pogotowia ratunkowego Udar mózgu zawał serca uraz wielonarządowy Główne cele Szybka ocena Szybka stabilizacja pacjenta Niezwłoczny transport do najbliższego szpitala z oddziałem udarowym Postępowanie Oznaczenie glikemii Suplementacja tlenu przy SaO 2 <95% Zabezpieczenie dostępu do żyły obwodowej z powolnym wlewem 0,9%NaCl Powiadomienie szpitala
Czego potrzebuje neurolog Zdalne powiadomienie SOR/IP (najlepiej bezpośrednio neurologa) Czas zachorowania Kiedy ostatnio pacjent był widziany bez objawów Informacje z wywiadu Choroby towarzyszące (zwł. migotanie przedsionków) Leki (zwł. doustne antykoagulanty) Niedawno przebyte zabiegi operacyjne Masa ciała Czy zachorowaniu towarzyszyły drgawki Dostępna dokumentacja medyczna Nr telefonu członka rodziny / osoby wzywającej pomoc
Złota godzina w udarze mózgu selekcja i czas Przyjazd zespołu PR z podejrzeniem udaru mózgu Wstępna ocena kliniczna Zlecenie badań laboratoryjnych Powiadomienie zespołu udarowego Zlecenie CT/MR mózgu Ocena historii pacjenta Weryfikacja czasu zachorowania Szybka ocena neurologiczna (skala NIHSS) Interpretacja badania obrazowego i podstawowych badań laboratoryjnych Kwalifikacja do trombolizy Rozpoczęcie leczenia
Postępowanie z pacjentem w IP/SOR Udar mózgu zawał serca uraz wielonarządowy Jaki najszybsze postawienie rozpoznania Jak najszybsze rozpoczęcie leczenia Postępowanie początkowe w IP/SOR Jak najszybsze powiadomienie dyżurnego neurologa Uzyskanie numeru wezwania od PR Zdjęcie kurtki i butów Pomiar ciśnienia tętniczego (i ew. masy ciała) Postępowanie dalsze w IP/SOR Pobranie krwi z palca celem oznaczenia glikemii i ew. INR Pobranie krwi do 3 probówek (morfologia, biochemia, układ krzepnięcia) Poinformowanie pracowni CT Szybki transfer pacjent do pracowni CT (lekarz też może pchać wózek)
Dalsze postępowanie z pacjentem Zakład radiologii CT mózgu = badanie podstawowe Badania uzupełniające (angio-ct, MR, badania perfuzyjne) tylko w przypadku ich wpływu na decyzję terapeutyczną Podjęcie decyzji terapeutycznej Bezpośrednio po badaniu transfer do miejsca podawania leku trombolitycznego bez przebierania w odzież szpitalną (optymalnie bolus jeszcze na stole CT) Ew. transfer do pracowni naczyniowej bez oczekiwania na zakończenie przewidzianego na 60 min wlewu leku trombolitycznego Sala monitorowana oddziału udarowego Podłączenie do kardiomonitor Regularna ocena stanu pacjenta Przesiewowy test zaburzeń połykania Rozpoczęcia rehabilitacji
Polska vs Czechy 11% leczonych rtpa??? door-to-needle 19% leczonych rtpa 30 min door-to-needle
Nie każdy udar mózgu to udar mózgu Przedszpitalne podejrzenie udaru / TIA potwierdza się w 50-80% Stany błędnie interpretowane jako udar mózgu Zawroty głowy: 19% Napady padaczkowe z następowym niedowładem Todda: 11% Guz mózgu: 5% Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej: 12% Choroby układu krążenia: 10% Przełom nadciśnieniowy: 8% Bóle głowy/migrena złożona: 2% Pomyłki, które nie powinny się zdarzyć Hipoglikemia, hiperglikemia Karlinski M et al. Arch Med. Sci 2015.
Nie każdy udar mózgu to udar mózgu analiza przypadków kierowanych do IPiN w 2014 roku Kto kieruje pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu lub przemijających zaburzeń krążenia mózgowego do neurologicznej Izby Przyjęć? Lekarz pogotowia ratownik medyczny lekarz z poradni Lekarz pogotowia Najwyższa czułość (96%) Wysoka wartość predykcyjna wyniku dodatniego (83%) Ratownik medyczny Wysoka czułość (85%) Średnio-wysoka wartość predykcyjna wyniku dodatniego (73%) Lekarz przyjmujący w poradni Średnio-wysoka czułość (74%) Średnia wartość predykcyjna wyniku dodatniego (56%) Karlinski M et al. Konferencja PTN 2017.
Jak można usprawnić logistykę udaru mózgu? Programy edukacyjne Skierowane do społeczeństwa Skierowane do ratowników i dyspozytorów Wystandaryzowany sposób oceny pacjenta Wdrożenie prostych skal ułatwiających rozpoznanie (np. FAST, LAMS) Najwyższy priorytet transportu do ośrodka udarowego Udar mózgu zawał serca uraz wielonarządowy W przyszłości z uwzględnieniem wskazań do ewentualnej embolektomii Wczesne powiadomienie szpitala Skrócenie wewnątrzszpitalnego procesu diagnostycznego Fassbender K i wsp. Lancet Neurol 2013;12:585-96.