W y t yczn ych 2010 Resuscytacji KrążeniowoOddechowej oraz Doraźnego. Postępowania w Zaburzeniach Krążenia opublikowanych przez

Transkrypt

1 N aj ważn i e j s ze e l e m e n t y W y t yczn ych 2010 Resuscytacji KrążeniowoOddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia opublikowanych przez American Heart Association Spis treści Główne zagadnienia dotyczące wszystkich ratowników 1 RKO osoby dorosłej dla ratownika niezawodowego 3 Podstawowe zabiegi resuscytacyjne BLS dla pracowników ochrony zdrowia 5 Elektroterapia 9 Techniki i urządzenia wykorzystywane w RKO 12 Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych 13 Ostre zespoły wieńcowe 17 Udar 18 Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci 18 Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci 20 Resuscytacja noworodka 22 Kwestie etyczne 24 Edukacja, wdrażanie i zespoły 25 Pierwsza pomoc 26 Podsumowanie 28

2 Redaktor Mary Fran Hazinski, RN, MSN Redaktorzy pomocniczy Leon Chameides, MD Robin Hemphill, MD, MPH Ricardo A. Samson, MD Stephen M. Schexnayder, MD Elizabeth Sinz, MD Uczestnik Brenda Schoolfield Przewodniczący i współprzewodniczący grupy piszącej wytyczne Michael R. Sayre, MD Marc D. Berg, MD Robert A. Berg, MD Farhan Bhanji, MD John E. Billi, MD Clifton W. Callaway, MD, PhD Diana M. Cave, RN, MSN, CEN Brett Cucchiara, MD Jeffrey D. Ferguson, MD, NREMT-P Robert W. Hickey, MD Edward C. Jauch, MD, MS John Kattwinkel, MD Monica E. Kleinman, MD Peter J. Kudenchuk, MD Mark S. Link, MD Laurie J. Morrison, MD, MSc Robert W. Neumar, MD, PhD Robert E. O Connor, MD, MPH Mary Ann Peberdy, MD Jeffrey M. Perlman, MB, ChB Thomas D. Rea, MD, MPH Michael Shuster, MD Andrew H. Travers, MD, MSc Terry L. Vanden Hoek, MD 2010 American Heart Association

3 GŁÓWNE GŁÓWNE ZAGADNIENIA W niniejszej publikacji Najważniejsze elementy wytycznych zebrano kluczowe zagadnienia oraz zmiany wprowadzone w opublikowanych przez American Heart Association (AHA) Wytycznych 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia. Opracowano je dla osób wykonujących resuscytację oraz instruktorów AHA w celu zwrócenia uwagi na te wyniki badań naukowych i zalecenia, które są najbardziej istotne lub kontrowersyjne bądź spowodują wprowadzenie zmian do praktyki resuscytacji i szkolenia w tym zakresie. Dodatkowo zawarto tu uzasadnienie opisanych zaleceń. Ze względu na fakt, że niniejsza publikacja stanowi jedynie podsumowanie, nie zawiera ona odniesień do opublikowanych wyników badań, stanowiących podstawę sformułowania wskazań, ani nie wymienia klas zaleceń lub poziomów dowodowych. W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji i odniesień do piśmiennictwa zaleca się zapoznanie z Wytycznymi AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia, łącznie z zawartym tam Streszczeniem wykonawczym, 1 opublikowanych online w periodyku Circulation w październiku 2010 r., oraz do sięgnięcia po szczegółowe podsumowanie wyników badań naukowych dotyczących resuscytacji, zawartych w dokumencie 2010 International Consensus on CPR and ECC Science with Treatment Recommendations, opublikowanym równocześnie w periodykach Circulation 2 oraz Resuscitation. 3 Minęło już 50 lat od chwili opublikowania pierwszego artykułu medycznego dokumentującego przeżycie dzięki zastosowaniu uciskania klatki piersiowej w przypadku nagłego zatrzymania krążenia (NZK), 4 a eksperci w dziedzinie resuscytacji z jeszcze większym poświęceniem badają możliwości ograniczenia odsetka zgonów i inwalidztwa w następstwie chorób krążenia i udarów. Przypadkowi świadkowie, osoby reagujące na zaobserwowany wypadek oraz pracownicy ochrony zdrowia odgrywają kluczowe role w przeprowadzaniu resuscytacji krążeniowo-oddechowej poszkodowanych z NZK. Dodatkowo doświadczeni ratownicy są w stanie zapewnić doskonałą opiekę w czasie oraz po NZK. Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia oparte są na międzynarodowym procesie oceny danych naukowych, w którym uczestniczą setki naukowców z całego świata zajmujących się problematyką resuscytacji oraz eksperci, którzy poddali ocenie, omówili i przedyskutowali tysiące publikacji na ten temat. Informacje na temat procesu oceny danych naukowych w roku 2010 przedstawiono w Ramce nr 1. RAMKA 1 GŁÓWNE ZAGADNIENIA DOTYCZĄCE WSZYSTKICH RATOWNIKÓW W tym rozdziale podsumowano główne kwestie zawarte w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia, dotyczące przede wszystkim podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (Basic Life Support, BLS), istotne dla wszystkich ratowników, w równym stopniu pracowników ochrony zdrowia, jak i ratowników niezawodowych. Wytyczne AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia podkreślały znaczenie wysokiej jakości uciskania klatki piersiowej (uciskanie w odpowiednim tempie i na odpowiednią głębokość, umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej po każdym uciśnięciu oraz minimalizowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej). Badania opublikowane do roku 2005 i później wskazują, że: (1) jakość uciskania klatki piersiowej w dalszym ciągu wymaga poprawy, choć zastosowanie Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo- Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zapewniło wyższą jakość zabiegów resuscytacyjnych oraz wyższy poziom przeżywalności; (2) istnieje znaczna różnica w poziomie przeżywalności po zatrzymaniu krążenia pomiędzy różnymi systemami udzielania pomocy lekarskiej w przypadkach nagłych (Emergency Medical Service, EMS); oraz (3) większości poszkodowanym z NZK w warunkach pozaszpitalnych nie jest udzielana pomoc w postaci resuscytacji krążeniowo-oddechowej przez przypadkowych świadków zdarzenia. Tych kwestii dotyczą zmiany zalecone w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia. Zawarto w nich także zalecenia dotyczące osiągania lepszych wyników resuscytacji poprzez położenie nacisku na opiekę po NZK. Dalszy nacisk na wysoką jakość resuscytacji krążeniowo-oddechowej Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia raz jeszcze podkreślają konieczność zapewnienia wysokiej jakości resuscytacji krążeniowo-oddechowej, obejmującej: Tempo uciśnięć wynoszące co najmniej 100/min (zmiana z około 100/min) Głębokość uciśnięć wynoszącą co najmniej 5 cm u osób dorosłych oraz co najmniej jedną trzecią przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej w przypadku niemowląt i dzieci (około 4 cm u niemowląt oraz 5 cm u dzieci). Należy zwrócić uwagę, że nie jest już stosowane podawanie zakresu głębokości w przypadku osób dorosłych, wynoszącego od 4 cm do 5 cm, oraz że bezwzględna głębokość określona dla dzieci i niemowląt jest większa, niż to było we wcześniejszych wersjach Wytycznych AHA Resuscytacji Krążeniowo- Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia. Proces oceny danych naukowych Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia oparte są na szerokim przeglądzie literatury dotyczącej resuscytacji oraz wielu debatach i dyskusjach prowadzonych przez międzynarodowych ekspertów w dziedzinie resuscytacji oraz członków komitetów i podkomitetów AHA ECC. Jednoczesna publikacja 2010 ILCOR International Consensus on Science With Treatment Recommendations w periodykach Circulation 2 i Resuscitation 3 przyniosła podsumowanie uzgodnień międzynarodowych zawierających interpretację dziesiątków tysięcy prac nad zagadnieniami resuscytacji. W tym zrealizowanym do roku 2010 procesie oceny danych międzynarodowych wzięło udział 356 ekspertów w dziedzinie resuscytacji z 29 krajów, którzy analizowali, omawiali dane i dyskutowali na temat badań dotyczących resuscytacji podczas spotkań osobistych, połączeń konferencyjnych oraz sesji internetowych (webinaria) w okresie 36 miesięcy, obejmującym także konferencję 2010 International Consensus Conference on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations, która odbyła się w Dallas w Teksasie na początku 2010 roku. Eksperci dokonali 411 przeglądów danych naukowych w obrębie 277 tematów dotyczących resuscytacji i doraźnego postępowania w zaburzeniach krążenia. Proces ten obejmował strukturalną ocenę danych naukowych, ich analizę i katalogowanie literatury. Obejmował także rygorystyczne ujawnianie i zarządzanie potencjalnymi przypadkami konfliktu interesów. Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia 1 zawierają zalecenia ekspertów w zakresie stosowania międzynarodowego konsensusu dotyczącego danych naukowych oraz zalecenia dotyczące terapii (International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations) z uwzględnieniem skuteczności, łatwości nauczania i stosowania oraz czynników związanych z lokalnymi systemami. Najważniejsze elementy Wytycznych 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia opublikowanych przez AHA 41

4 LAY GŁÓWNE RESCUER ZAGADNIENIA ADULT CPR Umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej po każdym uciśnięciu Minimalizowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej Unikanie nadmiernej wentylacji Nie wprowadzono zmiany w zakresie zaleceń dotyczących stosunku uciśnięć klatki piersiowej do oddechów, wynoszącego 30:2 w przypadku pojedynczego ratownika wykonującego resuscytację osoby dorosłej, dziecka lub niemowlęcia (z wyjątkiem noworodków). Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia w dalszym ciągu zawierają zalecenia, aby oddechy ratunkowe były wykonywane w tempie około 1 na sekundę. Po zastosowaniu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych uciskanie klatki piersiowej może być wykonywane w sposób ciągły (z częstotliwością wynoszącą co najmniej 100 uciśnięć na minutę) bez przerw na wentylację. W takim wypadku oddechy ratunkowe mogą być wykonywane z częstotliwością jednego oddechu na 6 8 sekund (około 8 10 oddechów na minutę). Należy unikać nadmiernej wentylacji. Zmiana ze schematu A-B-C na C-A-B Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zalecają zmianę kolejności podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) ze schematu A-B-C (Airway, Breathing, Chest compressions Drogi oddechowe, Oddech, Uciskanie klatki piersiowej) na C-A-B (Chest compressions, Airway, Breathing Uciskanie klatki piersiowej, Drogi oddechowe, Oddech) w przypadku osób dorosłych, dzieci i niemowląt (z wyłączeniem noworodków; patrz rozdział Resuscytacja noworodków ). Ta fundamentalna zmiana sekwencji RKO wymaga powtórnej edukacji każdej osoby, która kiedykolwiek uczyła się udzielania pierwszej pomocy. Jednak autorzy Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia i eksperci zgodnie deklarują, że korzyści osiągnięte dzięki tej zmianie uzasadniają dodatkowy wysiłek włożony w szkolenie. Powód: Znaczna większość przypadków nagłego zatrzymania krążenia (NZK) występuje u osób dorosłych, a najwyższy poziom przeżywalności po zatrzymaniu krążenia stwierdza się w przypadku pacjentów w każdym wieku, u których wystąpiło NZK oraz początkowy rytm migotania komór (Ventricular Fibrillation, VF) lub częstoskurcz komorowy (Ventricular Tachycardia, VT) bez tętna w obecności świadków. W przypadku takich pacjentów krytycznymi elementami podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) są: uciskanie klatki piersiowej oraz wczesna defibrylacja. W przypadku sekwencji A-B-C uciskanie klatki piersiowej ulega często opóźnieniu, ponieważ ratownik udrażnia drogi oddechowe, aby przeprowadzić sztuczne oddychanie metodą usta-usta, rozpakowuje ustnik lub gromadzi i instaluje sprzęt do wentylacji. Dzięki zmianie kolejności zabiegów na C-A-B uciskanie klatki piersiowej zostanie podjęte wcześniej, a opóźnienie zastosowania wentylacji powinno być minimalne (tj. obejmować będzie wyłącznie czas konieczny do wykonania pierwszego cyklu 30 uciśnięć klatki piersiowej, czyli około 18 sekund; w przypadku współdziałania 2 ratowników w resuscytacji niemowlęcia lub dziecka opóźnienie to będzie jeszcze krótsze). Większości poszkodowanym, u których wystąpiło NZK w warunkach pozaszpitalnych, przypadkowi świadkowie nie udzielają pomocy w postaci resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Prawdopodobnie powodem tego jest wiele czynników, lecz jednym z nich może być konieczność zastosowania sekwencji A-B-C, rozpoczynającej się od procedury, którą ratownicy uznają za najtrudniejszą, czyli udrożnienia dróg oddechowych i wykonania oddechów ratunkowych. Rozpoczęcie od procedury uciskania klatki piersiowej może zachęcić większą liczbę potencjalnych ratowników do podjęcia resuscytacji krążeniowooddechowej. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne są zwykle opisywane jako kolejno wykonywane działania (sekwencja). Jest to prawdą w przypadku ratownika działającego w pojedynkę. Jednakże większość pracowników ochrony zdrowia pracuje w zespołach, a członkowie takich zespołów zwykle wykonują poszczególne zabiegi BLS w tym samym czasie. Na przykład jeden ratownik niezwłocznie rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej, podczas gdy drugi przygotowuje się do użycia automatycznego defibrylatora zewnętrznego (Automated External Defibrillator, AED) i wzywa pomoc, a trzeci udrażnia drogi oddechowe i wykonuje wentylację. Pracowników ochrony zdrowia zachęca się ponownie do dostosowywania zabiegów ratunkowych do najbardziej prawdopodobnej przyczyny NZK. Na przykład, jeśli działający w pojedynkę pracownik ochrony zdrowia jest świadkiem nagłego pogorszenia się stanu poszkodowanego, może zakładać, że u poszkodowanego wystąpiło zatrzymanie krążenia z rytmem wymagającym defibrylacji i w takiej sytuacji powinien niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe, zabrać AED i powrócić do poszkodowanego w celu rozpoczęcia RKO i zastosowania AED. Natomiast w przypadku poszkodowanego z zatrzymaniem krążenia związanym z asfiksją, np. przy utonięciu, priorytet będzie miało rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej z wykonywaniem oddechów ratunkowych i kontynuowania tego działania przez około 5 cykli (około 2 minuty) przed wezwaniem pogotowia ratunkowego. Dwoma nowymi częściami Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia są Opieka po nagłym zatrzymaniu krążenia oraz Edukacja, wdrażanie i zespoły. Istotne znaczenie opieki po NZK zostało podkreślone poprzez dodanie nowego, piątego ogniwa do zaproponowanego przez AHA łańcucha przeżycia dorosłych po udzieleniu doraźnej pomocy w zaburzeniach krążenia (patrz Ilustracja 1). W rozdziałach Opieka po nagłym zatrzymaniu krążenia oraz Edukacja, wdrażanie i zespoły zamieszczono podsumowanie kluczowych zaleceń zawartych w tych nowych częściach. Ilustracja 1 Łańcuch przeżycia dorosłych po udzieleniu doraźnej pomocy w zaburzeniach krążenia opracowany przez AHA Poszczególnymi ogniwami w nowym łańcuchu przeżycia dorosłych po udzieleniu doraźnej pomocy w zaburzeniach krążenia opracowanym przez AHA są: 1. Niezwłoczne rozpoznanie zatrzymania krążenia oraz wezwanie pogotowia ratunkowego 2. Wczesna RKO ze zwróceniem szczególnej uwagi na uciskanie klatki piersiowej 3. Szybka defibrylacja 4. Skuteczne zaawansowane zabiegi resuscytacyjne 5. Zintegrowana opieka poresuscytacyjna 32 American Heart Association

5 RKO OSOBY DOROSŁEJ DLA RATOWNIKA NIEZAWODOWEGO Podsumowanie kluczowych zagadnień i głównych zmian Kluczowe zagadnienia oraz główne zmiany w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia dotyczące zaleceń dla ratownika niezawodowego przeprowadzającego RKO osoby dorosłej: Opracowano uproszczony algorytm BLS dorosłych (Ilustracja 2). Uszczegółowienie zaleceń dla niezwłocznego rozpoznania i wezwania pogotowia ratunkowego w oparciu o oznaki braku reakcji poszkodowanego oraz rozpoczęcia RKO, jeśli poszkodowany nie reaguje i nie oddycha lub oddycha nieprawidłowo (tj. jedynie łapie powietrze). Z algorytmu usunięto element Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu. RKO OSOBY DOROSŁEJ HEALTH DLA RATOWNIKA CARE PROVIDER NIEZAWODOWEGO BLS Ilustracja 2 Uproszczony algorytm podstawowych zabiegów resuscytacyjnych BLS u osób dorosłych Uproszczony algorytm podstawowych zabiegów resuscytacyjnych u osób dorosłych Brak reakcji, brak oddechu lub oddech nieprawidłowy (jedynie łapanie powietrza) Wezwać pogotowie ratunkowe Rozpocząć RKO Przygotować defibrylator W dalszym ciągu kładzie się nacisk na wysoką jakość RKO (uciskanie klatki piersiowej w odpowiednim tempie i na odpowiednią głębokość, umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej po każdym uciśnięciu, minimalizowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej i unikanie nadmiernej wentylacji). Wprowadzono zmianę zalecanej kolejności zabiegów dla ratownika działającego w pojedynkę: rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej przed rozpoczęciem oddechów ratunkowych (C-A-B zamiast A-B-C). Ratownik działający w pojedynkę powinien rozpoczynać RKO od 30 uciśnięć klatki piersiowej, zamiast od 2 oddechów ratunkowych, aby zminimalizować opóźnienie zastosowania uciskania klatki piersiowej. Tempo uciśnięć powinno wynosić co najmniej 100 uciśnięć na minutę (zamiast wcześniej zalecanych około 100/min). Naciskać mocno Naciskać szybko Sprawdzić czynność serca/zastosować wyładowanie, jeśli jest wskazane Powtarzać co 2 minuty 2010 American Heart Association Głębokość uciśnięć w przypadku osób dorosłych została zmieniona z zakresu od 4 cm do 5 cm na co najmniej 5 cm. Zmiany te mają na celu uproszczenie szkolenia ratowników niezawodowych oraz podkreślenie znaczenia jak najwcześniejszego rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej w przypadku poszkodowanych z NZK. Więcej informacji na temat tych zmian przedstawiono poniżej. Uwaga: W poniższych tematach zmiany lub punkty o szczególnym znaczeniu dla ratowników niezawodowych podobne do elementów dotyczących pracowników ochrony zdrowia zaznaczono gwiazdką (*). Podkreślenie znaczenia uciskania klatki piersiowej* 2010 (Nowe): Jeśli przypadkowy świadek zdarzenia nie przeszedł szkolenia w zakresie RKO, powinien wykonywać RKO z użyciem techniki Hands-Only (tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych) u poszkodowanej osoby dorosłej, u której wystąpiło nagłe pogorszenie stanu, z położeniem nacisku na instrukcje, by uciskać mocno i szybko środkową część klatki piersiowej lub postępować zgodnie ze wskazówkami dyspozytora pogotowia ratunkowego. Ratownik powinien kontynuować RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych do chwili dostarczenia i uruchomienia AED lub przybycia ratowników medycznych lub innych służb ratunkowych, które przejmą opiekę nad poszkodowanym. Wszyscy przeszkoleni ratownicy niezawodowi powinni wykonać co najmniej uciskanie klatki piersiowej u poszkodowanych z NZK. Dodatkowo, jeśli przeszkolony ratownik niezawodowy jest w stanie wykonać oddechy ratunkowe, uciskanie klatki piersiowej i oddechy powinny być wykonywane w stosunku 30 uciśnięć na 2 oddechy. Ratownik powinien kontynuować RKO do chwili dostarczenia i uruchomienia AED lub przybycia ratowników medycznych, którzy przejmą opiekę nad poszkodowanym (Stare): W Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo- Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia nie podano odmiennych zaleceń dla ratowników przeszkolonych i nieprzeszkolonych. Zawarto w nich jednak zalecenie, aby przypadkowym świadkom zdarzenia nieposiadającym wiedzy z zakresu udzielania pierwszej pomocy dyspozytorzy pogotowia ratunkowego przekazywali instrukcje dotyczące wykonywania RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej. W Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia stwierdzono, że jeśli ratownik nie chce lub nie może wykonać wentylacji, powinien prowadzić wyłącznie uciskanie klatki piersiowej. Powód: Prowadzenie RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych jest łatwiejsze do wykonania dla nieprzeszkolonego ratownika, a dyspozytorowi pogotowia ratunkowego jest łatwiej przekazać przez telefon instrukcje na ten temat. Dodatkowo poziom przeżywalności po NZK o etiologii sercowej jest podobny w przypadku zastosowania RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych i RKO obejmującej zarówno uciskanie klatki piersiowej, jak i oddechy ratunkowe. Jednakże w przypadku przeszkolonego ratownika niezawodowego, który jest w stanie wykonywać uciskanie klatki piersiowej oraz wentylację, nadal zalecane jest wykonywania obu tych działań. Najważniejsze elementy Wytycznych 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia opublikowanych przez AHA 43

6 RKO OSOBY DOROSŁEJ DLA RATOWNIKA NIEZAWODOWEGO Zmiana sekwencji RKO: C-A-B zamiast A-B-C* Usunięcie zalecenia Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu * 2010 (Nowe): Rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej przed podjęciem wentylacji (Stare): Sekwencja RKO osoby dorosłej rozpoczyna się od udrożnienia dróg oddechowych, sprawdzenia oddechu, a następnie wykonania 2 oddechów ratunkowych, po których następują cykle 30 uciśnięć klatki piersiowej i ponownie 2 oddechów. Powód: Choć żadne opublikowane dane naukowe z badań na ludziach lub zwierzętach nie wykazują, że rozpoczęcie RKO od 30 uciśnięć klatki piersiowej zamiast od 2 oddechów pozwala osiągnąć lepsze rezultaty, uciskanie klatki piersiowej zapewnia konieczny przepływ krwi do serca i mózgu, a badania nad NZK u osób dorosłych w warunkach pozaszpitalnych wykazały, że poziom przeżywalności był wyższy, gdy przypadkowi świadkowie zdarzenia podejmowali jakąkolwiek próbę resuscytacji, niż wtedy, gdy próba taka w ogóle nie była podejmowana. Dane uzyskane z badań na zwierzętach wskazują, że opóźnienie lub przerwy w stosowaniu uciskania klatki piersiowej powodowały spadek poziomu przeżywalności. W związku z tym takie opóźnienia i przerwy należy minimalizować w toku całego procesu resuscytacji. Uciskanie klatki piersiowej można rozpocząć niemal niezwłocznie, podczas gdy ustawianie głowy, zakładanie maseczki z ustnikiem do wentylacji metodą usta-usta lub maski z workiem samorozprężalnym zajmuje czas. Opóźnieniu rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej można przeciwdziałać, jeśli na miejscu znajduje się 2 ratowników: pierwszy z nich rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej, a drugi udrażnia drogi oddechowe i przygotowuje się do prowadzenia oddechów ratunkowych natychmiast po zakończeniu pierwszej serii 30 uciśnięć klatki piersiowej przez pierwszego ratownika. Niezależnie od tego, czy na miejscu znajduje się 1 lub więcej ratowników, rozpoczęcie RKO z uciskaniem klatki piersiowej umożliwia wczesne podjęcie krytycznych dla życia poszkodowanego działań, a opóźnienie w wykonaniu oddechów ratunkowych powinno być niewielkie. RAMKA 2 Wpływ częstotliwości uciśnięć oraz przerw w ich wykonywaniu na liczbę wykonanych uciśnięć klatki piersiowej Łączna liczba uciśnięć klatki piersiowej wykonanych podczas resuscytacji stanowi ważny wyznacznik poziomu przeżywalności po NZK. Na łączną liczbę uciśnięć wykonanych podczas resuscytacji wpływa tempo uciśnięć oraz odsetek czasu, w którym są one wykonywane (część całkowitego czasu RKO, w którym wykonywane są uciśnięcia). Wzrost częstotliwości uciśnięć oraz odsetka czasu ich wykonywania zwiększa łączną liczbę wykonanych uciśnięć, podczas gdy spadek częstotliwości lub odsetka czasu wykonywania uciśnięć powoduje spadek całkowitej liczby wykonanych uciśnięć. Odsetek czasu, w którym uciśnięcia są wykonywane ulega zwiększeniu wraz z ograniczeniem liczby i długości przerw w wykonywaniu uciśnięć, natomiast spada w wypadku częstych lub długich przerw w wykonywaniu uciśnięć klatki piersiowej. Dla porównania można rozważyć podróż samochodem. Podczas podróży samochodem liczba kilometrów przejechanych dziennie zależy nie tylko od szybkości jazdy, ale również od liczby i czasu trwania wszelkich postojów (przerw w podróży). Podczas RKO chcemy wykonać skuteczne uciśnięcia klatki piersiowej w odpowiednim tempie (częstotliwość wynosząca co najmniej 100/min) oraz na odpowiednią głębokość, przy jednoczesnym ograniczeniu do minimum liczby i czasu trwania przerw w wykonywaniu tej czynności. Inne elementy wysokiej jakości RKO obejmują umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej po każdym uciśnięciu oraz unikanie nadmiernej wentylacji (Nowe): Z sekwencji RKO usunięto zalecenie Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu. Po wykonaniu 30 uciśnięć ratownik działający w pojedynkę udrażnia drogi oddechowe poszkodowanego i wykonuje 2 oddechy ratunkowe (Stare): Zalecenie Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu stosowano do oceny czynności oddechowej po udrożnieniu dróg oddechowych poszkodowanego. Powód: Przy zastosowaniu nowej sekwencji postępowania zgodnie z zasadą najpierw uciskanie klatki piersiowej RKO wykonuje się, jeśli osoba dorosła nie reaguje i nie oddycha lub nie oddycha prawidłowo (zgodnie z tym, co opisano powyżej, ratownicy niezawodowi będą uczeni, że RKO wykonuje się, jeśli poszkodowany nie reaguje nie oddycha lub jedynie łapie powietrze ). Sekwencja RKO rozpoczyna się od uciskania klatki piersiowej (sekwencja C-A-B). Z tego względu oddech jest szybko oceniany w ramach kontroli oznak NZK. Po wykonaniu pierwszej serii uciśnięć klatki piersiowej udrażniane są drogi oddechowe i ratownik wykonuje 2 oddechy ratunkowe. Tempo uciśnięć klatki piersiowej: co najmniej 100 na minutę* 2010 (Nowe): Uzasadnione jest uciskanie klatki piersiowej w tempie co najmniej 100 uciśnięć/min zarówno przez ratowników niezawodowych, jak i pracowników ochrony zdrowia (Stare): Uciskanie klatki piersiowej w tempie około 100/min. Powód: Liczba uciśnięć klatki piersiowej wykonanych na minutę podczas RKO jest ważną determinantą przywrócenia spontanicznego krążenia krwi (Return of Spontaneous Circulation, ROSC) oraz przeżycia z zachowaniem prawidłowych czynności neurologicznych. Rzeczywista liczba uciśnięć wykonanych na minutę zależy od tempa wykonywania uciśnięć oraz czasu trwania przerw w tym działaniu (np. w celu udrożnienia dróg oddechowych, wykonania oddechów ratunkowych lub umożliwienia analizy AED). W większości badań wykonanie większej liczby uciśnięć podczas resuscytacji związane jest z lepszą przeżywalnością, natomiast mniejsza liczba uciśnięć wiąże się z niższymi współczynnikami przeżywalności. Odpowiednie uciskanie klatki piersiowej wymaga zwrócenia szczególnej uwagi nie tylko na właściwe tempo wykonywania tej czynności, ale także na ograniczenie do minimum przerw w wykonywaniu tego elementu RKO o kluczowym znaczeniu. Nieodpowiednie tempo uciskania klatki piersiowej lub częste przerywanie tej czynności (lub oba te czynniki łącznie) skutkują obniżeniem liczby uciśnięć wykonanych na minutę. Dalsze informacje przedstawiono w Ramce nr 2. Głębokość uciśnięć klatki piersiowej* 2010 (Nowe): Mostek osoby dorosłej powinien być uciskany na głębokość wynoszącą co najmniej 5 cm (Stare): Mostek osoby dorosłej powinien być uciskany na głębokość wynoszącą od około 4 cm do 5 cm. Powód: Uciskanie klatki piersiowej powoduje przepływ krwi, głównie w wyniku wzrostu ciśnienia śródpiersiowego oraz bezpośredniego ucisku serca. Uciśnięcia generują krytyczny przepływ krwi, zapewniając dostawę tlenu i energii do serca i mózgu. Podanie zakresu zalecanych głębokości uciśnięć może być mylące. Z tego względu obecnie zalecenie obejmuje 1 głębokość uciśnięć. Ratownicy 4 American Heart Association

7 PODSTAWOWE ZABIEGIRESUSCYTACYJNE BLS DLA PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA często niedostatecznie uciskają klatkę piersiową, pomimo znajomości zaleceń, aby naciskać mocno. Oprócz tego dostępne dane naukowe sugerują, że uciśnięcia o głębokości co najmniej 5 cm są skuteczniejsze niż te na głębokość 4 cm. Z tego względu Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zawierają pojedyncze zalecenie dotyczące głębokości uciskania klatki piersiowej osoby dorosłej. PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE BLS DLA PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA Podsumowanie kluczowych zagadnień i głównych zmian Kluczowe kwestie i główne zmiany w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia skierowane do pracowników ochrony zdrowia: Uwzględniając fakt, że poszkodowani z NZK mogą prezentować krótkotrwałe objawy padaczkopodobne lub oddech agonalny, które mogą wprowadzać potencjalnych ratowników w błąd, dyspozytorzy pogotowia ratunkowego powinni być przeszkoleni szczególnie w kierunku identyfikacji takich objawów NZK, co służyć będzie lepszemu rozpoznawaniu tego stanu. Dyspozytorzy powinni instruować nieprzeszkolonych ratowników niezawodowych, aby u osób dorosłych z NZK stosować RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych. Wprowadzono uszczegółowienia dla niezwłocznego rozpoznania i wezwania pogotowia ratunkowego natychmiast po identyfikacji przez pracownika ochrony zdrowia poszkodowanego, który nie reaguje i nie oddycha lub oddycha w sposób nieprawidłowy (tj. jedynie łapie powietrze). Pracownik ochrony zdrowia szybko sprawdza obecność i prawidłowość oddechu (tj. brak oddechu lub jedynie łapanie powietrza) podczas kontroli reakcji poszkodowanego. Następnie wzywa pogotowie ratunkowe i przynosi AED (lub posyła po niego inną osobę). Pracownik ochrony zdrowia powinien poświęcić nie więcej niż 10 sekund na kontrolę tętna i w przypadku, gdy w czasie tych 10 sekund tętno nie jest wyczuwalne, powinien rozpocząć RKO i zastosować AED, gdy tylko będzie dostępny. Z algorytmu usunięto element Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu. Położono większy nacisk na wysoką jakość RKO (uciskanie klatki piersiowej w odpowiednim tempie i na odpowiednią głębokość, umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej po każdym uciśnięciu, minimalizowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej i unikanie nadmiernej wentylacji). Stosowanie techniki nacisku na chrząstkę pierścieniowatą podczas wentylacji nie jest ogólnie zalecane. Ratownicy powinni rozpocząć uciskanie klatki piersiowej przed wykonaniem oddechów ratunkowych (schemat C-A-B zamiast A-B-C). Rozpoczęcie RKO od 30 uciśnięć zamiast 2 oddechów zapewnia krótsze opóźnienie przed wykonaniem pierwszego uciśnięcia. Tempo uciśnięć zostaje zmienione na co najmniej 100 uciśnięć/min, z uprzednio zalecanego około 100 uciśnięć/min. Głębokość uciśnięć w przypadku osób dorosłych została nieznacznie zmieniona do wynoszącej co najmniej 5 cm, z uprzednio zalecanego zakresu od 4 do 5 cm. Ciągły nacisk kładziony jest na konieczność skrócenia czasu pomiędzy ostatnim uciśnięciem a impulsem defibrylującym oraz ponowne podjęcie uciskania klatki piersiowej niezwłocznie po defibrylacji. Zwraca się większą uwagę na podejście zespołowe podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Zmiany te mają na celu uproszczenie szkolenia pracowników ochrony zdrowia oraz ciągłe podkreślanie konieczności prowadzenia wczesnej, wysokiej jakości RKO u poszkodowanych z NZK. Więcej informacji na temat tych zmian przedstawiono poniżej. Uwaga: W poniższych tematach dla pracowników ochrony zdrowia te elementy, które obejmują podobne zagadnienia zarówno dla pracowników ochrony zdrowia, jak i ratowników niezawodowych, oznaczono gwiazdką (*). Identyfikacja oddechu agonalnego przez dyspozytora Poszkodowani z NZK mogą prezentować objawy padaczkopodobne lub oddech agonalny, które mogą wprowadzać potencjalnych ratowników w błąd. Dyspozytorzy powinni być specjalnie szkoleni w identyfikacji takich objawów NZK w celu poprawy rozpoznawania NZK i szybkiego stosowania RKO (Nowe): Aby pomóc przypadkowym świadkom zdarzenia w rozpoznaniu NZK, dyspozytorzy powinni zadać następujące pytania: czy poszkodowany reaguje, czy poszkodowany oddycha i czy oddech jest prawidłowy, aby rozróżnić poszkodowanych z oddechem agonalnym (tj. wymagających zastosowania RKO) od poszkodowanych, którzy oddychają normalnie i nie wymagają zastosowania resuscytacji. Dlatego ratowników niezawodowych należy uczyć, aby rozpoczynali RKO wtedy, gdy poszkodowany nie oddycha lub jedynie łapie powietrze. Natomiast pracowników ochrony zdrowia należy uczyć, że RKO wykonuje się wtedy, gdy poszkodowany nie oddycha lub oddycha nieprawidłowo (tj. jedynie łapie powietrze). Z tego względu pracownik ochrony zdrowia szybko kontroluje oddech w ramach rozpoznania NZK, zanim wezwie pogotowie ratunkowe i przygotuje AED (lub pośle po niego inną osobę), a następnie (szybko) sprawdza tętno i rozpoczyna RKO oraz stosowanie AED (Stare): Instrukcje dotyczące RKO przekazywane przez dyspozytora pogotowia ratunkowego powinny obejmować pytania pomagające przypadkowym świadkom zdarzenia w identyfikacji pacjentów sporadycznie łapiących powietrze jako prawdopodobnych poszkodowanych z NZK, aby zwiększyć prawdopodobieństwo podjęcia resuscytacji przez osoby postronne w odniesieniu do takich poszkodowanych. Powód: Istnieją dane wskazujące na znaczące różnice regionalne w zakresie opisywanego poziomu występowania przypadków NZK oraz ich rezultatów w Stanach Zjednoczonych. Różnice te stanowią dalszy dowód na konieczność dokładnej identyfikacji każdego przypadku NZK, do którego zastosowano działania terapeutyczne oraz uzyskanych wyników takiego postępowania w poszczególnych środowiskach i systemach. Sugerują także możliwość uzyskania poprawy wskaźników przeżywalności w wielu środowiskach. W poprzednich wytycznych zalecano opracowanie programów mających za zadanie pomóc w rozpoznawaniu NZK. Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zawierają bardziej Najważniejsze elementy Wytycznych 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia opublikowanych przez AHA 5

8 PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE BLS DLA PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA precyzyjne wskazania dotyczące koniecznych składników systemów resuscytacyjnych. Wyniki badań opublikowanych po roku 2005 wykazują lepsze rezultaty postępowania w przypadku pozaszpitalnego NZK, w szczególności w sytuacjach występowania rytmów serca podatnych na defibrylację. Na ich podstawie ponownie potwierdzono zasadnicze znaczenie niezwłocznego przeprowadzenia wysokiej jakości RKO (uciskanie klatki piersiowej w odpowiednim tempie i na odpowiednią głębokość, umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej po każdym uciśnięciu, minimalizowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej i unikanie nadmiernej wentylacji). Aby pomóc przypadkowym świadkom zdarzenia w niezwłocznym rozpoznaniu NZK, dyspozytorzy pogotowia ratunkowego powinni w sposób szczególny uzyskać informacje, czy dorosły poszkodowany reaguje oraz czy jego oddech, jeśli w ogóle występuje, jest prawidłowy. Dyspozytorzy powinni być specjalnie przeszkoleni i pomagać przypadkowym świadkom zdarzenia w rozpoznaniu oddechu agonalnego w celu poprawienia poziomu rozpoznawania NZK. Dyspozytorzy powinni być także świadomi tego, że krótkotrwałe uogólnione drgawki mogą stanowić oznakę NZK. Podsumowując, poza wezwaniem profesjonalnych służb ratunkowych, dyspozytor powinien umieć zadawać proste i zrozumiałe pytania, czy pacjent reaguje i czy oddycha prawidłowo w celu zidentyfikowania tych pacjentów, u których możliwe jest wystąpienie NZK. Dyspozytorzy powinni przekazywać instrukcje dotyczące RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych, aby pomóc przypadkowym świadkom zdarzenia w podjęciu zabiegów resuscytacyjnych w razie podejrzenia NZK (patrz poniżej). Dyspozytor powinien przekazać instrukcje dotyczące RKO 2010 (Nowe): W Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo- Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia w większym stopniu zaleca się, aby dyspozytorzy przekazywali nieprzeszkolonym ratownikom niezawodowym zalecenia wykonywania RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych w przypadku osób dorosłych, które nie reagują i nie oddychają lub których oddech jest nieprawidłowy. Dyspozytorzy powinni przekazywać instrukcje dotyczące konwencjonalnej RKO w przypadku poszkodowanych, u których prawdopodobnie wystąpiło zatrzymanie krążenia w wyniku asfiksji (Stare): W Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo- Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia stwierdzano, że korzystne może być przekazanie telefonicznych instrukcji dotyczących samego uciskania klatki piersiowej. Powód: Niestety większość osób dorosłych doznających NZK w warunkach pozaszpitalnych nie otrzymuje pomocy w postaci resuscytacji krążeniowo-oddechowej od osób będących przypadkowymi świadkami zdarzenia. Wykonywana przez przypadkowego świadka zdarzenia RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych znacząco poprawia odsetek przeżywalności osób dorosłych, u których wystąpiło NZK w warunkach pozaszpitalnych, w porównaniu do poziomu przeżywalności przy braku takiej pomocy ze strony przypadkowej osoby. W innych badaniach nad przypadkami NZK u osób dorosłych, którym pomocy udzielali ratownicy niezawodowi stosujący RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych uzyskano podobne wyniki przeżywalności, jak w przypadku poszkodowanych, którym zapewniono konwencjonalną resuscytację krążeniowo-oddechową (tj. z oddechami ratunkowymi). Co ważne, dyspozytorom łatwiej jest przekazywać nieprzeszkolonym ratownikom instrukcje dotyczące RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych, niż instruować ich o sposobie wykonywania konwencjonalnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej osób dorosłych. Z tego względu obecnie zaleca się przekazywanie właśnie takich instrukcji, chyba że u poszkodowanego prawdopodobnie wystąpiło zatrzymanie krążenia w wyniku asfiksji (np. utonięcie). Technika nacisku na chrząstkę pierścieniowatą 2010 (Nowe): Rutynowe stosowanie techniki nacisku na chrząstkę pierścieniowatą w przypadkach NZK nie jest zalecane (Stare): Technikę nacisku na chrząstkę pierścieniowatą należy stosować jedynie w przypadkach, gdy poszkodowany jest głęboko nieprzytomny. Zwykle obejmuje to konieczność udziału trzeciego ratownika, który nie jest zaangażowany w wykonywanie oddechów ratunkowych oraz uciskanie klatki piersiowej. Powód: Technika nacisku na chrząstkę obejmuje wywieranie nacisku na chrząstkę pierścieniowatą krtani poszkodowanego w celu popchnięcia tchawicy ku tyłowi i dociśnięcia przełyku do kręgów szyjnych. Zastosowanie techniki nacisku na chrząstkę pierścieniowatą może zapobiec rozdęciu żołądka i zmniejszyć ryzyko zarzucania treści żołądkowej oraz jej aspiracji w czasie wykonywania wentylacji z zastosowaniem maski z workiem samosprężalnym, lecz może także utrudnić proces wentylacji. W siedmiu randomizowanych badaniach wykazano, że nacisk na chrząstkę pierścieniowatą może spowolnić lub uniemożliwić założenie rurki dotchawiczej oraz że pomimo zastosowania nacisku na chrząstkę pierścieniowatą nadal może dochodzić do aspiracji treści żołądkowej. Dodatkowo, szkolenie ratowników w zakresie poprawnego wykonywania tego manewru jest trudne. Z tego względu rutynowe stosowanie techniki nacisku na chrząstkę pierścieniowatą w przypadkach NZK nie jest zalecane. Podkreślenie znaczenia uciskania klatki piersiowej* 2010 (Nowe): Zostało podkreślone znaczenie uciskania klatki piersiowej zarówno w przypadku szkolonych, jak i nieszkolonych ratowników. Jeśli przypadkowy świadek zdarzenia nie przeszedł szkolenia w zakresie RKO, powinien wykonywać RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych u poszkodowanej osoby dorosłej, u której wystąpiło nagłe pogorszenie stanu, z podkreśleniem instrukcji, by uciskać mocno i szybko środkową część klatki piersiowej lub postępować zgodnie ze wskazówkami dyspozytora pogotowia ratunkowego. Ratownik powinien kontynuować RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych do chwili dostarczenia i uruchomienia AED lub przybycia ratowników medycznych, którzy przejmą opiekę nad poszkodowanym. Optymalnie, wszyscy pracownicy ochrony zdrowia powinni przejść szkolenie w zakresie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS). W odniesieniu do przeszkolonej grupy pracowników ochrony zdrowia zarówno z pogotowia ratunkowego, jak i szpitalnego zespołu resuscytacyjnego, zaleca się uciskanie klatki piersiowej oraz wykonywanie oddechów ratunkowych u osób z NZK (Stare): Wytyczne AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo- Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia nie zawierają odmiennych zaleceń dla ratowników przeszkolonych i nieprzeszkolonych oraz nie podkreślają różnic w instrukcjach przekazywanych ratownikom niezawodowym oraz pracownikom ochrony zdrowia, ale zawierają zalecenia, aby dyspozytorzy przekazywali instrukcje dotyczące wykonywania RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych przez przypadkowych świadków zdarzenia nieprzeszkolonych w zakresie udzielania pierwszej pomocy. Dodatkowo w Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia stwierdzono, że jeśli ratownik nie chce lub nie może wykonać wentylacji, powinien prowadzić wyłącznie uciskanie klatki piersiowej. Należy zauważyć, że wytyczne AHA dotyczące RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych opublikowano w roku Powód: Wykonywanie RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych jest łatwiejsze do wykonania dla nieprzeszkolonego ratownika, a dyspozytorowi pogotowia ratunkowego jest łatwiej przekazać przez telefon instrukcje na ten temat. Jednakże, uwzględniając fakt, że pracownicy ochrony zdrowia powinni być odpowiednio przeszkoleni, ważne pozostaje zalecenie, aby wykonywali zarówno uciśnięcia klatki piersiowej, jak i wentylację. Jeśli pracownik ochrony zdrowia nie jest w stanie wykonywać wentylacji, powinien wezwać pogotowie ratunkowe i prowadzić uciskanie klatki piersiowej. 6 American Heart Association

9 PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE BLS DLA PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA Wezwanie pogotowia ratunkowego 2010 (Nowe): Pracownik ochrony zdrowia powinien sprawdzić, czy poszkodowany reaguje, jednocześnie określając, czy oddycha i czy oddech jest prawidłowy. Powinien podejrzewać NZK, jeśli poszkodowany nie oddycha lub jedynie łapie powietrze (Stare): Pracownik ochrony zdrowia wzywa pogotowie ratunkowe po stwierdzeniu braku reakcji u poszkodowanego. Następnie powraca do poszkodowanego, udrażnia jego drogi oddechowe i sprawdza obecność oddechu lub występowanie oddechu odbiegającego od normy. Powód: Pracownik ochrony zdrowia nie powinien zwlekać z wezwaniem pogotowia ratunkowego. Jednocześnie powinien uzyskać 2 informacje: pracownik ochrony zdrowia powinien sprawdzić, czy poszkodowany reaguje na bodźce, a także czy oddycha lub czy oddech jest prawidłowy. Jeśli poszkodowany nie reaguje i nie oddycha lub oddycha w sposób odbiegający od normy (tj. wykonuje jedynie westchnięcia agonalne), pracownik ochrony zdrowia powinien wezwać pogotowie ratunkowe i zastosować AED, jeśli nim dysponuje (lub posłać po niego inną osobę). Jeśli pracownik ochrony zdrowia nie wyczuwa tętna w czasie 10 sekund, powinien rozpocząć RKO i zastosować AED, jeśli nim dysponuje. Zmiana sekwencji RKO: C-A-B zamiast A-B-C* 2010 (Nowe): Zmiana wprowadzona w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia dotyczy zalecenia rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej przed zastosowaniem wentylacji (Stare): Sekwencja RKO osoby dorosłej rozpoczyna się od udrożnienia dróg oddechowych, sprawdzenia oddechu, a następnie wykonania 2 oddechów ratunkowych, po których następują cykle 30 uciśnięć klatki piersiowej i ponownie 2 oddechów. Powód: Choć żadne opublikowane dane naukowe z badań na ludziach lub zwierzętach nie wykazują, że rozpoczęcie resuscytacji od 30 uciśnięć klatki piersiowej, zamiast od 2 oddechów, prowadzi do lepszego wyniku, uciskanie klatki piersiowej zapewnia konieczny przepływ krwi, a badania nad NZK w warunkach pozaszpitalnych u osób dorosłych wykazały, że poziom przeżywalności był wyższy, gdy przypadkowi świadkowie prowadzili uciskanie klatki piersiowej, niż wtedy, gdy próba taka nie była podejmowana. Dane uzyskane z badań na zwierzętach wskazują, że opóźnienie lub przerwy w stosowaniu uciskania klatki piersiowej powodowały spadek poziomu przeżywalności. W związku z tym opóźnienia i przerwy takie należy minimalizować w toku całego procesu resuscytacji. Uciskanie klatki piersiowej można rozpocząć niemal niezwłocznie, podczas gdy ustawianie głowy, zakładanie maseczki z ustnikiem do wentylacji metodą usta-usta lub maski z workiem samorozprężalnym zajmuje czas. Opóźnieniu rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej można przeciwdziałać, jeśli na miejscu znajduje się 2 ratowników: pierwszy z nich rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej, a drugi udrażnia drogi oddechowe i przygotowuje się do wykonania oddechów ratunkowych natychmiast po zakończeniu pierwszej serii 30 uciśnięć klatki piersiowej przez pierwszego ratownika. Niezależnie od tego, czy na miejscu znajduje się 1 lub większa liczba ratowników, rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej z uciskaniem klatki piersiowej zapewnia wczesne podjęcie działań krytycznych dla życia poszkodowanego. Usunięcie zalecenia Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu * 2010 (Nowe): Zalecenie Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu zostało usunięte z sekwencji oceny oddechu po udrożnieniu dróg oddechowych. Pracownik ochrony zdrowia szybko sprawdza oddech, jednocześnie kontrolując, czy poszkodowany reaguje w celu wykrycia oznak NZK. Po wykonaniu 30 uciśnięć ratownik działający w pojedynkę udrażnia drogi oddechowe poszkodowanego i wykonuje 2 oddechy ratunkowe (Stare): Zalecenie Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu stosowano do oceny czynności oddechowej po udrożnieniu dróg oddechowych poszkodowanego. Powód: Przy zastosowaniu nowej sekwencji postępowania zgodnie z zasadą najpierw uciskanie klatki piersiowej RKO wykonuje się, jeśli poszkodowana osoba dorosła nie reaguje i nie oddycha lub nie oddycha prawidłowo (tj. nie oddycha lub jedynie łapie powietrze) i rozpoczyna się od uciskania klatki piersiowej (sekwencja C-A-B). Z tego względu oddech jest szybko oceniany w ramach kontroli oznak NZK. Po wykonaniu pierwszej serii uciśnięć klatki piersiowej udrażniane są drogi oddechowe i ratownik wykonuje 2 oddechy ratunkowe. Tempo uciśnięć klatki piersiowej: co najmniej 100 na minutę* 2010 (Nowe): Uzasadnione jest uciskanie klatki piersiowej w tempie co najmniej 100 uciśnięć/min zarówno przez ratowników niezawodowych, jak i pracowników ochrony zdrowia (Stare): Uciskanie klatki piersiowej w tempie około 100/min. Powód: Liczba uciśnięć klatki piersiowej wykonanych na minutę podczas RKO jest ważną determinantą przywrócenia spontanicznego krążenia krwi (Return of Spontaneous Circulation, ROSC) oraz przeżycia z zachowaniem prawidłowych czynności neurologicznych. Rzeczywista liczba uciśnięć wykonanych na minutę zależy od tempa wykonywania uciśnięć oraz czasu trwania przerw w tym działaniu (np. w celu udrożnienia dróg oddechowych, wykonania oddechów ratunkowych lub umożliwienia analizy AED). W większości badań wykonanie większej liczby uciśnięć podczas resuscytacji związane jest z lepszą przeżywalnością, natomiast wykonanie mniejszej ilości uciśnięć wiąże się z niższym poziomem przeżywalności. Odpowiednie uciskanie klatki piersiowej wymaga zwrócenia szczególnej uwagi nie tylko na właściwe tempo wykonywania tej czynności, ale także na ograniczenie do minimum przerw w wykonywaniu tego elementu RKO o kluczowym znaczeniu. Nieodpowiednie tempo uciskania klatki piersiowej lub częste przerywanie tej czynności (lub oba te czynniki łącznie) skutkują obniżeniem liczby uciśnięć wykonanych na minutę. Dalsze informacje przedstawiono w Ramce nr 2 na stronie 4. Głębokość uciśnięć klatki piersiowej* 2010 (Nowe): Mostek osoby dorosłej powinien być uciskany na głębokość wynoszącą co najmniej 5 cm (Stare): Mostek osoby dorosłej powinien być uciskany na głębokość wynoszącą od około 4 cm do 5 cm. Powód: Uciskanie klatki piersiowej powoduje przepływ krwi, głównie w wyniku wzrostu ciśnienia śródpiersiowego oraz bezpośredniego ucisku serca. Uciśnięcia generują krytyczny przepływ krwi, zapewniając dostawę tlenu i energii do serca i mózgu. Podanie zakresu zalecanych głębokości uciśnięć może być mylące. Z tego względu obecnie zalecenie obejmuje 1 głębokość uciśnięć. Ratownicy często niedostatecznie uciskają klatkę piersiową, pomimo znajomości zaleceń, aby naciskać mocno. Oprócz tego dostępne dane naukowe sugerują, że uciśnięcia o głębokości co najmniej 5 cm są bardziej skuteczne niż te na głębokość 4 cm. Z tego względu Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zawierają pojedyncze zalecenie dotyczące głębokości uciskania klatki piersiowej osoby dorosłej. Głębokość ta jest większa, niż to było w starszych zaleceniach. Najważniejsze elementy Wytycznych 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia opublikowanych przez AHA 7

10 PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE BLS DLA PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA Tabela 1 Podsumowanie kluczowych elementów resuscytacji krążeniowo-oddechowej osób dorosłych, dzieci i niemowląt* Zalecenia Element Dorośli Dzieci Niemowlęta Brak reakcji (dla wszystkich grup wiekowych) Rozpoznanie Nie oddycha lub oddycha w sposób nieprawidłowy (tj. jedynie łapie powietrze) Nie oddycha lub jedynie łapie powietrze Brak tętna wyczuwalnego palpacyjnie w czasie 10 sekund dla wszystkich grup wiekowych (tylko pracownicy ochrony zdrowia) Sekwencja RKO C-A-B Tempo uciśnięć Co najmniej 100 na minutę Głębokość uciśnięć Co najmniej 5 cm Co najmniej ¹ ³ wymiaru przedniotylnego klatki piersiowej Około 5 cm Co najmniej ¹ ³ wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej Około 4 cm Rozprężenie ściany klatki piersiowej Przerwy w wykonywaniu uciśnięć Drogi oddechowe Umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej pomiędzy poszczególnymi uciśnięciami W przypadku pracowników ochrony zdrowia zmiana osoby uciskającej co 2 minuty Minimalizowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej. Dążenie do ograniczenia przerw w uciskaniu klatki piersiowej do <10 sekund Odgięcie głowy z uniesieniem żuchwy (pracownicy ochrony zdrowia: w przypadku podejrzenia urazu zastosować wysunięcie żuchwy) Stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów (do chwili założenia rurki dotchawiczej) 30:2 1 lub 2 ratowników 30:2 Ratownik działający w pojedynkę 15:2 2 ratowników, pracowników ochrony zdrowia Wentylacja: gdy ratownik jest nieprzeszkolony lub przeszkolony, ale nie biegły Wyłącznie uciskanie klatki piersiowej Wentylacja z zastosowaniem rurki dotchawiczej (pracownicy ochrony zdrowia) 1 oddech co 6 8 sekund (8 10 oddechów na minutę) Asynchronicznie z uciskaniem klatki piersiowej Około 1 sekundy na oddech Widoczne uniesienie klatki piersiowej Defibrylacja Podłączenie i zastosowanie AED natychmiast po jego udostępnieniu. Ograniczenie do minimum przerw w uciskaniu klatki piersiowej przed i po wyładowaniu, podjęcie RKO z wykonywaniem uciśnięć niezwłocznie po każdym wyładowaniu. Skróty: AED, automatyczny defibrylator zewnętrzny; RKO, resuscytacja krążeniowo-oddechowa. *Z wyłączeniem noworodków, u których etiologia zatrzymania krążenia niemal zawsze ma charakter asfiksji. Resuscytacja zespołowa 2010 (Nowe): Poszczególne etapy algorytmu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych BLS były tradycyjnie prezentowane jako sekwencja działań, co miało za zadanie pomóc ratownikowi działającemu w pojedynkę w ustaleniu priorytetów wykonywanych zabiegów. Obecnie kładzie się silniejszy nacisk na zespołowe wykonywanie RKO, ponieważ działanie to w większości systemów medycyny ratunkowej i placówkach ochrony zdrowia wykonywane jest przez zespół ratowników, wykonujących poszczególne czynności równocześnie. Przykładowo jeden ratownik wzywa pogotowie ratunkowe, podczas gdy drugi rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej, a trzeci prowadzi wentylację lub zakłada maskę z workiem samorozprężalnym, aby wykonać oddechy ratunkowe, natomiast czwarty rozpakowuje defibrylator i przygotowuje go do pracy (Stare): Podstawowe zabiegi resuscytacyjne BLS obejmują serię kolejnych ocen i działań. Celem algorytmu jest przedstawienie tych etapów w logicznym i spójnym porządku, dzięki czemu będzie on łatwiejszy do nauczenia się, zapamiętania i wykonania przez ratownika. Powód: Niektóre zabiegi resuscytacyjne rozpoczyna ratownik działający w pojedynkę, który wzywa pomoc, podczas gdy w innych przypadkach resuscytację rozpoczyna kilku przygotowanych ratowników. Szkolenie powinno skupiać się na budowaniu zespołu w miarę dołączania kolejnych ratowników lub na wyznaczeniu lidera zespołu, jeśli na miejscu znajduje się kilku ratowników. Wraz z dołączaniem kolejnych osób odpowiedzialność za zadania, które byłyby wykonywane kolejno przez mniejszą liczbę ratowników, może być przekazywana zespołowi ratowników, którzy będą wykonywali je równocześnie. Z tego względu szkolenie w zakresie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) dla pracowników ochrony zdrowia powinno nie tylko skupiać się na nauce poszczególnych umiejętności, lecz także powinno uczyć ratowników skutecznej pracy w zespole. Porównanie kluczowych elementów podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) u osób dorosłych, dzieci i niemowląt Podobnie jak w Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia, w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zawarto tabelę porównawczą, w której przedstawiono kluczowe elementy podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) u osób dorosłych, dzieci i niemowląt (z wyłączeniem RKO noworodków). Te kluczowe elementy przedstawiono w Tabeli 1. 8 American Heart Association