Regulamin Załącznik do Zarządzenia nr 1268/Or/2013 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 7 lutego 2013 r. Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miasta Kędzierzyn-Koźle Dział I. Postanowienia ogólne 1. 1. Niniejszy regulamin określa zasady i warunki korzystania z usług i świadczeń finansowanych z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych Urzędu Miasta Kędzierzyn- Koźle, zwany dalej funduszem, utworzonego na zasadach określonych w przepisach ustawy z dnia 4 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych ( Dz. U. z 2012 poz. 592 z późn. zm.), zwanej dalej Ustawą, oraz przepisach wykonawczych do niej. 2.Wysokość odpisu podstawowego zwiększa się o 6,25 % przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego, o którym mowa w art. 5 ust. 2 Ustawy, na każdą zatrudnioną osobę stosunku do której orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności. 3.Fundusz zwiększa się o 6,25 % przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego, o którym mowa w art. 5 ust. 2 Ustawy na każdego emeryta i rencistę objętego przez Urząd Miasta Kędzierzyn-Koźle opieką socjalną. 2. 1. Ilekroć w niniejszym regulaminie mowa jest o: 1) Urzędzie należy przez to rozumieć Urząd Miasta Kędzierzyn-Koźle; 2) związku zawodowym lub zakładowej organizacji związkowej należy przez to rozumieć organizację związkową, o której mowa w art. 25 1 ustawy z dnia 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych ( Dz. U. z 2001 r. Nr 79 poz.854 z późn.zm.); 3) Komisji powołanej przez Prezydenta Miasta komisji składającej propozycję rozstrzygnięć o przyznanie świadczeń z funduszu, w skład której wchodzą: a) upoważniony przedstawiciel pracowników Urzędu, b) po jednym członku każdego z działających w Urzędzie Miasta związków zawodowych, zatrudnionym w Urzędzie, c) Prezydent Miasta lub upoważniony przez niego pracownik; 4) dochodzie należy przez to rozumieć wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe, 5) dochodzie na jedną osobę uprawnioną należy przez to rozumieć średni miesięczny dochód przypadający na 1 członka rodziny osoby uprawnionej osiągnięty w roku kalendarzowym poprzedzającym rok złożenia wniosku o przyznanie świadczenia z Funduszu. 6) osobie uprawnionej należy przez to rozumieć: a) pracownika zatrudnionego w Urzędzie Miasta Kędzierzyn-Koźle na podstawie umowy o pracę, powołania lub wyboru, b) emeryta i rencistę byłego pracownika Urzędu Miasta Kędzierzyn-Koźle oraz członka jego rodziny lub byłego pracownika urzędów administracji publicznej, którego prawa -1-
i obowiązki w zakresie Funduszu, na mocy przepisów prawa przyjął Urząd Miasta Kędzierzyn-Koźle oraz członka jego rodziny, c) członka rodziny pracownika Urzędu, w tym pozostające na utrzymaniu pracownika: - dziecko własne, - dziecko przysposobione oraz przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, - dziecko współmałżonka, - pozostający mocą orzeczenia sądu na utrzymaniu pracownika wnuk i rodzeństwo w wieku do 18 lat, - współmałżonka, w tym również pracującego, d) członka rodziny zmarłego pracownika jeżeli był w chwili jego śmierci na utrzymaniu zmarłego pracownika przez dwa lata od śmierci pracownika; 7) dziecku należy przez to rozumieć pozostającą na utrzymaniu i wychowaniu pracownika osobę, która: a) nie ukończyła 18 lat i nie zawarła związku małżeńskiego, b) ukończyła 18 lat i która nie zawarła związku małżeńskiego oraz: - jest niepełnosprawna w stopniu znacznym lub umiarkowanym - bez względu na wiek, lub - nie pozostaje w stosunku pracy, kontynuuje naukę i nie ukończyła 26 lat. 8) minimalnym wynagrodzeniu należy przez to rozumieć kwotę ustalaną w trybie i na zasadach określonych w przepisach o minimalnym wynagrodzeniu za pracę. 2. Usługi i świadczenia z funduszu są przyznawane osobom uprawnionym na wniosek osoby uprawnionej, po dokonaniu oceny jej sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej. 3. Oceny sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osób uprawnionych dokonuje Prezydent Miasta na wniosek Komisji, biorąc pod uwagę średnią wysokość wszystkich dochodów przypadających na jednego członka rodziny oraz liczbę członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym osoby uprawnionej, ustaloną na podstawie złożonych oświadczeń majątkowych lub innych wymaganych dokumentów, o których mowa w dalszej części regulaminu, a także znane mu lub członkom Komisji fakty i zdarzenia. Dział II Zasady gospodarowania, podział i przeznaczenie funduszu 3. 1. Podstawą gospodarowania środkami funduszu jest roczny plan dochodów i wydatków. 2. Projekt rocznego planu dochodów i wydatków funduszu sporządza Wydział Finansowy we współpracy z Wydziałem Organizacyjnym Urzędu Miasta Kędzierzyn-Koźle, który zatwierdza Prezydent Miasta. 3. Środki Funduszu przeznacza się na: 1) finansowanie lub dofinansowanie świadczeń bezzwrotnych, obejmujących : a) dofinansowanie różnych form wypoczynku; b) pomoc rzeczową i finansową, przyznawaną osobom znajdującym się w trudnej sytuacji życiowej, w tym zapomogi pieniężne udzielane w szczególnie trudnej sytuacji materialnej oraz w przypadkach losowych lub pomoc w związku ze zwiększonymi wydatkami zwyczajowo ponoszonymi w okresie świąt religijnych; 2) świadczenia zwrotne na cele mieszkaniowe. -2-
4. Pracownik ubiegający się o udzielenie świadczenia bezzwrotnego, winien złożyć w terminie do dnia 30 kwietnia roku w którym ma zostać przyznane ww. świadczenie, w Wydziale Organizacyjnym Urzędu, wniosek wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do regulaminu. 5. Pracownik ubiegający się o udzielenie świadczenia zwrotnego z funduszu, winien złożyć w terminie do dnia 30 kwietnia roku w którym ma zostać przyznane ww. świadczenie, w Wydziale Organizacyjnym Urzędu, wniosek wg wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do regulaminu. 6. Wraz z wnioskami, o których mowa w ust. 5-6 wnioskodawca winien złożyć, z zastrzeżeniem ust. 8, oświadczenie o dochodzie przypadającym na 1 osobę uprawnioną wg wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do regulaminu. 7. W przypadku składania w ciągu roku kalendarzowego więcej niż jednego wniosku o udzielenie świadczenia z funduszu, w wymóg złożenia oświadczenia o dochodzie obowiązuje wyłącznie przy złożeniu pierwszego z tych wniosków. 8. W przypadku wątpliwości dotyczących zgodności ze stanem faktycznym danych o dochodzie przypadającym na 1 osobę uprawnioną, zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w ust.7., osoba uprawniona zobowiązana jest, na żądanie Komisji, pod rygorem pozostawienia wniosku o świadczenie bez rozpatrzenia, przedłożyć stosownie do potrzeb dokumenty potwierdzające wysokość dochodu uzyskiwanego przez osoby uprawnione, będące członkami rodziny pracownika Urzędu, a w szczególności: 1) wydane przez innych niż Urząd Miasta pracodawców zaświadczenia o dochodach z tytułu wynagrodzenia za pracę pozostałych osób uprawnionych będących członkami rodziny pracownika Urzędu, 2) dokumenty potwierdzające wysokość dochodu uzyskiwanego przez osoby uprawnione, będące członkami rodziny pracownika Urzędu z tytułu świadczeń emerytalnych lub rentowych, 3) kopie zeznań podatkowych za rok kalendarzowy poprzedzający rok złożenia wniosku o przyznanie świadczenia z funduszu, zawierających dane o dochodach osób uprawnionych i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z osobami uprawnionymi. Dział III. Świadczenia bezzwrotne Rozdział 1 Bezzwrotne świadczenia w zakresie dofinansowania różnych form wypoczynku 4. 1. Środki funduszu przeznaczone na bezzwrotne świadczenia w zakresie dofinansowania różnych form wypoczynku obejmują dofinansowanie: 1) wypoczynku w ramach zakupionych usług turystycznych lub organizowanego we własnym zakresie przez osobę uprawnioną, w tym wypoczynku urlopowego pracownika; 1) leczenia sanatoryjnego zakupionego indywidualnie przez osobę uprawnioną; 2) wypoczynku dziecka w formie kolonii wypoczynkowych, obozów, zimowisk, zielonych i białych szkół organizowanych w ciągu roku szkolnego. 2. Dofinansowanie wypoczynku wymienionego w ust. 1 wypłaca się na podstawie faktury, rachunku, innego dokumentu lub pisemnego oświadczenia osoby uprawnionej, określającego miejsce i czas trwania wypoczynku oraz wysokość wydatku poniesionego na organizację wypoczynku osoby uprawnionej, z zastrzeżeniem ust. 3-4. -3-
3. Dofinansowanie wypoczynku urlopowego pracownika, o którym mowa w ust.1 pkt 1 następuje po wykorzystaniu przez pracownika urlopu objętego tym wypoczynkiem i przedłożeniu Wydziale Organizacyjnym Urzędu oświadczenia wg wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do regulaminu oraz dokumentu o którym mowa w ust. 2. 4. Z zastrzeżeniem ust 6. dofinansowanie wymienionych w ust. 1 form wypoczynku obejmuje okres maksimum do 14 dni kalendarzowych i uzależnione jest od dochodu przypadającego na jedną osobę uprawnioną w wysokości określonej w zamieszczonej poniżej tabeli: Dochód przypadający na 1 osobę uprawnioną do 50% minimalnego wynagrodzenia Maksymalna wysokość dofinansowania przypadającego na jeden dzień wypoczynku 5% minimalnego wynagrodzenia 50-100 % minimalnego wynagrodzenia 4% minimalnego wynagrodzenia 100-150% minimalnego wynagrodzenia 3% minimalnego wynagrodzenia 150-200 % minimalnego wynagrodzenia 2 % minimalnego wynagrodzenia powyżej 200 % minimalnego wynagrodzenia 0,5 % minimalnego wynagrodzenia 5. Wysokość dofinansowania wymienionych w ust. 1 form wypoczynku nie może przekroczyć kwoty wydatków poniesionych przez osobę uprawnioną, potwierdzonych dokumentem lub oświadczeniem o którym mowa w ust.2 6. Z zastrzeżeniem ust. 7, osoby uprawnione mogą korzystać z dofinansowania wyłącznie jednej z wymienionych w ust. 1 form wypoczynku raz na 3 lata. 7. Osoby uprawnione wymienione w 2 pkt. 7 mogą korzystać z dofinansowania jednej formy wypoczynku raz w roku. Rozdział 2 Bezzwrotna pomoc finansowa lub rzeczowa przyznawana osobom znajdującym się w trudnej sytuacji życiowej, w tym zapomogi pieniężne udzielane w szczególnie trudnej sytuacji materialnej oraz w przypadkach losowych lub pomoc w związku ze zwiększonymi wydatkami zwyczajowo ponoszonymi w okresie świąt religijnych. 5. 1. Ze świadczeń w ramach bezzwrotnej pomocy finansowej i rzeczowej mogą korzystać osoby uprawnione, znajdujące się w trudnej sytuacji życiowej lub potrzebujące doraźnej pomocy z przyczyn losowych. 2. Wysokość i termin przyznania świadczeń, o których mowa w ust. 1 mogą być także uzależnione od wysokości środków pieniężnych znajdujących się w dyspozycji Funduszu w momencie ubiegania się o świadczenie. 3. Świadczenia w ramach pomocy finansowej lub rzeczowej mogą być przyznawane w formach: 1) wypłaty osobie uprawnionej zapomogi pieniężnej lub zakupu na jej rzez określonych towarów, w związku z wystąpieniem : a) szczególnej trudnej sytuacji materialnej osoby uprawnionej, wynikającej z wysokości dochodu przypadającego na członka rodziny, który nie przekracza 50 % minimalnego wynagrodzenia, -4-
b) zdarzeń losowych (np. śmierć członka rodziny, długotrwała choroba osoby uprawnionej, utrata lub uszkodzenie mienia w wyniku pożaru lub powodzi itp.) jeżeli ponoszone przez osobę uprawnioną wydatki związane ze skutkami zdarzenia losowego przekraczają możliwości finansowe tej osoby. 2) pomoc finansowej lub rzeczowej w związku ze zwiększonymi wydatkami zwyczajowo ponoszonymi w okresie świąt religijnych. 4. Podstawą przyznania bezzwrotnej pomocy finansowej lub rzeczowej jest wniosek osoby uprawnionej. Wzór wniosku o przyznanie ww. świadczenia, stanowi załącznik nr 2 do regulaminu. 5. Do wniosku o przyznanie bezzwrotnej pomocy finansowej lub rzeczowej należy dołączyć dokumenty potwierdzające wystąpienie okoliczności, stanowiącej wymienioną w ust. 3 przesłankę do ubiegania się o to świadczenie: 1) informację o sytuacji materialnej i rodzinnej osoby ubiegającej się o świadczenie, tj. (dochód przypadający na 1 osobę uprawnioną należy udokumentować oświadczeniem wnioskodawcy wg wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do regulaminu); 2) zaświadczenie lekarskie - w przypadku długotrwałej choroby; 3) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu - w przypadku śmierci członka rodziny; 4) w przypadku zdarzeń losowych (kradzież, pożar, zalanie, wypadek) dokumenty mogące stanowić potwierdzenie zdarzenia, m.in.: zaświadczenie odpowiedniego organu, oświadczenie świadka, kopia protokołu. 6. Wniosek o przyznanie świadczenia w ramach pomocy rzeczowej i finansowej osoba uprawniona może złożyć w terminie do 3 miesięcy od wystąpienia okoliczności, stanowiącej wymienioną w ust.3 przesłankę do ubiegania się o to świadczenie. 7. Pomoc finansowa lub rzeczowa, o której mowa w ust. 3 pkt 1 udzielana jest w zależności od dochodu przypadającego na jedną osobę uprawnioną, w wysokości określonej w tabeli zamieszczonej poniżej: Dochód przypadający na 1 osobę uprawnioną do 50 % minimalnego wynagrodzenia Maksymalna wysokość dofinansowania 100 % minimalnego wynagrodzenia 50 100 % minimalnego wynagrodzenia 75% minimalnego wynagrodzenia 100-150% minimalnego wynagrodzenia 60% minimalnego wynagrodzenia 150-200% minimalnego wynagrodzenia 50 % minimalnego wynagrodzenia powyżej 200 % minimalnego wynagrodzenia 40% minimalnego wynagrodzenia 8. Pomoc o której mowa w ust. 3 pkt.2, udzielana może być osobom uprawnionym, o których mowa w 2 ust.1: 1) pkt. 6 lit. a i b w formie pomocy finansowej; 2) pkt.7, które nie ukończyły 14 roku życia lub ukończą 14 rok życia w roku kalendarzowym, w którym został złożony wniosek o to świadczenie w formie pomocy rzeczowej; w zależności od dochodu na 1 osobę uprawnioną w wysokości lub wartości określonej w tabeli zamieszczonej poniżej: -5-
Dochód przypadający na 1 osobę uprawnioną do 50 % minimalnego wynagrodzenia Maksymalna wysokość pomocy finansowej 40% minimalnego wynagrodzenia 50-100% minimalnego wynagrodzenia 30% minimalnego wynagrodzenia 100-150% minimalnego wynagrodzenia 20 % minimalnego wynagrodzenia 150-200% minimalnego wynagrodzenia 10 % minimalnego wynagrodzenia powyżej 200 % minimalnego wynagrodzenia Dochód przypadający na 1 osobę uprawnioną do 50 % minimalnego wynagrodzenia powyżej 50 % minimalnego wynagrodzenia 5 % minimalnego wynagrodzenia Maksymalna wartość pomocy rzeczowej 3 % minimalnego wynagrodzenia 2,5 % minimalnego wynagrodzenia Dział IV Świadczenia zwrotne Zwrotna pomoc udzielana na cele mieszkaniowe 6.1. Zwrotnej pomocy na cele mieszkaniowe udziela się osobie uprawnionej, w formie zawartej z Urzędem pożyczki przeznaczonej na: 1) remont i modernizację mieszkania; 2) budowę, remont i modernizację domu jednorodzinnego; 3) uzupełnienie wkładów mieszkaniowych i budowlanych dla potrzeb uzyskania spółdzielczego prawa do lokalu; 4) nabycie własności domu lub mieszkania; 5) adaptację pomieszczeń na cele mieszkaniowe; 6) kaucję i opłaty wymagane przy uzyskaniu i zamianie mieszkań; zwanej dalej pożyczką na cele mieszkaniowe. 2. Pożyczka na cele mieszkaniowe udzielana jest wg następujących zasad: 1) udzielenie pożyczki następuje na podstawie złożonego przez pracownika wniosku wg wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do regulaminu, po podpisaniu z pożyczkobiorcą stosownej umowy według wzoru stanowiącego załącznik nr 6 do regulaminu oraz uzyskaniu zobowiązania 2 poręczycieli będących pracownikami Urzędu do solidarnej, wraz z osobą uprawnioną, spłaty kwoty należnej z tytułu pożyczki ; 2) pożyczka podlega oprocentowaniu w wysokości 3% w stosunku rocznym. Odsetki płatne są w całości wraz ze spłatą 1 raty należności z tytułu pożyczki na cele mieszkaniowe; 3) okres spłaty pożyczki wynosi 36 miesięcy od miesiąca następującego po dniu zawarcia umowy pożyczki na cele mieszkaniowe; 4) pożyczka na cele mieszkaniowe może być udzielana pracownikowi nie częściej niż co 4 lata, z zastrzeżeniem, iż zawarcie nowej umowy pożyczki nie może nastąpić przed spłatą wszystkich zobowiązań wynikających z zawarcia poprzedniej umowy pożyczki na cele mieszkaniowe; -6-
5) niespłacone należności z tytułu pożyczki stają się wymagalne z dniem rozwiązania stosunku pracy; w przypadku rozwiązania stosunku pracy z przyczyn leżących po stronie Urzędu, na wniosek pracownika okres spłaty pożyczki może zostać wydłużony; 6) wysokość pożyczki uzależniona jest od dochodu przypadającego na 1 osobę uprawnioną w sposób określony w tabeli zamieszczonej poniżej: Dochód przypadający na 1 osobę uprawnioną Maksymalna wysokość pożyczki na: - uzupełnienie wkładów mieszkaniowych i budowlanych dla potrzeb nabycia spółdzielczego prawa do lokalu, - kaucję i opłaty wymagane przy najmie lub zamianie mieszkań - remont lub modernizację mieszkania, - remont, modernizację lub budowę domu jednorodzinnego, - nabycie własności domu lub mieszkania, - adaptację pomieszczeń na cele mieszkaniowe, do 50% minimalnego wynagrodzenia 800% minimalnego wynagrodzenia 50-100% minimalnego wynagrodzenia 700% minimalnego wynagrodzenia 100-150% minimalnego wynagrodzenia 600% minimalnego wynagrodzenia 150-200% minimalnego wynagrodzenia 500% minimalnego wynagrodzenia powyżej 200 % 400% minimalnego wynagrodzenia minimalnego wynagrodzenia 3. Pożyczka na cele mieszkaniowe nie zostaje udzielona w przypadku, gdy wynagrodzenie pracownika nie daje gwarancji spłaty miesięcznych rat należności z tytułu pożyczki na cele mieszkaniowe. 4. Nie udziela się pożyczki na cele mieszkaniowe na pokrycie kosztów budowy, kupna lub utrzymania (w tym remontu) domów letniskowych, garaży, piwnic oraz obiektów przeznaczonych na działalność gospodarczą. Dział V Postanowienia końcowe 7.1. Czynności związane z realizacją niniejszego regulaminu wykonują : 1) w zakresie przyjmowania wniosków oraz gromadzenia niezbędnych dokumentów - Wydział Organizacyjny Urzędu; 2) w zakresie obsługi finansowo-księgowej Wydział Finansowy. 2. Osoba, która złożyła nieprawdziwe oświadczenie lub sfałszowany dokument albo wykorzystała przyznane z funduszu środki niezgodnie z ich przeznaczeniem oraz członkowie jej gospodarstwa domowego tracą prawo do korzystania z funduszu przez dwa kolejne okresy, na jakie można otrzymać dane świadczenie, usługę lub pomoc od dnia stwierdzenia ww. faktów. 3. Kwalifikacji wstępnej wniosków o przyznanie świadczeń określonych w niniejszym Regulaminie dokonuje Komisja o której mowa w 2 ust. pkt. 3 regulaminu. -7-
4. Rozstrzygnięcia w sprawie udzielenia świadczeń z funduszu bądź odmowy udzielenia podejmuje Prezydent Miasta na podstawie propozycji złożonych przez Komisję wymienioną w ust. 3. 5. Niniejszy regulamin zostaje podany do wiadomości oraz udostępniony na każde żądanie wszystkim osobom uprawnionym do korzystania z funduszu. -8-
Wykaz załączników (wzorów wniosków lub umowy) 1. załącznik nr 1 wniosek o udzielenie świadczenia bezzwrotnego (wypoczynek). 2. załącznik nr 2 wniosek o przyznanie bezzwrotnej pomocy finansowej lub rzeczowej. 3. załącznik nr 3 oświadczenie o dochodzie przypadającym na 1 osobę uprawnioną. 4. załącznik nr 4 oświadczenie o wykorzystaniu przez pracownika urlopu 5. załącznik nr 5 wniosek o udzielenie świadczenia zwrotnego z funduszu (pożyczki) 6. załącznik nr 6 umowa pożyczki na cele mieszkaniowe -9-
Załącznik nr 1 do Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miasta Kędzierzyn-Koźle nadanego zarządzeniem nr 1268/Or/2013 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 7 lutego 2013 r. (nazwisko i imię) Kędzierzyn-Koźle, dnia (adres) WNIOSEK O UDZIELENIE OSOBIE UPRAWNIONEJ ŚWIADCZENIA BEZZWROTNEGO Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH. 1. Proszę o udzielenie Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych bezzwrotnej pomocy finansowej na zorganizowanie: 1) wypoczynku w ramach zakupionych usług turystycznych, 2) wypoczynku organizowanego we własnym zakresie przez osobę uprawnioną, w tym wypoczynku urlopowego pracownika 3) leczenia sanatoryjnego zakupionego indywidualnie przez osobę uprawnioną 4) wypoczynku dziecka w formie kolonii wypoczynkowej, obozu lub zimowiska, zielonej lub białej szkoły organizowanych w ciągu roku szkolnego. (zakreślić właściwe) 2. Wskazuję osoby uprawnione do ww. świadczeń, wspólnie zamieszkujące i prowadzące wspólne gospodarstwo domowe : Lp Status prawny i data Imię i nazwisko urodzenia osoby Miejsce pracy/nauki uprawnionej 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. W przypadku ubiegania się o dofinansowanie wypoczynku dziecka w tabeli należy wpisać jedynie dane dotyczące dziecka/dzieci.... (data i podpis wnioskodawcy) Dane zawarte we wniosku poddano weryfikacji i stwierdzono zgodność /niezgodność ze stanem faktycznym. (podpis) Propozycja Komisji: Przyznać dofinansowanie w wysokości zł Odmówić przyznania dofinansowania *) (podpisy) Stanowisko Prezydenta Miasta Zatwierdzam propozycję Komisji (podpis) -10-
Załącznik nr 2 do Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miasta Kędzierzyn-Koźle nadanego zarządzeniem nr 1268/Or/2013 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 7 lutego 2013 r. Kędzierzyn-Koźle,... (nazwisko i imię) (adres) WNIOSEK O UDZIELENIE BEZZWROTNEJ POMOCY FINANSOWEJ LUB RZECZOWEJ Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH Zwracam się z prośbą o udzielenie pomocy finansowej w formie: 1) zapomogi pieniężnej lub zakupu na jej rzez określonych towarów, w związku z wystąpieniem: a) szczególnej trudnej sytuacji materialnej osoby uprawnionej, wynikającej z wysokości dochodu przypadającego na członka rodziny, który nie przekracza 50 % minimalnego wynagrodzenia *) b) zdarzeń losowych (np. śmierć członka rodziny, długotrwała choroba osoby uprawnionej, utrata lub uszkodzenie mienia w wyniku pożaru lub powodzi itp.) jeżeli ponoszone przez osobę uprawnioną wydatki związane ze skutkami zdarzenia losowego przekraczają możliwości finansowe tej osoby *) 2) pomocy finansowej w związku ze zwiększonymi wydatkami zwyczajowo ponoszonymi w okresie świąt religijnych *) 3) pomocy rzeczowej w związku ze zwiększonymi wydatkami zwyczajowo ponoszonymi w okresie świąt religijnych dla niżej wymienionych dzieci *) Lp l Nazwisko i imię Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa 2 3 Uzasadnienie: W załączeniu oświadczenie o dochodach o wysokości średniego miesięcznego dochodu. * - zakreślić właściwe... (podpis wnioskodawcy) -11-
Załącznik nr 3 do Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miasta Kędzierzyn-Koźle nadanego zarządzeniem nr 1268/Or/2013 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 7 lutego 2013 r. Kędzierzyn-Koźle,... (imię i nazwisko pracownika) Oświadczenie o wysokości średniego miesięcznego dochodu przypadającego w 20.. roku na 1 członka rodziny pracownika Urzędu Miasta, dla potrzeb ubiegania się o świadczenia z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miasta. Oświadczam niniejszym, że w 20 roku: 1) łączny dochód mojej rodziny po odliczeniu kosztów uzyskania przychodu oraz składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe, zgodnie z zeznaniem podatkowym za 20 rok, wyniósł... (słownie... ) zł, 2) średni miesięczny dochód po odliczeniu kosztów uzyskania przychodu oraz składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe, przypadający na 1 członka rodziny, wyniósł... (słownie... ) zł (wpisać iloraz kwoty łącznego dochodu o której mowa w pkt. 1 oraz liczby członków rodziny i liczby 12 miesięcy) Przyjmuję do wiadomości treść postanowienia 7 ust. 2 Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miasta Kędzierzyn-Koźle, zgodnie z którym osoba, która złożyła nieprawdziwe oświadczenie lub sfałszowany dokument albo wykorzystała przyznane z funduszu środki niezgodnie z ich przeznaczeniem oraz członkowie jej rodziny tracą prawo do korzystania z funduszu przez dwa kolejne okresy, na jakie można otrzymać dane świadczenie, usługę lub pomoc od dnia stwierdzenia w/w faktów.... (podpis wnioskodawcy) -12-
Załącznik nr 4 do Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miasta Kędzierzyn-Koźle nadanego zarządzeniem nr 1268/Or/2013 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 7 lutego 2013 r. Kędzierzyn-Koźle,... (imię i nazwisko pracownika) Oświadczenie o wykorzystaniu przez pracownika urlopu Oświadczam, że w okresie od dnia do dnia korzystałem(am) wraz z wymienionymi niżej osobami z wypoczynku urlopowego, żadna z wymienionych osób nie korzystała z bezpłatnego zakwaterowania. Rok Stopień Miejsce Lp Nazwisko i imię urodzenia pokrewieństwa zatrudnienia l Urząd Miasta K-K 2 3 4 5 6 (podpis pracownika) Potwierdzenie korzystania z określonych form wypoczynku oraz ustalenie kwot dofinansowania Wydział Organizacyjny potwierdza, że w okresie od dnia do dnia ww. Pan(i) korzystał(a) z wypoczynku / leczenia sanatoryjnego* wraz z ww. osobami. Proszę o dokonanie zwrotu kosztów wypoczynku / leczenia sanatoryjnego* wg następującego wyliczenia: stawka dzienna: zł osoba/y x dni = zł, słownie: pieczęć i podpis Prezydent Miasta * - niepotrzebne skreślić -13-
Załącznik nr 5 do Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miasta Kędzierzyn-Koźle nadanego zarządzeniem nr 1268/Or/2013 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 7 lutego 2013 r. (nazwisko i imię) Kędzierzyn-Koźle, dnia (adres) WNIOSEK O UDZIELENIE ŚWIADCZENIA ZWROTNEGO NA CELE MIESZKANIOWE Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH. 1. Proszę o udzielenie mi z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych zwrotnej pomocy finansowej na cele mieszkaniowe, w formie zawartej z Urzędem pożyczki przeznaczonej na: 1) remont lub modernizację mieszkania; 2) budowę, remont lub modernizację domu jednorodzinnego; 3) uzupełnienie wkładów mieszkaniowych i budowlanych dla potrzeb uzyskania spółdzielczego prawa do lokalu; 4) nabycie własności domu lub mieszkania; 5) adaptację pomieszczeń na cele mieszkaniowe; 6) kaucję i opłaty wymagane przy uzyskaniu i zamianie mieszkań. * mieszkania / domu położonego w przy ul., do którego posiadam prawo 2. Poręczycielami są: (wpisać tytuł prawny do nieruchomości) 1. zam., ul. podpis 2. zam., ul. podpis W załączeniu oświadczenie o dochodach o wysokości średniego miesięcznego dochodu. * - zakreślić właściwe... (podpis wnioskodawcy) -14-
Załącznik nr 6 do Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miasta Kędzierzyn-Koźle nadanego zarządzeniem nr 1268/Or/2013 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 7 lutego 2013 r. UMOWA pożyczki na cele mieszkaniowe z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych zawarta w dniu r. pomiędzy Urzędem Miasta Kędzierzyn-Koźle, ul. G. Piramowicza 32 zwanym dalej Pracodawcą, reprezentowanym przez Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle - a Panem (ią), zam., ul., zwanym(ą) dalej pożyczkobiorcą. 1 Przedmiotem umowy jest pożyczka przeznaczona na: 1) remont lub modernizację mieszkania; 2) budowę, remont lub modernizację domu jednorodzinnego; 3) uzupełnienie wkładów mieszkaniowych i budowlanych dla potrzeb uzyskania spółdzielczego prawa do lokalu; 4) nabycie własności domu lub mieszkania; 5) adaptację pomieszczeń na cele mieszkaniowe; 6) kaucję i opłaty wymagane przy uzyskaniu i zamianie mieszkań (niepotrzebne wykreślić) w wysokości zł, (słownie: ) 2 1. Pożyczka podlega spłacie w całości w 36 ratach miesięcznych, wysokość pierwszej raty wyniesie zł, a wysokość każdej następnej raty zł. 2. Raty płacone będą do 30 dnia każdego miesiąca. Pierwsza rata zostanie wpłacona dnia 30.06.20 r. 3. Pożyczka jest oprocentowana. Oprocentowanie jest niezmienne i wynosi 3 % w stosunku rocznym. Oprocentowanie ( zł) płacone jest w terminie I raty. 4. Spłatę pożyczki zawiesza się do dnia.... Zawieszenie to nie dotyczy oprocentowania i terminów jego płatności. 5. Pożyczkobiorca upoważnia Pracodawcę do potrącenia należnych rat i oprocentowania z przysługującego mu wynagrodzenia i innych należności z tytułu zatrudnienia (umowa o pracę, zlecenia, należności za podróże służbowe, itp.) Upoważnienie to dotyczy także spłaty pożyczki w razie postawienia jej do natychmiastowej spłaty. 3 1. Do umowy mają zastosowanie postanowienia Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych zatwierdzonego dnia. 2. Pożyczkobiorca zobowiązany jest do zwrotu niespłaconej części pożyczki wraz z ustawowymi odsetkami. 3. Pożyczkobiorca oświadcza, że zapoznał się z treścią Regulaminu ZFŚS i otrzymał ten regulamin przy podpisywaniu umowy. 4 Spłata pożyczki zabezpieczona jest poręczeniem, stanowiącym załącznik do umowy. 5 Zmiana warunków umowy wymaga formy pisemnej....... ( pożyczkobiorca ) (Prezydent Miasta - za zakład pracy) -15-
Poręczenie 1. w zam., ul. 2. zam., ul. Poręczamy, że w razie nie uregulowania we właściwym terminie pożyczki zaciągniętej przez ww. pożyczkobiorcę ze środków Z.F.Ś.S. wyrażamy zgodę jako solidarnie współzobowiązani na pokrycie należnej kwoty z naszych wynagrodzeń za pracę i upoważniamy Pracodawca do bezpośredniego podjęcia w takim przypadku kwoty równej temu zadłużeniu. Podpisy: Stwierdzam własnoręczność podpisów poręczycieli: 1.... 2........ -16-