Wybrane aspekty chorób zakaźnych w praktyce klinicznej lekarza okulisty Konferencja Ophthalmology in practice Piotr Karol Borkowski Klinika Chorób Odzwierzęcych i Tropikalnych WUM
Konferencja jest zorganizowana dla praktykujących lekarzy okulistów. Z powodu krótkiego czasu wystąpienia podejmę więc tylko wybrane aspekty dotyczące 5-ciu wybranych chorób zakaźnych/pasożytniczych, szczególny nacisk kładąc na: Różnice w podejściu lekarza ch. zakaźnych i specjalisty okulisty w przypadkach tych chorób Proponowane leczenie (punkt widzenia specjalistów ch. zakaźnych i pasożytniczych)
Omawiane problemy/choroby 1. Toksoplazmozmozowe nawracające zapalenie siatkówki. 2. Toksokaroza oczna 3. Leczenie infekcji herpeswirusowych (HSV i VZV): ARN, PORN, półpasiec oczny 4. Borelioza oczna 5. Nowe choroby: Dirofilarioza oczna
1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki odczyny serologiczne (w zasadzie wystarczy IgG)mają drugorzędne znaczenie gdyż w Polsce wysoki odsetek ludności ma obecne przeciwciała: 41,3% u kobiet ciężarnych w Łodzi Clin Microbiol Infect. 2006r, 41%u przypadkowych mieszkańców miast i 66,9% u mieszkańców wsi z rejonu Lublina, Ann Agric Environ Med. 2010r
1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki Wszelkie opóźnienie rozpoczęcia leczenia zmniejsza drastycznie jego skuteczność!! Preferowane rozpoczęcie leczenia w ciągu pierwszych 2-3 dni. Ujemne odczyny serologiczne wykluczają tę etiologię, ale dodatnie zaledwie potwierdzają taką możliwość. Oczekiwanie na wyniki odczynów serologicznych nie może opóźniać włączenia leczenia!. Przy obecności typowych zmian na dnie oka jednorazowe serologiczne potwierdzenie toksoplazmozy jest wystarczające. Poziom przeciwciał nie ma znaczenia prognostycznego- powtarzanie badań jest zbędne.
1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki Rozpoznanie powinno być kliniczne; b. typowy obraz zmian, wywiad, przebieg choroby Zdjęcia typowych, świeżych, aktywnych toksoplazmozowych ognisk zapalnych
1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki 1. Duży drobnopyłkowy wysięk, ognisko widoczne przez mgłę headlights in the fog. 2. To samo oko 3 miesiące później. Dopiero teraz widać, że była to reaktywacja zapalenia w postaci ogniska satelitarnego. 3. Świeże, drobne ognisko zapalne 4. 2-3 m-ce później wytworzona blizna 5. Świeże, duże ognisko reaktywacji, w jego nosowej części prześwieca stara, drobna blizenka z barwnikiem 6. Duże ognisko z masywnym już organizującym się w błony zapalne wysiękiem w szklistce
1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki Poniżej zdjęcia różnych, typowych, starych, nieczynnych, zanikowych blizn po przebyciu toksoplazmozy
1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki Intensywne leczenie przyczynowe to tzw terapia trólekowa: 1)pyrimetamina + 2)sulfonamid (najlepiej długodziałający) + 3)antybiotyk. Czwartym lekiem są steroidy stosowane objawowo, nigdy same, włączane najchętniej z małym opóźnieniem. Takie intensywne leczenie zwykle kontynuujemy przez 3 tygodnie, kontrolując płytki i Alt. Pyrimetamina i długodziałające sulfonamidy są nie zarejestrowane w Polsce, należy je sprowadzić na import docelowy co opóźnia początek leczenia o ok. 2 tygodnie. W szpitalu należy mieć te leki w zapasie na oddziale. W przypadku zagrożenia utratą wzroku i braku powyższych leków proponuje ogólnodostępne: biseptol 960 2x1t + antybiotyk; klindamycyna 3x300mg (u młodych, zdrowych pacjentów) lub bezpieczniejsze ze względu na powszechne dziś Cl. difficile spiramycynę 3x3mln ew. azitromycynę 1x0,5g.
1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki Leki zawierające pyrimetaminę i długodziałające sulfonamidy (sprowadzane tylko na import docelowy)
1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki Import docelowy leku nie zarejestrowanego w Polsce: Wniosek na import docelowy Informacje dotycząca choroby Uzasadnienie dotyczące wnioskowanej ilości preparatu Poświadczenie przez Specjalistę Wojewódzkiego Poświadczenie w Ministerstwie Zdrowia ul Miodowa 15 (wtorki i czwartki godz. 09-11) Recepta Czas sprowadzania leku przez aptekę do 2 tygodni
2)Toksokaroza oczna Jest to zespół chorobowy, spowodowany nie tylko przez larwy Toxocara sp, ale także larwalne stadia innych, podobnych pasożytów, np. Capillaria hepatica i Baylisascaris (gryzonie), Lagochilascaris minor (kotowate) Wszystkie mogą dawać podobny obraz kliniczny. Rozpoznanie jest również kliniczne. Jeśli obraz jest typowy, to dodatnie odczyny serologiczne nie są niezbędne. Serologia jest oparta jedynie na antygenach wydzielniczo- wydalniczych T. canis. Inne pasożyty mogą nie powodować wytwarzania przeciwciał. Leczenie jest mało obciążające, łatwe, ale nie daje wycofania się dokonanych zmian, a jedynie zabezpiecza przed następnymi. Można stosować steroidy. Lekiem najczęściej stosowanym Jest Zentel (albendazole) 2x1 tabl przez co najmniej tydzień a najdłużej 3 tygodnie.
2) TOSKOKAROZA OCZNA Najbardziej klasyczny, najczęściej opisywany obraz zmian w przebiegu ocznej toksokarozy - ziarniniak na obwodzie i proliferacja idąca do tarczy. Pacjent ma pełną ostrość wzroku. Leczenie nie zmieniło obrazu dna oka.
Obraz zmian w USG u pacjenta z poprzedniego slajdu 2) TOSKOKAROZA OCZNA
zespół larwy wędrującej ocznej czyli toksokaroza Larwy T.canis we fragmencie twardówki.
3)Infekcje wirusami typu herpes Półpasiec oczny i martwicze zapalenia siatkówki (ARN, PORN) Niezależnie od miejsca infekcji lekiem z wyboru jest acyclovir. Początkowo podawany dożylnie 10mg/kg 3xd. Jeśli jest podawany doustnie to nigdy nie rzadziej niż 4x dziennie! (niski compliance). W przeciwnym razie wirusy przestają być wrażliwe na lek. Alternatywą w leczeniu doustnym jest valacyclovirmoże być podawany 2x dziennie 1g. Jest pro-lekiem. Leczenie herpeswirusowych zapaleń siatkówki jest długotrwałe, nie rzadko wielomiesięczne (nawet rok). Wyjątkowo obserwuje się działania niepożądane.
4)Borelioza oczna Zapalenie spojówek we wczesnej fazie choroby, gdy ukąszenie kleszcza było w pobliżu oka a rumień przez ciągłość przechodzi na spojówki. Leczenie standardowe, jak w innych postaciach pierwszorzędowej boreliozy; 3-4 tygodni antybiotyku doustnego (najlepiej amoksycylina lub doxycyklina).
4)Borelioza oczna (neuroborelioza) W późniejszych okresach choroby zapalenie n.ii z mozaikowym ubytkiem pola widzenia. Leczenie zapalenia n. II zawsze antybiotykiem i.v., 3 do 4 tygodni. Zmiany nie muszą się wycofać w pełni, mogą być nieodwracalne.
5)Dirofilarioza Nowa choroba pasożytnicza, odzwierzęca powodowana przez obleńca Dirofilaria repens. Głównie chorują psy, na człowieka przenoszą ją komary. Pierwszy raz inwazję w Polsce u człowieka odnotowano w marcu 2007. Pierwszy przypadek podspojówkowy w marcu 2009r. Obecnie ilość zarażonych psów w okolicach Warszawy sięga już 37%- tyle, ile w tradycyjnie endemiczych rejonach Włoch. Od tego czasu narasta ilość chorych, obecnie odnotowano ok. 26 przypadków. W przyszłości zapewne ilość przypadków będzie podobna jak na Ukrainie (1465 przypadków w latach 1975-2012), czy we Włoszech (358 przypadków w latach 1985-2000). 30% (wg autorów z Włoch)- do 40% (wg autorów ukraińskich) przypadków u człowieka dotyczy lokalizacji ocznej.
5)Dirofilarioza (D. repens)
5)Dirofilarioza Ostatnia pacjentka z września b.r. Odwiedziła w ciągu 2 tygodni 15 placówek służby zdrowia, usunięto jej 2 zęby trzonowe, proponowano otworzenie zatoki szczękowej zanim pasożyt pojawił się w spojówce.
podsumowanie 1. Toksoplazmozmozowe nawracające zapalenie siatkówki. a) Szybkość rozpoczęcia leczenia ma decydujące znaczenie b) Odczyny serologiczne- negują rozpoznanie kliniczne lub potwierdza taką możliwość, nie mają znaczenia prognostycznego- nie trzeba ich powtarzać. Nie odkładać leczenia w oczekiwaniu na wyniki odczynów c) Terapia trój/cztero lekowa, są problemy ze zdobyciem leków 2. Toksokaroza oczna a) Klasyczny obraz zmian decyduje o rozpoznaniu- można włączyć leczenie b) Leczenie nie daje wycofania zmian, może zahamować ich dalszy postęp 3. Infekcje wirusami typu herpes; ARN, PORN, półpasiec oczny a) Acyclovir doustnie musi być podawany minimum 4x dziennie (niski compliance) b) Valacyclowir jako alternatywa, podawany tylko 2x dziennie c) Nie bać się długotrwałego podawania leku, nawet 6-12-to miesięczne leczenie w martwiczych zapaleniach siatkówki z reguły bez działań niepożądanych 4. Neuroborelioza oczna a) Każde zapalenie n. II z mozaikowym zaburzeniem widzenia musi być badane w tym kierunku. b) Bardzo wysoka czułość odczynów, specyficzność dopiero w teście western- blot c) Leczenie dożylnym ceftriaksonem 3-4 tygodnie 5. Nowe choroby; Dirofilarioza oczna a) Całkowicie nowa choroba w Polsce, przywędrowała po 2007r, ilość przypadków rośnie b) Do 40% psów w okolicach Warszawy jest nosicielami mikrofilarii c) U ludzi choroba w 30-40% przypadków występuje w obrębie gałki ocznej