Wiadomości lekarskie, 2010,LXIII,2; 41-45 AAA Kriostymulacja czynnikiem wspomagającym rehabilitację chorych na stwardnienie rozsiane z zespołem zmęczenia Elżbieta Miller Oddział Rehabilitacji III Miejskiego Szpitala w Łodzi Wstęp: Zespół zmęczenia jest podawany przez chorych na stwardnienie rozsiane jako jeden z głównych, dominujących objawów chorobowych i występuje u 75-95% chorych. Cechą wyróżniającą zmęczenie u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym jest jego znaczny wpływ na jakość życia. Charakterystyczną cechą zmęczenia występującego u chorych z SM jest pogorszenie występujące pod wpływem ciepła. Istnieje mało badań dotyczących zmęczenia w stwardnieniu rozsianym. Najczęściej stosowaną oceną zmęczenia w SM jest Skala Ciężkości Zmęczenia (Fatigue Severity Scale). Krioterapia ogólnoustrojowa znalazła zastosowanie w leczeniu zespołu depresyjnego. Cel pracy: Porównanie wpływu krioterapii ogólnoustrojowej jako czynnika wspomagającego kinezyterapię na poprawę siły wybranych grup mięśniowych kończyn dolnych i stopień niesprawności u chorych na stwardnienie rozsiane z zespołem zmęczenia i bez zespołu zmęczenia. Materiał i metody: Do badania włączono 60 losowo wybranych chorych z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym (ICD10-G35). Do oceny wyników leczenia zastosowano skale: EDSS, FSS oraz rozszerzoną skalę Lovetta (punktacja z dokładnością do 0,5 punktu). Interpretację wyników skali FSS przyjęto za Krupp i wsp. Zespół zmęczenia występował przy ocenie 6,5 i wyższej. Ocena siły mięśniowej dotyczyła wybranych grup mięśniowych kończyn dolnych: mm. czworogłowych uda, mm. biodrowo-lędźwiowych, m. dwugłowego uda. Przy występowaniu asymetrii siły mięśniowej pomiędzy kończyną dolną prawą i lewą obserwacji podlegały niższe wyniki skali Lovetta. Chorych podzielono na dwie grupy ze względu na obecność lub brak zespołu zmęczenia. W grupie badanej (n=24) występował zespół zmęczenia (ocena wg FSS powyżej 6,5). Grupa kontrolna (n=36) ocena wg FSS poniżej 6,5. Wszyscy chorzy zostali poddani kriostymulacji i indywidualnemu programowi ćwiczeń dostosowanych do stopnia niesprawności. Wyniki: Zastosowanie kriostymulacji i kinezyterapii w SM z zespołem zmęczenia wykazuje istotne statystycznie (p=0,05) zmniejszenie stopnia niesprawności w skali EDSS oraz poprawę
siły mięśnia czworogłowego uda oraz biodrowo-lędźwiowego w stosunku do chorych z SM bez zespołu zmęczenia. Wnioski: Kriostymulacja jest czynnikiem wspomagającym kinezyterapię w stwardnieniu rozsianym z zespołem zmęczenia. WSTĘP Zespół zmęczenia około 75-90% chorych na stwardnienie rozsiane podaje jako jeden z trzech dominujących objawów chorobowych, a część chorych (20-40%) wymienia go jako główny objaw. Zmęczenie może być uogólnione, utrzymujące się przez cały dzień z poprawą następującą po dłuższym wypoczynku lub śnie, a także lokalne (ograniczone), które występuje po wysiłku i mija po krótkim odpoczynku, ograniczając się do określonych partii ciała. Zmęczenie, poza stwardnieniem rozsianym, może występować w innych chorobach układu nerwowego lub chorobach dotyczących innych układów, a także okresowo u ludzi zdrowych [1]. Istnieją podobieństwa, a także różnice między zmęczeniem u chorych na stwardnienie rozsiane a zmęczeniem pojawiającym się u osób zdrowych. W obydwu sytuacjach zmęczenie ulega nasileniu pod wpływem stresu, depresji (około 20% pacjentów z SM odczuwających zmęczenie ma depresję), czy też dłużej trwającej aktywności ruchowej. Jest też przeważnie bardziej nasilone w godzinach popołudniowych. Często wiąże się ze zmniejszoną motywacją do działania, utratą cierpliwości i potrzebą wypoczynku. Poprawa następuje zwykle po odpoczynku i śnie [2]. Cechą wyróżniającą zmęczenie u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym jest jego znaczny wpływ na codzienną aktywność życiową. Zmęczenie w poważnym stopniu (większym niż u osób zdrowych) utrudnia wykonywanie obowiązków zawodowych, rodzinnych, udział w życiu społecznym [3]. Charakterystyczną cechą zmęczenia występującego u chorych z SM jest pogorszenie występujące pod wpływem ciepła. U chorych z SM dobrze znany jest objaw Usthoffa polegający na wystąpieniu zaburzeń widzenia pod wpływem ciepła (np. gorąca kąpiel, prysznic), względnie wysiłku [4]. Przyczyną pogorszenia w przypadku oddziaływania ciepła jest jego wpływ na przewodnictwo nerwowe w częściowo zdemielinizowanych włóknach nerwowych. Efektem jest wystąpienie bloku przewodnictwa nerwowego w przewężeniach Ranviera. Przeprowadzone badania wykazały wpływ ciepła na nasilenie zmęczenia u 69-92% badanych chorych [2]. Nasilenie zmęczenia wykazuje korelację ze stopniem niesprawności ruchowej wyrażonej punktacją w skali Kurtzkego. Nie stwierdzono natomiast zależności między zmęczeniem a wiekiem lub płcią chorych na SM. Zmęczenie w stwardnieniu rozsianym może być pierwotne lub wtórne. Pierwotne jest ściśle związane z procesem demielinizacyjnym [3]. Zmęczenie wtórne wiąże się z wpływem przyjmowanych leków, zaburzeniami snu, wpływem depresji, bólu oraz stresu. Wśród leków, które mogą powodować zmęczenie wymienia się interferony alfa i beta, analgetyki, leki przeciwdrgawkowe, przeciwzapalne, miorelaksacyjne, sedatywne, a także obniżające ciśnienie tętnicze. W leczeniu farmakologicznym zmęczenia można wymienić Amantadynę, Modafinil oraz pemolinę [2].
Powszechnie stosowaną skalą oceny niesprawności chorego ze stwardnieniem rozsianym jest skala EDSS [5] oceniająca możliwości poruszania się chorego w 10-stopniowej skali. Istnieje niezwykle mało badań dotyczących zmęczenia w stwardnieniu rozsianym. Najczęściej stosowaną oceną zmęczenia w SM jest Skala Ciężkości Zmęczenia (Fatigue Severity Scale) [6], która jest zwięzła i prosta w użyciu. Obejmuje oceną punktową od 1 do 7 odpowiedzi na każde z 9 pytań o różne aspekty zmęczenia, takie jak: wpływ zmęczenia na aktywność fizyczną, motywację do działania, wpływ wykonywanych ćwiczeń na zmęczenie itp. Wynik odpowiedzi na każde pytanie jest uśredniany. Krioterapia ogólnoustrojowa jest zabiegiem coraz częściej stosowanym u chorych ze schorzeniami neurologicznymi, gdy przewlekły proces chorobowy wpływa nie tylko na układ ruchu, lecz również na stan psychiczny np. zespół depresyjny. Cel pracy: Wpływ krioterapii ogólnoustrojowej na siłę wybranych grup mięśniowych kończyn dolnych oraz stopień niesprawności u chorych na stwardnienie rozsiane z zespołem zmęczenia. MATERIAŁ I METODY Do badania włączono 60 losowo wybranych chorych z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym w wieku od 34 do 58 lat. Do oceny wyników leczenia zastosowano skale: EDSS, FSS oraz rozszerzoną skalę Lovetta (0-5; punktacja z dokładnością do 0,5 punktu). Interpretację wyników skali FSS przyjęto za Krupp i wsp. [6]. Jeżeli średni wynik w skali FSS wynosi 2,8 to jest to osoba zdrowa, zespół depresyjny charakteryzuje wynik 4,5. Osoby z SM mają zazwyczaj wynik 5,1. Zespół zmęczenia występował przy ocenie 6,5 i wyższej. Ocena siły mięśniowej dotyczyła wybranych grup mięśniowych kończyn dolnych: mm. czworogłowych uda, mm. biodrowo-lędźwiowych, mm. dwugłowych uda. Przy występowaniu asymetrii w sile mięśniowej pomiędzy kończyną dolną prawą i lewą obserwacji podlegały niższe wyniki skali Lovetta. Badane osoby podzielono na dwie grupy ze względu na obecność lub brak zespołu zmęczenia. Sześciu chorych w trakcie badania kontynuowało ponad półroczne leczenie Amantadyną. W grupie osób z zespołem zmęczenia znalazły się 24 osoby (6 mężczyzn i 18 kobiet). W grupie bez zespołu zmęczenia 36 osób (10 mężczyzn i 26 kobiet). W obu grupach przeprowadzono: badanie internistyczne kwalifikujące do leczenia obejmującego 10 zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej oraz kinezyterapii indywidualnej. SM zostało zdiagnozowane co najmniej 5 lat temu. Wszyscy chorzy znajdowali się pod stałą kontrolą Poradni Stwardnienia Rozsianego lub Poradni Neurologicznej, z której chorzy byli kierowani do leczenia w Oddziale lub Poradni Rehabilitacji Szpitala im. K. Jonschera w Łodzi. Zabiegi krioterapii ogólnoustrojowej były wykonywane w Poradni ATOS. Pacjenci zostali zapoznani z procedurą krioterapii oraz koniecznych czynnikach bezpieczeństwa. Zabiegi krioterapii ogólnej trwały początkowo 2 min w temperaturze -110o C, osiągając pod koniec serii temperaturę -130oC i czas 2-3 min. Komora kriogeniczna, w której byli chorzy, posiada dwa pomieszczenia: pierwszy adaptacyjny, w którym panuje temperatura -60oC i pomieszczenie główne, w którym temperatura wynosi od -110oC do -160oC. Jako środek obniżający temperaturę jest używany ciekły azot. Leczenie kinezyterapeutyczne polegało na ćwiczeniach czynnych, biernych, użyciu metod neurofizjiologicznych PNF i Bobath.
ANALIZA STATYSTYCZNA Ze względu na rozkład nieparametryczny danych zastosowano test Tishera. Badano stopień niesprawności oraz siłę mięśniową wybranych grup mięśniowych kończyn dolnych: m. czworogłowego uda, m. biodrowo-lędźwiowego, m. dwugłowego uda. Ocenie podlegały wyniki przed i po leczeniu w obu grupach. WYNIKI Po WBCT uzyskano istotne statystycznie (λ=0,02) obniżenie wartości EDSS, wyższe w grupie z zespołem zmęczenia w stosunku do grupy kontrolnej. W przypadku siły mięśniowej istotne statystycznie różnice w stosunku do grupy kontrolnej zaobserwowano w przypadku m. czworogłowego uda na poziomie istotności (λ=0,003) oraz m. biodrowo-lędźwiowego na poziomie istotności (λ=0,0005), natomiast uzyskano nieistotną statystycznie poprawę w przypadku m. dwugłowego uda. DYSKUSJA Przeprowadzone badanie zastosowania temperatur kriogenicznych w stwardnieniu rozsianym przedstawia dobry wynik działania zmniejszającego niesprawność w skali EDSS oraz poprawę siły mięśniowej kończyn dolnych, wpływając na poprawę sprawności chodzenia. Zadziwiająco korzystny efekt krioterapii ogólnej zaobserwowano w jej działaniu na psychikę osób z zespołem zmęczenia. Wynika to najprawdopodobniej z przestrojenia hormonalnego organizmu, zwiększonego wydzielania endorfin, działania antydepresyjnego, mobilizacji organizmu pod wpływem działania zimna, a tym samym większej aktywności fizycznej [7-10]. Znaczna poprawa po krioterapii u chorych z zespołem zmęczenia może mieć związek z prawdopodobnym działaniem przeciwdepresyjnym zimna potwierdzonym w badaniu prowadzonym przez Rymaszewską i wsp., opartym na kwestionariuszu skali przeciwdepresyjnej [11]. Po około 4 minutach od zabiegu kriostymulacji następuje rozszerzenie naczyń, które może się utrzymywać przez ponad kilka godzin od zabiegu [6]. Przekrwienie tkanek sprzyja nie tylko lepszej przemianie materii i eliminacji nagromadzonych produktów przemiany materii, lecz również powoduje wzrost utlenowania tkanek [7, 11-13]. Antyoksydacyjny efekt krioterapii jest również ważnym klinicznym jej skutkiem. Wolne rodniki biorą udział w urazach, stanach zapalnych oraz niedotlenieniu. Reaktywne formy tlenowe biorą udział w procesach starzenia i chorobach neurodenegeracyjnych. Prowadzone ostatnio badania podkreślają działanie antyoksydacyjne i neuroprotekcyjne czynnika zimna [14]. Rehabilitacja oparta na metodach neurofizjologicznych oraz aerobowych wspomagana fizykoterapią stanowi ważny czynnik aktywizujący procesy neuroprotekcyjne, neuroregenerację oraz neuroplastyczność, wpływając na ograniczenie niesprawności. SM jest schorzeniem predysponującym do współwystępowania choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, zespołów depresyjnych oraz zespołu zmęczenia i innych, dlatego też wydaje się koniecznym stosowanie leczenia rehabilitacyjnego lub nawet opracowanie specjalnego programu leczenia interdyscyplinarnego tego schorzenia [15].
Biorąc pod uwagę niezwykle niskie ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych i przeciwskazań, zastosowanie tej stosunkowo nowej metody leczenia zasługuje na szczególne zainteresowanie ze względu na bezpieczeństwo stosowania przy zachowaniu środków ostrożności. Wyniki przeprowadzonych badań są na tyle zachęcające, aby podjąć dalsze badania oceniające oddzielnie wpływ krioterapii na zmęczenie motoryczne (spadek poziomu funkcji motorycznych podczas nieprzerwanej aktywności mięśni) oraz zmęczenie kognitywne (spadek poziomu funkcji poznawczych podczas nieprzerwanej aktywności kognitywnej). WNIOSKI Zastosowanie kriostymulacji i kinezyterapii w SM z zespołem zmęczenia wykazuje istotne statystycznie (p=0,05) zmniejszenie stopnia niesprawności w skali EDSS oraz poprawę siły mięśnia czworogłowego uda oraz biodrowo-lędźwiowego w stosunku do chorych z SM bez zespołu zmęczenia... PIŚMIENNICTWO 1. Penner I.K., Bechtel N., Rassell C., Stocklim M.: Fatigue in multiple sclerosis: relation to depression, physical impairment, personality and action control. Multiple sclerosis 2007; 13: 1161-1167. 2. Losy J.: Zmęczenie w stwardnieniu rozsianym. Farm Psych Neurol 2005; 3: 279-282. 3. Cannon J., Angel J., Ball R. i wsp.: Acute phase responses and citokine secrection in chronic fatigue syndrome. J Clin Immunol 1999; 19: 414-421. 4. Schwid S., Covington M., Segal B.: Zmęczenie w stwardnieniu rozsianym aktualne zrozumienie problemu i kierunki przyszłych badań. Reh Med. 2004; 8: 51-61. 5. Kurtzke J.: On the evaluation of disability in multiple sclerosis. Neurology 1961: 686-694. 6. Krupp L., LaRocca N., Muir-Nash J. i wsp.: The fatigue severity scale: application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1989; 46: 1121-1123. 7. Biały D., Zimmer K., Zagrobelny Z.: Krioterapia ogólnoustrojowa w sporcie. Medycyna Sportowa 1999; 94: 21-24. 8. Śliwiński Z., Łachacz K., Płaza P.: Wpływ kriostymulacji miejscowej na napięcie spastyczne kończyn pacjentów po udarze mózgu. Medycyna manualna 2000; 4 (1-2): 55-60. 9. Zagrobelny Z.: Lecznicze zastosowanie zimna. Acta Bio-Optica et Informatica medica 1996; 2 (2): 83. 10. Zimmer K., Zagrobelny Z.: Zastosowanie temperatur kriogenicznych w medycynie i fizjoterapii sportowej. Medycyna Sportowa 1999; 94: 8-12. 11. Rymaszewska J., Tulczyński A., Zagrobelny Z., Kiejna A.: Influence of whole body
cryotherapy on depresive symptoms prelimitary report. Acta Neuropsychiatrica 2003; 15: 122-128. 12. Bauer J., Skrzek A.: Fizjologiczne podstawy krioterapii. Medycyna Sportowa 1999; 94: 3-5. 13. Miller E.: Porównanie skuteczności działania krioterapii miejscowej i ogólnoustrojowej w bólu przewlekłym. Fizjoterapia Pol 2006; 6: 27-31. 14. Miller E., Rutkowski M.: Udział i rola ważniejszych czynników biochemicznych w udarze niedokrwiennym mózgu. Pol Merk Lek 2006; 117: 261-264. 15. Miller E.: Skuteczność rehabilitacji w stwardnieniu rozsianym. Pol Mer Lek 2009; 26: 153-205....... *Adres do korespondencji: Elżbieta Miller Oddział Rehabilitacji III Miejski Szpital im. Dr. Karola Jonschera 93-113 Łódź, ul. Milionowa 14 e-mail: betty.miller@interia.pl Pracę nadesłano: 02.11.2009 r. Przyjęto do druku: 15.04.2010 r.