IV. NOWOTWORY 1. Nowotwory przewodu pokarmowego. Guzy łagodne przełyku. rzadko spotykane rodzaje ze względu na miejsce ich powstania: rosnące do światła przełyku (częstsze) rozrastające się śródściennie (np. torbiele, polipy) objawy: wolno postępujące objawy dysfagii (trudności w przełykaniu) ucisk w klatce piersiowej lub szyi dławienie się gdy polipy uszypułowane, umiejscowione w górnej 1 / 3 przełyku okresowo przemieszczą się do gardła leczenie: guzy w świetle przełyku (polipy) usunięcie endoskopowe guzy śródścienne leczenie chirurgiczne (wyłuszczenie guza) Rak przełyku. stanowi 2 % nowotworów złośliwych trzeci co do częstości występowania nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego najwyższa zachorowalność w Azji czynniki sprzyjające powstaniu raka przełyku: nawyki żywieniowe (gorące posiłki) palenie tytoniu nadużywanie alkoholu przewlekłe, nie leczone zespoły refleksowego zapalenia przełyku blizny pooparzeniowe przełyku zespół Plummera Vinsona (anemia z niedoboru żelaza + dysfagia + skurcz przełyku w okolicy zapierściennej) przełyk Baretta (pojawienie się w błonie śluzowej dolnej części przełyku ognisk metaplazji jelitowej) rak przełyku jest najczęściej rakiem płaskonabłonkowym (90%) wcześnie nacieka otaczające narządy śródpiersia: tchawica, oskrzela, aorta) objawy: wczesne postacie nowotworu bezobjawowo dysfagia bóle za mostkiem zwracanie pokarmów ślinotok niedokrwistość szybka utrata masy ciała Strona 63
rozpoznanie: badanie radiologiczne z użyciem środka cieniującego ezofagoskopia (wziernikowanie przełyku) z pobraniem wycinka USG endoskopowa TK badanie radiologiczne klatki piersiowej ze względu na odległe USG wątroby przeżuty scyntygrafia kośćca leczenie: operacyjne (rozległe wycięcie) paliatywne (np. rekanalizacja laserowa protezy) zabiegi łagodzące udrożnienie przełyku Rak żołądka. jedna z najczęstszych przyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwych w 60% przypadków umiejscowiony w trzonie i części odźwiernikowej etiologia: zapadalność i umieralność wzrasta wraz z wiekiem czynniki rodzinne i genetyczne zwiększają podatność osobniczą często występuje u osób z grupą krwi A dieta bogata w skrobię, uboga w białko zwierzęce oraz surowe warzywa i owoce ma wpływ na powstawanie nowotworu stany i zmiany przedrakowe zagrażające powstawaniu raka: polipy gruczolakowate wrzód żołądka nieżyt zanikowy błony śluzowej żołądka metaplazja jelitowa Strona 64
ogniska dysplazji błony śluzowej żołądka nieżyt zanikowy w przebiegu niedokrwistości złośliwej błona śluzowa kikuta żołądka po jego częściowej resekcji patologia: najczęściej występująca postać raka: gruczolakorak typu galaretowatego klasyfikacja histopatologiczna Laurena: typ jelitowy 64% przypadków czynniki środowiskowe najczęściej postać litego guza o dobrze ograniczonych brzegach utkanie komórek podobne do komórek jelitowych typ rozlany 36% przypadków czynniki genetyczne nacieka żołądek w granicach trudnych do określenia stadia rozwoju: rak wczesny nowotwór, którego naciek jest ograniczony wyłącznie do błony śluzowej i podśluzowej rozwija się podśluzówkowo w czasie 1-4 lat faza raka wczesnego trwa 14 20 lat postacie makroskopowe raka wczesnego: wypukła, powierzchowna, wklęsła rak zaawansowany: typ I II III IV klasyfikacja wg Bormanna różnicowanie ograniczony, pojedynczy guz bez owrzodzeń owrzodziały naciek o zmienionych brzegach i ostrym odgraniczeniu owrzodziały naciek, rozlany rak rozlany, płasko naciekający całą ścianę żołądka i zwężający jego światło przeżuty: rozprzestrzeniające się przez węzły chłonne 70% przypadków resekcyjnych typ jelitowy 60% przypadków typ rozlany 90% przypadków rozprzestrzeniające się przez krew przeżuty do wątroby i płuc Strona 65
rozprzestrzeniające się przez ciągłość naciek na wątrobę, trzustkę i okrężnicę poprzeczną objawy (występują w przypadkach raka zaawansowanego, w raku wczesnym są znacznie mniej nasilone): bóle i bolesność uciskowa w nadbrzuszu utrata łaknienia nudności i wymioty zaburzenia połykania ogólne osłabienie niedokrwistość powiększenie wątroby rozpoznanie: gastroskopia + pobranie wycinków badanie radiologiczne + podwójny kontrast ocena rozległości naciekania ściany żołądka USG endoskopowe rozpoznanie raka wczesnego leczenie: rak wczesny resekcja subtotalna (niecałkowita) części dalszej lub bliższej żołądka wraz z węzłami chłonnymi; wyleczalność 93% rak zaawansowany gastrektomia totalna (całkowite usunięcie żołądka) z węzłami chłonnymi nowotwory łagodne zabiegi paliatywne (łagodzące, mające na celu umożliwienie choremu przyjmowanie pokarmu) Inne nowotwory żołądka i dwunastnicy. polipy gruczolakowate: polipy pojedyncze usuwanie endoskopowo, liczne polipy usunięcie żołądka mięśniak gładkokomórkowy: często bez objawów, może być przyczyna krwawień z żołądka; leczenie usunięcie guza lub klinowe wycięcie żołądka nerwiak żołądka: może być przyczyną krwawienia z żołądka; leczenie wytłuszczenie guza lub częściowe wycięcie żołądka chłoniak: drugi co do częstości nowotwór złośliwy żołądka występuje jako mięsak Strona 66
szybko osiąga duże rozmiary objawy podobne do raka, w połowie przypadków guz nadbrzusza ustalenie: gastrobiopsja leczenie wycięcie żołądka Nowotwory jelita cienkiego. 1 5% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego, w tym 1,5% złośliwych rodzaje nowotworów: łagodne: gruczolaki (pochodzenie nabłonkowe), z pochodzenia tkanek mezenchymatycznych: mięśniaki, tłuszczaki, nerwiaki, włókniaki, naczyniaki złośliwe: 60% pochodzenia nabłonkowego, 40% guzów mezenchymatycznych (najczęściej mięśniako mięsaki) objawy: epizody bólów kolkowych brzucha okresowe wymioty pogorszenie stanu ogólnego utrata masy ciała przewlekłe krwawienie i / lub niedokrwistość wyczuwalny guz przez powłoki znaczne zaawansowanie nowotworu leczenie: chirurgiczne wycięcie odcinka jelita wraz z guzem (w nowotworach złośliwych wycięcie z marginesem zdrowego jelita oraz wycięcie części krezki z układem chłonnym drenującym okolicę guza) Rakowiak. posiada cechy nowotworu łagodnego rośnie bardzo wolno czasami daje przeżuty wystepowanie: wyrostek (44%) jelito cienkie (15%) odbytnica (15%) drzewo oskrzelowe okrężnica żołądek ewentualne przeżuty: regionalny układ chłonny, wątroba rozpoznanie: badanie mikroskopowe usuniętego wyrostka leczenie: apendektomia (guzy w wyrostku i mniejsze niż 2 cm), guzy większe lub naciekające ścianę kątnicy - hemikolektomia prawostronna (resekcja prawej strony jelita cienkiego) Strona 67
Polipy jelita grubego. polip wypuklenie błony śluzowej na cienkiej szypule lub na szerokiej podstawie podział polipów Rodzaj polipa Pojedyncze Mnogie Polipy nowotworowe (gruczolaki) gruczolak przewodzikowy 70% polipów nowotworowych najczęściej występują w kątnicy i części wstępującej okrężnicy powierzchnia gładka o zabarwieniu prawidłowej błony śluzowej lub bardziej czerwona polipy w okrężnicy esowatej mają często długą szypułę skręcenie polipa bezobjawowe wraz ze wzrostem średnicy polipów zwiększa się częstość zezłośliwienia i powikłań miejscowych (krwawienie, wgłobienie, zwężenie, skręcenie, wypadanie) polipowatość rodzinna choroba rzadka dziedziczona autosomalnie dominująco od kątnicy aż do odbytu stwierdza się setki lub tysiące polipów, których liczba zwiększa się w kierunku dystalnym jelita grubego największe zagęszczenie w okrężnicy esowatej i odbytnicy stadia rozwoju: stadium utajone do okresu dojrzałości płciowej; brak polipów stadium powstawania polipów bez objawów stadium objawów klinicznych, najczęściej w III dekadzie życia okres od pierwszych objawów do wystąpienia raka trwa 10-15 lat objawy: biegunki śluzowe krew w stolcu bóle brzucha o charakterze kolki zapobiegawcze usunięcie zajętego jelita jest niezbędne gruczolak kosmkowaty 10% polipów nowotworowych najczęściej występuje w odbytnicy duża częstość zezłośliwienia rosną na szerokiej podstawie (rozrost na dużej powierzchni), szybka wznowa po nieradykalnym zabiegu powierzchnia pokryta licznymi kosmkami i guzkami objawy: gruczolak wydziela dużą ilość śluzu, a krwawienie z niego świadczy o zezłośliwieniu polipa zespół Gardnera gruczolak mieszany Strona 68
Polipy niesklasyfikowane Polipy zapalne polip hiperplastyczny najczęstsze polipy jelita grubego średnica 3-5 mm i gładka powierzchnia na jej podłożu nie powstaje rak polipy w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego polipowatość hiperplastyczna najważniejszy objaw polipów krwawienie z odbytu badania: radiologiczne z kontrastem kolonoskopia leczenie: operacje endoskopowe małe polipy, uszypułowane przez odbytnicze usuwanie polipów polipy w odbytnicy otwarcie jamy brzusznej duże polipy Wrodzony zespół niepolipowaty raka jelita grubego i odbytnicy. in. HNPCC lub zespół Lyncha zwiększa ryzyko zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy oraz innych narządów dziedziczony jako cecha autosomalna dominująca Strona 69
charakteryzuje się wczesnym występowaniem raja jelita grubego (ok. 40 r.ż.) najczęściej występuje w proksymalnej części jelita grubego i wieloogniskowo kryteria rozpoznania: w wywiadzie rodzinnym co najmniej 3 członków, w tym 2 krewnych w I linii chorowało na raka jelita grubego lub odbytnicy choroba wystapiła u co najmniej 2 generacji co najmniej u 1 chorego rozpoznano raka jelita grubego lub odbytnicy przed 50 r. ż. typy HNPCC: zespół Lynch specyficzny dla raka jelita i odbytnicy zespół Lynch II dotyczy raka umiejscowionego w jelicie grubym i innych narządach diagnostyka: badania genetyczne, kolonoskopia leczenie: rak jelita grubego całkowite usunięcie jelita grubego + zespolenie jelita cienkiego z odbytnicą rak odbytnicy usunięcie całego jelita z odbytnicą Rak jelita grubego. częstość występowania raka jelita grubego w zależności od jego umiejscowienia etiologia nieprawidłowa dieta: uboga w niepodlegające strawieniu włókna roślin, bogata w tłuszcze zwierzęce, niedobór świeżych warzyw czynniki dziedziczne grupy wysokiego ryzyka wystąpienia raka jelita grubego: polipowatość rodzinna Strona 70
HNPCC przebyty rak jelita grubego nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego choroba Leśniewskiego Crohna gruczolaki pojedyncze lub mnogie przetoka moczowo okrężnicza pozytywny wywiad rodzinny przebyty rak trzonu macicy, jajnika lub gruczołu piersiowego kobiety, które nie rodziły kamica pęcherzyka żółciowego patomorfologia, ocena histologiczna, ocena stopnia zaawansowania Strona 71
Strona 72