do ŻŁOBKA LILILAJ: 1. Imię dziecka: 2. Nazwisko dziecka: 3. Data urodzenia dziecka.. 4. Dziecko lubi być nazywane: 5. Narodowość dziecka: 6. Wyznanie dziecka: 7. Płeć dziecka: 8. Telefon do mamy: 9. Telefon do taty: 10. Adres zamieszkania dziecka: 11. Czy adres rodziców jest taki sam jak dziecka? Jeśli nie, napisać adres zamieszkania rodzica/rodziców.... 12. Rodzic 1/Opiekun 1 Imię i nazwisko: 13. Stopień pokrewieństwa z dzieckiem: 14. Miejsce pracy rodzica/opiekuna: 15. Numer do pracy rodzica/opiekuna: 16. Rodzic 2/Opiekun 2 Imię i nazwisko: 17. Stopień pokrewieństwa z dzieckiem: 18. Miejsce pracy rodzica/opiekuna: 19. Numer do pracy rodzica/opiekuna: Strona 1
20. Imiona i wiek rodzeństwa: 21. Osoby z którymi możemy się kontaktować w razie nagłej potrzeby (imię, nazwisko, numer telefonu): 22. Osoby uprawnione do odbioru dziecka: PROSZĘ O WPISANIE SERII I NUMERU DOWODU OSOBISTEGO KAŻDEJ Z OSÓB. Powyższe osoby, przed wydaniem dziecka, będą poproszone o okazanie dowodu osobistego. Bez dokumentu nie wydamy dziecka. 23. Czy dziecko przyjmuje na stałe jakieś leki? Jakie? 24. Czy dziecko wymaga specjalnej diety? Jakiej? 25. Czy dziecko śpi w ciągu dnia? TAK/NIE 26. Jeśli tak, o której, ile razy i jak długo?... 27. O której dziecko wstaje w tygodniu i o której chodzi spać? 28. Jakie owoce lubi jeść dziecko?... 29. Jakie warzywa lubi jeść dziecko?... Strona 2
30. Jakich owoców i warzyw dziecko nie lubi jeść? 31. Kiedy mają Państwo z dzieckiem trudny moment, jak się wtedy zachowuje dziecko? 32. Jak Państwo reagujecie w opisanych wyżej momentach? 33. Co pomaga dziecku się uspokoić? 34. Czy dziecko ma jakąś najważniejszą rzecz/zabawkę/ciuch? Jaką? 35. Czego dziecko nie lubi? 36. Co dziecko denerwuje? 37. Jak się denerwuje dziecko? (Proszę opisać zachowania, napięcie mięśni, wyraz twarzy odgłosy które wydaje-szczegóły są bardzo ważne). 38. Co lubicie Państwo robić z dzieckiem? Jak spędzacie dobry czas? Strona 3
39. Czego Państwo konkretnie oczekują oddając nam dziecko pod opiekę? 40. Czego się Państwo obawiają zostawiając swoje dziecko w Lililaj? 41. Dlaczego wybrali Państwo nasz żłobek? 42. Jeśli jest coś ważnego co powinniśmy wiedzieć o dziecku lub dla dobra dziecka, to jest miejsce, by to napisać. 43. Czy dziecko zostało zaszczepione na (zaznacz w kółko na co jest zaszczepione): Wzw B Gruźlicę Błonica Tężec Krztusiec Polio Odra Świnka Różyczka Rotawirus Meningokoki Inne, wymień: 44. Zobowiązuję się do podania wszelkich zmian wyżej podanych informacji. Strona 4
45. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w celach potrzebnych do sprawowania opieki nad dzieckiem w Żłobku Lililaj. 46. Wyrażam zgodę na odmowę opiekunek, by przyjąć dziecko do żłobka, jeśli będzie w złym stanie zdrowia, w celu ochrony pozostałych dzieci obecnych w żłobku. 47. Wyrażam zgodę na nie przywożenie dziecka do żłobka z katarem czy stanem podgorączkowym (37 stopni lub wyżej). 48. Zobowiązuję się do opłacania czesnego na czas, czyli do 5-go każdego miesiąca w ustalonej kwocie oraz na powiadamianie o nieobecności dziecka. 49. Chcę korzystać z cateringu dostępnego w Żłobku Lililaj i zgadzam się na ponoszenie opłat ustalonych w umowie. 50. Nie chcę korzystać z cateringu dostępnego w Żłobku Lililaj i zobowiązuję się do codziennego dostarczania posiłków dla dziecka (śniadanie, obiad: zupa i drugie danie, podwieczorek) w pojemnikach z których dziecko będzie mogło bezpośrednio spożyć dany posiłek. Tym samym jestem zwolniony z opłat za wyżywienie. Strona 5