WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE WZÓR

HOLOGRAM WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM. ZAAKCEPTOWANY ZOSTANIE WYŁĄCZNIE WNIOSEK ZŁOŻONY NA ORYGINALNYM FORMULARZU Z HOLOGRAMEM Z LOGO FIRMY W LEWYM GÓRNYM ROGU. 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY Imię i nazwisko: Obywatelstwo: urodzenia: W ubezpieczeniu grupowym na życie - OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa Sp z o.o. W ubezpieczeniu indywidualnym na życie - osoba fizyczna będąca jednocześnie Ubezpieczonym PESEL: Płeć: 6 kobieta 6 mężczyzna tel.: e-mail: Stały adres zamieszkania: Adres do korespondencji: Dane o zatrudnieniu: Wykonywany zawód oraz zakres obowiązków: Dodatkowe informacje (dotyczy tylko ubezpieczenia grupowego na życie): Czy niniejszym ubezpieczeniem są obejmowani Pani/Pana małżonek lub dzieci? tak nie Czy obecnie posiada Pani/Pan inne ubezpieczenie na życie w SIGNAL IDUNA? tak nie 3. UBEZPIECZENIE INDYWIDUALNE - TOPFUNDUSZ (umowa ubezpieczenia zawierana na czas nieokreślony) Suma ubezpieczenia: Składka: 6 Umowy dodatkowe* Sposób płatności składki: 6 blankiet wpłaty 6 zlecenie stałe Częstotliwość opłacania składki: 6 miesięczna 6 kwartalna 6 półroczna 6 roczna Proponowana data początku odpowiedzialności: Wiek ubezpieczonego w dniu początku odpowiedzialności: lat Alokacja składki: 4. GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE - MULTIOCHRONA Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej: Rodzaj UFK CŻ/A Akcji UFK Investor Top 50 Małych i Średnich Spółek UFK Skarbiec Akcja UFK Legg Mason Akcji UFK ARTS Best Momentum UFK ARTS Total Return Dynamic UFK ARTS Best Momentum () UFK ARTS Total Return Dynamic () UFK Compensa/HSBC BRIC Markets Equity UFK Compensa/HSBC GIF BRIC Equity UFK Investor Akcji Dużych Spółek UFK UniKorona Akcje Seria i numer UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Flexible UFK CŻ/A Zrównoważony UFK Zrównoważony Skarbiec Waga UFK Legg Mason Strateg UFK ARTS Total Return Balanced UFK CŻ/A Stabilnego Wzrostu UFK ARTS Total Return Garant () UFK Gwarantowany Compensa UFK ING Obligacji UFK Arka BZ WBK Obligacji Skarbowych UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Bond UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Bond () Razem 100% Wybór zakresu ochrony (proszę zaznaczyć x ): 6 zakres 1 6 zakres 2 6 zakres 3 6 zakres 4 6 zakres 5 5. ZGŁOSZENIE PARTNERA DO UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (nie dotyczy małżonka) ORYGINAŁ ORYGINAŁ ORYGINAŁ Imię i nazwisko partnera: PESEL: urodzenia: Płeć: 6 kobieta 6 mężczyzna *W przypadku wybrania umów dodatkowych, konieczne jest wypełnienie Załącznika nr 2 1/4

HOLOGRAM WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM. ZAAKCEPTOWANY ZOSTANIE WYŁĄCZNIE WNIOSEK ZŁOŻONY NA ORYGINALNYM FORMULARZU Z HOLOGRAMEM Z LOGO FIRMY W LEWYM GÓRNYM ROGU. 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY Imię i nazwisko: Obywatelstwo: urodzenia: W ubezpieczeniu grupowym na życie - OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa Sp z o.o. W ubezpieczeniu indywidualnym na życie - osoba fizyczna będąca jednocześnie Ubezpieczonym PESEL: Płeć: 6 kobieta 6 mężczyzna tel.: e-mail: Stały adres zamieszkania: Adres do korespondencji: Dane o zatrudnieniu: Wykonywany zawód oraz zakres obowiązków: Dodatkowe informacje (dotyczy tylko ubezpieczenia grupowego na życie): Czy niniejszym ubezpieczeniem są obejmowani Pani/Pana małżonek lub dzieci? tak nie Czy obecnie posiada Pani/Pan inne ubezpieczenie na życie w SIGNAL IDUNA? tak nie 3. UBEZPIECZENIE INDYWIDUALNE - TOPFUNDUSZ (umowa ubezpieczenia zawierana na czas nieokreślony) Suma ubezpieczenia: Składka: 6 Umowy dodatkowe* Sposób płatności składki: 6 blankiet wpłaty 6 zlecenie stałe Częstotliwość opłacania składki: 6 miesięczna 6 kwartalna 6 półroczna 6 roczna Proponowana data początku odpowiedzialności: Wiek ubezpieczonego w dniu początku odpowiedzialności: lat Alokacja składki: 4. GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE - MULTIOCHRONA Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej: Rodzaj UFK CŻ/A Akcji UFK Investor Top 50 Małych i Średnich Spółek UFK Skarbiec Akcja UFK Legg Mason Akcji UFK ARTS Best Momentum UFK ARTS Total Return Dynamic UFK ARTS Best Momentum () UFK ARTS Total Return Dynamic () UFK Compensa/HSBC BRIC Markets Equity UFK Compensa/HSBC GIF BRIC Equity UFK Investor Akcji Dużych Spółek UFK UniKorona Akcje Seria i numer UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Flexible UFK CŻ/A Zrównoważony UFK Zrównoważony Skarbiec Waga UFK Legg Mason Strateg UFK ARTS Total Return Balanced UFK CŻ/A Stabilnego Wzrostu UFK ARTS Total Return Garant () UFK Gwarantowany Compensa UFK ING Obligacji UFK Arka BZ WBK Obligacji Skarbowych UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Bond UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Bond () Razem 100% Wybór zakresu ochrony (proszę zaznaczyć x ): 6 zakres 1 6 zakres 2 6 zakres 3 6 zakres 4 6 zakres 5 5. ZGŁOSZENIE PARTNERA DO UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (nie dotyczy małżonka) Imię i nazwisko partnera: PESEL: urodzenia: Płeć: 6 kobieta 6 mężczyzna *W przypadku wybrania umów dodatkowych, konieczne jest wypełnienie Załącznika nr 2 1/4

6. WARUNKI UBEZPIECZENIA Numer wniosku... Zakres: zakres 1 zakres 2 zakres 3 zakres 4 zakres 5 L.p. Rodzaj zdarzenia Wysokość świadczeń dla wybranego zakresu ochrony 1. Śmierć Ubezpieczonego 28 500 zł 28 500 zł 33 500 zł 33 500 zł 17 500 zł 2. 3. Śmierć Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego) Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego oraz śmierci Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku) 58 500 zł 58 500 zł 78 500 zł 78 500 zł 42 500 zł 88 500 zł 88 500 zł 118 500 zł 118 500 zł 67 500 zł 4. Śmierć Ubezpieczonego w wyniku zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego) 43 500 zł 43 500 zł 63 500 zł 63 500 zł 32 500 zł 5. Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (za każdy 1% trwałego uszczerbku) 350 zł 350 zł 500 zł 500 zł 250 zł 6. Śmierć małżonka Ubezpieczonego 8 500 zł 8 500 zł 15 000 zł - 5 000 zł 7. Śmierć małżonka w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Małżonka Ubezpieczonego) 18 500 zł 18 500 zł 40 000 zł - 12 500 zł 8. Śmierć dziecka Ubezpieczonego 3 500 zł 3 500 zł 6 000 zł - 2 500 zł 9. Śmierć Dziecka w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku(obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Dziecka Ubezpieczonego) 7 500 zł 7 500 zł 12 500 zł - 5 000 zł 10. Śmierć Rodziców Ubezpieczonego 850 zł 850 zł 1 500 zł 1 500 zł 500 zł 11. Śmierć Teściów Ubezpieczonego 850 zł 850 zł 1 500 zł - 500 zł 12. Urodzenie dziecka - 1 100 zł 1 100 zł - 750 zł 13. Urodzenie martwego dziecka - 2 200 zł 2 200 zł - 1 500 zł 14. Poważne zachorowanie Ubezpieczonego - zakres rozszerzony 10 000 zł 10 000 zł 10 000 zł 10 000 zł 10 000 zł 15. Leczenie szpitalne Ubezpieczonego w wyniku choroby oraz po 14 dniu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku 50 zł 50 zł 50 zł 50 zł 50 zł 16. Leczenie szpitalne Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (w ciągu pierwszych 14 dni) 100 zł 100 zł 100 zł 100 zł 100 zł 17. Pobyt na OIOM 100 zł 100 zł 100 zł 100 zł 100 zł 18. Dodatkowe Ubezpieczenie Assistance Medyczny TAK TAK TAK TAK TAK 7. WNIOSEK O SKRÓCENIE KARENCJI - w przypadku rezygnacji z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie (Rubryka wypełniana jest tylko w przypadku osób rezygnujących z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie zawartego za pośrednictwem OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o. Skrócenie karencji o okres dotychczasowego ubezpieczenia dotyczy zakresu ochrony i wysokości świadczeń w ramach poprzedniego grupowego ubezpieczenia na życie. Skrócenie okresu karencji nie obejmuje ryzyk, które nie występowały w dotychczasowym zakresie ochrony oraz dodatkowej wysokości świadczeń za poszczególne ryzyka przekraczającej świadczenie w dotychczasowej umowie). Proszę o skrócenie okresów karencji o okres poprzedniego ubezpieczenia w związku z rezygnacją z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie zawartego za pośrednictwem OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o. Zobowiązuję się dostarczyć dokumenty potwierdzajace zakres ochrony, okres ubezpieczenia i wysokość świadczeń w ramach dotychczasowego ubezpieczenia w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego. rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej: zakończenia ochrony ubezpieczeniowej: Potwierdzam, iż dotychczasowa umowa grupowego ubezpieczenia na życie, Podpis Ubezpieczonego... z której Ubezpieczony rezygnuje została zawarta za pośrednictwem OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o. Podpis Ubezpieczającego... (Rubryka wypełniana jest tylko w przypadku osób rezygnujących z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie w przypadku, gdy ich polisa nie była zawarta za pośrednictwem OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o. Ograniczenie okresów karencji odbywa się wyłącznie w myśl przyjętych zapisów umowy (dostępnych do wglądu u Ubezpieczającego) oraz dotyczy zakresu ochrony i wysokości świadczeń w ramach poprzedniego grupowego ubezpieczenia na życie. Ograniczenie wymiaru okresów karencji nie obejmuje ryzyk, które nie występowały w dotychczasowym zakresie ochrony ubezpieczeniowej.) W związku z rezygnacją z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie proszę o ograniczenie wymiaru określonych w umowie okresów karencji. Dokumenty potwierdzające zakres ochrony, okres ubezpieczenia oraz wysokość poszczególnych świadczeń w ramach dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie zobowiązuje się dostarczyć w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową. rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej: zakończenia ochrony ubezpieczeniowej: Podpis Ubezpieczonego... 8. KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY Pytania Tak Nie Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje 1. Czy w chwili obecnej zamierza Pan/Pani poddać się leczeniu, konsultacji medycznej lub diagnostyce bądź oczekuje Pan/Pani na leczenie szpitalne lub sanatoryjne z powodu istniejących dolegliwości? (jeśli tak, to z jakiego powodu?) leku, dawkę i przyczynę zażywania) przyznanie? (jeśli tak, to jakiego powodu?) 2. Czy zażywał/a Pan/Pani przewlekle jakiekolwiek środki medyczne przepisane przez lekarza? (jeśli tak, to od kiedy? proszę podać nazwę 3. Czy ma Pan/Pani przyznaną rentę inwalidzką lub inną kategorię niezdolności do pracy lub w chwili obecnej stara się Pan/Pani o jej 4. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pani rozpoznane choroby lub jakiekolwiek problemy związane z: a) UKŁADEM KRĄŻENIA jak nadciśnienie tętnicze, zawał serca, choroba wieńcowa, zmiany w EKG, bóle w klatce piersiowej, szmery w sercu, choroby naczyń krwionośnych, itp. b) UKŁADEM ODDECHOWYM jak przewlekłe zapalenie oskrzeli, nawracające zapalenie płuc, astma, rozedma, gruźlica, chroniczny kaszel, duszności, itp. c) UKŁADEM POKARMOWYM jak przewlekły nieżyt żołądka, owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy, zapalenie jelita grubego, wątroby lub trzustki, itp. prostaty, zapalenie przydatków, guzy piersi, schorzenia szyjki macicy, itp. d) UKŁADEM MOCZOWO-PŁCIOWYM jak białko lub krew w moczu, kamienie nerkowe, zapalenie lub niewydolność nerek, choroby e) UKŁADEM NERWOWYM LUB CHOROBAMI UMYSŁOWYMI jak paraliż, niedowład, padaczka, zapalenie opon mózgowych, utrata przytomności, stwardnienie rozsiane, stany lękowe, psychozy, depresje, próby samobójcze, itp. f) UKŁADEM KRWIOTWÓRCZYM jak anemia, zmiany w morfologii, zaburzenia krzepliwości krwi, powiększone węzły chłonne, itp. g) UKŁADEM ENDOKRYNNYM LUB ZABURZENIAMI METABOLICZNYMI jak cukrzyca, dna, podwyższony poziom cholesterolu lub trójglicerydów, choroby tarczycy, zaburzenia hormonalne, itp. h) UKŁADEM RUCHU LUB SKÓRĄ jak osteoporoza, reumatyzm, bóle i skrzywienie kręgosłupa, wypadnięcie dysku, zapalenie lub naderwanie ścięgien, zapalenia lub zwyrodnienia stawów, choroby mięśni, łuszczyca, usunięcie znamion skóry, itp. i) CHOROBAMI NOWOTWOROWYMI jak rak lub innego rodzaju guz, białaczka, itp. j) CHOROBAMI ZAKAŹNYMI, PASOŻYTNICZYMI LUB PRZENOSZONYMI DROGĄ PŁCIOWĄ jak AIDS, zakażenie wirusem HIV, żółtaczka, choroby wirusowe, pasożytnicze, weneryczne, gorączka reumatyczna, itp. 2/4 ORYGINAŁ ORYGINAŁ ORYGINAŁ

6. WARUNKI UBEZPIECZENIA Numer wniosku... Zakres: zakres 1 zakres 2 zakres 3 zakres 4 zakres 5 L.p. Rodzaj zdarzenia Wysokość świadczeń dla wybranego zakresu ochrony 1. Śmierć Ubezpieczonego 28 500 zł 28 500 zł 33 500 zł 33 500 zł 17 500 zł 2. 3. Śmierć Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego) Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego oraz śmierci Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku) 58 500 zł 58 500 zł 78 500 zł 78 500 zł 42 500 zł 88 500 zł 88 500 zł 118 500 zł 118 500 zł 67 500 zł 4. Śmierć Ubezpieczonego w wyniku zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego) 43 500 zł 43 500 zł 63 500 zł 63 500 zł 32 500 zł 5. Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (za każdy 1% trwałego uszczerbku) 350 zł 350 zł 500 zł 500 zł 250 zł 6. Śmierć małżonka Ubezpieczonego 8 500 zł 8 500 zł 15 000 zł - 5 000 zł 7. Śmierć małżonka w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Małżonka Ubezpieczonego) 18 500 zł 18 500 zł 40 000 zł - 12 500 zł 8. Śmierć dziecka Ubezpieczonego 3 500 zł 3 500 zł 6 000 zł - 2 500 zł 9. Śmierć Dziecka w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku(obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Dziecka Ubezpieczonego) 7 500 zł 7 500 zł 12 500 zł - 5 000 zł 10. Śmierć Rodziców Ubezpieczonego 850 zł 850 zł 1 500 zł 1 500 zł 500 zł 11. Śmierć Teściów Ubezpieczonego 850 zł 850 zł 1 500 zł - 500 zł 12. Urodzenie dziecka - 1 100 zł 1 100 zł - 750 zł 13. Urodzenie martwego dziecka - 2 200 zł 2 200 zł - 1 500 zł 14. Poważne zachorowanie Ubezpieczonego - zakres rozszerzony 10 000 zł 10 000 zł 10 000 zł 10 000 zł 10 000 zł 15. Leczenie szpitalne Ubezpieczonego w wyniku choroby oraz po 14 dniu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku 50 zł 50 zł 50 zł 50 zł 50 zł 16. Leczenie szpitalne Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (w ciągu pierwszych 14 dni) 100 zł 100 zł 100 zł 100 zł 100 zł 17. Pobyt na OIOM 100 zł 100 zł 100 zł 100 zł 100 zł 18. Dodatkowe Ubezpieczenie Assistance Medyczny TAK TAK TAK TAK TAK 7. WNIOSEK O SKRÓCENIE KARENCJI - w przypadku rezygnacji z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie (Rubryka wypełniana jest tylko w przypadku osób rezygnujących z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie zawartego za pośrednictwem OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o. Skrócenie karencji o okres dotychczasowego ubezpieczenia dotyczy zakresu ochrony i wysokości świadczeń w ramach poprzedniego grupowego ubezpieczenia na życie. Skrócenie okresu karencji nie obejmuje ryzyk, które nie występowały w dotychczasowym zakresie ochrony oraz dodatkowej wysokości świadczeń za poszczególne ryzyka przekraczającej świadczenie w dotychczasowej umowie). Proszę o skrócenie okresów karencji o okres poprzedniego ubezpieczenia w związku z rezygnacją z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie zawartego za pośrednictwem OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o. Zobowiązuję się dostarczyć dokumenty potwierdzajace zakres ochrony, okres ubezpieczenia i wysokość świadczeń w ramach dotychczasowego ubezpieczenia w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego. rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej: zakończenia ochrony ubezpieczeniowej: Potwierdzam, iż dotychczasowa umowa grupowego ubezpieczenia na życie, Podpis Ubezpieczonego... z której Ubezpieczony rezygnuje została zawarta za pośrednictwem OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o. Podpis Ubezpieczającego... (Rubryka wypełniana jest tylko w przypadku osób rezygnujących z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie w przypadku, gdy ich polisa nie była zawarta za pośrednictwem OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o. Ograniczenie okresów karencji odbywa się wyłącznie w myśl przyjętych zapisów umowy (dostępnych do wglądu u Ubezpieczającego) oraz dotyczy zakresu ochrony i wysokości świadczeń w ramach poprzedniego grupowego ubezpieczenia na życie. Ograniczenie wymiaru okresów karencji nie obejmuje ryzyk, które nie występowały w dotychczasowym zakresie ochrony ubezpieczeniowej.) W związku z rezygnacją z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie proszę o ograniczenie wymiaru określonych w umowie okresów karencji. Dokumenty potwierdzające zakres ochrony, okres ubezpieczenia oraz wysokość poszczególnych świadczeń w ramach dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie zobowiązuje się dostarczyć w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową. rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej: zakończenia ochrony ubezpieczeniowej: Podpis Ubezpieczonego... 8. KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY Pytania Tak Nie Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje 1. Czy w chwili obecnej zamierza Pan/Pani poddać się leczeniu, konsultacji medycznej lub diagnostyce bądź oczekuje Pan/Pani na leczenie szpitalne lub sanatoryjne z powodu istniejących dolegliwości? (jeśli tak, to z jakiego powodu?) leku, dawkę i przyczynę zażywania) przyznanie? (jeśli tak, to jakiego powodu?) 2. Czy zażywał/a Pan/Pani przewlekle jakiekolwiek środki medyczne przepisane przez lekarza? (jeśli tak, to od kiedy? proszę podać nazwę 3. Czy ma Pan/Pani przyznaną rentę inwalidzką lub inną kategorię niezdolności do pracy lub w chwili obecnej stara się Pan/Pani o jej 4. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pani rozpoznane choroby lub jakiekolwiek problemy związane z: a) UKŁADEM KRĄŻENIA jak nadciśnienie tętnicze, zawał serca, choroba wieńcowa, zmiany w EKG, bóle w klatce piersiowej, szmery w sercu, choroby naczyń krwionośnych, itp. b) UKŁADEM ODDECHOWYM jak przewlekłe zapalenie oskrzeli, nawracające zapalenie płuc, astma, rozedma, gruźlica, chroniczny kaszel, duszności, itp. c) UKŁADEM POKARMOWYM jak przewlekły nieżyt żołądka, owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy, zapalenie jelita grubego, wątroby lub trzustki, itp. prostaty, zapalenie przydatków, guzy piersi, schorzenia szyjki macicy, itp. d) UKŁADEM MOCZOWO-PŁCIOWYM jak białko lub krew w moczu, kamienie nerkowe, zapalenie lub niewydolność nerek, choroby e) UKŁADEM NERWOWYM LUB CHOROBAMI UMYSŁOWYMI jak paraliż, niedowład, padaczka, zapalenie opon mózgowych, utrata przytomności, stwardnienie rozsiane, stany lękowe, psychozy, depresje, próby samobójcze, itp. f) UKŁADEM KRWIOTWÓRCZYM jak anemia, zmiany w morfologii, zaburzenia krzepliwości krwi, powiększone węzły chłonne, itp. g) UKŁADEM ENDOKRYNNYM LUB ZABURZENIAMI METABOLICZNYMI jak cukrzyca, dna, podwyższony poziom cholesterolu lub trójglicerydów, choroby tarczycy, zaburzenia hormonalne, itp. h) UKŁADEM RUCHU LUB SKÓRĄ jak osteoporoza, reumatyzm, bóle i skrzywienie kręgosłupa, wypadnięcie dysku, zapalenie lub naderwanie ścięgien, zapalenia lub zwyrodnienia stawów, choroby mięśni, łuszczyca, usunięcie znamion skóry, itp. i) CHOROBAMI NOWOTWOROWYMI jak rak lub innego rodzaju guz, białaczka, itp. j) CHOROBAMI ZAKAŹNYMI, PASOŻYTNICZYMI LUB PRZENOSZONYMI DROGĄ PŁCIOWĄ jak AIDS, zakażenie wirusem HIV, żółtaczka, choroby wirusowe, pasożytnicze, weneryczne, gorączka reumatyczna, itp. 2/4

9. DANE UPOSAŻONYCH Imię i nazwisko urodzenia Miejsce urodzenia 1. Stopień pokrewieństwa Udział w świadczeniu w % 2. 10. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku zostały mi doręczone Ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym TopFundusz o symbolu BRP-0412 wraz z Załącznikiem dotyczącym m.in. opłat i Regulaminy funduszy oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowego na Życie Multiochrona obowiązujące w dniu podpisania niniejszego wniosku i na mocy których zostanie zawarta umowa ubezpieczenia. Zapoznałem/am się z ich treścią i po uzyskaniu wyjaśnień Agenta wybrałem/am najodpowiedniejszy dla siebie wariant umowy ubezpieczenia. 2. Oświadczam, że w pełni świadomie podejmuję ryzyka finansowe związane z inwestowaniem pieniędzy w ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe, tj.: a) ryzyko inwestycyjne - co oznacza, że oczekując osiągnięcia ponadprzeciętnych zysków, mam świadomość wahań kursów i cen instrumentów finansowych mających pozytywny bądź negatywny wpływ na ceny jednostek wybieranych przeze mnie funduszy, b) ryzyko walutowe - co oznacza, że w przypadku dokonywania wpłaty składki w walucie innej niż waluta polisy albo o decyzji o lokowaniu w fundusze o walucie innej niż waluta wpłacanej składki, a także w przypadku konwersji pomiędzy funduszami o różnych walutach oraz we wszystkich innych przypadkach, gdy konieczna będzie zamiana walut w operacjach na moim rachunku jednostek, mam świadomość zmienności wzajemnych kursów walut. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group (zwanych dalej Towarzystwa) moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia i nałogach, w celu zawarcia i realizacji umów związanych z niniejszym wnioskiem, a także w celu umożliwienia Towarzystwom zweryfikowania moich danych o stanie zdrowia w przypadku powtórnego złożenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia. 4. Wyrażam zgodę: a) na uzyskiwanie przez SIGNAL IDUNA Życie TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group od innych zakładów ubezpieczeń przetwarzanych przez nie moich danych osobowych, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji powyższych danych, ustalenia prawa do świadczeń z tytułu umów ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszego wniosku i wysokości tych świadczeń, a także do udzielania posiadanych informacji o przyczynie mojej śmierci, b) w trybie art. 22 ust. 3 w związku z ust. 1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej na występowanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały lub będą mi udzielać świadczeń zdrowotnych, informacji o moim stanie zdrowia, przebiegu leczenia i przyczynie śmierci, c) w trybie art. 26 ust. 3 pkt 7 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta na udostępnianie przez podmioty, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, spółkom SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group lub ich przedstawicielowi, mojej dokumentacji medycznej, d) w trybie art. 27 ust. 2 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych o stanie zdrowia i nałogach, do czasu upływu terminu przedawnienia roszczeń z tytułu umów ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszego wniosku, w celu uzyskania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji podanych przeze mnie w jakichkolwiek dokumentach ubezpieczeniowych wykorzystywanych w wykonywaniu umów ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszego wniosku, danych o stanie zdrowia i nałogach, ustalenia prawa do świadczenia z zawartych umów ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także o przyczynie śmierci ubezpieczonego, z wyłączeniem informacji stanowiących wyniki badań genetycznych. 5. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 6. Wyrażam zgodę na zawarcie przez ubezpieczającego umowy ubezpieczenia na życie na mój rachunek w wariancie określonym w niniejszym wniosku (dotyczy ubezpieczenia grupowego). 7. Zwalniam: SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group z obowiązku zachowania względem siebie określonej w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r., Nr 11, poz. 66, z póź. zm) tajemnicy ubezpieczeniowej w zakresie wszystkich danych ujętych w niniejszym wniosku, w tym danych dotyczących proponowanych przeze mnie warunków zawarcia umów ubezpieczenia w tymże wniosku wskazanych. Prosimy o wypełnienie pola wyboru TAK NIE Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwami, w celu oferowania przez te podmioty ich produktów i usług. TAK NIE Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych do celów marketingowych: spółce działajacej pod nazwą OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa Sp. z o.o., ul. Rydygiera 21a, 01-793 Warszawa, w celu oferowania przez tę spółkę produktów i usług podmiotów z nią współpracujących. Administratorami danych osobowych zbieranych w związku z zawarciem i realizacją umów ubezpieczenia są SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przyokopowej 31 oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, przy Al. Jerozolimskich 162 (dalej: Towarzystwa). Zebrane dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w celach związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową, w tym w szczególności w celu rozpatrzenia wniosku o zawarcie umów ubezpieczenia, w celach archiwalnych oraz w celu marketingu bezpośredniego produktów i usług Towarzystw. W razie zawarcia umów ubezpieczenia dane osobowe będą przetwarzane w celu jej realizacji, natomiast w razie odmowy udzielenia ochrony ubezpieczeniowej - w celach archiwalnych. Zebrane dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom w okolicznościach przewidzianych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej oraz w innych powszechnie obowiązujących przepisach prawa, w tym reasekuratorom wykonującym własną analizę ryzyka ubezpieczeniowego, przy czym za Pana/Pani zgodą zebrane dane osobowe będą mogły być udostępnione także podmiotom powiązanym z Towarzystwami, działającym na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, w celu oferowania przez te podmioty ich produktów i usług. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w celach marketingowych oraz ich udostępniania innym podmiotom. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy. 11. OŚWIADCZENIA AGENTA Przekazałem/am Ubezpieczonemu pełne informacje o ubezpieczeniach, w szczególności o kosztach z nim związanych oraz odpowiednie Ogólne Warunki Ubezpieczenia - i regulaminy funduszy, na podstawie których zostaną zawarte umowy ubezpieczenia. Potwierdzam własnoręczność podpisów złożonych w niniejszym wniosku. Zweryfikowałem/am tożsamość Ubezpieczonego i poprawność ich danych na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości ze zdjęciem.... Nazwisko i imię Własnoręczny podpis Agenta* Wniosek sprawdził:... Nr statystyczny pieczęć, własnoręczny podpis*... Własnoręczny podpis Ubezpieczonego* W imieniu Ubezpieczajacego wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w związku z zawieranym ubezpieczeniem stanowiły podstawę przystąpienia wyżej wymienionej osoby do umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym zawartej pomiędzy OVB Allfinanz Spółka Finansowa z o.o. a SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz COMPENSA Towarzystwo Ubezpieczeń Group. na Życie S.A. Vienna Insurance ORYGINAŁ ORYGINAŁ ORYGINAŁ... Własnoręczny podpis Ubezpieczającego* 3/4

9. DANE UPOSAŻONYCH Imię i nazwisko urodzenia Miejsce urodzenia 1. Stopień pokrewieństwa Udział w świadczeniu w % 2. 10. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku zostały mi doręczone Ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym TopFundusz o symbolu BRP-0412 wraz z Załącznikiem dotyczącym m.in. opłat i Regulaminy funduszy oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowego na Życie Multiochrona obowiązujące w dniu podpisania niniejszego wniosku i na mocy których zostanie zawarta umowa ubezpieczenia. Zapoznałem/am się z ich treścią i po uzyskaniu wyjaśnień Agenta wybrałem/am najodpowiedniejszy dla siebie wariant umowy ubezpieczenia. 2. Oświadczam, że w pełni świadomie podejmuję ryzyka finansowe związane z inwestowaniem pieniędzy w ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe, tj.: a) ryzyko inwestycyjne - co oznacza, że oczekując osiągnięcia ponadprzeciętnych zysków, mam świadomość wahań kursów i cen instrumentów finansowych mających pozytywny bądź negatywny wpływ na ceny jednostek wybieranych przeze mnie funduszy, b) ryzyko walutowe - co oznacza, że w przypadku dokonywania wpłaty składki w walucie innej niż waluta polisy albo o decyzji o lokowaniu w fundusze o walucie innej niż waluta wpłacanej składki, a także w przypadku konwersji pomiędzy funduszami o różnych walutach oraz we wszystkich innych przypadkach, gdy konieczna będzie zamiana walut w operacjach na moim rachunku jednostek, mam świadomość zmienności wzajemnych kursów walut. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group (zwanych dalej Towarzystwa) moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia i nałogach, w celu zawarcia i realizacji umów związanych z niniejszym wnioskiem, a także w celu umożliwienia Towarzystwom zweryfikowania moich danych o stanie zdrowia w przypadku powtórnego złożenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia. 4. Wyrażam zgodę: a) na uzyskiwanie przez SIGNAL IDUNA Życie TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group od innych zakładów ubezpieczeń przetwarzanych przez nie moich danych osobowych, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji powyższych danych, ustalenia prawa do świadczeń z tytułu umów ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszego wniosku i wysokości tych świadczeń, a także do udzielania posiadanych informacji o przyczynie mojej śmierci, b) w trybie art. 22 ust. 3 w związku z ust. 1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej na występowanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały lub będą mi udzielać świadczeń zdrowotnych, informacji o moim stanie zdrowia, przebiegu leczenia i przyczynie śmierci, c) w trybie art. 26 ust. 3 pkt 7 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta na udostępnianie przez podmioty, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, spółkom SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group lub ich przedstawicielowi, mojej dokumentacji medycznej, d) w trybie art. 27 ust. 2 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych o stanie zdrowia i nałogach, do czasu upływu terminu przedawnienia roszczeń z tytułu umów ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszego wniosku, w celu uzyskania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji podanych przeze mnie w jakichkolwiek dokumentach ubezpieczeniowych wykorzystywanych w wykonywaniu umów ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszego wniosku, danych o stanie zdrowia i nałogach, ustalenia prawa do świadczenia z zawartych umów ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także o przyczynie śmierci ubezpieczonego, z wyłączeniem informacji stanowiących wyniki badań genetycznych. 5. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 6. Wyrażam zgodę na zawarcie przez ubezpieczającego umowy ubezpieczenia na życie na mój rachunek w wariancie określonym w niniejszym wniosku (dotyczy ubezpieczenia grupowego). 7. Zwalniam: SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group z obowiązku zachowania względem siebie określonej w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r., Nr 11, poz. 66, z póź. zm) tajemnicy ubezpieczeniowej w zakresie wszystkich danych ujętych w niniejszym wniosku, w tym danych dotyczących proponowanych przeze mnie warunków zawarcia umów ubezpieczenia w tymże wniosku wskazanych. Prosimy o wypełnienie pola wyboru TAK NIE Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwami, w celu oferowania przez te podmioty ich produktów i usług. TAK NIE Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych do celów marketingowych: spółce działajacej pod nazwą OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa Sp. z o.o., ul. Rydygiera 21a, 01-793 Warszawa, w celu oferowania przez tę spółkę produktów i usług podmiotów z nią współpracujących. Administratorami danych osobowych zbieranych w związku z zawarciem i realizacją umów ubezpieczenia są SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przyokopowej 31 oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, przy Al. Jerozolimskich 162 (dalej: Towarzystwa). Zebrane dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w celach związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową, w tym w szczególności w celu rozpatrzenia wniosku o zawarcie umów ubezpieczenia, w celach archiwalnych oraz w celu marketingu bezpośredniego produktów i usług Towarzystw. W razie zawarcia umów ubezpieczenia dane osobowe będą przetwarzane w celu jej realizacji, natomiast w razie odmowy udzielenia ochrony ubezpieczeniowej - w celach archiwalnych. Zebrane dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom w okolicznościach przewidzianych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej oraz w innych powszechnie obowiązujących przepisach prawa, w tym reasekuratorom wykonującym własną analizę ryzyka ubezpieczeniowego, przy czym za Pana/Pani zgodą zebrane dane osobowe będą mogły być udostępnione także podmiotom powiązanym z Towarzystwami, działającym na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, w celu oferowania przez te podmioty ich produktów i usług. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w celach marketingowych oraz ich udostępniania innym podmiotom. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy. 11. OŚWIADCZENIA AGENTA Przekazałem/am Ubezpieczonemu pełne informacje o ubezpieczeniach, w szczególności o kosztach z nim związanych oraz odpowiednie Ogólne Warunki Ubezpieczenia - i regulaminy funduszy, na podstawie których zostaną zawarte umowy ubezpieczenia. Potwierdzam własnoręczność podpisów złożonych w niniejszym wniosku. Zweryfikowałem/am tożsamość Ubezpieczonego i poprawność ich danych na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości ze zdjęciem.... Nazwisko i imię Własnoręczny podpis Agenta* Wniosek sprawdził:... Nr statystyczny pieczęć, własnoręczny podpis*... Własnoręczny podpis Ubezpieczonego* W imieniu Ubezpieczajacego wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w związku z zawieranym ubezpieczeniem stanowiły podstawę przystąpienia wyżej wymienionej osoby do umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym zawartej pomiędzy OVB Allfinanz Spółka Finansowa z o.o. a SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz COMPENSA Towarzystwo Ubezpieczeń Group. na Życie S.A. Vienna Insurance... Własnoręczny podpis Ubezpieczającego* 3/4

Składka należna z tytułu indywidualnego ubezpieczenia na życie TopFundusz (składka wskazana w punkcie 3 niniejszego wniosku) płatna na numer konta wskazany w poniższym blakniecie wpłat: DOWÓD \ POKWITOWANIE DLA ZLECENIODAWCY nr rachunku odbiorcy nr rachunku odbiorcy c.d. Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa kwota zleceniodawca: stempel dzienny Opłata Polecenie przelewu / wpłata gotówki nazwa odbiorcy COMPENSA TU NA ŻYCIE S.A. VIENNA INSURANCE GROUP nazwa odbiorcy c.d. AL. JEROZOLIMSKIE 162, 02-342 WARSZAWA nr rachunku odbiorcy W P nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy c.d. tytułem pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy Składka należna z tytułu grupowego ubezpieczenia na życie Multiochrona (składka wskazana w punkcie 4 niniejszego wniosku) płatna na numer konta wskazany w poniższym blakniecie wpłat: DOWÓD \ POKWITOWANIE DLA ZLECENIODAWCY nr rachunku odbiorcy nr rachunku odbiorcy c.d. 33 11401661 1020000000013603 SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. ul. Przyokopowa 31, 01-208 Warszawa kwota zleceniodawca: stempel dzienny Opłata Polecenie przelewu / wpłata gotówki nazwa odbiorcy nazwa odbiorcy c.d. nr rachunku odbiorcy * P waluta L N 3 3 1 1 4 0 1 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 6 0 3 W P nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy c.d. tytułem * P waluta L N opłata: SIGNAL IDUNA ŻYCIE POLSKA TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ S.A. UL. PRZYOKOPOWA 31, 01-208 WARSZAWA opłata: kwota kwota 06 06 odcinek dla banku odbiorcy odcinek dla banku odbiorcy pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy 4/4