Long term sequelae of otitis media with effusion during childhood

234 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Long term sequelae of otitis media with effusion during childhood SUMMARY Otitis media with effusion is the most common cause of - the present study was to determine the results of treatment, incidence and - - insertion are not uncommon prolonged period of follow up of those children / e-mail Wysiękowe zapalenie ucha, najczęstsza przyczyna upośledzenia słuchu w wieku przedszkolnym, cechuje się dużą tendencją do samoistnego ustępowania. Długotrwale utrzymujący się wysięk może jednak spowodować trwałe zmiany w strukturze błony bębenkowej, a w dalszej konsekwencji przewlekłe zapalenie ucha. Od lat pięćdziesiątych ubiegłego wieku myringotomia z założeniem rurek wentylacyjnych jest uznanym sposobem leczenia wysiękowego zapalenia ucha (WZUŚ). Jednak wskazania do jego stosowania zmieniają się w czasie wraz z napływem informacji o związanych z nim skutkach i spodziewanych korzyściach [1-3]. Celem tego sposobu leczenia jest natychmiastowe uzyskanie poprawy słuchu, skrócenie czasu trwania choroby i zapobieganie jej nawrotom, jak również trwałym zmianom w obrębie ucha środkowego. Pierwszy z tych celów osiągany jest z całą pewnością natychmiast po zabiegu i utrzymuje się przez okres utrzymywania się drenażu, czyli około 6 miesięcy [4]. Istnieje jednakże wiele kontrowersji odnośnie tego, czy drenaż wentylacyjny zapobiega nawrotom i trwałym następstwom wysiękowego zapalenia ucha. Ponadto coraz większą uwagę zwraca się na negatywne skutki samego drenażu dla stanu błony bębenkowej i w konsekwencji słuchu. Celem przedstawianej pracy jest analiza odległych wyników leczenia wysiękowego zapalenia ucha. W latach 1999 2001 leczono w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej w Białymstoku 337 dzieci z powodu przewle-

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 235 Tabela. kłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego. U dzieci tych wykonywano myringotomię laserową (OtoLAM, ESC/ Sharplan, Tel Aviv) z założeniem rurek wentylacyjnych typu Shah o średnicy wewnętrznej 1,15 (Demed, Mikołów). Wskazaniem do wykonania zabiegu było: utrzymywanie się wysięku przez okres co najmniej trzech miesięcy, zmiany wziernikowe błony bębenkowej odpowiadające WZUŚ, krzywa typu C2 lub B w badaniu tympanometrycznym, niedosłuch typu przewodzeniowego z rezerwą ślimakową większą niż 20 db, w przypadkach jednostronnego WZUŚ wskazaniem do zabiegu było utrzymywanie się wysięku powyżej 6 miesięcy lub obecność zmian strukturalnych błony bębenkowej (kieszenie retrakcyjne, atelektazje). Większość chorych pozostawała pod opieką Poradni Przyklinicznej do okresu zakończenia leczenia. W roku 2007 zostali oni zaproszeni na badania kontrolne. Spośród 337 leczonych na badania zgłosiło się 97 (28,8%) chorych. 82 (84,5%) z nich leczonych było z powodu obustronnego wysiękowego zapalenia ucha środkowego, a 15 (15,5%) jednostronnego. Oceniano 177 uszu ponieważ dwoje uszu z grupy obustronnego WZUŚ wyłączono ze względu na współistniejący istotny niedosłuch odbiorczy. Średni wiek w czasie hospitalizacji wynosił 6,1 (±2,3), zakres 1 16 lat, mediana 6 lat. Średni wiek w czasie badania kontrolnego 14,1 (±2,7), zakres 9 23 lata, mediana 14 lat. Średni okres obserwacji 7 lat. Na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej i wywiadu od rodziców wypełniano ankietę dotyczącą przebiegu chorób uszu i stosowanego leczenia. U dzieci objętych badaniem wykonano badanie laryngologiczne wziernikowe, badanie wideootoskopowe z wykonaniem dokumentacji zdjęciowej, jak również dokładnym opisem i klasyfikacją stwierdzanych zmian. Przeprowadzono również ocenę audiologiczną: audiometria impedancyjna (Zodiac 901, Madsen), audiometria tonalna progowa (Midimate 622, Madsen). Grupę kontrolną stanowiło 21 dzieci otologicznie zdrowych (42 uszu). Średni wiek 14,8 (±2,2), zakres 10 17 lat, mediana 15 Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej UMwB na wykonanie badań. Wszyscy chorzy, a w przypadku niepełnoletności, również ich rodzice wyrazili pisemną zgodę na badania. Do obliczeń statystycznych wykorzystano test nieparametryczny U Manna-Whitneya. Dzieci, u których drenaż zakładano z powodu obustronnego wysiękowego zapalenia ucha, były młodsze. Średni wiek chorych z obustronnym WZUŚ w chwili rozpoczęcia leczenia wynosił 5,8 lat (±1,9), zakres 1 12, mediana 6 lat, z jednostronnym 7,3 lat (±3,6), zakres 3 16 lat, mediana 7 lat (p=0,0007). U 94 (97%) dzieci równocześnie z założeniem drenażu wykonano adenoidektomię. Dziesięcioro dzieci (12,2%) (7-obustronnie, 3-jednostronnie) z obustronnym WZUŚ oraz 9 (60%) z jednostronnym WZUŚ miało w okresie poprzedzającym założenie drenażu wykonaną myringotomię. Średni czas utrzymania rurek wentylacyjnych po zabiegu wynosił 8,7 (± 4,0) miesiąca (mediana 8). Nawroty choroby po wypadnięciu rurek wentylacyjnych obserwowano u 20 (24,4%) dzieci z obustronnym i 3 (20%) z jednostronnym WZUŚ. Wielokrotne (3 lub więcej) nawroty obserwowano u 9 (8,73%) dzieci, jednego z jednostronnym WZUŚ (drenaż 3x) i ośmiorga z obustronnym, przy czym u 2 był to nawrót w obu uszach (drenaż 4x), a u 6 jednostronny (drenaż 3x). W chwili badania kontrolnego u 17 (16,5%) chorych, w 25 (14,1%) uszach stwierdzono utrzymywanie się wysiękowego zapalenia ucha lub zmiany wymagające dalszego leczenia. U 8 z nich dotyczyły one obu uszu, u dziewięciu

236 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Ubytek słuchu (db) 0 5 10 15 20 25 30 0,25 0,5 1 2 3 4 6 8 Częstotliwość (Hz) grupa kontrolna bz a/m/a+m ka/ktg czynny proces nie przekraczały 5 db (średnio 4 db) w stosunku do grupy kontrolnej, a w przypadku kieszeni retrakcyjnych 6,5 db (średnio 5 db). Różnice te były statystycznie istotne we wszystkich częstotliwościach. W uszach bez zmian wziernikowych stwierdzono statystycznie istotne podwyższenie progów słuchu jedynie w niskich częstotliwościach 250, 500 i 1000 Hz. w porównaniu z grupą kontrolną. Progi słuchu w poszczególnych częstotliwościach w grupach ze zmianami w błonach bębenkowych były również istotnie wyższe niż w grupie bez zmian wziernikowych w częstotliwościach powyżej 1000 Hz. Ryc. 1. jednego. Obserwowane zmiany to: nadal utrzymany drenaż 4 (2,3%) uszy, trwała perforacja 1 (0,6%) ucho, krzywa B lub C2 w pozostałych 20 uszach. W 16 z tych uszu stwierdzono obecność kieszeni retrakcyjnych. Najczęściej obserwowaną zmianą była miejscowa atrofia 67,2% uszu i myringoskleroza 39,5%. Kieszenie retrakcyjne w części wiotkiej błony bębenkowej stwierdzono w 29,9% uszu, a w części tylno-górnej błony bębenkowej w 9,6% uszu. W 82 uszach (46,3%) obserwowane zmiany: myringoskleroza, miejscowa atrofia błony lub obie mogą być następstwem drenażu. W 54 (30,5%) uszach stwierdzono kieszenie retrakcyjne będące efektem długotrwałego wysięku; często współistniejące z myringosklerozą i/lub atrofią błony bębenkowej. Wyniki słuchowe oceniano odrębnie w czterech następujących grupach wyróżnionych na podstawie zmian wziernikowych, które porównano z grupą kontrolną (n=42): grupa z czynnym procesem (n=25), miejscowa atrofia i/lub myringoskleroza (n=78), kieszenie retrakcyjne (n=38), bez zmian wziernikowych (n=36). Analizując wyniki badania tympanometrycznego, nie stwierdzono korelacji pomiędzy nimi, a obrazem wziernikowym. Statyczna podatność błony bębenkowej w przypadkach kieszeni retrakcyjnych cechowała się bardzo dużym zakresem od 0,02 do 4,08 dap, a średnia wartość była istotnie wyższa niż w grupie kontrolnej odpowiednio 0,97 i 0,69 dap. Jednakże średnia podatność w uszach, w których nie obserwowano zmian wziernikowych, była podobna jak w grupie z kieszeniami retrakcyjnymi i wynosiła 0,98 dap (zakres 0,3 2,7 dap). Wyniki badania audiometrycznego tonalnego przedstawiono w tabeli I i na rycinie 1. W grupach bez czynnego procesu zapalnego (tympanometria A+C1) niezależnie od rodzaju zmian w obrębie błony bębenkowej progi słuchu dla przewodnictwa powietrznego mieściły się w normie (do 20 db ubytku słuchu). Różnice średnich progów słuchu w grupie z atrofią i myringosklerozą w zakresie częstotliwości 0,25 8 khz Celem zakładanego drenażu wentylacyjnego jest doprowadzenie powietrza do przestrzeni ucha środkowego w sytuacjach, kiedy na skutek dysfunkcji trąbki słuchowej nie dochodzi do tego naturalną drogą. Zakłada się, że zniesienie ujemnego ciśnienia w uchu i usunięcie zalegającego wysięku poprawi czynność trąbki słuchowej, a poza tym umożliwi normalizację zmienionej zapalnie błony śluzowej ucha i ograniczy jej zdolności wydzielnicze. Pozwalałoby to na uniknięcie nawrotów wysiękowego zapalenia ucha i ich trwałych następstw. Wśród badanych przez nas chorych u 23,7% obserwowano nawrót choroby po wypadnięciu drenażu, a u 16,5% choroba utrzymywała się nawet po 7-letnim okresie obserwacji. W wykonanych poprzednio badaniach stwierdzono nawroty u 21% dzieci po myringotomii klasycznej z założeniem drenażu w okresie obserwacji wynoszącym średnio 2,3 lata i u 10% dzieci po myringotomii laserowej z założeniem drenażu w okresie obserwacji średnio 1,4 roku [5]. W materiale przedstawionym przez Zielnik-Jurkiewicz i wsp. [6] 17,7% chorych wymagało powtórnego drenażu, a w czasie kontroli po 4 10 latach po zabiegu stwierdzono WZUŚ u 6,2%, nieżyt trąbki słuchowej u 7,1%, a perforację błony bębenkowej u 5,3%. Schilder i wsp. [7] stwierdzili 17,8% nawrotów do wieku 7 8 lat wśród dzieci leczonych drenażem w wieku przedszkolnym. W grupach chorych, u których drenaż zastosowano w młodym wieku, < 3 roku życia odsetek nawrotów był znacznie wyższy 56% [8]. Valtonen i wsp. [9] uważają, że założenie drenażu we wczesnym wieku (poniżej 17 miesiąca życia) nie w pełni zapobiega występowaniu WZUŚ w wieku późniejszym. Podczas 14-letniej obserwacji stwierdzono, że prawie 60% dzieci wymagało powtórzenia zabiegu, a u 3,8% konieczny był w tym czasie większy zabieg otochirurgiczny [10]. Wyniki te wskazują, że istnieje grupa dzieci, u których drenaż nie przynosi trwałego wyleczenia. Wiele wskazuje, że przyczyną kolejnych nawrotów wysiękowego zapalenia ucha są utrzymujące się dysfunkcje trąbki słuchowej [11]. W prezentowanych badaniach jedynie w 36 uszach (20,3%) podczas badania kontrolnego nie stwierdzono zmian błony bębenkowej. W opublikowanych dotychczas badaniach odsetek ten wahał się od 21% do 44,5% [6, 12, 13]. Zmiany obserwowane na błonach bębenkowych

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 237 w przebiegu wysiękowego zapalenia ucha mogą być wynikiem zarówno samej choroby, jak i zastosowanego leczenia drenażem wentylacyjnym. Pełne rozróżnienie między nimi nie jest możliwe, niemniej jednak badania porównawcze między uszami leczonymi i nieleczonymi pozwalają na stwierdzenie, które ze zmian występują częściej po leczeniu. Jak wynika z przedstawionego poniżej przeglądu piśmiennictwa, miejscowa atrofia i tympanoskleroza są częściej efektem stosowanego leczenia, natomiast kieszenie retrakcyjne powstają niezależnie, w następstwie samego schorzenia [4, 13-18]. Miejscowa atrofia była najczęściej stwierdzaną przez nas zmianą struktury błony bębenkowej. Podobnie oceniają częstość występowania tych zmian Schiller i wsp. [7] 68%. Zgodnie z danymi zebranymi przez Rosenfeld a [19] częstość występowania miejscowej atrofii jest niższa wynosi 13 25%. Kay i wsp. [16] na podstawie metaanalizy licznych publikacji stwierdzili, że drenaż zwiększa ryzyko miejscowej atrofii 1,7-krotnie w stosunku do uszu kontrolnych, a Maw i Bowden [14] w grupie chorych poddanych 10-letniej obserwacji obserwowali ten typ zmian około 5-krotnie częściej w uszach leczonych drenażem niż nieleczonych. Zmiany o charakterze myringosklerozy obserwowano w 39,5% uszu, co odpowiada danym podawanym w piśmiennictwie 40% (11-59%) [13, 16, 17, 19]. Schiller i wsp. [7] obserwowali zmiany tympanosklerotyczne w 48% uszu po wykonanej tympanostomii w stosunku do 4% uszu nieoperowanych, a Tos i Stangerup [15] analogicznie w 59 i 13%. Drenaż wentylacyjny zwiększa ryzyko rozwoju tych zmian 3,5 krotnie [16]. W badaniach wykonanych przez Maw [20] stwierdzono narastanie zmian tympanosklerotycznych w okresie 2 3 lat po zabiegu, po którym to okresie ulegały one stabilizacji. Odsetek zmian wzrastał przy powtórnym drenażu. Po jednorazowym założeniu drenażu wynosił 37 39% uszu, a 47 49%, jeżeli drenaż zakładany był więcej niż jeden raz. Wzrostowi częstości występowania tych zmian przy wielokrotnym drenażu nie towarzyszyło narastanie ich ciężkości. W uszach nieleczonych myringosklerozę obserwowano jedynie u 2,8% [20]. Wg Giebink i wsp. [21], tympanoskleroza występuje istotnie częściej u dzieci operowanych w starszym wieku i tych z dodatnim wywiadem rodzinnym dotyczącym zapaleń ucha. Zmiany o typie kieszeni retrakcyjnych części wiotkiej błony bębenkowej obserwowano w blisko 30% uszu. W krótszym okresie obserwacji wynoszącym 2,5 lat kieszenie w części wiotkiej stwierdzano w 19% uszu [5]. Sederberg-Olsen i wsp. [22] ten typ retrakcji obserwowali w 18% uszu (w większości były to kieszenie o niskim stopniu zaawansowania), a Maw i Bowden [14] w 16%. Li i wsp. [23] stwierdzili łagodne zmiany retrakcyjne w części wiotkiej w 23% uszu, a bardziej zaawansowane w kolejnych 12%. Tos i Poulsen [24] obserwowali patologiczne zmiany w części wiotkiej błony bębenkowej w 34,3% uszach leczonych drenażem wentylacyjnym, ale jedynie 4,4% z nich to kieszenie zaawansowane III i IV stopnia. Odsetek uszu ze zmianami w części wiotkiej błony bębenkowej zwiększał się z wiekiem dziecka od 10% w wieku 5 6 lat do 65% w wieku 15 20 lat. Istotną zależność stwierdzono również pomiędzy obecnością zmian w części wiotkiej i napiętej błony bębenkowej [24]. Kieszenie retrakcyjne w części tylno-górnej błony bębenkowej obserwowano w 9,6% leczonych uszu. W literaturze zmiany te opisywane są pod różnymi określeniami, co utrudnia porównanie wyników. Sederberg-Olsen i wsp. [22] obserwowali je w 26% uszu, przy czym w 10% były one zaawansowane (incudopexia). W metaanalizie Kay i wsp. [16] częstość występowania tych zmian oceniana jest na 3,1%. Li i wsp. [23] opisują zmiany retrakcyjne w części napiętej jako samą retrakcję, którą obserwowano w 12% uszu i retrakcję z atrofią, co może odpowiadać kieszeniom retrakcyjnym u 28% uszu po leczeniu drenażem. Szereg publikacji wskazuje na brak pozytywnego wpływu stosowanej tympanostomii na ustępowanie zmian retrakcyjnych [5, 14, 17, 23]. Maw i Bawden [14] stwierdzili kieszenie części napiętej błony bębenkowej u 17% dzieci nieleczonych i 15% leczonych i analogicznie kieszenie w części wiotkiej u 40% i 36%. Zaawansowane kieszenie stanowiły 1 2% uszu zarówno leczonych, jak i nieleczonych. Według Maw [20] istnieje wyraźna zależność pomiędzy czasem trwania choroby, a rozwojem kieszeni retrakcyjnych bez względu na to, czy stosowano drenaż, czy nie. Może to wyjaśniać fakt rzadszego występowania tych zmian u młodszych dzieci. Opinie na temat wpływu przebytego zapalenia ucha i jego leczenia na stan słuchu są podzielone. Część badaczy uważa, że pozostają one bez wpływu na stan słuchu [9, 19]. W wielu pracach stwierdzono jednak, że przebyty drenaż wentylacyjny powoduje niewielkie podwyższenie progu słuchu rzędu 0,6-8 db HL [13, 15, 18]. Istnieją również kontrowersje co do korelacji pomiędzy zmianami błony bębenkowej a wynikami badań audiometrycznych. W krótkim okresie obserwacji, 2-3 lata, nie stwierdzono zależności pomiędzy stanem błony bębenkowej a słuchem [13]. Po dłuższym okresie obserwacji obserwowano istotne pogorszenie słuchu w uszach ze zmianami błony bębenkowej, ale różnice były niewielkie zwykle około 5 db HL, bez istotnego znaczenia klinicznego [10, 14, 23, 25]. Wśród badanych przez nas chorych stwierdziliśmy, że różnica pomiędzy grupą bez zmian wziernikowych a kontrolną była ograniczona jedynie do niskich częstotliwości, ale w grupach ze zmianami wziernikowymi różnice progów słuchu wynosiły od 5 do 6,5 db HL w stosunku do grupy kontrolnej. W świetle przedstawianych wyników wydaje się, że przyjęte w 2004 roku wspólnie przez Amerykańską Akademię Otolaryngologii, Pediatrii i Lekarzy Ogólnych zalecenia ograniczające stosowanie drenażu są w pełni uzasadnione. W zaleceniach tych przyjęto, że u dzieci bez dodatkowych schorzeń wpływających na przebieg choroby decyzja o założeniu drenażu może być podjęta

238 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS przy wysięku z towarzyszącym niedosłuchem utrzymującym się przez okres przynajmniej 4 miesięcy. Tym bardziej, że dotychczasowe doświadczenia nie wykazały, aby wysiękowe zapalenie ucha przebyte w młodym wieku wiązało się z upośledzeniem rozwoju mowy i intelektualnego dziecka [2, 4, 26, 27]. Dzieci poniżej 3 roku życia uczęszczające do żłobka, dzieci czteroletnie i starsze z progiem słuchu na poziomie 25 db HL i wyższym w obu uszach utrzymującym się przynajmniej 12 tygodni mogą odnieść największą korzyść z założonego drenażu [26]. Na wcześniejszym drenażu mogą zyskiwać również dzieci z opóźnieniem rozwoju mowy, języka i postępów w nauce, zaburzeniami zachowania, jak również te z odbiorczym upośledzeniem słuchu. 1. Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Heberman A, Kenna MA i wsp. Clinical practice guideline: otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130: S95-S118. 2. Lous J. Which children would benefit most from tympanostomy tubes (grommets)? A personal evidence-based review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; 72: 731-736. 3. Skarżyński H, Zawadowski J, Niemczyk K, Balcerzak J. Drenaż zewnętrzny w przewlekłym wysiękowym zapaleniu ucha środkowego wyniki odległe. Otolaryngol Pol. 1993; 47( 6): 525-528. 4. Lous J, Burton MJ, Felding JU, Ovesen Y, Rovers MM, Williamson I. Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children (review). The Cochrane Library. Issue 1, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 5. Skotnicka B. Rozprawa habilitacyjna. Wybrane aspekty patogenezy i leczenia wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Akademia Medyczna w Białystoku; 2003. 6. Zielnik-Jurkiewicz B, Olszewska-Sosińska O, Rakowska M. Odległe wyniki leczenia drenażem wentylacyjnym przewlekłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Otolaryngol Pol. 2006; 60(2): 181-185. 7. Schilder AG, Zielhuis GA, Haggard MP, van den Broek P. Long-term effects of otits media with effusion: otomicroscopic findings. Am J Otol. 1995; 16(3): 365-372. 8. Daly KA, Hunter LL, Lindgren BR, Margolis M, Giebink S. Chronic otitis media with effusion sequelae in children treated with tubes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129: 517-522. 9. Valtonen HJ, Qvarnberg YH, Nuutinen J. Otological and audiological outcomes five years after tympanostomy in early childhood. Laryngoscope. 2002; 112: 669-675. 10. Valtonen H, Tuomilehto H, Qvarnberg T, Nuutinen J. A 14- year prospective follow-up study of children treated early in life with tympanostomy tubes: part 1: clinical outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 131: 293-298. 11. Ryding M, White P, Kalm O. Eustachian tube function and tympanic membrane findings after chronic secretory otitis media. Int J Pediatr Otohinolaryngol. 2004; 68: 197-204. 12. Chodynicki S, Łazarczyk B. Wyniki leczenia wysiękowego zapalenia ucha środkowego u dzieci drenażem jamy bębenkowej. Otolaryngol Pol. 1999; 53(1): 79-81. 13. Johnston LC, Feldman HM, Paradise JL, Bernard BS, Colborn DK, Casselbrant ML i wsp. Tympanic membrane abnormalities and hearing levels at the ages of 5 and 6 years in relation to persistent otitis media and tympanostomy tube insertion in the first 3 years of life: a prospective study incorporating a randomized clinical trial. Pediatrics. 2004; 114(1): 58-67. 14. Maw AR, Bawden R. Tympanic membrane atrophy, scarring, atelectasis and attic retraction in persistent, untreated otitis media with effusion and following ventilation tube insertion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1994; 30: 189-204. 15. Tos M, Stangerup S-E. Hearing loss in tympanosclerosis caused by grommets. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1989; 115: 931-935. 16. Kay DJ, Nelson M, Rosenfeld RM. Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 124: 374-380. 17. Schilder AGM. Assessment of complications of the condition and of the treatment of otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999; 49, Suppl. 1: S247-S251Maw AR. Development of tympanosclerosis in children with otitis media with effusion and ventilation tubes. J Laryngol Otol. 1991; 105: 614-617. 18. Stenstrom RJ, Bernard PAM, Feldman W, Durieux-Smith A, Pless IB, Beauregard Y. Long-term sequelae of ventilation tube insertion for the treatment of otitis media with effusion and recurrent acute otitis media. W: Lim DJ, Bluestone CD, Casselbrant M, Klein JO, Ogra PL, red. Recent advances in otitis media. Hamilton: B.C. Decker; 1996. s. 373-375. 19. Rosenfeld RM, Isaacson GC. Tympanostomy tube care and consequences. W: Rosenfeld RM, Bluestone CD, red. Evidence-based otitis media. Hamilton: B.C. Decker Inc.; 1999. s. 315-336. 20. Maw AR. Development of tympanosclerosis in children with otitis media with effusion and ventilation tubes. J Laryngol Otol 1991; 105: 614-617 21. Giebink GC, Daly KA, Lindgren B, Hunter LL, Westover D, Grant S, Le CT. Seven-year prospective study of tympanic membrane pathology after tympanostomy tube treatment of chronic otitis media with effusion. W: Lim DJ, Bluestone CD, Casselbrant M, Klein JO, Ogra PL, red. Recent advances in otitis media. Hamilton: B.C. Decker; 1996. s. 380-383. 22. Sederberg-Olsen JF, Sederberg-Olsen AE, Jansen AM. Late sequelae related to treatment with ventilation tubes for secretory otitis media in ENT practice. w: Mogi G, red. Proceedings of the second extraordinary International Symposium on Recent Advances in Otitis Media, Oita, Japan, March 31-April 3 1993. Amsterdam/New York: Kugler Publication; 1994. s. 843-846. 23. Li Y, Hunter LL, Magolis RH, Levine S.C., Lindgren B, Daly K, Giebink GS. Prospective study of tympanic membrane reaction, hearing loss, and multifrequency tympanometry. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 121: 514-522.

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 239 24. Tos M, Poulsen G. Attic retractions following secretory otitis. Acta Otolaryngol. 1980; 89: 479-486. 25. Hunter LL, Margolis RH, Giebink GS, Schmitz JL, Le CT, Daly KA. Long-term prospective study of hearing loss children after tympanostomy tube treatment of chronic otitis media with effusion. W: Lim DJ, Bluestone CD, Casselbrant M, Klein JO, Ogra PL, red. Recent advances in otitis media. Hamilton: B.C. Decker; 1996. s. 383-386. 26. Rovers MM, Black N, Browning GG, Maw R, Zielhuis GA, Haggard MP. Grommets in otitis media with effusion: an individual patient data meta-analysis. Arch Dis Child. 2005; 90: 480-485. 27. Paradise JL, Campbell TF, Dollaghan CA, Feldman HM, Bernard BS, Colborn DK. i wsp. Developmental outcomes after early or delayed insertion of tympanostomy tubes. N Engl J Med. 2005 Aug 11; 353: 576-586 Autorzy pragną złożyć serdeczne podziękowania Paniom Marioli Falkowskiej i Beacie Malickiej z Pracowni Audiologicznej Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej za wykonanie badań audiologicznych.