KARTA FATSO HOUSE I. DANE OSOBOWE. ADRES ZAMIESZKANIA TELEFON E-MAIL FACEBOOK WIEK : PŁEĆ: STATUS ZAWODOWY UCZEŃ STUDENT SPORTOWIEC PRACUJĄCY NIE PRACUJĄCY EMERYT WYKONYWANY ZAWÓD ZAWÓD DYSCYPLINA : CHARAKTER PRACY SIEDZĄCA UMIARKOWANY RUCH DUŻO RUCHU II. STYL ŻYCIA AKTYWNOŚĆ, SAMOPOCZUCIE RODZAJ CHARAKTER UPODOBANIA SPORTOWE CZĘSTOŚĆ PORA PONIEDZIAŁEK WTOREK ŚRODA CZWARTEK PIATEK SOBOTA NIEDZIELA 1
IMIĘ NAZWISKO 1-4 5-9 CHOROBY (współistniejące i towarzyszące) LEKI (rodzaj i dawki) 10-14 15-19 (NP. URAZY PRZEWLEKŁE, SKOLIOZA, BLOKADA ST. KRZYŻOWO, BIODROWEGO, OBJAW GĘSIEJ STOPKI, ETC.) DOLEGLIWOŚCI FUNCKJONALNE URAZY ( NP. LABLNOŚ EMOCJONALNA, BEZSENNOŚĆ, ZAB. RYTMU DOBOWEGO, PRZEWLEKŁE ZMĘCZENIE, ETC) OPIS SAMOPOCZUCIA AKTUALNA: WAGA III. WZROST CEL I MOTYWACJA PRIORYTETY I POTRZEBY WIZERUNEK (słabe strony/ niezadowalające partie ciała/ sugerowana ilość kilogramów do zredukowania) KONDYCJA I MOTORYKA (poprawa wytrzymałości/ siły, zwinności/ koordynacja ruchowa, etc). 2
IMIĘ NAZWISKO 1-4 IV. 5-9 10-14 15-19 OCENA POSTURALNA funkcjonalność i ergonomia ukł. Ruchu A. POSTAWA B. (kręgosłup, mobilność, asymetrie, miejsca nadmiernego otłuszczenia) C. CHÓD V. METODY POMIAROWE OCENA WAGA WZROST BMI TYP OTYŁOŚCI WHR W H MIEJSCA WZMOŻONEGO OTŁUSZCZENIA (charakterystyczne/ bardzo widoczne) 3
POMIAR TK. TŁUSZCZOWEJ KALIPER Biodro Udo 3-głowy ramienia KOBIETA MĘŻCZYZNA Klatka piersiowa Brzuch Udo Kl. Piersiowa: Ramię: Talia: Brzuch: Biodra: Udo: Goleń: 4
CEL KRÓTKOTERMINOWY TERMIN W TYGODNIACH:.. TRENINGI: DIETA: UWAGI KREOWANIE DIETY I TRENINGU (informacje niezbędne do planowania aktualnego programu treningowego/diety/leczenia, np. weganizm, bóle stawowe, przemęczenie, rozpoczęcie leczenia hormonalnego, etc) Zalecenia dla Ciebie: ZALECANE BADANIA KRWI W ZAKRESIE PODSTAWOWYM (nieobowiązkowe): Morfologia ogólna z rozmazem Mocz z osadem Ferrytyna, żelazo ALT, ASPT TSH, ft3, ft4, atpo, atg Lipidogram Homocysteina ANA1 25OHD3 (bardzo ważne badanie!) 5
OŚWIADCZENIE o braku przeciwwskazań do udziału w zajęciach ruchowych Oświadczam, że jestem w pełni świadoma/y swojego stanu zdrowia i nie mam żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania ćwiczeń fizycznych. W przypadku zaistnienia przeciwwskazań poinformuję instruktora/trenera FSH. Nazwisko i imię...data urodzenia... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy... e-mail... Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych z zachowaniem wymogów określonych w przepisach o ochronie danych osobowych. data, miejsce. czytelny podpis 6
PRODUKTY ŻYWIENIOWE Spis produktów pozwoli na ułożenie odpowiedniej diety redukcyjnej, opartej na Twojej tolerancji pokarmowej i smaku. W poniższej liście: - wykreśl produkty, których nie lubisz/nie tolerujesz/nie chcesz w diecie; - zaznacz w kółko, jeżeli nad wyraz je lubisz/preferujesz/ chcesz w diecie; -pozostaw bez dodatkowego oznaczenia produkty, które możemy dodatkowo umieścić w diecie/ nie są dla Ciebie problematyczne. Warzywa: Opinia dietetyka Mięso: Opinia dietetyka Bakłażan* Boczniaki Botwinka Brokuł Brukselka Buraki Cebula Cykoria Czosnek Dynia Kalafior Kalarepa Koperek Koper włoski Korzeń selera Marchew Nać pietruszki Ogórek Papryka* Pomidor* Rzeżucha Rzodkiew / biała Sałata (każda) Seler naciowy Szczypiorek Szparagi Szpinak Dzik Jeleń Sarna Wołowina Krewetki Kalmary Ośmiornica Kałamarnica Małże Omułki Pierś z kury Pierś z indyka Pierś z kaczki Tuńczyk Śledź Sardynki Dorsz Mintaj Makrela Łosoś Halibut Wątróbka drobiowa 7
Ziemniaki (batat) Serca kurczęce/drób Móżdżki cielęce Ślimak Jaja Żaby Owoce: Opinia dietetyka Orzechy/nasiona Opinia dietetyka Banan Daktyle (suszone) Jabłko Morele Melon Cytryna/ limonka Jagoda/ borówka Malina Truskawka Kiwi Kokos(wiórki, płatki, mleko) Brazylijskie Orzech włoski Orzech laskowy Nerkowce Dynia łuskana Tłuszcze: Opinia dietetyka Napoje/ Dodatki Opinia dietetyka Olej z awokado awokado olej z kokosa oliwa z oliwek masło klarowane Masło Smalec Mleko kokosowe Kawa Herbata Woda kokosowa Zioła Ferment. Napoje Rosół Kiszonki Źródła węglowodanów Opinia dietetyka Źródła węglowodanów Opinia dietetyka Kasza jaglana Kasza gryczana Ryż biały/ paraboliczny Ryż brązowy/ dziki Ryż basmati Produkty owsiane Bataty Ziemniak młody Komosa ryżowa/quinoa Amarantus DODATKOWE INFORMACJE DLA DIETETYKA : (np. nietolerancje pokarmowe, awersja do określonego produktu, częstość posiłków, poziom trudności W przygotowaniu). 8