3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Joanna Rucińska-Zandecka, Paulina Jóźwiak Sytuacja epidemiologiczna zachorowań na gruźlicę płuc w mieście i powiecie poznański w 2008 roku. Streszczenie Nadzór nad całością zagadnień związanych z zapobieganiem i zwalczaniem chorób zakaźnych w tym gruźlicy oraz chorób niezakaźnych pełni Oddział Epidemiologii PSSE w Poznaniu, Sekcja Zapobiegania i Zwalczania Chorób Zakaźnych i ZakaŜeń. Gruźlica od wielu lat uwaŝana jest za jedną z waŝniejszych chorób zakaźnych, która dotyczy ludzi na całym świecie. W skali globalnej pozostaje nadal główną przyczyną chorobowości i śmiertelności. W powiecie poznańskim w roku 2008 odnotowano 117 przypadków zachorowań na gruźlicę płuc. Współczynnik zachorowań liczony na 100 000 mieszkańców wynosił 38,1. Zachorowało 39 kobiet i 78 męŝczyzn. (tab.1) Tab. 1 Zachorowalność na gruźlicę wg płci w 2008 r. Płeć Liczba Wsp. zachorowań zachorowalności Kobieta 39 24,8 MęŜczyzna 78 52,1 Źródło: Opracowanie własne Pod względem wieku najwięcej zachorowań wystąpiło w przedziale wiekowym 45-64. Średnia wieku osób, które zachorowały na gruźlicę w 2008 roku wynosiła 53,1. (tab.2) 21

Tab. 2 Zachorowalność na gruźlicę wg wieku w 2008 r. Grupa wiekowa Liczba zachorowań Wsp. zachorowalności 0-4 0 0 5-9 0 0 10-14 1 5,4 15-19 1 4,6 20-44 36 29,2 45-64 54 68,2 65+ 25 85,6 Źródło: Opracowanie własne Pod względem miejsca zamieszkania najwięcej zachorowań wystąpiło w mieście 82 przypadki (70,1%), na wsi 19 przypadków (16,2%), bark dostępnych danych ( głównie są to osoby bezdomne) 16 przypadków (13,7%). Nowe zachorowanie wystąpiło u 95 chorych (81,2%)natomiast wznowa wystąpiła u 22 osób (18,8%). W 2008 roku nadzorem epidemiologicznym objęto 441 osób z kontaktu z chorymi na gruźlicę płuc. 22

Paweł Gruszczyński MIKROBIOLOGICZNA DIAGNOSTYKA PRĄTKA GRUŹLICY I. Wstęp Prątek Mycobacterium tuberculosis jako czynnik etiologiczny gruźlicy został odkryty przez Roberta Kocha w roku 1892. Bakteria ta zakaŝa, jak się szacuje, 1/3 populacji globu, wywołuje czynną gruźlicę u ponad 14 milionów chorych i stała się bezpośrednią przyczyną śmierci ponad 1,5 mln ludzi w ciągu roku (dane WHO, 2005). Pomimo upływu blisko 120 lat od momentu odkrycia prątka gruźlicy, diagnostyka mikrobiologiczna gruźlicy ciągle jest trudnym zadaniem dla mikrobiologa. Wynika to zarówno ze specyficznych cech samego drobnoustroju, jak i patogenezy wywoływanej przez niego choroby. Cechy prątka utrudniające diagnostykę to: bardzo długi czas generacji, wynoszący, w zaleŝności od warunków, od 12 do nawet 24 godzin (dla porównania czas generacji zwykłych bakterii, np. pałeczek E. coli wynosi 20-30 minut). Powoduje to wolny wzrost prątków na podłoŝach mikrobiologicznych, liczony nie godzinami, lecz tygodniami. 23

wysokie wymagania pokarmowe. Prątki do swego wzrostu potrzebują niezwykle bogatych poŝywek, co w połączeniu z długim czasem wzrostu stwarza niebezpieczeństwo przerośnięcia podłóŝ niepoŝądaną, kontaminującą florą bakteryjną. Trudności, których źródłem jest charakter patogenezy gruźlicy wynikają z tego, Ŝe najczęściej w początkowym okresie choroby ilość prątków w materiałach klinicznych dostępnych w sposób nieinwazyjny znajduje się poniŝej granicy wykrywalności klasycznych metod hodowlanych. Z drugiej strony, materiały te zawierają zazwyczaj duŝe ilości bakterii kontaminujących utrudniających wyhodowanie prątków. ZakaŜenie prątkiem moŝe prowadzić do rozwoju czynnej gruźlicy (10% zakaŝonych rozwija czynną postać gruźlicy w ciągu pierwszych dwóch lat po zakaŝeniu), lub prowadzi do rozwoju stanu latencji. Cechy obu klinicznych postaci zakaŝenia prątkiem przedstawia poniŝsza tabela: aktywna gruźlica płuc zakaŝenie latentne wynik skórnego odczynu tuberkulinowego lub testu IGRA zazwyczaj dodatni w organizmie Ŝywe i w organizmie Ŝywe lecz aktywne prątki nieaktywne prątki zazwyczaj odchylenia od obraz RTG płuc w normie, normy w obrazie RTG płuc, ujemne wyniki badań oraz dodatni wynik badań mikrobiologicznych mikrobiologicznych chory zazwyczaj odczuwa osłabienie, występuje zakaŝony nie odczuwa Ŝadnych symptomów 24

kaszel, podwyŝszona temperatura, utrata wagi chory jest zakaźny dla osób z otoczenia chory wymaga bezwzględnie leczenia przeciwprątkowego choroby zakaŝony nie zakaŝa osób z otoczenia w kaŝdej indywidualnej sytuacji lekarz podejmuje decyzję o podjęciu (lub nie- ) chemioprofilaktyki Z wyŝej wymienionych powodów diagnostyka mikrobiologiczna prątka dozwolona jest jedynie w wyspecjalizowanych laboratoriach znajdujących się pod merytoryczną kontrolą Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Laboratoriów takich w Polsce jest obecnie około 90, chociaŝ analiza stanu ich sieci na terenie kraju (często w wysokim stopniu niedoinwestowane lub wykonujące znikomą ilość badań w ciągu roku) wskazuje, Ŝe optymalna ich ilość to około 50 laboratoriów. Sieć laboratoriów w województwie wielkopolskim jest na dzień dzisiejszy optymalna i obejmuje laboratoria prątka działające w trzech ośrodkach: Wielkopolskim Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii im. E. i J. Zeylandów w Poznaniu Wielkopolskim Specjalistycznym Szpitalu Chorób Płuc i Gruźlicy im. Dr Władysława Biegańskiego w ChodzieŜy Wojewódzkim Specjalistycznym Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej Chorób Płuc i Gruźlicy w Wolicy k. Kalisza 25

NaleŜy podkreślić, Ŝe są to j e d y n e na terenie województwa wielkopolskiego laboratoria, w których wolno prowadzić diagnostykę mikrobiologiczną gruźlicy. Najbogatszym wyposaŝeniem i najszerszym wachlarzem badań diagnostycznych na terenie województwa dysponuje Zakład Diagnostyki Mikrobiologicznej WCPiT w Poznaniu. II. Mikrobiologiczna diagnostyka aktywnych postaci gruźlicy W sytuacji stwierdzenia/podejrzenia przez lekarza aktywnej postaci gruźlicy, wysiłek mikrobiologa skierowany jest na jej mikrobiologiczne potwierdzenie. Zgodnie bowiem z wytycznymi WHO tylko potwierdzenie mikrobiologiczne pozwala uznać dany przypadek jako przypadek definitywny gruźlicy. Pomimo wysiłków mikrobiologów, ze względów przedstawionych we wstępie udaje się potwierdzić jedynie około 2/3 przypadków (odsetek rozpoznań gruźlicy potwierdzonych bakteriologicznie w Polsce 63%, w województwie wielkopolskim 68,5%). Zasadnicze etapy diagnostyki mikrobiologicznej gruźlicy to ocena preparatu mikroskopowego hodowla W ocenie preparatu mikroskopowego wykorzystuje się cechę kwasooporności prątków, czyli fakt, Ŝe ściana komórkowa prątków wiąŝe barwniki anilinowe na tyle 26

mocno, Ŝe nie ulegają one wymyciu kwaśnymi odbarwiaczami alkoholowymi (stąd kwasooporność). Jest to unikalna cecha bakterii naleŝących do rodzin Mycobacteriaceae, Nocardiaceae, Gordoniaceae i Tsukamurellaceae. NaleŜy jednak pamiętać jednak o tym, Ŝe nie jest to cecha stricte gatunku Mycobacterium tuberculosis. W zaleŝności od poziomu wyposaŝenia laboratorium preparaty obserwuje się w mikroskopie optycznym lub fluorescencyjnym. Jak juŝ wspomniano, do hodowli prątków wymagane są wyjątkowo Ŝyzne podłoŝa mikrobiologiczne. Standardowo wykorzystuje się podłoŝa jajowe Loewenstein-Jensen. Wzrost typowych prątków uzyskuje się na nich najwcześniej w 3 tygodniu hodowli, a hodowle inkubuje się do 10 tygodni. Dopiero po tym okresie inkubacji, przy braku wzrostu hodowli, wynik określany jest jako ujemny. O ile od czasów Kocha jedynym postępem w zakresie bakterioskopii było zastosowanie mikroskopii fluorescencyjnej, to w zakresie hodowli dokonała się prawdziwa rewolucja. W latach 80-tych XX wieku wprowadzono do uŝycia automatyczne systemy o podwyŝszonej czułości do hodowli prątków gruźlicy. W systemach tych odpowiednio opracowany materiał kliniczny inkubuje się na płynnych (a więc z załoŝenia promujących wzrost drobnoustrojów), niezwykle Ŝyznych podłoŝach Middlebrooka, a ewentualny wzrost prątków jest w sposób ciągły monitorowany, w zaleŝności od stosowanego systemu: radiometrycznie (system Bactec 460 Tb), kolorymetrycznie (system MB/BacT) lub fluorymetrycznie (system MGIT). Zaletą tych systemów jest znaczne skrócenie czasu hodowli (pierwsze wzrosty 27

moŝna obserwować juŝ w pierwszym tygodniu inkubacji, natomiast wynik ujemny jest wydawany juŝ po 6 tygodniach inkubacji), oraz większa czułość w porównaniu z konwencjonalnymi podłoŝami jajowymi. Wady to: większy odsetek hodowli kontaminowanych (wskutek niezwykle wysokiej Ŝyzności podłóŝ) oraz, niestety, wyŝsza cena badania. Mimo to, badanie w systemach o podwyŝszonej czułości powinno być badaniem z wyboru w przypadku diagnostyki materiałów z natury skąpoprątkowych (płyny z opłucnej, mózgowordzeniowe, materiały pediatryczne). Lekarz zlecając badanie mikrobiologiczne w kierunku gruźlicy zawsze (domyślnie) decyduje się na badanie mikroskopowe oraz hodowlę. Błędem diagnostycznym jest wykonanie jedynie oceny preparatu mikroskopowego bez załoŝenia hodowli. Niewskazane jest równieŝ załoŝenie samej hodowli bez oceny preparatu, chociaŝ wyjątkiem jest tu badanie moczu, w którym stosunkowo często znaleźć moŝna kwasooporne saprofity, skutkiem czego wydanie dodatniego wyniku preparatu mikroskopowego moŝe sugerować błędną decyzję terapeutyczną. Lekarz zlecający badanie powinien pamiętać o tym, Ŝe materiał do badania musi być adekwatny do klinicznej postaci podejrzewanej gruźlicy. Najczęściej spotykane sytuacje: gruźlica płuc materiał do badania: plwocina (jeśli to moŝliwe popłuczyny oskrzelowe, aspiraty tchawicze). gruźlica układu wydalniczego mocz 28

gruźlica OUN płyn mózgowo-rdzeniowy gruźlica skóry zeskrobiny, materiał biopsyjny gruźlica jelit materiał biopsyjny. Szczególnym materiałem jest krew, której posiew w kierunku gruźlicy powinien być wykonany tylko w dwóch sytuacjach: podejrzenia wystąpienia prosowatej postaci gruźlicy u pacjentów HIV pozytywnych w okresie rozwinięcia objawów AIDS. Posiew krwi wykonywany tylko w systemie automatycznym powinien być zawsze poprzedzony kontaktem z laboratorium, ze względu na specyfikę badania. Warunkiem powodzenia procesu diagnostycznego jest równieŝ odpowiednia ilość powtórzeń badań mikrobiologicznych. Przyjmuje się, Ŝe w przypadku plwociny badanie powinno być powtórzone trzy razy, przez trzy kolejne dni (plwocina odkrztuszona rano, po przebudzeniu), w przypadku posiewu moczu wskazane jest powtórzenie pięciokrotne, natomiast trzy badania to niezbędne minimum. Lekarz jest zobowiązany do poinformowania pacjenta o sposobie i warunkach pobrania materiału do badania (np. informacja o róŝnicy między śliną i plwociną). Ze względu na istnienie, co prawda nielicznych, mutantów prątków niezdolnych do wzrostu na podłoŝach płynnych, w przypadku zlecenia posiewu w systemie 29

automatycznym, zawsze równolegle wykonywany jest posiew materiału na klasyczne podłoŝa jajowe (wyjątek krew). Krótką charakterystykę obydwu metod przedstawiają poniŝsze tabele: bakterioskopia zalety: szybkość (24 godziny) i prostota wykonania wysoka, sięgajaca 98% specyficzność aspekt epidemiologiczny izolacja pacjentów prątkujących moŝliwość kwantyfikacji wyniku ocena skuteczności terapii przeciwprątkowej wady: niska czułość metody (5.000 10.000 komórek/ml) niemoŝność odróŝnienia M. tuberculosis od prątków niegruźliczych wysoko wykwalifikowany personel niezbędny do oceny preparatu w przypadku mikroskopii fluorescencyjnej drogi specjalistyczny sprzęt 30

hodowla zalety: wysoka czułość metody (10 100 komórek/ml) w przypadku wyniku dodatniego uzyskuje się materiał do definitywnej identyfikacji drobnoustroju moŝliwość uzyskania materiału do wykonania testu lekowraŝliwości wady: długi czas oczekiwania na wynik wyŝsza w porównaniu z badaniem mikroskopowym cena badania drogi, specjalistyczny sprzęt (zwłaszcza w przypadku metod automatycznych) III. Wykorzystanie metod genetycznych w diagnostyce aktywnych postaci gruźlicy Wprowadzenie pod koniec XX wieku metod genetycznych do diagnostyki mikrobiologicznej stanowiło duŝy postęp w stosunku do metod hodowlanych. Metody genetyczne, wykorzystując mechanizmy amplifikacji specyficznych dla danego mikroorganizmu sekwencji kwasów nukleinowych, pozwalają na wykrywanie ich obecności w bardzo małych ilościach. Przyjmuje się, Ŝe w stosowanych rutynowo metodach moŝliwe jest 31

wykrycie obecności nawet 10 komórek prątka w objętości badanego materiału. NaleŜy podkreślić, Ŝe do uŝytku w rutynowej diagnostyce genetycznej gruźlicy dopuszczone są tylko tzw. zamknięte systemy diagnostyczne. Czyni się tak dlatego, Ŝe konieczne jest dokładne zwalidowanie metody tak, aby ustalić wartość cut-off, która będzie w sposób najbliŝszy stanu faktycznego dzielić badaną populację materiałów na dodatnie (zawierające materiał genetyczny prątka gruźlicy) i ujemne (nie zawierające materiału genetycznego prątka). Czułość metod genetycznych daleka jest jednak od 100% i w stosunku do metod hodowlanych wynosi (wg róŝnych badań) 70-90%. Przyczyną tego jest duŝa wraŝliwość układu enzymów amplifikujących na czynniki zawarte w materiale klinicznym, które mogą hamować reakcje amplifikacji. Dlatego, jakkolwiek metody genetyczne zdobyły jednoznaczną i niepodwaŝalną pozycję w diagnostyce gruźlicy, to mają charakter badania pomocniczego. W przypadku zlecenia takiego badania zawsze równolegle wykonywane jest badanie bakterioskopowe oraz zakłada się hodowlę. Z tego względu, o czym powinien zawsze pamiętać lekarz zlecający badanie, wykonanie takiego badania moŝliwe jest tylko w laboratoriach diagnostyki prątka. W województwie wielkopolskim badanie takie wykonywane jest w Zakładzie Diagnostyki Mikrobiologicznej WCPiT w Poznaniu. Dla zleceniodawców ambulatoryjnych z terenu działania Wielkopolskiego Oddziału Narodowego Funduszu 32

Zdrowia badanie jest całkowicie finansowane przez NFZ w ramach finansowania procedur kosztochłonnych. INFORMACJE DOTYCZĄCE MOLEKULARNYCH BADAŃ GRUŹLICY wykonywanych w Zakładzie Diagnostyki Mikrobiologicznej WCPiT 1. Zgodnie z zaleceniami producenta testu MTD-2 (GEN-PROBE Inc., San Diego, USA) stosowanego w tut. Zakładzie, jest on przeznaczony do wykrywania rybosomalnego kwasu rybonukleinowego (rrna) prątków naleŝących do kompleksu Mycobacterium tuberculosis w następujących materiałach klinicznych: plwocinie (wykrztuszonej lub indukowanej) aspiracie tchawicznym popłuczynach oskrzelowych materiale z płukania oskrzelikowopęcherzykowego. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie zezwala stosować tę metodę równieŝ do diagnostyki moczu i płynu mózgowo-rdzeniowego. 2. Metoda nie powinna być stosowana w następujących przypadkach: do diagnostyki krwi, płynów opłucnowych i innych płynów z naturalnie jałowych jam 33

ciała (oprócz PMR), materiałów tkankowych; w przypadku obecności krwi w badanym materiale (materiały skrwawione ); trwająca dłuŝej niŝ 7 dni bezpośrednio poprzedzających pobranie materiału terapia przeciwprątkowa; stosowania terapii przeciwprątkowej w okresie 12 miesięcy poprzedzających badanie; w celu monitorowania leczenia przeciwprątkowego. 3. KaŜdorazowo wraz z badaniem molekularnym wykonywana jest bakterioskopia oraz posiew badanego materiału. Za moment ostatecznego zakończenia badania uwaŝa się moment zakończenia hodowli. Zleceniodawca badania jest informowany o wyniku kaŝdego kolejnego etapu badania. 4. Ujemny wynik badania molekularnego nie wyklucza moŝliwości wyhodowania prątków z badanego materiału (wynik fałszywie ujemny wskutek występowania czynników hamujących reakcję amplifikacji lub skąpej, poniŝej progu detekcji, ilości prątków w badanym materiale). 5. W mikrobiologicznej diagnostyce gruźlicy płuc zalecane jest badanie trzech, pobranych w kolejnych dniach plwocin. Badanie molekularne, którego koszt pokrywa Narodowy Fundusz 34

Zdrowia w ramach finansowania procedury kosztochłonnej, moŝe stanowić jedno z tych badań. IV. Diagnostyka latentnych zakaŝeń prątkiem gruźlicy Przydatność szeroko w Polsce stosowanego odczynu tuberkulinowego jest dyskusyjna w populacji powszechnie zaszczepionej Ŝywą atenuowaną szczepionką BCG. Obrazować to moŝe poniŝsze porównanie wyników testu w grupie osób chorych na gruźlicę oraz zdrowych, bez kontaktu z chorymi na gruźlicę (badania własne nie stwierdzono istotnej statystycznie róŝnicy w rozkładzie wyników odczynu tuberkulinowego w obydwu badanych grupach): 35

Przewagę w tym względzie wykazują testy uwalniania interferonu (testy IGRA), gdyŝ stosowane w tych testach antygeny są specyficzne dla prątków Mycobacterium tuberculosis i nie reagują krzyŝowo z prątkami BCG. Przedstawicielem tej grupy metod jest test QuantiFERON -TB Gold In Tube. W teście tym do stymulacji in vitro limfocytów T pacjenta uŝywa się antygenów białkowych ESAT-6, CFP-10, TB7.7(p.4) specyficznych dla prątków naleŝących do kompleksu Mycobacterium tuberculosis, a nieobecnych w szczepach BCG oraz większości szczepów MOTT (prątków niegruźliczych - Mycobacteria Other Than Tuberculosis). Limfocyty uczulone in vivo wcześniejszym kontaktem z aktywnymi metabolicznie prątkami gruźlicy, na kontakt in vitro z wymienionymi powyŝej antygenami odpowiadają wzmoŝonym wydzielaniem IFN-γ. UŜywana do pomiaru stęŝenia wydzielanego interferonu technika ELISA zapewnia odpowiednio wysoką czułość testu. W celu wykonania oznaczenia krew pacjenta pobiera się do probówek opłaszczonych: 1. antykoagulantem 2. antykoagulantem oraz specyficznym dla Mycobacterium tuberculosis antygenami białkowymi ESAT-6, CFP-10 i TB7.7(p.4) 3. antykoagulantem oraz fitohemaglutyniną. Natychmiast po pobraniu krwi probówki z zawartością naleŝy dokładnie wstrząsnąć, po czym poddać 24- godzinnej inkubacji w temperaturze 37 o C. Po tym czasie elementy morfotyczne odwirowuje się, a w osoczu 36

oznacza stęŝenie interferonu metodą ELISA. Wielkości stęŝenia stwierdzone w poszczególnych probówkach odpowiadają: 1. stęŝeniu endogennego interferonu gamma (X) 2. stęŝeniu interferonu wydzielonego przez limfocyty T po stymulacji antygenami prątka (Y) 3. stęŝeniu interferonu wydzielonego przez limfocyty T po stymulacji fitohemaglutyniną (Z). Wynik interpretuje się uŝywając oprogramowania komputerowego dostarczonego przez producenta testu, wg algorytmu przedstawionego w tabeli: X (IU/ml) Y X (IU/ml) Z X (IU/ml) <0.35 0.5 0.35 oraz <25% 0.5 wartości X 0.35 oraz 8.0 25% dowolne wartości X <0.35 <0.5 0.35 oraz <25% <0.5 wartości X >8.0 dowolne dowolne Wynik testu ujemny dodatni nieokreślon y Interpretacja zakaŝenie M. tuberculosis MAŁO prawdopodobne zakaŝenie M.tuberculosis prawdopodobne nie moŝna ocenić odpowiedzi na stymulację antygenami prątka 37

Zgodnie z intencją producenta testu dzieli on otrzymane wyniki na dodatnie, ujemne i nieokreślone (interpretacja w tabeli). W obrębie kaŝdej z tych grup wyników stęŝenie mierzonego interferonu gamma nie moŝe być korelowane z prawdopodobieństwem przejścia formy latentnej w postać aktywną gruźlicy, etapem lub stopniem zaawansowania aktywnej gruźlicy czy stopniem odpowiedzi układu odpornościowego. Postępowanie z pacjentem zlecenie dalszych badań i ewentualne włączenie chemioprofilaktyki przeciwprątkowej w zaleŝności od wyniku testu, wywiadu i badań przedmiotowych, ustala lekarz pulmonolog. V. Podsumowanie Obecnie laboratoria prątka gruźlicy dysponują arsenałem badań słuŝących do ustalenia statusu pacjenta w kontekście ewentualnego zakaŝenia prątkiem gruźlicy. Właściwe wykorzystanie tych metod warunkuje przerwanie łańcucha epidemicznego, a co za tym idzie poprawę zdrowia społeczeństwa. Personel Zakładu Diagnostyki Mikrobiologicznej jest zawsze gotów do udzielenia wszelkiej pomocy w zakresie dotyczącym mikrobiologicznej diagnostyki gruźlicy. Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii Zakład Diagnostyki Mikrobiologicznej Poznań, ul. Szamarzewskiego 62 telefon 0-61/66 54 284, 0-61/66 54 325 Zakład czynny od poniedziałku do piątku w godzinach 7.15 15.15 38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

Jacek Wysocki Problem gruźlicy u dzieci Sytuacja epidemiologiczna w zakresie gruźlicy w Polsce jest obecnie źródłem wielu problemów w organizacji opieki specjalistycznej nad dziećmi. Ponad dwukrotnie wyŝsze niŝ w Europie Zachodniej wskaźniki zapadalności ogólnej na gruźlicę w naszym kraju przy bardzo niskiej zapadalności wśród dzieci powodują, Ŝe oddziały specjalizujące się wyłącznie w leczeniu pediatrycznych postaci gruźlicy nie mają szans na przetrwanie. Teza ta została niestety pozytywnie zweryfikowana w praktyce. Większość takich oddziałów została rozwiązana lub zmieniono ich profil. Pozostaje jednak dość duŝa liczba potencjalnych źródeł zakaŝenia gruźlicą wśród dorosłych i konieczność analizy klinicznej kontaktów wśród dzieci, dla których brakuje wyspecjalizowanych placówek. Sytuacja ta stwarza duŝy chaos w organizacji opieki ftyzjatrycznej w pediatrii. Obecny stan organizacyjny wymaga podjęcia zdecydowanych kroków naprawczych. Planując opiekę na dziećmi z kontaktu z gruźlicą i dziećmi chorymi naleŝy uwzględnić kilka elementów: 1. wskazać placówki szpitalne lub pobytu jednodniowego przygotowane do wykonania 61

diagnostyki w kierunku gruźlicy u dzieci podejrzanych o to zakaŝenie lub skontaktowanych ze źródłem zakaŝenia 2. wytypować placówki do prowadzenia leczenia zakaŝonych dzieci; naleŝy uwzględnić potrzebę długotrwałego leczenia części dzieci, które z uwagi na sytuację socjalną swoich rodzin nie mogą być leczone ambulatoryjnie. Dokonując wyboru odpowiednich placówek naleŝy wziąć pod uwagę nie tylko warunki lokalowe, ale przede wszystkim dostępność wykwalifikowanych kadr medycznych. Niezbędne jest takŝe szkolenie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarek w zakresie kliniki i profilaktyki gruźlicy. Nadal bowiem często postrzega się szczepienia BCG jako zasadniczy sposób zapobiegania tej chorobie. 62

Tomasz Ozorowski Zakaźność gruźlicy Wprowadzenie Do zakażenia prątkiem gruźlicy dochodzi na drodze powietrznej a rezerwuarem jest pacjent z płucną postacią gruźlicy. Przebieg zakażenia obrazuje rysunek I. Inhalacja prątków w około 70% przypadków nie prowadzi do zakażenia gdyż obecne w pęcherzykach płucnych makrofagi zabijają prątki [zaznaczone-1]; w ok. 30% przypadków dochodzi do zakażenia [zaznaczone-2]; w zdecydowanej większości przypadków (85-95%) zakażenie przybiera postać latentną [zazanaczone-3] tj. przebiegające bez objawów klinicznych, rozpoznawaną jedynie w badaniach oceniający odpowiedź immunologiczną organizmu na zakażenie, próbie tuberkulinowej oraz testów uwalniania interferonu gamma (QuantiFERRON, T-SPOT.TB). W populacji polskiej, wielokrotonie szczepionej szczepionką BCG, próba tuberkulinowa ma bardzo nikłą zdolność różnicującą między zakażeniem a efektem szczepienia. U ok. 10% zakażonych forma latentna przechodzi w formę aktywną zakażenia (obecne objawy kliniczne i odchylenia radiologiczne) [zanaczone-4], głównie w okresie 1-2 lat od zakażenia. U dzieci oraz osób z niedoborami odporności może dojść do progresji zakażenia pierwotnego i szybkiego rozwinięcia postaci aktywnej. 63

Rysunek I. Etapy przebiegu zakażenia prątkiem gruźlicy Inhalacja Pratków gruźlicy Brak zakażenia [1] Zakażenie [2] Postać latentna [3] Postać aktywna [4] Z praktycznego punktu wiedzenia zakaźność gruźlicy może być rozpatrywana jako dwa zagadnienia: 1. Ryzyko zakażenia 2. Ryzyko progresji postaci latentnej w aktywną Ryzyko zakażenia Zakażenie prątkiem gruźlicy jest definiowane jako konwersja odczynu tuberkulinowego lub testu uwalniania interferonu gamma Do zakażenia najczęściej dochodzi u ok. 10 osób z kontaktu [1]. Ryzyko powstania zakażenia u osób z kontaktu jest zależne od następujących czynników: 1. Charakteru osoby zakażonej o stężenia prątków w wydzielinie z dróg oddechowych o obecności jam o nasilenia kaszlu 64

Najważniejszym wyznacznikiem zakaźności, charakteryzującym osobę chorą, jest obecność prątków w preparacie bezpośrednim plwociny. Ryzyko zakażenia w kontakcie domowym z taką osoba wynosi ok. 30-40% a gdy preparat jest ujemny a hodowla dodatnia spada do < 10% [2]. Należy zaznaczyć, że zakażenie oznacza konwersję próby tuberkulinowej (postać latentna) a nie powstanie objawów zakażenia (postać aktywna) Konwersja plwociny tj. brak prątków następuje średnio 23-29 dni od wdrożenia skutecznego leczenia przeciwprątkowego [3,4].Szybkość pojawienie się ujemnej plwociny jest zależna od obecności jam, liczby prątków w wyjściowym preparacie oraz wieku chorego. U pacjentów z wielolekooporną gruźlicą ( MDR-tb) u ok ¾ do konwersji dochodzi średnio po 60 dniach a u ¼ nie udaje się jej uzyskać w ogóle [5]. 2. Charakteru ekspozycji Charakter ekspozycji jest określony przez bliskość kontaktu, czas jego trwania oraz przez warunki środowiskowego (głównie wentylacja powietrza), w których do kontaktu dochodziło. Za kontakt wysokiego ryzyka, który powinien zobowiązywać do wdrażania dalszych działań przyjmuje się następujące: [6] a) jeżeli osoba chora ma postać jamistą gruźlicy lub dodatni preparat bezpośredni plwociny: 1) kontakt odmowy 2) kontakt medyczny, w trakcie którego dochodzi do generowania aerozoli ( bronchoskopia, inhalacje) 3) kontakt w innych sytuacjach, który jest trudniejszy do sprecyzowania, jednakże na podstawie opisu sytuacji, w których dochodzi do zakażenia przyjmuje się następujące [7]: o Czas przebywania w tym samym pomieszczeniu w jednym ciągu> 8 godz. 65

o Czas przebywania w tym samym pomieszczeniu > 120 godzin na miesiąc 4) Dzieci < 5 roku życia 5) Osoby z niedoborami odporności (HIV, sterydoterapia, choroby rozrostowe układu krwiotwórczego) b) Jeżeli u osoby chorej stwierdzana jest gruźlica bez obecności prątków w preparacie bezpośrednim plwocinie 1) dzieci < 5 roku życia, 2) osoby z czynnikami ryzyka 3) kontakt medyczny w trakcie którego dochodzi do generowania aerozoli ( bronchoskopia, inhalacje) Tabela I. Ryzyko zakażenia w zależności od rodzaju kontaktu i statusu osoby chorej [2] Rodzaj kontaktu Pacjent z obecnością Pratków w preparacie bezpośrednim Pacjent w hodowli dodatniej Pacjent z hodowlą ujemną Domowy 45% 12% 10% Inny bliski 12% 4% 4% (np. praca, ta sama klasa) 3. Charakterystyka osoby, u której doszło do ekspozycji na prątki Czynniki ryzyka osoby poddanej ekspozycji mają głównie wpływ na ryzyko przejścia formy latentnej w postać aktywną gruźlicy natomiast mniejszy na powstanie zakażenia. 66

Jednakże mniejsze ryzyko powstania zakażenia jest stwierdzane u osób, u których wcześniej była stwierdzana postać latentna gruźlicy [8]. Nie jest jasny wpływ sczepienia BCG na ograniczenie ryzyka zakażenia gdyż wyniki badań wykazują sprzeczne rezultaty [9,10]. Ryzyko progresji formy latentnej w aktywną postać gruźlicy Ryzyko progresji formy latentnejw aktywną wynosi 5-15% i w ¾ przypadków następuje w ciągu dwóch pierwszych lat od zakażenia [11].Ryzyko jest zależne od wieku osoby poddanej ekspozycji (tabela 2) oraz schorzeń towarzyszących (rysunek 2). Schorzenia towarzyszące wpływające na ryzyko progresji to niedobory odporności (m.in. HIV, sterydoterapia), obecność zmianawłóknistych w płucach, niedożywienie, alkoholizm Tabela 2. Ryzyko progresji formy latentnej w aktywną postać gruźlicy u osób, u których po ekspozycji doszło do konwersji próby tuberkulinowej [12] Populacja Liczba i odsetek osób z aktywna postacią gruźlicy Rozmaz dodani Rozmaz ujemny hodowla Rozmaz i hodowla ujemna dodania Dzieci 71/200 (35,5%) 2/35 (5,7%) 4/35 (11,4%) Dzieci 54/374 (14,4%) 6/228 (2,6%) 2/221 (0,9%) Dorośli 75/669 (11,2%) 3/408 (0,7%) 5/354 (1,4%) Średnia 181/1209 (15%) 13/399 (3,3%) 3/260 (1,2%) 67

Wykres 1. Ryzyko względne (w stosunku do ogólnej populacji) rozwinięcia aktywnej postaci gruźlicy w zależności od schorzenia [13] Rak głowy i szyji Przesczep nerki Przewlekła niewydolnośc nerek Cukrzyca Silikoza 0 10 20 30 40 68

Wojciech Spychalski Zasady leczenia gruźlicy Wcześnie wykryta gruźlica moŝe być wyleczona u około 90% chorych, u których zastosowano odpowiednie standardy leczenia. Światowa Organizacja Zdrowia w oparciu o badania kliniczne opracowała najskuteczniejsze sposoby leczenia gruźlicy. Przedstawiam najbardziej rekomendowane zasady leczenia skojarzonego, nadzorowanego, odpowiednio długiego, monitorowane bakteriologicznie i radiologicznie, akceptowane przez chorego. Leczenie farmakologiczne gruźlicy powinno być: 1. Skojarzone - podaje się co najmniej 2 leki, na które są wraŝliwe prątki gruźlicy, w tym jeden o działaniu bakteriobójczym. Z biologii prątka gruźlicy wynika, Ŝe leczenie musi odbywać kilkoma lekami jednocześnie. 2. Systematyczne i dostatecznie długie (6-9 miesięcy) Pierwsza faza intensywnego leczenia prowadzi do zabicia większości prątków w zmianach chorobowych, jednak nie eliminuje populacji bakterii w fazie zahamowanego metabolizmu. Druga faza leczenia - wyjaławiająca ma na celu zabicie populacji prątków, która wykazuje okresową aktywność i poddaje się wtedy leczeniu. Krótkie jednak leczenie nawet kilkoma lekami prowadzi do ryzyka nawrotu choroby. 3. Leki przeciwprątkowe powinny być podawane w jednej dawce dobowej rano przed posiłkiem. 4. Bezpośrednio nadzorowane, pod kontrolą pielęgniarki, zwłaszcza u chorych prątkujących- kaŝda dawka leku 70

powinna być przyjęta w obecności fachowego pracownika ochrony zdrowia. 5. Skuteczność leczenia podlega stałemu nadzorowi klinicznemu, bakteriologicznemu oraz radiologicznemu. 6. Wymaga stałego kontrolowania ubocznego działania leków. 7. Akceptowania przez chorego- stąd konieczność edukacji. Leki przeciwprątkowe i ich uboczne działania lek dawka działania uboczne RMP ryfampicyna kap. 150 mg, 300 mg INH izoniazyd tab. 50 mg, 300 mg PZA pirazynamid tab. 500 mg 8-12 mg/ kg m.c. dawka maksymalna. 600 mg/ doba 3-6 mg/ kg m. c maksym. dawka dzienna 300 mg na dobę 20-30 mg/ kg m. c. codziennie maksymalnie 2000 mg/ doba Zaburzenia Ŝołądkowo jelitowe, uszkodzenie wątroby, rzadko niedokrwistość hemolityczna, wstrząs, niewydolność nerek Zaburzenia czynności wątroby, wysypka skórna, neurotoksyczność Uszkodzenie wątroby, wzrost stęŝenia kwasu moczowego we krwi,. wysypka przeciwwskazania Zaburzenia czynności wątroby, znana nadwraŝliwość na RMP Znana nadwraŝliwość, zaburzenia czynności wątroby Znana nadwraŝliwość, zaburzenia czynności wątroby EMB etambutol tab. 100,250, 15mg/kg m. c. codziennie Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego Zapalenie nerwu wzrokowego, niewydolność nerek, 71

400 mg niemoŝność oceny funkcji wzroku u dzieci SM streptomycyna viol. 1,0 g 15mg/kg m. c. codziennie Uszkodzenie aparatu przedsionkowego neurotoksyczność reakcje nadwraŝliwości Monitorowanie działania niepoŝądanego leków Podczas leczenia naleŝy: Uszkodzenie nerwu słuchowego zaburzenia czynności nerek, miastenia, ciąŝa, nadwraŝliwość - INH, RMP, PZA wykonywać próby wątrobowe na wstępie oraz po 2,4 i 6 tygodniach leczenia. - EMB systematyczna kontrola okulistyczna - SM ocena wydolności nerek i badania audiometryczne. - PZA kontrola poziomu kwasu moczowego we krwi oraz wykonywanie prób wątrobowych - INH badanie neurologiczne i podawanie Vit.B-6 / dotyczy alkoholików i osób z padaczką/ 72

Kategorie leczenia gruźlicy Kategorie leczenia gruźlicy ustala się w zaleŝności od lokalizacji zmian, wyniku badania rozmazu plwociny, stanu chorego i leczenia stosowanego w przeszłości. Kategorie leczenia gruźlicy w/g Narodowego Programu Zwalczania gruźlicy Kategoria 1 - nowy przypadek gruźlicy płuc z dodatnim wynikiem rozmazu plwociny nowy przypadek gruźlicy płuc z ujemnym wynikiem badania rozmazu plwociny i rozległymi zmianami w płucach. cięŝkie postacie gruźlicy pozapłucnej. Kategoria 2 - wznowa gruźlicy/dodatni rozmaz plwociny/ niepowodzenie leczenia leczenie po przerwie /rozmaz dodatni/ Kategoria 3 - nowe przypadki gruźlicy płuc z ujemnym rozmazem plwociny z wyjątkiem chorych w stanie cięŝkim lŝejsze postacie gruźlicy pozapłucnej Kategoria 4 - chorzy przewlekle prątkujący / prątkują po zakończeniu ponownego nadzorowanego leczenia / - leczenie zgodne z lekowraŝliwością. Schematy leczenia standardowego 73

W schematach leczenia uwzględnia się dwie fazy: - intensywnego leczenia celem zahamowania namnaŝanie i zabicia prątków; odprątkowanie uzyskuje się po upływie 1-3 miesięcy. - leczenia podtrzymującego celem eliminacji form przetrwalnikowych prątków aby zapobiec nawrotom choroby. Schematy leczenia w poszczególnych kategoriach kategoria leczenia faza wstępna Faza kontynuacji 1 2 mies. INH + RMP + PZA + EMB lub INH + RMP + PZA + SM 2 2mies.lNH+RMP + PZA + EMB+SM + 1 mies. INH+RMP+PZA+EMB 3 2 mies. INH + RMP + PZA + EMB* 4 leczenie gruźlicy lekoopomej zgodnie z lekowraŝliwością 4 mies.l NH + RMP lub 6 mies. INH + EMB 5mies. INH + RMP + EMB 4 mies. INH + RMP lub 6 mies INH + EMB 74

*EMB - moŝna pominąć chorych z ujemnym rozmazem i gruźlicą płuc bez rozpadu i HIV - negatywną Ocena wyników leczenia poprawa stanu klinicznego poprawa w badaniu radiologicznym zaprzestanie prątkowania w badaniu mikrobiologicznym plwociny / negatywne hodowle / Badanie plwociny metodą rozmazu i hodowli wykonujemy w schemacie leczenia 6 miesięcznego pod koniec fazy intensywnego leczenia / koniec 2 - miesiąca /. W fazie kontynuacji leczenia / początek 5 miesiąca /. Koniec leczenia / koniec 6 miesiąca /. Piśmiennictwo 1. Kołaczkowska M; Batura- Gabryel H. Zasady leczenia gruźlicy; Przewodnik Lekarza supl. 1 2008 2. Kroczyńska -Bednarek J, Grzelewska -Rzymkowska I. Leczenie gruźlicy. W; Gruźlica płuc. Grzelewska - Rzymkowska l(red) sesja, Łódź 2003; 99-13 3. Kuś J. Leczenie gruźlicy W: Gruźlica w praktyce lekarskiej. Rowińska -Zakrzewska E /red/ Wyd. Lekarskie 75

Anna Jaszewska Gruźlica pozapłucna Gruźlica płuc jest najczęstszą postacią tej choroby. Gruźlica pozapłucna stanowi wg ostatnich zgłoszeń 7.4% ogółu zachorowań. W województwie wielkopolskim w 2008 roku dotyczyło to 35 osób. Najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej jest gruźlicze zapalenie opłucnej (40,7%), następnie gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych, gruźlica kości i stawów, gruźlica narządów moczowo-płciowych. W 2008 roku w Polsce zarejestrowano 15 przypadków gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (w Wielkopolsce nie zanotowano żadnego przypadku).rozpoznanie tych postaci bywa trudne, ze względu na objawy, które nie są charakterystyczne tylko dla gruźlicy, jak również z powodu niewielkiej liczby przypadków tych chorych trafiających na oddziały szpitalne. Gruźlica może dotyczyć wszystkich narządów. Związane jest to z rozsiewem krwiopochodnym z układu chłonnego po pierwotnym zakażeniu prątkiem gruźlicy. Od zakażenia do zachorowania mija często wiele lat. Dzieje się to w trakcie zaburzenia odpowiedzi immunologicznej związanych z wiekiem, innymi chorobami, czy też leczeniem.gruźlicę pozapłucną rozpoznają specjaliści zajmujący się danym narządem. Pulmonolodzy służą swoją wiedzą dotyczącą możliwości diagnostycznych, jak też sposobem leczenia farmakologicznego. Po rozpoznaniu gruźlicy pozapłucnej oraz wstępnym leczeniu na oddziale szpitalnym pacjent trafia do poradni pulmonologicznej w celu 76

kontynuacji farmakoterapii. Kontrolą postępów leczenia zajmuje się specjalista z danej dziedziny. Gruźlica opłucnej-najczęstsza postać pozapłucnej gruźlicy. Może być następstwem gruźlicy pierwotnej jak też wtórnej reaktywacji prątka. Najczęściej przebieg jest ostry z wysoką gorączką, suchym kaszlem, bólem w klatce piersiowej. Zdarzają się też postaci skąpo objawowe, ze stanami podgorączkowymi, niewielką dusznością i kaszlem. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów i charakterystycznych cechach płynu w opłucnej (wysoki poziom białka, niski poziom glukozy oraz dominujące limfocyty). Odczyn tuberkulinowy jest zazwyczaj dodatni. Płyn opłucnowy jest skąpo prątkowy. W połowie przypadków można w posiewach wyhodować prątki, jak też stwierdzić materiał genetyczny prątka. W przypadku niecharakterystycznych objawów wymagane jest wykonanie dalszych badań. Wykonuje się biopsję opłucnej w video torakoskopii. Leczenie jest standardowe sześciomiesięczne, uzupełnione rehabilitacją oddechową. Gruźlica węzłów chłonnych stanowi ok. 20% w lokalizacji pozapłucnej. Dotyczy najczęściej węzłów chłonnych szyjnych. Może też dotyczyć węzłów podżuchwowych, nadobojczykowych, pachowych, jak też śródpiersia. Do zakażenia Może dojść drogą chłonną lub drogą krwi. Tylko w około 20 % przypadków obserwuje się objawy ogólne. Najczęściej dochodzi do bezbolesnego powiększenia węzłów chłonnych, rzadko do przebicia się mas serowatych na zewnątrz i powstania przetoki. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania histopatologicznego pobranego węzła 77

chłonnego, w przypadku obecności przetoki można pobrać do badania bakteriologicznego wydzielinę. Leczenie standardowe sześciomiesięczne. Nie wymaga hospitalizacji. Gruźlicę węzłów chłonnych Śródpiersia rozpoznaje się pobierając materiał do badania histopatologicznego w mediastinoskopii lub w VAT. Gruźlica kostno-stawowa. Chorują najczęściej osoby starsze, umiejscowienie dotyczy głównie trzonów kręgów oraz w nasad i przynasad kości długich. Do zakażenia dochodzi głównie drogą krwi. Umiejscowienie związane jest z bogatym unaczynieniem, często z wcześniejszym urazem. Gruźlicę kręgosłupa rozpoznają ortopedzi lub neurolodzy. Pierwszymi objawami jest ból w kręgosłupie, rzadko dochodzi do uszkodzenia rdzenia kręgowego. W badaniach radiologicznych (rtg, KT) obserwuje się zniszczenie dwóch sąsiadujących ze sobą kręgów. W NMR obserwuje się też zmiany w otaczających tkankach miękkich, m.in. charakterystyczny ropień opadowy. Leczenie trwa 9 miesięcy, czasami konieczne jest wykonanie zabiegu ortopedycznego. Gruźlica układu moczowo-płciowego. Występuje po około 10-25 latach po zakażeniu pierwotnym. W 2008 roku w Polsce rozpoznano 69 przypadków gruźlicy układu moczowego i 15 płciowego. Diagnostyka zmian w układzie moczowym wydaje się łatwiejsza niż w innych 78

narządach, jednak do rozpoznania dochodzi średnio po około 2 latach bezskutecznego leczenia zakażeń dróg moczowych. W diagnostyce stosuje sie posiewy moczu, rzadziej badania histopatologiczne. Leczenie standardowe sześciomiesięczne. Gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych Rzadko występuje (15 przypadków w Polsce, żadnego w Wielkopolsce). Pacjenci w stanie ciężkim, na oddziałach IOM. Rozpoznanie stawia się obserwując objawy neurologiczne wskazujące na zajęcie podstawy mózgu, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, dodatni OT. Leczenie długotrwałe, dwunastomiesięczne, pozostawiające znaczne uszkodzenia układu nerwowego. Gruźlica układu sercowo-naczyniowego Najczęściej rozpoznaje się zapalenie osierdzia. Objawy związane są z obecnością płynu w osierdziu. Rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu płynu pobranego z osierdzia i wykluczeniu innych częstszych przyczyn zapalenia osierdzia. Rzadko pobiera się chirurgicznie osierdzie do badania histopatologicznego i bakteriologicznego. Leczenie standardowe sześciomiesięczne. Prosówka gruźlicza Pojawia się w wyniku rozsiewu krwiopochodnego po zakażeniu pierwotnym lub w wyniku przerwania przez zmianę gruźliczą naczynia krwionośnego. Najczęściej zajęta jest śledziona, płuca i wątroba. Inne narządy nieco rzadziej. Pacjenci są zazwyczaj w stanie ciężkim jeżeli jest to postać ostra. Spotyka się również 79

postać przewlekłą. Charakterystyczny jest obraz radiologiczny klatki piersiowej. Potwierdzenie bakteriologiczne można uzyskać z popłuczyn oskrzelowych lub innych materiałów tkankowych. Leczenie rozpoczyna się niezwłocznie po postawieniu takiego podejrzenia. Leczenie trwa 9 miesięcy. Inne postaci gruźlicy występują bardzo rzadko. Często rozpoznawane są w trakcie leczenia gruźlicy płuc. Rozpoznanie gruźlicy pozapłucnej jest bardzo trudne, wymaga doświadczenia i nieograniczania diagnostyki do najczęstszych chorób występujących w danym narządzie. Gruźlica w praktyce lekarskiej pod red.ewy Rowińskiej-Zakrzewskiej Gruźlica i choroby płuc w Polsce w 2008 r. pod red.marii Korzeniewskiej-Koseła Podręcznik Gruźlicy-zalecenia NPZG 80

Dariusz Piętka Schemat postępowania Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w ramach nadzoru nad gruźlicą płuc w okresie prątkowania Streszczenie W Polsce walka z gruźlicą opiera się głównie na identyfikowaniu chorych zakaźnych z aktywną postacią gruźlicy płucnej, którzy przed podjęciem leczenia stanowią powaŝne zagroŝenie dla zdrowia ogółu społeczeństwa. Najskuteczniejszą metodą zapobiegania transmisji prątka gruźlicy w populacji jest szybka wykrywalność źródeł zakaŝenia, czyli chorych obficie prątkujących i poddanie ich właściwemu leczeniu. Gruźlica jest chorobą zakaźną przenoszącą się dość łatwo drogą powietrzno-kropelkową (aerogenną) z człowieka chorego, zakaŝonego prątkami z gatunku Mycobacterium tuberculosis complex na człowieka zdrowego. W związku z tym w naszym kraju obowiązuje przymus jej leczenia, skuteczna izolacja pacjentów oraz nadzór epidemiologiczny nad chorym i osobami ze styczności. Chorzy na gruźlicę płuc pozostający w tzw. okresie prątkowania jak równieŝ osoby z uzasadnionym podejrzeniem o prątkowanie podlegają obowiązkowej hospitalizacji w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnie. Dlatego teŝ lekarz, który podejrzewa bądź rozpoznaje zachorowanie na gruźlicę ma obowiązek zgłosić ten przypadek na specjalnym formularzu ( Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na gruźlicę) (Ryc.1) do właściwego względem miejsca rozpoznania państwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Na terenie miasta i powiatu poznańskiego powyŝsze formularze naleŝy kierować do Państwowego 81

Powiatowego Inspektora Sanitarnego, urzędującego przy ul. Sierocej 10 w Poznaniu. Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna została wyznaczona jako jednostka do której naleŝy zgłaszać nie tylko podejrzenia lub rozpoznania zachorowań na gruźlicę, ale równieŝ wyniki badań bakteriologicznych wykonywanych w laboratoriach specjalizujących się w diagnostyce prątka gruźlicy. (Ryc. 2) Do zadań PSSE realizowanych na poziomie powiatowym w ramach Systemu Kontroli Gruźlicy naleŝą przede wszystkim: zapobieganie szerzeniu się gruźlicy w społeczeństwie w oparciu o Ustawę z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakaŝeń i chorób zakaźnych u ludzi w szczególności art. 32.1 oraz art. 40. 1., prowadzenie dokumentacji związanej z gruźlicą (rejestry, korespondencja itp.), ustalanie przy współpracy z Wojewódzkim Oddziałem Wielkopolskiego NFZ lekarzy rodzinnych osób u których rozpoznano gruźlicę płuc w okresie prątkowania lub co do których istnieje uzasadnione podejrzenie o zakaŝenie prątkami gruźlicy. powiadamianie lekarzy rodzinnych osób, u których rozpoznano gruźlicę płuc w okresie prątkowania lub co do których istnieje uzasadnione podejrzenie o zakaŝenie prątkami gruźlicy o w/w fakcie, analiza kart wywiadów epidemiologicznych zachorowania na gruźlicę uzyskanych od pielęgniarek środowiskowych współpracujących z lekarzami rodzinnymi, powiadamianie lekarzy rodzinnych sprawujących opiekę nad osobami z kontaktu z chorym na gruźlicę w okresie prątkowania o konieczności objęcia nadzorem tych osób, 82

systematyczne przekazywanie do Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu dokumentacji dotyczącej osób, u których rozpoznano gruźlicę płuc w okresie prątkowania lub co do których istnieje uzasadnione podejrzenie o zakaŝenie prątkami gruźlicy, przygotowywanie projektów decyzji administracyjnych i ich egzekwowanie, opracowywanie dokumentacji z dokonanych czynności związanych z działaniami mającymi na celu zapobieganie szerzeniu się gruźlicy. Jednym z priorytetów PSSE jest nadzór nad osobami, które miały kontakt z chorymi na gruźlicę płuc w okresie prątkowania. Osoby ze styczności zgodnie z Ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakaŝeń i chorób zakaźnych u ludzi (art. 40.1.) podlegają nadzorowi epidemiologicznemu, badaniu klinicznemu, badaniom diagnostycznym, a takŝe w razie potrzeby, chemioprofilaktyce. Zasadnicze znaczenie w identyfikowaniu osób, które pozostawały w bezpośrednim kontakcie z chorym prątkującym, ma czas trwania kontaktu (ekspozycji) oraz rodzaj kontaktu z chorym. Analizując otoczenie chorego szczególną uwagę naleŝy zwrócić na osoby z domowego, bliskiego kontaktu przebywające 24 godz./dobę we wspólnym gospodarstwie domowym, poniewaŝ styczność tego rodzaju zwiększa ryzyko zachorowania 10-krotnie. Istotne jest w tym momencie objęcie nadzorem lekarskim wszystkich osób, ze szczególnym uwzględnieniem dzieci, (które nie ukończyły jeszcze 5 roku Ŝycia ) pozostających w bliskiej styczności z chorym. Oprócz środowiska domowego waŝnym aspektem w nadzorze epidemiologicznym nad osobami z kontaktu jest dotarcie do osób ze środowiska zawodowego (pracy), jak równieŝ ze środowiska szkolnego czy towarzyskiego. Osobami wyjątkowo podatnymi na ryzyko zachorowania na gruźlicę, które naleŝy brać pod uwagę przy 83

identyfikacji kontaktów są osoby w podeszłym wieku, osoby z supresją immunologiczną (obniŝeniem odporności organizmu), zakaŝone wirusem HIV, przyjmujące leki immunosupresyjne (glikokortykosteroidy, cyklosporyny, leki cytoredukcyjne), osoby dializowane, cierpiące z powodu zaburzeń metabolicznych (niewydolność nerek, cukrzyca), nowotworów układu chłonnego (chłoniak, białaczka) a takŝe pozostające po zabiegach operacyjnych w obrębie przewodu pokarmowego a takŝe osoby po transplantacji narządów. Ponadto zwiększone ryzyko zachorowania dotyczy bezpośrednio osób o niskim statusie ekonomiczno-społecznym, szczególnie bezrobotnych, bezdomnych oraz osób obciąŝonych nałogami alkoholizmu i narkomanii. Czynnikiem usposabiającym do zachorowania jest równieŝ niedoŝywienie wpływające w znacznym stopniu na zmniejszeniu sił obronnych organizmu. Obecnie niepokojącym problemem dla zdrowia publicznego stają się imigranci przybywający z obszarów o duŝej zapadalności na gruźlicę, więźniowie zakładów karnych oraz pensjonariusze domów opieki społecznej. Podczas identyfikacji otoczenia chorego przyjmuje się okres 3 miesięcy od rozpoznania bądź wystąpienia pierwszych objawów choroby. Nadzorem epidemiologicznym powinny zostać objęte równieŝ osoby pozostające w ścisłym kontakcie z chorym na czynną postać gruźlicy płuc, pracujące 8 godzin dziennie we wspólnym pomieszczeniu, które jest słabo wentylowane. 84

85

Źródło: http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/druki/index.htm Ryc. 1. Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na gruźlicę. 86

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Poznaniu po otrzymaniu formularza zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na gruźlicę z jednostki wykrywającej gruźlicę, po wstępnej weryfikacji zgłoszenia przy współpracy z WOW NFZ ustala lekarza rodzinnego. W przypadku rozpoznania gruźlicy płuc w badaniu bakteriologicznym plwociny Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny powiadamia pisemnie lekarza pierwszego kontaktu o w/w fakcie dołączając Kartę wywiadu epidemiologicznego zachorowania na gruźlicę płuc w okresie prątkowania (Ryc.3), celem przeprowadzenia wywiadu z chorym. Lekarz po otrzymaniu Karty wywiadu przekazuje ją pielęgniarce środowiskowej, która przeprowadza wywiad z chorym, ustalając osoby z kontaktu wysokiego ryzyka a takŝe lekarzy rodzinnych tychŝe osób. Po przeprowadzeniu wywiadu epidemiologicznego pielęgniarka środowiskowa przesyła Kartę wywiadu uzupełnioną o wymagane informacje do PPIS. Po otrzymaniu wywiadu PPIS powiadamia wskazanych przez pielęgniarkę lekarzy rodzinnych osób ze styczności z chorym o konieczności skierowania ich do specjalistycznej poradni chorób płuc i gruźlicy. W sytuacji pojawienia się trudności związanych z ustaleniem danych osobowych osób z kontaktu Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny uzupełnia brakujące informacje z urzędu. Ponadto w przypadku uchylania się chorego lub wskazanych przez niego osób ze styczności od poddania się obowiązkowej hospitalizacji, leczeniu lub nadzorowi epidemiologicznemu PPIS w drodze decyzji administracyjnej moŝe nakazać poddanie się w/w obowiązkom. 87

Szpitale Przychodnie POZ Por. Chorób Płuc i Gruźlicy Laboratoria Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny Lekarze POZ Pielęgniarki środowiskowe Ryc. 2. Schemat postępowania PSSE w ramach nadzoru na gruźlicą płuc w okresie prątkowania. 88

89

Ryc. 3 Karta wywiadu epidemiologicznego zachorowania na gruźlicę płuc w okresie prątkowania. 90

Aleksander Barinow-Wojewódzki Program wczesnego wykrywania gruźlicy u pacjentów z kontaktu z chorym na gruźlicę Epidemiologia Gruźlica to ciągle niebezpieczna dla zdrowia jednostki i społeczeństwa choroba zakaźna. Jakkolwiek od wielu dekad znane są skuteczne sposoby jej leczenia, to jednak nie moŝna bagatelizować zagroŝenia jakie niesie ze sobą. Optymizm, którego źródłem mogła być przez wiele lat analiza danych statystycznych dotyczących gruźlicy, został powaŝnie zachwiany w ostatnich latach. Dotyczy to zarówno sytuacji w całym kraju jak i w Wielkopolsce. Pierwszą niepokojącą oznaką pogorszenia sytuacji w tym zakresie było spowolnienie spadkowego trendu współczynnika zapadalności na gruźlicę. Potwierdzenie obaw przyniósł rok 2007, który okazał się pierwszym od dziesięcioleci rokiem, kiedy nastąpił wzrost tego wskaźnika z poziomu 22/100.000 do 23/100.000 (dane za rok 2008 nie są jeszcze znane). Jeszcze bardziej drastyczny wymiar zjawisko to przyjęło w województwie wielkopolskim. Wielkopolska od wielu lat znajduje się w grupie województw o najniŝszej zapadalności na gruźlicę, a nawet wielokrotnie znajdowała się na pierwszym miejscu w tym rankingu. Tym bardziej naleŝy uznać wzrost zapadalności na gruźlicę w województwie wielkopolskim z poziomu 11/100.000 do poziomu 16/100.000 za sytuację alarmową. Oznacza to powrót 91

do sytuacji, jaką mieliśmy w naszym województwie przed pięcioma laty (rok 2003 zapadalność 17/100.000). Sytuacja ta kaŝe się teŝ zastanowić nad tym, czy rosnący trend utrzyma się w latach przyszłych. Aby takiej sytuacji zapobiec naleŝy natychmiast podjąć działania na rzecz przerwania łańcucha epidemicznego gruźlicy. W roku 2007 w województwie wielkopolskim zarejestrowanych było 535 chorych na gruźlicę, w tym nowych zachorowań było 455. W tej liczbie blisko 200 osób wydalało prątki w duŝych ilościach (chorzy z dodatnim wynikiem badania bakterioskopowego). Znany z epidemiologii gruźlicy fakt, iŝ osoba prątkująca zakaŝa w ciągu roku 10 15 osób ze swojego środowiska przedstawia skalę problemu, z jakim naleŝy się zmierzyć. Spośród zakaŝonych u ok. 10% rozwinie się aktywna gruźlica. MoŜna temu zapobiec w porę identyfikując osoby zakaŝone oraz wdraŝając u nich chemioprofilaktykę przeciwprątkową. Wydaje się, Ŝe powyŝsze stwierdzenia jednoznacznie wskazują miejsca, w których naleŝy skupić działania zapobiegawcze. Wydaje się, Ŝe w chwili obecnej opanowana jest w województwie sytuacja w zakresie leczenia szpitalnego gruźlicy. Istniejące ośrodki zabezpieczają w tym zakresie zapotrzebowanie, a cztery działające w województwie laboratoria diagnostyki mikrobiologicznej gruźlicy zapewniają skuteczną identyfikację czynnika etiologicznego oraz jego charakterystykę w zakresie oznaczenia przynaleŝności taksonomicznej oraz określenia wraŝliwości na leki przeciwprątkowe. Wąskim gardłem okazuje się identyfikacja osób zakaŝonych, u których nie rozwinęła się jeszcze czynna gruźlica. Identyfikacja tych osób jest niezwykle istotna ze społecznego punktu widzenia. Zastosowana w porę chemioprofilaktyka pozwala po pierwsze utrzymać osoby zakaŝone w sferze aktywności zawodowej, po 92