1 Dziecko z cukrzycą w przedszkolu Lek. med. Bożenna Klonowska specjalista chorób dziecięcych, diabetolog, endokrynolog Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie. Oddział Pediatryczny VI Endokrynologiczny 3 Dzieci 4 Wzrost Troska o dziecko jest pierwszym i podstawowym sprawdzianem stosunku człowieka do człowieka Jan Paweł II ( Nowy Jork, 2.10.1979r.) niepełnosprawne. Obowiązkiem naszym jest stworzenie im warunków do prawidłowego rozwoju, nauki i zabawy. Potrzebują szczególnego wsparcia. Powinny przebywać wśród rówieśników. Nie możemy bać się im pomóc. zachorowań na cukrzycę. W ostatnich latach wzrost zachorowań na cukrzycę typu 1 zwłaszcza u najmłodszych dzieci. W naszym województwie co roku przybywa około 40-50 dzieci z tą chorobą. Postawa personelu medycznego, rodziców i opiekunów przyczynia się do dobrego samopoczucia i pełnej sprawności fizycznej i intelektualnej tych dzieci. 5 Epidemiologia Populacja 0-14 lat 1.9 mld: cukrzyca typu 1 490.1 tys, nowe rozpoznania 77.8 tys, roczny wzrost zachorowań 3% IDF Diabetes Atlas 2011 7 Liczby nie kłamią... 50 mln ludzi obecnie choruje na cukrzycę w EUROPIE Ponad 3 mln chorych na cukrzycę w POLSCE 1/3 POLAKÓW nie wie, że ma cukrzycę 8 Co 5 sekund na świecie doagnozuje się świeżą cukrzycę 9 10 Cukrzyca typu 1 - najczęstsza choroba przewlekła u dzieci Choroba z autoagresji - własny układ odporności niszczy własne komórki beta w trzustce wydzielające insulinę Przy rozpoznaniu cukrzycy 80 90 % komórek beta jest zniszczonych - brak insuliny 11 Przyczyny cukrzycy typu 1 Jest wiele czynników decydujących o wystąpieniu cukrzycy: - Predyspozycja genetyczna. - Autoagresja. - Czynniki środowiskowe Cukrzyca nie jest chorobą zakaźną. Nie można się nią zarazić. Dlaczego?
12 Czynniki genetyczne w cukrzycy Bliźnięta monozygotyczne większe ryzyko zachorowania ( 30-55% ryzyka) Dziedziczenie wielogenowe Geny predysponujące Geny ochronne 13 Czynniki środowiskowe Infekcje wirusowe Niedobór witaminy D Teoria higieny Teoria akceleracji Żywność: Związki toksyczne (m.in.n-nitrozo-pochodne) Wczesne karmienie mlekiem krowim Gluten Stres 14 Czynniki immunologiczne 15 Cukrzyca Przeciwciała: ICA Anty GAD IA2 IAA Jest to choroba polegająca na zaburzeniu regulacji poziomu glukozy we krwi z powodu braku, niedoboru lub niewłaściwego działania insuliny lub nadmiaru hormonów podwyższających cukier Niedobór lub brak insuliny u dzieci wynika z uszkodzenia komórek beta trzustki. 16 Cukrzyca. * Brak, niedobór lub nieprawidłowe działanie insuliny utrudnia przechodzenie cukru- glukozy do komórek. Cukier służy komórkom jako źródło energii potrzebnej do wykonywania różnych funkcji. W sytuacji braku cukru w komórkach, komórki mięśni nie mogą się kurczyć, komórki wydzielnicze wydzielać, komórki tłuszczowe gromadzić zapasów tłuszczu, komórki wątroby zapasów glikogenu. 19 Odkrycie insuliny Insulina została odkryta w 1922 roku przez Fredericka Bantinga i jego asystenta Charlesa Besta W 1923 roku za odkrycie insuliny Banting otrzymał Nagrodę Nobla. 21 Budowa insuliny Insulina zbudowana jest z 2 łańcuchów aminokwasów połączonych mostkami siarczkowymi 22 W W obecności insuliny glukoza przedostaje się do komórek
23 Insulina powoduje: - Przechodzenie glukozy i aminkwasów z krwi do komórek Spalanie glukozy w komórkach Powstawanie glikogenu i białek Zahamowanie spalania tłuszczów Odkładanie tkanki tłuszczowej Transport jonów Wydłużenie życia komórek i ich odnowę 24 To jak działa insulina?.. 26 27 Brak 28 Przed 29 Prewencja Obniża poziom cukru we krwi Jest niezbędna do: Zagospodarowania weglowodanów na bieżące potrzeby i na zapas Wykorzystania tłuszczu jako rezerwy energetycznej Wykorzystania białek jako materiału budulcowego Również w sytuacji, gdy człowiek nie przyjmuje przez kilkanaście godzin żadnego posiłku insulina jest wydzielana przez zdrową trzustkę w celu hamowania uwalniania glukozy m.in. z zapasów zgromadzonych w wątrobie. przypomnijmy sobie W cukrzycy typu 1 istnieje bezwzględny niedobór insuliny W skutek reakcji autoimmunologicznych dochodzi do całkowitego zniszczenia komórek beta w warunkach fizjologicznych produkujących insulinę Całość insuliny musi być dostarczona z zewnątrz!!! Brak insuliny glukoza nie przedostaje się z krwi do wnętrza komórek erą insuliny Cukrzyca typu 1 była choroba śmiertelną! Leczenie dietetyczne było jedyną możliwością przedłużenia życia. Aby przetrwać, stosowano diety niskokaloryczne, praktycznie pozbawione węglowodanów. cukrzycy Niestety obecnie nie istnieje skuteczny sposób zmniejszenia ryzyka zachorowalności na cukrzycę typu 1. Wykazano, że regularne chodzenie, minimum 30 minut dziennie, może zmniejszyć ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 nawet o 35-40%. Aktywność fizyczna i Zdrowa dieta Kontrolowanie ciśnienia krwi Zaprzestanie palenia tytoniu Regularne badania i Samoobserwacja
30 Objawy cukrzycy 31 Rozpoznanie 32 Czy 33 Jak 34 Przybornik 35 Musi 36 Podaje Chudnięcie Niechęć do zabawy Rozdrażnienie Narastające osłabienie Wzmożone pragnienie Wielomocz Odwodnienie Oziębienie Suchość skóry i śluzówek Zajady cukrzycy 2 x przygodny poziom cukru > 200mg/dl Poziom cukru na czczo => 126 W OGTT po 2 godz. poziom cukru > 200 odróżniasz pojęcia? Diabetyk Diabetolog Dietetyk wygląda dzień diabetyka Przed każdym posiłkiem Waży jedzenie Oblicza zawartość węglowodanów, białka i tłuszczu Oblicza dawkę insuliny Kłuje palec i oznacza cukier Podaje insulinę diabetyka Wstrzykiwacz insuliny zwany penem, służy do podawania insuliny Glukometr służy do oznaczania stężenia glukozy w krwi. Po nałożeniu kropelki krwi na pasek testowy wyświetla się na ekranie stężenie glukozy. Pompa insulinowa to urządzenie wielkości telefonu komórkowego. Insulina podawana jest przez cienką rurkę zakończoną wkłuciem w tkance podskórnej. mierzyć cukier Nakłuwa palec Kropelkę krwi nakłada na pasek testowy Odczytuje z glukometru stężenie glukozy Mierzy cukier 4-6-8-10 razy dziennie: przed jedzeniem, w czasie wysiłku, kiedy źle się czuje, w nocy. insulinę wstrzykiwaczem penem 4-5 lub więcej razy dziennie insulinę można podawać strzykawką lub przez pompę
37 Pompa insulinowa Urządzenie do podawani insuliny Mniej zastrzyków Większa wygoda 38 Utrzymanie 39 Rozpoznanie 40 Leczenie 41 Leczenie normoglikemii cukrzycy cukrzycy cukrzycy 42 Leczenie 43 Zasady 44 Zasady zaakceptowanie choroby, edukacja, modyfikacja stylu życia, stosowanie zasad zdrowego odżywiania, umiarkowany ale systematyczny wysiłek fizyczny, samokontrola, stała współpraca z lekarzem cukrzycy dieta to 1/3 sukcesu. zdrowego żywienia leczenia cukrzycy typu 1 Obliczanie wymienników Ważenie wszystkich produktów Obliczanie wymienników węglowodanowych 1 WW = 10g węglowodanów = 40kcal Obliczanie wymienników białkowo-tłuszczowych 1 WBT = 100kcal z białka i tłuszczu 1g węglowodanów = 4kcal 1g białek = 4kcal 1g tłuszczu = 9kcal Obliczenie dawki insuliny Przelicznik insulina/wymiennik x wymienniki 47 Indeks glikemiczny to wskaźnik zawartości cukru w produkcie węglowodanowym określa wzrost glukozy we krwi, po spożyciu danego produktu. 48 49 Leczenie 50 cukrzycy - wysiłek fizyczny.
51 Wysiłek fizyczny a zdrowie osoby chorej na cukrzycę Poprawa wrażliwości na insulinę 52 Środki Poprawa bilansu energetycznego Poprawa wydolności fizycznej Redukcja ryzyka chorób układu krążenia (m.innymi poprzez korzystne działanie na RR, parametry krzepnięcia krwi) Poprawa samopoczucia ostrożności przed wysiłkiem fizycznym Odpowiednie obuwie Odpowiednie nawodnienie Unikanie urazów, rozgrzewka Unikanie ćwiczeń w ekstremalnych temperaturach Częsta samokontrola w trakcie wysiłku!!! 54 UWAGA Nie należy podejmować wysiłku fizycznego przy wyjściowej glikemii niższej niż 70 mg/dl bez spożycia węglowodanów prostych! ( np. sok, coca-cola, owoc) 3. 57 Wysiłek fizyczny Długotrwały wysiłek tlenowy ( trening) - Korzystny wpływ do 72 godzin po wysiłku - powoduje obniżenie glikemii w trakcie i po wysiłku nawet do kilkunastu godzin po ćwiczeniach 58 Działanie 59 Aktywność 60 Aktywność Krótkotrwały wysiłek bardzo intensywny - Niekorzystny - wysiłek beztlenowy - może prowadzić do hiperglikemii i ketozy wysiłku fizycznego na organizm diabetyka Długotrwały wysiłek powoduje mniejsze zapotrzebowanie na insulinę ryzyko hipoglikemii Konieczny pomiar cukru przed w trakcie i po wysiłku Dodatkowy posiłek węglowodany fizyczna Cukrzyca nie może ograniczać dziecka Wysiłek fizyczny w cukrzycy jest zalecany Musi być indywidualizowany Umiejętnie zastosowany Aby zapobiegać niedocukrzeniom i nie sprowokować hiperglikemii i kwasicy ketonowej fizyczna Dziecko chore na cukrzycę podczas wysiłku fizycznego np.: wędrówki w plenerze, bieganie, pływanie, wycieczka, musi przebywać w towarzystwie osób znających zasady postepowania w czasie niedocukrzenia Podczas aktywności fizycznej w najbliższym otoczeniu dziecka powinien znajdować się glukometr oraz szybko przyswajalne węglowodany, np.. sok owocowy, posłodzona herbata, płynna glukoza.
61 Kiedy 62 Zdrowy 63 Skąd nie ćwiczyć Jeżeli stężenie glukozy we krwi jest wysokie nie powinno się ćwiczyć Konieczna dodatkowa dawka insuliny Mięśnie nie spalą glukozy bez insuliny, zmusza się je do pracy na głodzie Optymalne stężenie glukozy przed wysiłkiem to 100-180mg/dl styl życia czerpać wiedzę o cukrzycy? Z prasy ( Radia, Telewizji) Z internetu Z książek, broszur Od rodziców Ze szkoleń 64 Prasa Zebra Diabetyk Active Ciesz się życiem Pen Gluko.mag 65 Internet www.mojacukrzyca.org www.diabetica.pl www.zyciezcukrzyca.pl www.cukrzyca-dzialdowska.pl www.cukrzyca.pl www.pompiarze.pl www.pompyinsulinowe.pl www.pompy-medtronic.pl 66 Książki Ragnar Hanas Cukrzyca typu 1 u dzieci młodzieży i dorosłych Anna Noczyńska Wiadomości o cukrzycy typu pierwszego Poradnik Zespół lekarzy z Kliniki Pediatrii WUM Mam cukrzycę typu 1 68 Edukacja w cukrzycy Dlaczego? Do kogo jest kierowana? Po co się spotykamy?
69 O 71 Powikłania 72 Leczenie 73 Zasady 74 Czym 75 Pompy 76 Informacje 77 Zestaw 78 79 Wybór czym marzy pacjent z cukrzycą? Przestać myśleć o chorobie O czymś co sterowałoby chorobą Żeby cukrzyca sama się leczyła Żeby mieć zdrową - nową trzustkę lub urządzenie które samo wszystko zrobi chcemy być zdrowi!!!! cukrzycy Powikłania dotyczą leczenia i wyrównania cukrzycy cukrzycy - insulina. leczenia cukrzycy typu 1 Obliczanie wymienników Ważenie wszystkich produktów Obliczanie wymienników węglowodanowych 1 WW = 10g węglowodanów = 40kcal Obliczanie wymienników białkowo-tłuszczowych 1 WBT = 100kcal z białka i tłuszczu 1g węglowodanów = 4kcal 1g białek = 4kcal 1g tłuszczu = 9kcal Obliczenie dawki insuliny Przelicznik insulina/wymiennik x wymienniki dysponujemy obecnie? Urządzenia do podawania insuliny wstrzykiwacze typu pen pompy insulinowe Urządzenia do pomiaru glikemii Glukometry Systemy ciągłego pomiaru glikemii (CGM) Urządzenia zintegrowane Pompa + glukometr + CGM insulinowe na ekranie pompy infuzyjny Quick-set miejsca wkłucia Wybierz najlepsze miejsce Zalecane Brzuch Biodra i pośladki Pozostałe możliwe: Zewnętrzna powierzchnia uda ramiona Należy regularnie zmieniać miejsce wkłucia, by uniknąć: Ryzyka infekcji Nieprzewidywalnego wchłaniania insuliny Przerostów Blizn
80 SAMOKONTROLA 81 Jak 82 Jak 83 Sposób odżywiania Kontrola masy ciała Wysiłek fizyczny Pomiary glikemii i prowadzenie dzienniczka Rozpoznawanie niedocukrzenia i wysokich glikemii dopasowanie dawek insuliny Kontrola RR Pielęgnacja stóp funkcjonuje zdrowy organizm? funkcjonuje zdrowy organizm? 84 85 86 Pompa 87 insulinowa 88 89 Ostre powikłania cukrzycy Hiperglikemia Kwasica ketonowa 90 Hiperglikemia. Wysoki poziom cukru we krwi jest dla organizmu niekorzystny. Słodka krew - wolniej krąży i źle spełnia swoją rolę. Cukier glukoza wnika w struktury ścian komórkowych, komórek krwi, łączy się trwale z różnymi białkami, zaburzając ich prawidłowe funkcjonowanie. 91 Hiperglikemia. 92 Objawy 93 Przyczyny 94 Postępowanie Poziom cukru we krwi przekracza próg nerkowy 160-180 mg/dl, Przy stężeniu > 250 może rozwijać się kwasica ketonowa ( sprawdzić poziom acetonu w moczu), Objawy pragnienie, apatia, zmęczenie, płytki, szybki oddech, nudności, wymioty, bóle brzucha, senność świadczą o rozwijającej się kwasicy ketonowej. hiperglikemii podwyższonej glikemii Brak podania insuliny Spożycie zbyt dużej ilości węglowodanów Brak odpowiedniej aktywności Choroba Wysoki poziom stresu w hiperglikemii Przy podwyższonym poziomie cukru we krwi dobrze robi odroczenie posiłku, przyjęcie dodatkowej porcji wody, wysiłek fizyczny. Przy poziomie > 250 należy podać wodę, dawkę korekcyjną insuliny, wstrzymać posiłek i wysiłek fizyczny, zbadać aceton, kontrolować cukier co godzinę.
95 Kwasica ketonowa. Przedłużający się niedobór insuliny zaburza równowagę w organizmie, Samopoczucie chorego gwałtownie się pogarsza, występują bóle głowy, nudności, bóle brzucha, wymioty, bardzo znaczne odwodnienie, duszność, narasta osłabienie, senność, która może prowadzić do śpiączki ketonowej. 98 Kwasica 99 Leczenie ketonowa. W sytuacji braku energii z glukozy komórki czerpią ją z innych źródeł. Spalają tłuszcze, jednak powstają wtedy produkty uboczne w postaci acetonu i innych ciał ketonowych. Ciała ketonowe w nadmiarze są trucizną a bardzo duże ich stężenie w mózgu powoduje wyłączenie świadomości i śpiączkę. Organizm pozbywa się ich z moczem i z powietrzem wydychanym. kwasicy ketonowej. Leżenie, Wstrzymanie przyjmowania posiłków, Pojenie wodą z cytryną po łyżeczce, po łyku Podawanie insuliny co 4-6 godzin i korekty co 2 godziny, Pomiary cukru glukometrem co godzinę, W razie braku poprawy po 4-6 godzinach złego samopoczucia konieczna hospitalizacja. 00 Hiperglikemia kwasica ketonowa postępowanie Uzupełnić niedobór insuliny!!! Ustalić przyczynę kwasicy Upewnić się czy zestaw infuzyjny i pompa działają prawidłowo Dopóki nie ma ostrych objawów kwasicy (wymioty, zaburzenia świadomości) NIE wpadać w panikę Uwaga: W sytuacji pogorszenia stanu zdrowia, nudności i wymiotów należy skontaktować się z rodzicami / lekarzem!!!!! 02 Przyczyny 03 kwasicy ketonowej. Niedobór lub brak insuliny, - Najczęściej początek choroby, W trakcie trwania choroby - przewlekle złe wyrównanie, - brak badań pc, - dodatkowa infekcja, - opuszczenie dawki insuliny, - zatkanie drenu w pompie, - błąd pokarmowy, zatrucie pokarmowe, - stres. W trakcie wychodzenia z remisji choroby. Ostre powikłania cukrzycy cd. Hipoglikemia. Zaburzenia funkcjonowania organizmu z powodu spadku poziomu cukru we krwi. Objawy stresowe niepokój i drżenie, bicie serca, drętwienie warg i języka, palców, drażliwość, głód, nudności, bladość, zimny pot, Objawy mózgowe osłabienie, zmęczenie, brak koncentracji uwagi, zaburzenia pamięci, mowy, widzenia, uczucie gorąca, pocenie, zaburzenia równowagi, zachowania, problemy z oceną sytuacji, senność śpiączka hipoglikemiczna, drgawki.
04 ZWRÓĆ 05 Objawy 06 Przyczyny ZWRÓĆ UWAGĘ na objawy Bladość Zimny pot Drżenie rąk Nogi jak z waty Gorsze widzenie Ból brzucha Głód Nagła zmiana zachowania - agresja/wesołkowatość Senność, Absence Ból głowy Splątanie Zaburzenia pamięci hipoglikemii hipoglikemii Dieta Ruch Insulina Leki Alkohol 08 Postępowanie 09 Postępowanie 10 Hipoglikemia w hipoglikemii Zmierzyć poziom cukru Podać słodkie jedzenie lub picie Jeśli nieprzytomny: *Ułożyć bezpiecznie *Podać glukagon Postępowanie w niedocukrzeniu postępowanie Hipoglikemia lekka Spożycie węglowodanów prostych Unikanie węglowodanów złożonych Zatrzymanie pompy na 20-30 minut Zaprzestanie wysiłku fizycznego Hipoglikemia ciężka Utrata świadomości Podanie glukozy w żelu Sok z cukrem, coca-cola Utrata przytomności / drgawki Glukagen,Glukoza dożylnie Kontrola glikemii! 13 Zastrzyk Glucagen HypoKit
14 Powikłanie ciężkiego niedocukrzenia 15 Hipoglikemia - zapobieganie Prawidłowe wyliczenie WW i WBT w posiłku oraz odpowiedniej dawki insuliny na posiłek Właściwy rozkład proporcji bolusa ( na WW i WBT) Przemyślane postępowanie podczas wysiłku fizycznego Przemyślane postępowanie podczas hiperglikemii! 17 Przewlekłe powikłania cukrzycowe. Retinopatia ( uszkodzenie wzroku), Nefropatia ( utrata białka z moczem, nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek), Neuropatia ( zaburzenia ze strony serca, żołądka, jelit, układu moczowego, drętwienia, mrowienia, zaburzenia czucia bólu), Stopa cukrzycowa ( zaburzenia czucia i ukrwienia kończyny, rana, owrzodzenie, zgorzel, nadkażenie bakteryjne). Zawał, udar mózgu. Hemoglobina glikowana (HbA1c): Stałe połączenie hemoglobiny z glukozą Ocenia średnie stężenie glukozy z 2-3 miesięcy poprzedzających pomiar (czas życia erytrocytów) Im wyższa HbA1c, tym większe ryzyko rozwoju powikłań cukrzycowych 20 Powikłania 21 Powikłania 22 Neuropatia 23 24 Zgłaszane oczne - retinopatia nerkowe nefropatia niewydolność neresk cukrzycowa. problemy małe dzieci Brak pomocy w opiece nad dzieckiem, matka przebywa z dzieckiem aby mu pomóc Brak pielęgniarki w przedszkolach? Oczekiwania pomocy: mierzenie cukru ( odczytanie pomiaru) podanie insuliny ( zwykle kontakt tel. z rodzicem, dziecko samo podaje insulinę) dopilnowanie, aby dziecko zjadło posiłek znajomość objawów niedocukrzenia, reakcja przygotowanie do wysiłku fizycznego ( pomiar cukru, dokarmienie )
25 Zgłaszane problemy cd. Lęk przed oznaczaniem glikemii, dzieci przestają mierzyć cukry lęk przed reakcją rówieśników lęk przed reakcją opiekunów Brak miejsca gdzie dziecko może podać insulinę Brak pielęgniarki Nieznajomość problemu niedocukrzenia nakaz pracy umysłowej w trakcie niedocukrzenia zakaz zjedzenia dodatkowego posiłku w trakcie zajęć Zakaz wychodzenia do toalety w trakcie zajęć Zwalnianie z wykonywania wysiłku fizycznego nakaz ćwiczenia przy hipo/hiperglikemii Proponowanie indywidualnego toku nauczania z powodu braku odpowiedniej opieki Na stołówce brak pomocy w zważeniu posiłku 26 Standardy polskie? Daniel Witkowski Joanna Pietrusińska Alicja Szewczyk Renata Wójcik One są wsród nas DZIECKO Z CUKRZYCĄ W SZKOLE I PRZEDSZKOLU Informacje dla pedagogów i opiekunów 27 W placówce zapewniającej opiekę dzienną rodzic powinien zapewnić * informację o cukrzycy * wszystko co niezbędne do prawidłowej opieki diabetologicznej, glukometr, paski do krwi i moczu, insulinę 29 Placówka prowadząca opiekę dzienną powinna zapewnić: * Odpowiednie miejsce do badania glukozy we krwi oraz podawania insuliny ( prywatność podczas badania) * kontrolę glukozy we krwi i odpowiednią interwencję w przypadku hipoglikemii gdziekolwiek 30 Placówka 31 Placówka prowadząca opiekę dzienną powinna zapewnić: prowadząca opiekę dzienną powinna zapewnić: * osobę do wykonania powyższych procedur we właściwym czasie, kiedy dziecko jest w przedszkolu, na wycieczce oraz podczas nadprogramowych zajęć organizowanych przez placówkę.
32 Oczekiwania od chorych na cukrzycę Dzieci mogą realizować opiekę diabetologiczną w przedszkolu za zgodą rodziców w stopniu odpowiednim do właściwego rozwoju oraz własnego doświadczenia w zakresie cukrzycy. Zakres możliwości uczestnictwa dziecka w opiece diabetologicznej powinien być uzgodniony z personelem, rodzicem i zespołem ds. opieki medycznej. Wiek, w którym dzieci zdolne są do aktywnego udziału w opiece diabetologicznej, jest rzeczą indywidualną, ponadto powinno się wziąć pod uwagę możliwości dziecka pod tym względem oraz jego chęci. 38 Pytania 1. Jak przygotować dziecko z cukrzycą do wysiłku fizycznego? 2. Co to jest piramida zdrowia? 3. Jakie przybory służą do podawania insuliny? 4. Ile cukru zawiera puszka słodkiego napoju? 5. Jaki rodzaj wysiłku zalecamy w cukrzycy? Jak przygotować dziecko do wysiłku? 6. Dlaczego trzeba zwrócić uwagę czy dziecko z cukrzycą zjadło cały posiłek? 7. Wymień objawy hiperglikemii. 8. Wymień objawy kwasicy ketonowej. 9. Wymień objawy hipoglikemii. 10. Co zrobić jeśli dziecko z cukrzycą straci przytomność?