Wiadomości Lekarskie 2011, TOM LXIV, Nr 2 Najnowsze wytyczne w algorytmach Podstawowej i Zaawansowanej Resuscytacji Krążeniowo- -Oddechowej i Intensywnej Opieki Kardiologicznej według American Heart Association (AHA) New guidelines of Basic and Advanced Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (ECC) American Heart Association (AHA) Agata Dąbrowska*, Wojciech Telec Zakład Medycyny Katastrof Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Najnowsze wytyczne AHA 2010 wyraźnie podkreślają, iż uciskanie klatki piersiowej jest kluczowym elementem postępowania w zatrzymaniu krążenia. Wyraża się to rezygnacją z poprzednio zalecanych początkowych oddechów ratunkowych na rzecz jak najszybszego rozpoczęcia uciśnięć klatki piersiowej oraz zaleceniami modyfikacji tempa i głębokości uciśnięć. Tradycyjny schemat ABC zastąpiono schematem CAB, co ma przyspieszyć uciśnięcia klatki piersiowej poprzez wyeliminowanie czasochłonnych czynności związanych z początkowymi oddechami. Dyspozytorzy pogotowia ratunkowego powinni rozpoznawać oznaki NZK oraz instruować i zachęcać świadków zdarzenia do rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej (bez oddechów ratunkowych). Nowe wytyczne podkreślają także konieczność przygotowywania medyków do działania zespołowego w NZK, a także dodają do łańcucha przeżycia nowe, piąte ogniwo opiekę poresuscytacyjną. Także wytyczne dotyczące czynności zaawansowanych podkreślają istotność prawidłowych uciśnięć klatki piersiowej oraz proponują kapnometrię jako jedną z metod monitorowania skuteczności prowadzonej RKO. Atropina nie jest już zalecana podczas leczenia NZK w rytmach nie do defibrylacji, natomiast leki o działaniu chronotropowym dodatnim znajdują ważne miejsce, obok stymulacji przezskórnej, w początkowym leczeniu bradykardii. Zarówno użycie tlenu, jak i morfiny w ostrych zespołach wieńcowych zostało nieznacznie ograniczone na skutek dowodów, iż hiperoksygenacja, jak i morfina, mogą w niektórych przypadkach pogorszyć rokowanie. Opieka poresuscytacyjna powinna opierać się na działaniach multidyscyplinarnych, często z użyciem terapeutycznej hipotermii. ABSTRACT New American Heart Association Guidelines 2010 emphasize the need for high-quality CPR, which can be seen in initiating chest compressions sooner (before 2 ventilations) and with slightly modified compression depth and rate. Fundamental change in CPR sequence is abandoning A-B-C steps for C-A-B (all age groups excluding newly born) to minimise the delay in initiating chest compressions. Dispatchers should help bystanders recognize cardiac arrests and provide instructions on Hands-Only TM CPR. New guidelines add fifth link to the Adult Chain of Survival post-cardiac arrest care and underline team approach to the resuscitation. Advanced Cardiovascular Life Support guidelines also emphasize good-quality CPR and recommend capnography for monitoring CPR quality. Atropine is no longer recommended for routine use in the treatment of pulseless electrical activity and asystole. For symptomatic bradycardia pacing is still recommended but chronotropic drug infusions should be considered an alternative. Both morphine and oxygen should be used with caution in acute coronary syndromes as they might affect the outcome. Post-cardiac arrest care after ROSC should include multidisciplinary management and often includes hypothermia. 127 +WL_02_2011_body 1.indd 127 2011-07-15 12:40:12
Agata Dąbrowska, Wojciech Telec Słowa kluczowe resuscytacja krążeniowo-oddechowa, nagłe zatrzymanie krążenia, wytyczne 2010, Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne. Key words cardiopulmonary resuscitation, sudden cardiac arrest, guidelines 2010, American Heart Association. Wiad Lek 2011; 64 (2): 127-131 Najnowsze Wytyczne AHA Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej (RKO) wprowadzają wyraźne modyfikacje w sposobie postępowania przedszpitalnego z poszkodowanym z nagłym zatrzymaniem krążenia, niemniej jednak samą technikę wykonywania resuscytacji zmieniają bardzo nieznacznie. Kładą natomiast silny nacisk na prawidłowe i szybko rozpoczęte uciskanie klatki piersiowej oraz odpowiednią pracę zespołową w przypadku RKO prowadzonej przez medyków. Uciski klatki piersiowej najważniejsze w RKO Wyraźnie podkreśla się znaczenie prawidłowego uciskania klatki piersiowej. Zauważalną zmianą w stosunku do wytycznych z 2005 roku jest zalecenie uciskania klatki piersiowej osoby dorosłej na głębokość przynajmniej 5 cm (dawniej około 4-5 cm) oraz tempa uciśnięć u dorosłych przynajmniej 100/min (dawniej około 100/min). Analogiczne modyfikacje dotyczą uciskania klatki piersiowej u dzieci i niemowląt zaleca się głębokość przynajmniej ⅓ głębokości wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej (około 4 cm u niemowląt i około 5 cm u dzieci). Tempo uciśnięć w przypadku dzieci powinno wynosić przynajmniej 100/min, ale nie więcej niż 120/min [1]. Zmiana schematu BLS Istotną zmianą w zakresie czynności BLS jest zmiana kolejności postępowania z ABC na CAB, co w praktyce oznacza, iż ratownik nie powinien już oceniać oddechu w sposób typowy dla poprzednich wytycznych (tzw. z ang. look, listen and feel przez 10 sekund po udrożnieniu dróg oddechowych), tylko dokonywać jednoczesnej oceny reakcji poszkodowanego i obecności oddechu na podstawie obserwacji poszkodowanego. Jeśli poszkodowany nie reaguje i nie oddycha prawidłowo (np. łapie powietrze ), należy natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe, poprosić o defibrylator automatyczny oraz rozpocząć uciskanie klatki piersiowej. Należy podkreślić, że w wytycznych odstąpiono od 2 oddechów ratunkowych przed pierwszą serią uciśnięć. Autorzy tłumaczą taką taktykę chęcią jak najszybszego rozpoczęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej, co jest znacznie łatwiejsze do osiągnięcia w przypadku schematu CAB. Czynności niezbędne do wykonania 2 wdechów (przygotowanie maseczki, udrożnienie dróg oddechowych itp.) mogą niepotrzebnie przesunąć w czasie wykonywanie ucisków, co zgodnie z obecną wiedzą jest niekorzystne [1, 2]. Medykom zaleca się dopasowanie sposobu postępowania do prawdopodobnego mechanizmu zatrzymania krążenia. Jeśli podejrzewamy zdarzenie kardiologiczne (nagła utrata przytomności), należy jak najszybciej wezwać pogotowie i zapewnić AED, ale już w przypadku podejrzenia asfiksji (np. w utonięciu) pojedynczemu ratownikowi zaleca się dwuminutową RKO przed przerwą konieczną do aktywacji systemu ratownictwa [2]. Do łańcucha przeżycia dodano nowe, piąte ogniwo opiekę poresuscytacyjną jako kontynuację ogniwa czwartego, czyli zaawansowanych czynności resuscytacyjnych. ALGORYTM BLS DLA LAIKÓW Osoby nie będące medykami, ale przeszkolone w zakresie RKO, powinny uciskać klatkę piersiową oraz prowadzić oddechy ratunkowe w stosunku 30:2, oczywiście z uwzględnieniem własnego bezpieczeństwa i z użyciem środków ochrony osobistej. Jeśli przypadkowy świadek zdarzenia nie jest przeszkolony w zakresie RKO, powinien stosować technikę resuscytacji ciągłymi uciśnięciami bez oddechów (nazwaną przez AHA Hands-Only TM ) w oczekiwaniu na przyjazd pogotowia lub dostarczenie defibrylatora. Nieprzeszkolona osoba powinna być instruowana do zastosowania tej techniki przez odpowiednio wytrenowanego dyspozytora. Należy zauważyć, iż wytyczne z 2005 r. nie rozdzielały wyraźnie osób przeszkolonych od nieprzeszkolonych [1, 2]. ALGORYTM BLS DLA PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA Kluczowe zmiany w zakresie szkolenia pracowników ochrony zdrowia skupiają się wokół przygotowania dyspozytorów pogotowia ratunkowego oraz na zmianie kolejności działania z ABC na CAB. Dyspozytorzy pogotowia ratunkowego powinni być uczuleni na rozpoznawanie objawów NZK, z uwzględnieniem oddechów agonalnych oraz objawów padaczkopodobnych. Proste i zrozumiałe pytania dyspozytora powinny doprowadzić do identyfikacji NZK i odpowiedniego instruktażu osoby dzwoniącej w celu podjęcia czynności jeszcze przed przyjazdem zespołu ratunkowego. Dyspozytor powinien instruować nieprzeszkolone osoby do prowadzenia RKO metodą Hands-Only TM, osoby przeszkolone powinny być natomiast zachęcane do pełnej RKO. Warto zwrócić uwagę, iż w przypadku nieprzeszkolonej osoby i podejrzeniu oddechowej przyczyny NZK należy, mimo braku szkolenia świadka zdarzenia, zalecać mu prowadzenie konwencjonalnego RKO (z oddechami). Pracownik ochrony zdrowia powinien, podobnie jak laik, polegać na krótkiej ocenie oddechu równoczesnej z kon- 128 +WL_02_2011_body 1.indd 128 2011-07-15 12:40:12
Wytyczne AHA trolą reakcji poszkodowanego, po czym powinien poprosić o AED i wezwanie pogotowia. Ocena tętna nie powinna zajmować dłużej niż 10 sekund. W kwestii uciśnięć klatki piersiowej medycy stosują się do tych samych zaleceń co wyżej (głębokość, tempo, minimalizacja przerw). Nie zaleca się rutynowego stosowania ucisku na chrząstkę pierścieniowatą. Czynności BLS u dzieci i niemowląt powinny być przez medyków prowadzone według schematu 15:2, ale w przypadku działania w pojedynkę można użyć schemat 30:2 [1, 2, 3]. RESUSCYTACJA ZESPOŁOWA Celem sprawnego i przejrzystego nauczania algorytmów BLS były one zwykle przedstawiane jako sekwencja następujących po sobie zdarzeń i odpowiednich na nie, kolejnych reakcji. W rzeczywistości pracownicy ochrony zdrowia prowadzą wiele działań równocześnie i dlatego w miarę dołączania do zespołu kolejnych członków należy modyfikować podział obowiązków, celem jak najefektywniejszego wykonywania poszczególnych czynności. Celem nauczania medyków powinno być podkreślanie ważności odpowiedniej koordynacji pracy całego zespołu, np. jedna osoba wzywa pogotowie, druga uciska klatkę piersiową, trzecia szykuje się do wentylacji a czwarta w tym czasie uruchamia defibrylator [2]. ELEKTROTERAPIA Nowe wytyczne nadal zalecają propagowanie i rozwijanie programów powszechnego dostępu do defibrylacji. Nowością jest propozycja używania defibrylatorów AED w szpitalach, w oddziałach których personel na co dzień nie jest zaangażowany w czynności resuscytacyjne i umiejętności użycia urządzeń bardziej zaawansowanych są mniejsze. Celem jest defibrylacja w czasie poniżej 3 minut od pojawienia się NZK [4]. W przypadku dzieci, podobnie jak w 2005 roku, zaleca się AED z opcją redukcji energii, ale w przypadku braku tej możliwości należy użyć zwykłe AED. Zasada ta została przeniesiona na jeszcze młodszą grupę wiekową podobne postępowanie dotyczy NZK u niemowląt, z zastrzeżeniem, iż preferowanym jest jednak defibrylator ręczny. W przypadku niezauważonego pozaszpitalnego NZK dopuszczalne jest 1,5-3 minut RKO przed próbą defibrylacji. W pozostałych przypadkach (w szpitalu lub pozaszpitalne, ale szybko zauważone NZK) zaleca się jak najszybszą defibrylację i RKO do tego czasu. Podtrzymane zostają zalecenia natychmiastowego podjęcia RKO po defibrylacji sekwencje powtarzanych po sobie defibrylacji nie powinny być stosowane. Ratownicy powinni stosować dawki energii zalecane przez producentów, a gdy dawka jest nieznana powinno się rozważyć użycie maksymalnej dawki. Wytyczne wskazują, iż obecnie nie jest możliwe jednoznaczne stwierdzenie czy należy zwiększać energie kolejnych defibrylacji. Jeśli dwufazowa defibrylacja nie eliminuje VF, należy rozważyć energie co najmniej równoważne lub wyższe [3, 4]. Nowe wytyczne stwierdzają, iż podczas defibrylacji możliwe jest zastosowanie dowolnego spośród 4 układów elektrod (przednio-boczny, przednio-tylny, przednio-lewo-podłopatkowy, przednio-prawo-podłopatkowy), niemniej jednak celem nie komplikowania nauczania jako domyślny układ uznaje się przednio-boczny (tzw. mostkowo-koniuszkowy). W przypadku obecności ICD uzasadnione jest unikanie umieszczania elektrod bezpośrednio ponad urządzeniem, ale obawy tego dotyczące nie powinny opóźniać próby defibrylacji [4]. URZĄDZENIA W RKO Poza defibrylatorem nie wykazano innego urządzenia zwiększającego długoterminową przeżywalność po epizodzie NZK. Nie ma wystarczających danych na poparcie rutynowego stosowania urządzeń mechanicznych zapewniających uciski klatki piersiowej, a istnieje obawa iż nieprzygotowany personel zajmując się urządzeniem, opóźni wdrożenie kluczowych elementów RKO [4]. UDERZENIE PRZEDSERCOWE Wykonanie uderzenia przedsercowego nie powinno opóźniać RKO oraz defibrylacji i przedszpitalnie nie powinno być stosowane. Wykonanie uderzenia może mieć znaczenie w monitorowanym, potwierdzonym, niestabilnym VT (także bez tętna) z założeniem spełnienia powyższych warunków [4]. ZAAWANSOWANE CZYNNOŚCI RESUSCYTACYJNE U DOROSŁYCH Zaleca się pomiar ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym u zaintubowanych dorosłych pacjentów podczas zatrzymania krążenia, w celu nie tylko potwierdzenia prawidłowego położenia rurki intubacyjnej, ale również dla monitorowania skuteczności prowadzenia CPR i powrotu spontanicznego krążenia (ROSC) [5]. Nie zaleca się już rutynowej podaży atropiny w NZK (PEA/Asystolia) dzięki temu algorytm postępowania jest jednolity w ACLS i PALS. Badania dowodzą, że rutynowe podawanie atropiny w zatrzymaniu krążenia nie przynosi terapeutycznych korzyści. AHA ujednoliciło również postępowanie w przypadku jednokształtnej tachykardii z szerokimi zespołami QRS z tętnem. Adenozyna zalecana jest w stabilnej tachykardii regularnej z szerokimi zespołami QRS zarówno w algorytmie ACLS, jak i PALS [5]. Zaleceniem dla leczenia objawowej niestabilnej bradykardii jest dożylne podanie leków działających chronotropowo dodatnio gdy atropina jest nieskuteczna jest to preferowana alternatywna metoda leczenia na równi z zastosowaniem przezskórnej elektrostymulacji. W opiece poresuscytacyjnej zaleca się zastosowanie multidyscyplinarnej opieki, skupiającej w szczególności optymalizowanie wydolności hemodynamicznej, neurologicznej i metabolicznej organizmu z zastosowaniem terapeutycznej hipotermii bez względu na to czy zatrzymanie krążenia zdarzyło się w szpitalu lub poza nim [5]. Zmianie uległo postępowanie w warunkach przedszpitalnych w tradycyjnym leczeniu według schematu MONA należy zwrócić uwagę na to czy pacjent wymaga podaży tlenu, zwłaszcza gdy saturacja jest 94%, jeżeli pacjent ma ob- 129 +WL_02_2011_body 1.indd 129 2011-07-15 12:40:12
Agata Dąbrowska, Wojciech Telec jawy duszności lub hipoksję należy suplementować tlen do wartości SpO2 94%. Morfinę zaleca się podawać pacjentom z rozpoznanym uniesieniem odcinka ST celem działania przeciwbólowego, jeśli wcześniej nie zadziałała nitrogliceryna. Należy szczególnie uważać z podażą morfiny w przypadku niestabilnej dusznicy NSTEMI bez uniesienia odcinka ST w badaniach podaż leku w tym przypadku skojarzona była ze zwiększoną śmiertelnością [6]. W protokole postępowania w udarze niedokrwiennym nadal podkreślane jest postępowanie wg zasady 7D (ang. Detect, Dispatch, Delivery, Door, Date, Decision, Drug), czyli jak najszybsze rozpoznanie przez świadków zdarzenia i podkreślenie edukacji społeczeństwa, zadysponowanie ZRM, dostarczenie do odpowiedniego ośrodka leczącego udary, zebranie danych, zakwalifikowanie do leczenia i podanie leku rtpa. Badania wykazały skuteczność fibrynolizy nawet pomiędzy 3-4,5 godziny od wystąpienia objawów [7]. ZAAWANSOWANE CZYNNOŚCI RESUSCYTACYJNE U DZIECI W manualnej defibrylacji dopuszczalne jest użycie wstępnej dawki 2 J/kg m.c.. Jeśli nie przynosi ona efektu, kolejne dawki powinny wynosić przynajmniej 4 J/kg m.c., aż do dawki maksymalnej równej 10 J/kg, lub nie przekraczającej dawki dla dorosłego. Po powrocie spontanicznego krążenia należy miareczkować ilość tlenu w mieszaninie oddechowej, aby ograniczyć ryzyko hiperoksemii. Zmieniono także zakres wąskich zespołów QRS z >0,08 sec na >0,09 sec [8]. RESUSCYTACJA NOWORODKA Nagłe zatrzymanie krążenia u noworodka ma najczęściej charakter asfiksji, więc utrzymano w mocy zalecenie wykonania resuscytacji zgodnie ze schematem A-B-C, ze stosunkiem uciśnięć do oddechów wynoszącym 3:1, poza przypadkami, w których NZK jest w sposób oczywisty pochodzenia sercowego. Zalecanym stosunkiem uciśnięć do oddechów pozostaje stosunek 3:1. Jeśli wiadomo, że zatrzymanie krążenia ma etiologię kardiologiczną, należy rozważyć zastosowanie wyższego stosunku (15:2) [9]. Po rozpoczęciu wentylacji dodatnim ciśnieniem lub dodatkowego podawania tlenu ocena stanu noworodka powinna obejmować jednoczesną kontrolę 3 cech klinicznych: częstości akcji serca, częstości oddechów oraz ocenę stopnia natlenowania. Optymalnie stan natlenowania powinien być oceniany z zastosowaniem pulsoksymetru, a nie tylko za pośrednictwem prostej oceny koloru skóry noworodka. W przypadku dzieci urodzonych o czasie najlepiej jest rozpoczynać resuscytację korzystając z powietrza zamiast 100% tlenu. Podanie dodatkowego tlenu powinno być regulowane poprzez mieszanie tlenu z powietrzem, a wymagana ilość gazów powinna być określana na podstawie kontroli natlenowania prowadzonej w prawej górnej kończynie [9]. Istnieje coraz więcej danych naukowych wskazujących na korzystny wpływ opóźnienia zaciśnięcia pępowiny o co najmniej 1 minutę u noworodków urodzonych o czasie i wcześniaków niewymagających resuscytacji. Nie ma wystarczających danych naukowych pozwalających na poparcie lub odrzucenie zalecenia opóźnienia zaciśnięcia pępowiny w przypadku dzieci wymagających resuscytacji [9]. EDUKACJA Zaleca się metody poprawy gotowości przypadkowych świadków zdarzenia do wykonywania RKO. Obejmuje to formalne szkolenia w zakresie RKO. Szkolenia z technik RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych należy przeprowadzać dla tych osób, które mogą nie wykazywać woli albo nie są zdolne do wykonywania konwencjonalnej RKO, a ratownicy powinni przechodzić szkolenie w zakresie pokonywania barier w celu prowadzenia RKO (np. strach lub panika w obliczu rzeczywistego poszkodowanego z NZK). Dyspozytorzy pogotowia ratunkowego powinni przekazywać instrukcje telefoniczne, pomagając przypadkowym świadkom zdarzenia w rozpoznaniu poszkodowanego z NZK, łącznie z poszkodowanymi, którzy mogą jedynie łapać powietrze, oraz zachęcając osoby postronne do wykonania RKO, jeśli prawdopodobne doszło do zatrzymania krążenia. Dyspozytorzy mogą instruować nie przeszkolonych świadków zdarzenia w zakresie wykonywania RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych. Aby skrócić czas upływający do momentu defibrylacji u poszkodowanych z NZK, użycie urządzeń AED nie powinno być ograniczone wyłącznie do osób posiadających formalne szkolenie w zakresie ich stosowania. Jednakże szkolenie w zakresie stosowania AED poprawia jego efektywność i nadal jest zalecane. W ramach kursów zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u osób dorosłych ACLS i dzieci PALS w dalszym ciągu powinny być szkolone umiejętności pracy zespołowej i przywództwa. Do oceny kompetencji uczestnika kursu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ACLS i PALS) nie należy wykorzystywać jedynie testów pisemnych, konieczne jest także dokonanie oceny sprawności praktycznej. Urządzenie zapewniające informacje zwrotne w zakresie RKO może być przydatne w szkoleniu ratowników, jako część ogólnej strategii poprawy jakości RKO w razie rzeczywistego NZK. Podejścia systemowe do poprawy skuteczności resuscytacji, takie jak regionalne systemy opieki i systemy szybkiego reagowania oraz zespoły ratownictwa medycznego mogą być przydatne w ograniczaniu zmienności poziomu przeżywalności po NZK [10]. PIŚMIENNICTWO 1. Berg RA i wsp.: Adult Basic Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122: 685-705. 2. Cave DM i wsp.: CPR Techniques and Devices: 2010 American Heart Association Circulation 2010; 122: 720-728. 3. Marc D. Berg MD i wsp.: Pediatric Basic Life Support: 2010 American Heart Association Circulation 2010; 122: 862-875. 4. Link MS i wsp.: Electrical Therapies: Automated External Defibrillators, Defibrillation, Cardioversion, and Pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122: 706-719. 130 +WL_02_2011_body 1.indd 130 2011-07-15 12:40:13
Wytyczne AHA 5. Neumar RW i wsp.: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122: 729-767. 6. O Connor RE i wsp.: Acute Coronary Syndromes: 2010 American Heart Association Circulation 2010; 122: 787-817. 7. Jauch EC i wsp.: Adult Stroke: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122: 818-828. 8. Kleinman ME i wsp.: Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Heart Association Circulation 2010; 122: 876-908. 9. Kattwinkel J i wsp.: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122: 909-919. 10. Bhanji F i wsp.: Education, Implementation, and Teams: 2010 American Heart Association Circulation 2010; 122: 920-933. *ADRES DO KORESPONDENCJI: Agata Dąbrowska Zakład Medycyny Katastrof Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego 60-529 Poznań, ul. Dąbrowskiego 79 tel./fax: 61 854 68 54 e-mail: agata-rat-med.@o2.pl Pracę nadesłano: 18.01.2011 r. Przyjęto do druku: 26.03.2011 r. 131 +WL_02_2011_body 1.indd 131 2011-07-15 12:40:13