Stan ucha konralateralnego u dzieci z przewlekłym zapaleniem ucha z perlakiem

Transkrypt

1 152 Stan ucha konralateralnego u dzieci z przewlekłym zapaleniem ucha z perlakiem The status of contralateral ear in children with cholesteatoma Agnieszka Kurzyna, Krzysztof Trzpis, Elżbieta Hassmann-Poznańska Otolaryngol Pol 2010; 64 (3): SUMMARY Introduction: Recently published data indicate that over 60% of patients with middle ear cholesteatoma (MEC) have concomitant changes in the contralateral ear (CE). Studies concerning the condition of the CE are few and rarely present the situation in the pediatric population. The aim of this study: was to assess the frequency of pathological changes occurring in the CE in children operated on MEC, as well as to determine their clinical evolution. Material and method: Retrospective analysis was performed on basis of medical records of 193 patients treated surgically for MEC in at the Department of Pediatric Otolaryngology in Bialystok. The comparison of otoscopic evaluation before first operation with the latest examination was undertaken. The evolution of abnormalities was analyzed and the effect of age and type of cholesteatoma was assessed. Results: The opposite ears were abnormal in 46,1% of patients. Most frequently observed changes in the CE were retraction pockets (23%). Cholesteatoma was found in 8 of 45 identified cases of retraction pocket. The incidence of abnormalities in the CE was not correlated with patients age or type of cholesteatoma. Cholesteatoma occurred on both sides in 9,3% of children. In these cases, the attic cholesteatoma was presented in 66.67%, tensa cholesteatoma in 16.67%. Conclusions: In patients with MEC contralateral ear should be systematically examined to detect early any abnormality, or to assess their evolution and take appropriate treatment. Hasła indeksowe: przewlekłe zapalenie ucha, kieszenie retrakcyjne, następstwa wysiękowego zapalenia ucha Key words: chronic otitis media, retraction pocket, otitis media with effusion sequelae by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik: Prof. dr hab. Elżbieta Hassmann- Poznańska Wkład pracy autorów/authors contribution: Agnieszka Kurzyna główny badacz, Krzysztof Trzpis odpowiedzialny za analizę statystyczną i przygotowanie wyników badań do analizy, Elżbieta Hassmann-Poznańska udział w kierowaniu badaniem i interpretacji danych. Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Agnieszka Kurzyna adres pocztowy: Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM ul Waszyngtona 17 Białystok tel./fax pedorl@umwb.edu.pl Wstęp Przewlekle zapalenie ucha z perlakiem (PZUzP) nadal pozostaje w centrum zainteresowania nowoczesnej otologii. Mimo licznych teorii rozwoju tego schorzenia istota jego powstawania nie została do końca wyjaśniona. Obecnie przyjmuje się, że do jego rozwoju dochodzi poprzez serię zdarzeń prowadzących od nawracających ostrych zapaleń ucha, wysiękowego zapalenia, jego następstw w postaci kieszeni retrakcyjnych do zmian o charakterze przewlekłym. Wiadomo jednak również, że zaawansowane kieszenie rozwijają się u kilku procent dzieci z wysiękowym zapaleniem ucha, a w obrębie 2-3% z nich rozwija się perlak [1-3]. Mechanizmy powodujące, że właśnie u tych chorych dochodzi do rozwoju perlaka nie są znane. Biorąc pod uwagę, że zaburzenia czynności trąbki słuchowej leżące u podłoża zapaleń ucha są zwykle obustronne, podobnie jak większość przypadków zmian wysiękowych, można spodziewać się podobnej sytuacji w odniesieniu do przewlekłego zapalenia ucha w tym zapalenia ucha z perlakiem. Publikowane dane wskazują, że u wielu chorych z przewlekłym zapaleniem ucha występują również zmiany w uchu kontralateralnym (UK) [4-9]. Jednakże niewiele prac poświęconych jest ewolucji zmian obserwowanych w drugim uchu i prawdopodobieństwu dalszej ich progresji [6]. Również nieliczne publikacje odnoszą się do stanu UK u dzieci z przewlekłymi zapaleniami uszu [10, 11]. Wydaje się, że obserwacja tych zmian, może wnieść istotne informacje na temat ich progresji i pozwolić na określenie standardów postępowania. Celem pracy było więc ustalenie częstości współistnienia i rodzaju zmian patologicznych występujących w drugim uchu u chorych operowanych z powodu PZUzP oraz ocena kliniczna ich ewolucji.

2 153 Materiał i metody Dokonano retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej chorych leczonych operacyjnie z powodu PZUzP w latach w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej UM w Białymstoku. Średni czas obserwacji wynosił 53 miesiące (zakres miesiące). Oceną objęto 193 pacjentów, w tym 66 dziewczynek i 127 chłopców. Średni wiek chorych wynosił ok. 11,7 lat (zakres 2-18 lat). Biorąc pod uwagę wiek dzieci na początku obserwacji wyodrębniono 3 grupy: grupa I dzieci w wieku 2-7 lat (średnia wieku 5,58) 33 osób, grupa II dzieci w wieku 8-13 lat (średnia wieku 10,88) 83 osób, grupa III dzieci w wieku lat (średnia wieku 15,29) 77 osób. W badaniu klasyfikowano typ występującego perlaka wg podziału wprowadzonego przez Tosa jako: attykowy, z tylno-górnej części napiętej błony bębenkowej (tensa cholesteatoma I), z centralnej części napiętej błony bębenkowej (tensa cholesteatoma II). Oceniono stan UK w okresie przedoperacyjnym oraz w trakcie wizyt kontrolnych po zabiegu. Oceny dokonano na podstawie obrazu wziernikowego, jak i badań audiologicznych (tympanometria i audiometria tonalna). Zmiany otoskopowe klasyfikowano jako: obecność wysięku, zmiany tymopanosklerotyczne, kieszenie retrakcyjne, perforacja błony bębenkowej, zmiany o charakterze perlaka. Na podstawie otrzymanych danych przeanalizowano wpływ wieku pacjenta na występowanie zmian w UK oraz zależność występowania tych nieprawidłowości od typu perlaka. Prześledzono także ewolucję zmian następujących w okresie obserwacji w uszach poddanych analizie. Wyniki Spośród chorych leczonych z powodu PZUzP jedynie u 53,9% nie stwierdzono zmian otoskopowych i audiometrycznych w UK. U 23,3 % chorych występowały kieszenie retrakcyjne, u 11,9% utrzymywało się wysiękowe zapalenie ucha środkowego, a u 6,2% pacjentów w UK stwierdzono obecność perforacji błony bębenkowej. Zmiany o typie perlaka w UK rozpoznano u 3,7% badanych, natomiast u 1% chorych obecne były zmiany o typie myringosklerozy (Tab. I). Na wykresie (Ryc. 1) przedstawiono procentowy rozkład zmian, jakie stwierdzono w badaniu otoskopowym w uchu kontralateralnym u dzieci w poszczególnych grupach wiekowych na początku obserwacji. Tabela I. Stan ucha kontralateralnego u pacjentów z PZUzP na początku obserwacji Table I. The initial condition of the contralateral ear in patients with middle ear cholesteatoma Stan ucha kontralateralnego Odsetek przypadków Błona bębenkowa niezmieniona 53,9% Kieszenie retrakcyjne 23,3% Wysiękowe zapalenie ucha środkowego 11,9% Perforacja błony bębenkowej 6,2% Przewlekłe zapalenie ucha z perlakiem 3,7% Myringoskleroza 1,0% Uwagę zwraca fakt, iż w grupie dzieci najstarszych stwierdziliśmy największy odsetek prawidłowego stanu ucha środkowego oraz najmniejszy odsetek wysiękowego zapalenia ucha. U dzieci najmłodszych odsetek występowania perforacji oraz przewlekłego zapalenia ucha środkowego z perlakiem był najmniejszy. Obserwowane różnice pomiędzy grupami wiekowymi nie były jednak istotne statystyczne. Przeanalizowano również zależność występowania zmian w UK od typu perlaka. W naszym badaniu najwięcej było perlaków attykowych, które występowały u 52% pacjentów. Perlaków wychodzących z tylno- -górnych części napiętej błony bębenkowej było 38,3%, natomiast perlaki wychodzące z jej centralnej części stanowiły 9,7%. Biorąc pod uwagę częstość występowania nieprawidłowości w UK, nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie między grupą, w której stwierdzony był perlak attykowy, a grupą, w której stwierdzono typ tylno-górny. W badaniu porównano także zmiany, jakie występowały w UK na początku i końcu obserwacji (Tab ,6% 49,4% 59,7% 26,5% 21,2% 20,8% 15,2% 13,3% 9,1% 6% 6,5% 1% 1% 2-7 lat 8-13 lat lat 3,6% 2,6% 0% 1,2% 1,3% bz OMS k. retr. perf. perlak tympanoskl. Ryc. 1. Stan ucha kontralateralnego na początku obserwacji w poszczególnych grupach wiekowych Fig. 1. State of the contralateral ear at the beginning of the observation in the different age groups

3 154 Tabela II. Ewolucja zmian obserwowanych w uchu kontralateralnym Table II. Evolution of changes observed in the contalateral ear Końcowy stan UK Bz (n=104) Kieszeń rete. (n=45) Stan UK na początku obserwacji OMS (n=23) Perlak (n=7) Myringoskleroza (n=2) Preforacja (n=12) Ogółem (n=193) Bez zmian Kieszeń retr OMS 0 Perlak Myringoskleroza Perforacja Stan po tympanoplastyce II). Nie zmienił się znacząco odsetek uszu, w których w badaniu otoskopowym stwierdzono prawidłowy stan błony bębenkowej. Jednakże w tych, w których zmiany występowały, obserwowano ich ewolucję. Na końcu obserwacji nie stwierdzono przypadków wysiękowego zapalenia ucha, co wynikało zarówno z samoistnej poprawy, jak i leczenia drenażem wentylacyjnym. Warto jednak zaznaczyć, że jedynie 48% uszu po cofnięciu się zmian wysiękowych było bez zmian, a w 39% z nich rozwinęły się kieszenie retrakcyjne. Najczęściej stwierdzaną nieprawidłowością w UK były kieszenie retrakcyjne, których odsetek nie zmienił się. Na uwagę zasługuje jednak ewolucja kieszeni retrakcyjnych w UK. 33% kieszeni stwierdzanych na początku obserwacji wymagało interwencji chirurgicznej, podczas której u 17,8% stwierdzono zmiany o charakterze perlaka. Do cofnięcia się kieszeni retrakcyjnych doszło jedynie w 4,4% przypadków. Z kieszeni retrakcyjnych stwierdzonych na końcu okresu obserwacji 60% stanowiły te, stwierdzone podczas pierwszego badania, 20% powstało w uszach, w których rozpoznano w tym czasie wysiękowe zapalenie ucha środkowego, zaś pozostałe 20% rozwinęło się w uszach, w których pierwotnie zmian nie obserwowano. Warto więc zwrócić uwagę na prawie 3-krotny wzrost ilości perlaków w drugim uchu w okresie obserwacji. Na końcu obserwacji obustronny perlak obecny był już w 9,3% przypadków. W 66,6% przypadków w obu uszach występował typ attykowy perlaka, w 16,7% obustronnie typ tylno-górny, natomiast w pozostałych 16,7% typ perlaka w obu uszach był odmienny. Omówienie W piśmiennictwie spotyka się niewiele prac, w których są analizowane nieprawidłowości w UK u chorych leczonych z powodu przewlekłego zapalenia ucha środkowego z perlakiem. W badaniach własnych zmiany patologiczne w UK występowały u 46,1% badanych. W innych badaniach, w których analizowane grupy obejmowały zarówno dzieci, jak i osoby dorosłe, odsetek nieprawidłowości obserwowanych w UK wahał się od 40% do 83% [6-10, 12]. Roger i wsp. [10] w grupie 256 dzieci w wieku od 2 do 14 roku życia leczonych z powodu PZUzP obserwowali zmiany w UK w 47,7% przypadków. Nieco niższy (37%) odsetek zmian w UK obserwowano u dzieci z przewlekłym prostym zapaleniem ucha poddawanych tympanoplastyce typu I [11]. W badaniach histologicznych kości skroniowych chorych z przewlekłym zapaleniem ucha zmiany w UK stwierdzono w 91,8% przypadków, z czego 8,24% stanowiło PZUzP [13]. Natomiast wśród 19 chorych z PZUzP w uchu z bardziej zaawansowanymi zmianami 37% miało potwierdzone histologicznie zmiany o tym samym charakterze w UK [13]. Duża różnica w częstości współistnienia obustronnych zmian w ocenie klinicznej i histologicznej może wskazywać na to, że wiele z nich może rozwijać się początkowo w sposób skryty, nie powodując dolegliwości ani objawów. Saggese i wsp. [14] porównali zmiany występujące w UK u 85 dzieci i 105 dorosłych pacjentów z PZUzP i stwierdzili, że w obu grupach częstość występowania zmian patologicznych w UK była podobna. W badaniach własnych, przeprowadzonych u dzieci od 2 do 18 roku życia, biorąc pod uwagę odsetek występowania poszczególnych nieprawidłowości w UK, również nie obserwowano statystycznie istotnych różnic pomiędzy poszczególnymi grupami wiekowymi. Częstość występowania zmian otoskopowych w UK nie zależała również od typu perlaka. Wielu autorów uważa, że obecność zmian w uchu kontralateralnym jest złym czynnikiem rokowniczym co do wznowy i nawrotu perlaka. W naszym materiale publikowanym poprzednio, odsetek wznów był

4 155 dwukrotnie wyższy u chorych, u których w drugim uchu stwierdzano zmiany pozapalne [15]. Inamitsu i wsp. [16] podają, że nawroty perlaka były dwukrotnie częstsze u chorych, u których w drugim uchu stwierdzono wysiękowe zapalenie ucha. Według Iino i wsp. [17] nawroty perlaka były częstsze przy wysiękowym zapaleniu towarzyszącym perlakowi w tym samym lub przeciwnym uchu. Również w przypadku tympanoplastyki typu I wykonywanej w wieku dziecięcym Collins i wsp. [11] stwierdzili, że szanse na uzyskanie prawidłowej aeracji przestrzeni ucha po zabiegu były mniejsze w przypadku obecności objawów dysfunkcji trąbki słuchowej tzn. wysięku lub ujemnego ciśnienia w uchu przeciwnym. Najczęstszą zmianą obserwowaną przez nas w UK były kieszenie retrakcyjne. Jest to zgodne z obserwacjami innych autorów w odniesieniu do chorych z PZUzP [7-10, 12]. Natomiast wśród chorych z przewlekłym prostym zapaleniem ucha najczęściej obserwowaną zmianą w drugim uchu były ubytki w błonie bębenkowej [7, 11]. Wśród leczonych przez nas chorych 11,9% miało w UK zmiany o typie wysiękowego zapalenia ucha. Odsetek ten był wyższy w grupie dzieci najmłodszych i obniżał się w okresie obserwacji do całkowitego ustąpienia. Podobne wyniki przedstawił Roger i wsp. [10], opisując leczone dzieci z perlakowym zapaleniem ucha. W zestawieniach obejmujących chorych w różnym wieku odsetek ten jest znacznie niższy i nie przekracza 3% [6-9]. W badaniach własnych obustronne zmiany o charakterze PZUzP były obecne w chwili rozpoznania u 3,7% dzieci, jednakże narastanie zmian w obrębie kieszeni retrakcyjnych doprowadziło do rozwoju perlaka u dalszych 5,6% dzieci, tak więc podczas ostatniego badania perlak w UK był obecny u 9,3% pacjentów. W piśmiennictwie podawany jest odsetek obustronnych zmian o typie PZUzP wynoszący 10-17% [18]. Wyższe odsetki podawane są zwykle na podstawie materiału chorych dorosłych lub obejmującego wszystkie grupy wiekowe [6-9, 12]. W zestawieniach obejmujących chorych z PZUzP w wieku dziecięcym częstość obustronnego występowania choroby jest nieco niższa i wynosi 6-8% [5, 19-21]. Niższy odsetek podaje Parisier i wsp. [22], jedynie 3,35%, ale w przedstawianym przez nich materiale perlaki wrodzone stanowiły aż 34%, podczas gdy w większości pozostałych prac są one wykluczone z analizy. Podobny do przedstawianego przez nas odsetek obustronnych zmian perlakowych w populacji dziecięcej przedstawili Roger i wsp. [10] 7%. Selaimen da Costa i wsp. [7] stwierdzili w UK u chorych z przewlekłym zapaleniem ucha z perlakiem wyższy odsetek zmian o charakterze kieszeni retrakcyjnych niż w UK chorych z przewlekłym zapaleniem ucha bez perlaka (50 v 30,8%). Co więcej, u chorych z perlakiem, 24,7% stanowiły zaawansowane zmiany retrakcyjne, podczas gdy u chorych z przewlekłym prostym zapaleniem stanowiły one jedynie 3,6%. Długotrwałe obserwacje dotyczące UK w PZUzP zostały przedstawione jedynie w pracy Tsai i wsp. [6]. Stwierdzili oni, że odsetek uszu z perlakiem wzrósł w okresie obserwacji wynoszącym ponad 5 lat średnio z 10,7 do 16%. W naszym materiale stosunkowo duży odsetek kieszeni retrakcyjnych rozwinął się w perlaka bądź wymagał postępowania operacyjnego ze względu na postępujące zmiany, co może wynikać z faktu, że materiał ten obejmuje jedynie chorych w wieku dziecięcym. Długoletnie obserwacje chorych leczonych z powodu wysiękowego zapalenia ucha wskazują, że odsetek uszu z kieszeniami retrakcyjnymi nieznacznie spada, ale rośnie odsetek uszu z kieszeniami w stopniu III i IV [23, 24]. Przeważa jednak pogląd, że kieszenie o niskim stopniu zaawansowania często cofają się po ustąpieniu wysięku, ale te o dużym stopniu zaawansowania utrzymują się bądź wykazują progresję. Ryzyko rozwoju perlaka w kieszeniach retrakcyjnych jest zależne od stopnia ich zaawansowania i ocenia się, że w przypadku zawansowanych kieszeni retrakcyjnych dotyczy ono 10% chorych, ale w mało zaawansowanych kieszeniach jest znacznie niższe i wynosi 1,5% lub nawet mniej [25]. Modugno i wsp. [26] obserwując kieszenie retrakcyjne przez okres ponad 10-letni, stwierdzili, że większość z nich nie uległa zmianie, ale w 32% zmiany nasiliły się i w 2/3 z tych przypadków wymagały zabiegu operacyjnego, podczas którego u 1/3 stwierdzono perlaka. Cassano i wsp. [27] stwierdzili rozwój perlaka w 20% nieleczonych uszu z kieszeniami retrakcyjnymi, w 20% progresję zmian ze stopnia III na IV. Odsetek ten jest bardzo wysoki, ale należy jednak podkreślić, że większość z tych chorych miała kieszenie w stopniu zaawansowania III i IV. Powszechnie uważa się, że chirurgiczne leczenie kieszeni retrakcyjnych jest wskazane w przypadkach szybkiego nasilania się zmian, niedosłuchu przewodzeniowego, nawracających wysięków czy podejrzenia rozwoju perlaka, na co wskazuje obecność zmian ziarninowych i pojawiających się wycieków z ucha [24]. Jednakże wysoki odsetek zmian o charakterze perlaka rozwijających się w kieszeniach retrakcyjnych w UK u dzieci z PZUzP wskazuje na konieczność wczesnej interwencji chirurgicznej. Wskazuje to również na konieczność objęcia tych chorych systematyczną i stałą kontrolą. Wnioski 1. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego z perlakiem często występują zmiany zapalne UK, które mogą doprowadzić do rozwoju perlaka. 2. Częsty rozwój perlaka z kieszeni retrakcyjnych u tych chorych wskazuje na konieczność wczesnej interwencji chirurgicznej. 3. Prawdopodobieństwo rozwoju perlaka w drugim uchu jest największe w przypadku perlaków attykowych.

5 Ucho kontralateralne powinno być systematycznie badane, co pozwoli na wczesne wykrycie zachodzących w nim zmian, ocenę ich ewolucji i podjęcie odpowiedniego leczenia. PIŚMIENNICTWO 1. Sadé J, Berco E. Atelectasis and secretory otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1976; 85(2 Suppl 25 Pt 2): Sadé J, Avraham S, Brown M. Atelectasis, retraction pockets and cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 1981; 92: Tos M, Stangerup S-E, Larsen P. Dynamics of eardrum changes following secretory otitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1987; 113: Albera R, Nadalin J, Garzaro M, Lacilla M, Pecorari G, Canale A. Condition of the anterior part of the middle ear cleft in acquired cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 2008; 128: Pedersen CB. Surgical treatment of cholesteatoma in children: long-term results. W: Nakano Y, red. Cholesteatoma and Mastoid Surgery. Amsterdam, New York: Kugler Publications; s Tsai T-L, Lien C-F, Guo Y-C. The contralateral ear in patients with middle ear cholesteatoma after long-term follow-up. J Chin Med Assoc 2003; 66: Selaimen da Costa SS, Rosito LP, Dornelles C, Sperling N. The contralateral ear in chronic otitis media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 134: Deguine C, Deguine O. The contralateral ear in cholesteatoma. W: Tos M, Thomsen J, Peitersen E, red. Cholesteatoma and Mastoid Surgery. Amsterdam, Berkeley, Milano: Kugler & Ghedini Publications; 1989, s Deguine C. L oreille contro-laterale du cholestéatome. Rev Laryngol. 1990; 111: Roger G, Denoyelle F, Chauvin P, Schlegel-Stuhl, Garabedian E-N. Predictive risk factors of residual cholesteatoma in children: A study of 256 cases. Am J Otol 1997; 18: Collins WO, Telischi FF, Balkany TJ, Buchman CA. Pediatric tympanoplasty. Effect of contralateral ear status on outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129: Gersdorff M, Cornelis JP. Contralateral ear in cholesteatoma. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1992; 113: Rosito LP, da Costa SS, Schachern PA, Dornelles C, Cureoglu S, Paparella MM. Contralateral ear in chronic otitis media: a histologic study. Laryngoscope. 2007; 117: Saggese D, Pirodda A, Palma S, Nola G, Ralli G, Rinaldi Ceroni A. The contralateral ear in acquired cholesteatoma in children and adults. Acta Otorhinolaryngol Ital. 1997; 17: Hassmann-Poznańska E, Kurzyna A, Skotnicka B. Czynniki ryzyka wznowy perlaka u dzieci. Otorynolaryngologia. 2006; 5: Inamitsu M, Komune S, Toh S, Nakao K, Yoshikawa S, Komiyama S. Treatment of cholesteatoma in children. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1999; 256: S8-S Iino Y, Imamura Y, Kojami C, Takegoshi S, Suzuki J-I. Risk factors for recurrent and residual cholesteatoma in children determined by second stage operation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1998; 46: Hildmann H, Sudhoff H, Jahnke K. Principles of an individualized approach to cholesteatoma surgery. W: Jahnke K, red. Current topics in otolaryngology head and neck surgery Middle ear surgery Recent advances and future directors. Stuttgart: Thieme; s Rosenfeld RM, Moura RL, Bluestone CD. Predictors of residual-recurrent cholesteatoma in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992; 118: Schraff SA, Strasnick B. Pediatric cholesteatoma: a retrospective review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006: 70: Darrouzet V, Duclos JY, Portmann D, Bebear JP. Preference for the closed technique in the management of cholesteatoma of the middle ear in children: a retrospective study of 215 consecutive patients treated over 10 years. Am J Otol. 2000; 21: Parisier SC, Hanson MB, Han JC, Cohen AJ, Selkin BA. Pediatric cholesteatoma: an individualized, single-stage approach. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996; 115: Cayé-Thomasen P, Stangerup S-E, J rgensen G, Drozdziewic D, Bonding P, Tos M. Myringotomy versus ventilation tubes in secretory otitis media: eardrum pathology, hearing, and eustachian tube function 25 years after treatment. Otol Neurotol. 2008; 29: Daly K, Hunter L, Levine S, Lindgren B, Giebink GS. Relationships between otitis media sequelae and age. Laryngoscope 1998; 108: Saunders JE. Does early surgical intervention of middle ear atelectasis improve long-term results and prevent cholesteatoma? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134: Modugno GC, Hera MC, Brandolini C, Soprani F, Pirodda A. Retraction pocket: natural history. MJO. 2008; 4 (Suppl. 1): Cassano M, Cassano P. Retraction pocket of pars tensa in pediatric patients: Clinical evolution and treatment. Int J Ped Otorhinolaryngol 2010; 74: