DWUMIESIÊCZNIK TOM 6 / nr 4 (30) ISSN 1895-0485 MNiSW 4 IC 3,59 Cena 15 z³ Stanis³aw Mysiak, Figura w Zawadce Czy chorzy na raka gruczołu krokowego z przerzutami do węzłów chłonnych mogą być leczeni radykalnie? Chemioterapia i radioterapia w leczeniu złośliwych glejaków mózgu opis przypadków Olbrzymi gruczolak kwasochłonny nerki (onkocytoma) opis przypadku Rola chemioterapii w leczeniu skojarzonym chorych z rozpoznaniem glejaka wielopostaciowego Zastosowanie złotych znaczników w radioterapii kierowanej obrazem u chorych na raka gruczołu krokowego
MEDI PRESS Zastosowanie złotych znaczników w radioterapii kierowanej obrazem u chorych na raka gruczołu krokowego Grzegorz Głowacki 1 *, Wojciech Majewski 1, Justyna Rembak-Szynkiewicz 2, Roland Kulik 1, Dawid Bogusz 1, Leszek Miszczyk 1 1 Zakład Radioterapii, Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach 2 Zakład Radiodiagnostyki, Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach Onkol Info Tom 6 Nr 4 Str. 148-150 S³owa kluczowe: rak gruczo³u krokowego, IGRT, z³ote markery, radioterapia. Key words: prostate cancer, IGRT, gold markers, radiotherapy. Od maja 2009 roku w gliwickim Oddziale Instytutu Onkologii im. Marii Sk³odowskiej-Curie rozpoczêliœmy implantacjê z³otych znaczników Gold Anchor TM do gruczo³u krokowego u chorych z rozpoznaniem raka stercza, zakwalifikowanych do radykalnej radioterapii. Metoda ta ma na celu weryfikacjê po³o enia gruczo³u krokowego podczas seansu radioterapii. Jest to, jak do tej pory, pierwszy oœrodek w Polsce, w którym wykonano tak¹ procedurê. Tego typu konformalna radioterapia nosi nazwê radioterapii kierowanej obrazem (IGRT ang. Image Guided Radiation Therapy ) i ma na celu odtworzenie w jak najwierniejszy sposób warunków anatomicznych, do których zaplanowano leczenie. Istnieje wiele technik umo liwiaj¹cych tego rodzaju weryfikacjê. Nale ¹ do nich, oparte o promieniowanie kilowoltowe, systemy: X-Ray, CBCT, 2D-2D KV, z u yciem promieniowania megawoltowego MVCT, metody ultrasonograficzne [1, 2], np. SonArray [3]; i mniej powszechne, takie jak: In-Room MRI, tomoterapia, CT na szynach czy tracking. Kilka z tych metod jest rutynowo wykorzystywanych w naszym oœrodku. Do weryfikacji u³o enia chorych leczonych z powodu raka gruczo³u krokowego najpowszechniej u ywane metody to KV i CBCT [4 6]. Pierwsza metoda s³u y do obrazowania struktur kostnych, druga natomiast struktur kostnych i tkanek miêkkich. Dodatkowe zastosowanie markerów, szczególnie w aspekcie organów ruchomych, w znacznym stopniu poprawia skutecznoœæ obu metod i stanowi w efekcie najprecyzyjniejszy obecnie system radioterapii kierowanej obrazem [7]. Po³o enie znacznika na obrazie referencyjnym do planowania radioterapii (DRR) stanowi punkt odniesienia dla póÿniejszej lokalizacji i korekcji u³o enia chorego. A zatem zmiana po³o enia znacznika w trakcie radioterapii odzwierciedla ruchomoœæ narz¹du, a korekcja oparta na lokalizacji znacznika oznacza radioterapiê dostosowan¹ do po³o enia narz¹du tarczowego. Procedura implantacji z³otego znacznika wymaga odpowiedniego przygotowania chorego. Polega na zastosowaniu œrodków przeczyszczaj¹cych i odbywa siê w os³onie antybiotykowej z uwagi na potencjalne, choæ niewielkie, ryzyko zaka enia i zapalenia prostaty, wynikaj¹ce ze sposobu przeprowadzenia zabiegu. Za³o enie znacznika wymaga tak e kontroli parametrów uk³adu krzepniêcia krwi, bior¹c pod uwagê jego inwazyjny charakter. Za³o enie znacznika odbywa siê drog¹ transrektaln¹ pod kontrol¹ obrazu z endorektalnej g³owicy ultrasonograficznej. Zaleca siê implantacjê w obwodowej strefie gruczo³u krokowego, zmniejszaj¹c tym samym ryzyko powik³añ zwi¹zanych z jatrogennym uszkodzeniem cewki moczowej. 148
GRZEGORZ G OWACKI, WOJCIECH MAJEWSKI, JUSTYNA REMBAK-SZYNKIEWICZ, ROLAND KULIK, DAWID BOGUSZ, LESZEK MISZCZYK Wykorzystywany marker stanowi z³oty drut przewê ony w kilku miejscach i ulegaj¹cy przypadkowym zagiêciom na skutek oporu tkanek, do których jest zak³adany. W nastêpstwie zgiêcia w tych miejscach drut uzyskuje stabiln¹, przestrzenn¹ formê, która ma zapobiegaæ jego migracji (ryc. 1). Ryc. 1. Z³oty marker prosty i wygiêty. Nale y podkreœliæ, e niew¹tpliw¹ zalet¹ tej metody jest u ycie prowadnicy o bardzo ma³ej œrednicy 0,71 mm, podobnej do tych, u ywanych w biopsji cienkoig³owej (ryc. 2). Pozwala to na zmniejszenie ryzyka powik³añ, dolegliwoœci bólowych (brak potrzeby u ycia dodatkowych œrodków znieczulaj¹cych) oraz ryzyka migracji samego znacznika. Bior¹c pod uwagê powy sze, wystarczaj¹ce jest za³o enie tylko jednego markera, w przeciwieñstwie do rutynowo stosowanych markerów typu gold seeds, których standardowo u ywa siê w iloœci ok. 3 [6]. Z uwagi na to procedura ta jest znacznie szybsza i niew¹tpliwie tañsza, a ponadto wydaje siê równie bezpieczniejsza. Kolejnym etapem jest wykonanie tomografii komputerowej do planowania leczenia po ok. 1 tygodniu od zabiegu implantacji znacznika. Przerwa ma na celu pe³n¹ stabilizacjê znacznika w obrêbie organu. Po wykonaniu planu leczenia tworzone s¹ cyfrowo zrekonstruowane radiogramy, tzw. DRR (ang. Digitally Reconstructed Radiogram ) s³u ¹ce do porównania ze zdjêciami weryfikacyjnymi (kv) wykonywanymi przed ka d¹ frakcj¹ leczenia przy pomocy promieniowania kilowoltowego. Standardowo wykonywane s¹ dwa zdjêcia weryfikacyjne w projekcji AP i bocznej (ryc. 3). Znacznik jest bardzo dobrze widoczny zarówno na obrazach DRR, zdjêciach symulacyjnych oraz na zdjêciach weryfikacyjnych KV. Przesuniêcia sto³u dokonuje siê rêcznie, po wykonaniu fuzji obrazów DRR i 2D-2D KV, ustalaj¹c rzeczywiste po³o enie gruczo³u krokowego (ryc. 4 i 5). Zastosowanie weryfikacji z u yciem zdjêæ kv wynika z naszych wczeœniejszych badañ, które wskazuj¹, e jest to metoda wiarygodna, prosta i szybka, która mo e byæ wykonywana w rutynowej praktyce klinicznej [4, 5]. Ryc. 2. Prowadnica z³otych znaczników. Ryc. 3. Obraz tomografii komputerowej chorego ze znacznikiem. 149
ZASTOSOWANIE Z OTYCH ZNACZNIKÓW W RADIOTERAPII KIEROWANEJ OBRAZEM U CHORYCH NA RAKA GRUCZO U KROKOWEGO Zastosowanie systemu 2D-2D KV bez wczeœniejszej implantacji znacznika pozwala³o dotychczas jedynie na poprawne ustalenie po³o enia struktur kostnych i nie umo liwia³o weryfikacji po- ³o enia tkanek miêkkich i organów, które wzglêdem koœci s¹ ruchome. Jest to niew¹tpliwie najs³absza strona tej metody. Wykonanie natomiast CBCT jest metod¹ czasoch³onn¹, a jakoœæ obrazu nie jest wci¹ zadowalaj¹ca. Sprawia to, e jego interpretacja jest trudna i wymaga ogromnego doœwiadczenia. Po³¹czenie obu metod z dodatkow¹ implantacj¹ z³otego znacznika zmniejsza ryzyko pope³nienia tzw. b³êdu geograficznego i u³atwia prawid³ow¹ interpretacjê uzyskanych obrazów. W porównaniu z metodami ultrasonograficznymi procedura ta jest tak e znacznie szybsza i ³atwiejsza w interpretacji. Niew¹tpliwie najwiêksz¹ wad¹ opisywanej metody jest jej inwazyjny charakter obarczony niskim, jednak e realnym ryzykiem powik³añ. Z drugiej strony pozwala w prosty i szybki sposób na przeprowadzenie weryfikacji i precyzyjne napromienianie chorego. W szerszej perspektywie umo liwia ono zmniejszenie napromienianych objêtoœci z uwagi na mo liwoœæ zastosowania mniejszych marginesów, co ma szczególne znaczenie dla ochrony tkanek zdrowych i mo liwoœæ wystêpowania ostrych i póÿnych odczynów popromiennych. Precyzyjna lo- Ryc. 4. i 5. Rzeczywiste po³o enie gruczo- ³u krokowego po wykonaniu fuzji obrazów DRR i 2D-2D KV. 150
GRZEGORZ G OWACKI, WOJCIECH MAJEWSKI, JUSTYNA REMBAK-SZYNKIEWICZ, ROLAND KULIK, DAWID BOGUSZ, LESZEK MISZCZYK kalizacja gruczo³u krokowego i lepsza ochrona tkanek zdrowych umo liwia podanie wy szych dawek ca³kowitych promieniowania w obszarze zainteresowania bez podwy szania ryzyka wyst¹pienia objawów niepo ¹danych. Obecnie leczonych jest kilkunastu chorych z zastosowaniem opisanej metody. Nie zaobserwowano adnych komplikacji zwi¹zanych z przeprowadzon¹ procedur¹ u adnego z nich. W przysz³oœci planowane jest wykorzystanie markerów do precyzyjnej lokalizacji innych organów charakteryzuj¹cych siê zwiêkszon¹ ruchomoœci¹, takich jak trzustka czy narz¹dy rodne kobiety. PIŚMIENNICTWO 1. Lattanzi J., McNeeley S., Donnelly S. i wsp.: Ultrasoundbased stereotactic guidance in prostate cancerquantification of organ motion and set-up errors in external beam radiation therapy. Comput Aided Surg 2000; 5 (4): 289-295. 2. Trichter F., Ennis R.D.: Prostate localization using transabdominal ultrasound imaging. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56 (5): 1225-1233. 3. Bodusz D., Miszczyk L.: Weryfikacja po³o enia gruczo³u krokowego przy u yciu ultrasonografii 3D (SonArray) u chorych na raka stercza poddanych radioterapii prezentacja metody. Onkol Info 2008; 5 (1): 15-20. 4. Miszczyk L., Majewski W., Szczepanik K., Leszczyñski W.: IGRT of prostate cancer patients based on CBCT and kv images. Comparison of two immobilization systems. Strahlenther Oncol 2007; 183: 72-74. 5. Miszczyk L., Leszczyñski W., Szczepanik K., Majewski W.: Porównanie dwóch metod radioterapii sterowanej obrazem (IGRT) chorych na raka stercza-cbct i 2D-2D kv. Przegl¹d Lekarski 2008; 65: 1-6. 6. Stock M., Pasler M., Birkfellner W., Homolka P., Poetter R., Georg D.: Image quality and stability of image-guided radiotherapy (IGRT) devices: A comparative study. Radiotherapy & Oncology. 20 August 2009; Vol. 93: 1-7. 7. Meyer J.L.: Advances In the Treatment Planning and Delivery of Radiotherapy: 289-313. *Adres do korespondencji: Lek. med. Grzegorz G³owacki Zak³ad Radioterapii, Centrum Onkologii Instytut im. Marii Sk³odowskiej-Curie, Oddzia³ w Gliwicach ul. Wybrze e Armii Krajowej 15, 44-101 Gliwice e-mail: glowackig@op.pl 151