Rola magnetoterapii u chorych z raną oparzeniową PAWEŁ SZYMAŃSKI Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor Dr. hab. n. med. Wanda Stankiewicz- Szymczak, prof. WIHiE Warszawa, 2012 r. WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCYNY LOTNICZEJ W WARSZAWIE
I. WSTĘP W Polsce rocznie dochodzi do około 12 tysięcy oparzeń wymagających hospitalizacji, z tego około 600 przypadków kończy się śmiercią pacjenta. Ponad 30% chorych jest leczonych w ośrodkach specjalistycznych z uwagi na ciężkość oparzenia. Najczęściej są to pacjenci z izolowanymi oparzeniami, bez współistniejących innych uszkodzeń ciała. Z analiz demograficznych wynika, że do oparzeń dochodzi najczęściej u dzieci, osób starych oraz incydentalnie u osób nieostrożnych i tzw. pechowców. Ciężkość oparzenia oraz wynik leczenia uzależnione są od kilku istotnych parametrów: wieku chorego, rozległości oparzenia i jego głębokości, lokalizacji, chorób współistniejących i obrażeń dodatkowych, oparzeń dróg oddechowych, jakości udzielenia pierwszej pomocy i możliwości ośrodka leczenia oparzeń. 1.1. Wpływ urazu termicznego na rozwój procesów zapalnych (SIRS) i zaburzeń w układzie odpornościowym Pacjent z następstwami urazu termicznego wymaga około 1.5 dnia hospitalizacji na każdy procent oparzonej powierzchni ciała. Inne problemy związane z leczeniem chorego to zabiegi rekonstrukcyjne, rehabilitacja szpitalna i poszpitalna, pomoc psychologiczna oraz adaptacja do życia codziennego w nowej rzeczywistości. W wyniku urazu termicznego czy mechanicznego dochodzi do przerwania ciągłości tkanek i destrukcji komórek. Następstwem tych zjawisk jest uwolnienie własnych antygenów cytoplazmatycznych. W odpowiedzi na uraz organizm reaguje mechanizmem o charakterze obronno-adaptacyjnym. Celem tych reakcji jest odseparowanie i ograniczenie miejsca urazu, przywrócenie objętości krwi krążącej, zapobieżenie infekcji, pobudzenie odbudowy zniszczonych tkanek i usunięcie tkanek martwiczych. W urazach o niewielkim stopniu nasilenia reakcja obronna ustroju jest ograniczona do miejsca uszkodzenia i jej przebieg ma charakter lokalny. Natomiast rozległe urazy mechaniczne, poparzenia od około 20% powierzchni ciała, ciężkie urazy powstające w czasie zabiegu operacyjnego wywołują zazwyczaj odpowiedź organizmu o charakterze uogólnionym, określaną obecnie jako zespół uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS). Uraz termiczny czy mechaniczny w różnym stopniu stymuluje układ odpornościowy. Odpowiedź tego układu na uraz limitowana jest z jednej strony siłą
działania czynnika stymulacyjnego, z drugiej zaś potencjalnymi możliwościami reagowania układu. Prawidłowa reakcja zakłada eliminację antygenu obcego czy też własnego, podlegającego w warunkach fizjologicznych procesowi sekwestracji anatomicznej czy molekularnej poprzez rekrutację komórek syntetyzujących cały szereg czynników humoralnych uczestniczących w odpowiedzi zapalnej. Kolejny etap prawidłowej reakcji to wyrównanie naruszonych proporcji i powrót do normalnych dla stanu zdrowia wartości ilościowych i czynnościowych dotyczących komórek odpornościowych i ich produktów. W pierwszej fazie dochodzi do aktywacji składowych dopełniacza i układu krzepnięcia, skutkującej uwolnieniem histaminy i bradykininy z następowym zwiększeniem przepuszczalności ścian naczyń i obrzękiem. Obrzęk i uszkodzenie tkanek stanowią ryzyko rozwoju wtórnych powikłań w postaci zakażeń. Aktywacja czynników prozapalych i kolejno przeciwzapalnych prowadzić może do dysfunkcji układu immunologicznego z konsekwencjami w postaci posocznicy, czy tzw. zespołu urazu wielonarządowego (multi organ destruction syndrome, MODS). Odpowiedź uogólniona leży u podstaw rozwoju zespołu hipermetabolicznego w ciągu pierwszych 48 godzin po urazie. W ograniczaniu procesu zapalnego towarzyszącego urazowi biorą udział m.in. prostaglandyny, zwłaszcza PGE2, hormony płciowe, prolaktyna, androgeny, estrogeny, neuropeptydy (jak substancja P), oraz katecholaminy. Efekty niepożądane zespołu hypermetabilocznego to katabolizm mięśni szkieletowych, lipoliza, różnie głębokie defekty immunologiczne i redukcja mineralizacji kości. Skutki zaburzeń metabolicznych utrzymywać się mogą nawet do 12 miesięcy od momentu urazu termicznego. Drugi mechanizm ograniczający skutki reakcji pourazowych to aktywna supresja mediowana czynnikami przeciwzapalnymi. W mechanizmach endo-, para- czy autokrynnych może następować pobudzenie aktywności komórek supresyjnych należących zarówno do wrodzonych, jak i nabytych mechanizmów immunoregulacyjnych. Najlepiej poznano mechanizm działania glikokortykosteroidów, katecholamin, prostaglandyn E, tlenku azotu czy cytokin, jak IL-1ra, IL-4, IL-13, Il-10, TGF czy też receptora IL-8. Czynniki, takie jak IL-1ra oraz rozpuszczalne formy receptorów, działają przede wszystkim jako antagoniści ligandów prozapalnych. Alternatywne czynniki, takie jak IL-4, IL-13, IL-10 czy TGF, działają poprzez indukcję aktywności supresyjnej limfocytów via receptory cytoplazmatyczne (błonowe). Cytokiny pobudzają aktywność supresyjną poprzez stymulację kinaz tyrozynowych, czynniki transdukcji czy aktywatory transkrypcji (STAT), kinazy białkowe czy fosfatazy, proteiny SMAD (wewnątrzkomórkowe białka), supresorów z rodziny białek sygnałowych (SOCS). Część z tych czynników indukuje również mechanizm apoptozy.
Potencjalną rolę w indukowaniu mechanizmów prowadzących do rozwoju reakcji zapalnej udowodniono dotychczas dla ponad 50 mediatorów i cytokin. Prace doświadczalne prowadzone na modelach zwierzęcych pozwoliły na poznanie roli poszczególnych cytokin w zapaleniu. Zastosowanie technik biologii molekularnej, technik znakowania p-ciałami monoklonalnymi pozwoliło na określenie roli poszczególnych cytokin w indukowaniu syntezy przeciwciał, rekrutacji komórek zapalnych czy indukcji syntezy innych cytokin i chemokin prozapalnych. Pomimo że główny kierunek badań dotyczących patogenezy zapalenia skupia się na poznaniu mechanizmów prozapalnych, nie można pomijać roli czynników hamujących zapalenie, takich jak cytokiny IL-10, IL-13, IL-4, TGF czy rozpuszczalna forma antagonisty receptora IL-1Ra. Zaburzenia równowagi pomiędzy czynnikami pro- i przeciwzapalnymi prowadzić mogą do eskalacji destrukcyjnej reakcji immunologicznej. W doświadczeniach na modelu zwierzęcym wykazano, iż stymulacja niskimi dawkami LPS prowadzi do rozwoju samoograniczającego się, niewielkiego stopnia uszkodzenia płuc. Zwiększenie siły bodźca stymulacyjnego prowadzić może w skrajnych przypadkach do rozwoju objawów opisywanych już wcześniej jako systemic inflammatory reaction syndrome (SIRS). Przyczyn SIRS upatruje się z jednej strony w uszkodzeniu mechanizmów przeciwzapalnych, z drugiej zaś w nadmiernej reakcji prozapalnej. Nadmierna odpowiedź pro- czy przeciwzapalna prowadzić może również do defektów immunologicznych lub anergii, manifestujących się klinicznie zwiększoną podatnością na czynniki infekcyjne, rozwojem chorób autoagresyjnych czy nowotworowych. Compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS) to zespół reakcji kompensujących powstałe niedobory immunologiczne, gdzie jednym ze znaczących czynników ograniczających nasilenie odpowiedzi zapalnej jest IL-10. Poza cytowanymi powyżej, jednym z nowo poznanych mechanizmów ograniczania procesu zapalnego obserwowanego w przebiegu urazu termicznego jest aktywność limfocytów T regulatorowych (Treg). Limfocyty T regulatorowe określane dawniej jako limfocyty supresorowe, opisano po raz pierwszy w latach 70. ubiegłego stulecia i początkowo zlekceważono je jako komórki bez wyraźnej charakterystyki czynnościowej. Ponowne zainteresowanie tymi komórkami nastąpiło po wykryciu przez Sakaguchiego receptora powierzchniowego CD25 i powiązaniu jego ekspresji z aktywnością czynnika transkrypcyjnego FoxP3. Limfocyty Treg stanowią około 10% obwodowej puli limfocytów T CD4 + z koekspresją receptora CD25. Klasyczny podział limfocytów Treg obejmuje dwie
subpopulacje: rekrutowane z grasicy naturalne komórki regulatorowe (ntreg) i komórki obwodowe tzw. indukowane komórki regulatorowe (itreg). Źródłem limfocytów Treg jest grasica, gdzie w oparciu o restrykcję antygenów HLA komórki te nabywają zdolność tolerancji antygenów własnych poprzez supresję autoreaktywnych komórek T. Limfocyty Treg hamują aktywację, proliferację, różnicowanie i funkcje efektorowe wielu komórek układu odpornościowego, takich jak limfocyty CD4+ i CD8+, NK oraz komórki dendrytyczne. 1.2. Magnetostymulacja jako (potencjalny) czynnik przeciwzapalny Dotychczasowa wiedza i doniesienia naukowe o stosowaniu pól magnetycznych na organizmy żywe. Zainteresowanie biologicznymi wpływami pola elektromagnetycznego (PEM) wyraźnie wzrosło w okresie ostatnich 30 lat, zarówno odnośnie jego negatywnych, jak i potencjalnie korzystnych terapeutycznych wpływów na organizm. Widmo promieniowania elektromagnetycznego obejmuje kilka typów promieniowania różniących się częstotliwością i długością fali elektromagnetycznej. W zakresie od niskich częstotliwości (wolnozmienne pola magnetyczne), poprzez radiofale (0.1-300 MHz) aż do mikrofal (300 MHz - 300 GHz), promieniowanie elektromagnetyczne nie wywołuje efektu jonizacji. Emisja tego promieniowania, związana z pracą radiowych i telewizyjnych stacji nadawczych, systemów radiolokacyjnych oraz różnych urządzeń elektronicznych znajdujących zastosowanie w życiu codziennym (np. kuchenki mikrofalowe i telefony komórkowe), od kilkunastu lat ulega przyspieszonemu wzrostowi. Przyjmuje się obecnie, zgodnie z opinią raportu WHO, że pola elektromagnetyczne w zakresie swych niejonizujących i nietermicznych intensywności stanowią słaby czynnik wpływu biologicznego. Za szczególnie interesujący należałoby uznać potencjalny immunotropowy wpływ PEM jako niefarmakologicznego środka immunoterapii. W szerokim wachlarzu PEM szczególnymi właściwościami wpływu biologicznego charakteryzują się pola o częstotliwości od 0 Hz do 1000 Hz, noszące nazwę ELF (extremely low frequency). Cechami takiego pola są: niski współczynnik tłumienia i łączne wywieranie efektów elektrodynamicznego, jonowego rezonansu cyklotronowego oraz magnetomechanicznego w oddziaływaniu z obiektami biologicznymi. W konsekwencji następują zmiany w przepuszczalności kanałów jonowych i rozmieszczeniu jonów w przestrzeniach zewnątrz- i wewnątrzkomórkowych. Do efektów klinicznych zastosowania wolnozmiennego pola magnetycznego należą m.in.: działanie przeciwbólowe, regulacja
procesów oksydoredukcji tkankowej, przyspieszenie procesu gojenia się ran, owrzodzeń i złamań kości, działanie przeciwstresowe i uspokajające. Zaobserwowane dotychczas efekty kliniczne pozwalają oczekiwać, że w mechanizmach ich występowania znaczącą rolę odgrywa wpływ wolnozmiennego pola magnetycznego na funkcje układu odpornościowego pacjentów poddanych magnetostymulacji. Badania kliniczne i eksperymentalne wykazały korzystne działanie pól magnetycznych niskiej częstotliwości na proces gojenia się ran. Wskazanie do terapii wolnozmiennym polem magnetycznym istnieje przede wszystkim w wypadku ran o charakterze przewlekłym, do których należą: - odleżyny - owrzodzenia żylakowate podudzi - owrzodzenia miażdżycowe i cukrzycowe stóp oraz podudzi - długo niegojące się rany pooperacyjne i pourazowe - 1.3. Dlaczego magnetostymulacja pozostaje w kręgu naszych zainteresowań? Na podstawie dotychczasowych badań naukowych nad megnetostymulacją i jej korzystnym działaniem na organizmy żywe zdecydowaliśmy się pogłębić zagadnienie w aspekcie poprawy skutków leczenia u oparzonych. Poznanie biologicznych mechanizmów występujących przy zastosowaniu wolnozmiennego pola magnetycznego pozwoli być może na lepsze monitorowanie przebiegu procesu zdrowienia, jak też stanowić może przyczynek do optymalizacji terapii przeciwzapalnej z założeniem maksymalnych efektów leczniczych przy minimalnych efektach ubocznych. Konstrukcja sygnałów Viofor JPS. Magnetostymulacja. Parametry terapii w magnetostymulacji Przy rozważaniach na temat wpływu pól magnetycznych na obiekty biologiczne ilościowo pole magnetyczne określa się podając jego charakterystykę: - częstotliwość - indukcję w strefie oddziaływania - oraz czas ekspozycji
Taki sposób definiowana pola magnetycznego stosowany jest zarówno w normach dotyczących zagrożeń i bezpieczeństwa stosowania pól elektromagnetycznych jak i wszystkich rodzajów terapii polem magnetycznym niskich częstotliwości. System Viofor JPS wytwarza pole magnetyczne niskiej częstotliwości z zakresu ELF-MF (Extremaly LOw Frequency Magnetic Fields, oznacza ekstremalnie niskie częstotliwości pola) i niskiej wartości indukcji, oddziałujące na organizm w dawce terapeutycznej. Częstotliwość Aparat Viofor JPS wytwarza w podłączonym aplikatorze impulsowe pole magnetyczne złożone z impulsów o kształtach zbliżonych do piłozębnych, które w części narastającej mają odcinki liniowo narastające o zmiennym nachyleniu. Impulsy pogrupowane są hierarchicznie i tworzą widmo o podanych niżej częstotliwościach charakterystycznych: Częstotliwości podstawowe impulsów:od 180 Hz do 195 Hz Częstotliwości paczek impulsów :od 12,5 Hz do 29 Hz Częstotliwości grup paczek : od 2,8 Hz do 7,6 Hz Częstotliwości serii:od 0,08 Hz do 0,3Hz Sygnał taki tworzy wielowierzchołkowe widmo częstotliwości od 0,08 Hz do 195 Hz oraz harmoniczne. Zastosowane częstotliwości są zaprogramowane fabrycznie i użytkownik nie ma konieczności każdorazowo dokonywać wyboru tego parametru. Indukcja magnetyczna Wartość indukcji magnetostymulacji w systemie JPS zależą od wybranego aplikatura oraz intensywności/poziomu (I) na sterowniku. Indukcję pola magnetycznego określamy dla wartości szczytowej lub wartości średniej impulsu wg wzoru, który może być użyty dla każdego aplikatura Viofor JPS: Indukcja B [ut]= SDL x I SDL- stała dana liczbowa określona przez producenta (dla aplikatora pierścieniowego wynosi 10)
I- wybrana na sterowniku intensywność Obliczony w ten sposób poziom indukcji będzie oznaczał indukcję w obszarze jednorodności. Indukcja pola zależy od użytego aplikatora i nastawionej intensywności. Dla aplikatorów pola niejednorodnego określona jest na powierzchni aplikatora. Dla aplikatorów pola jednorodnego (aplikatory pierścieniowe) określona jest dla środka aplikatora i w ok. 70% objętości mieści się w tolerancji 5%. Dla aplikatorów systemu Viofor JPS określone są dwie wartości indukcji wartość szczytowa i wartość średnia. Wartość szczytowa określa indukcję w szczycie impulsu pola magnetycznego dla nastawionej intensywności. Dla aplikatorów pola jednorodnego jest to wartość indukcji w obszarze jednorodności. Wartość średnia uwzględniała kształt impulsów i strukturę sygnału bez uwzględnienia polaryzacji impulsów. Dla sygnału JPS wartość średnia wynosiła 8 % wartości szczytowej. W badaniach stosowano intensywności (indukcja) średnio B = 3,2 μt z wartością maksymalną w pulsie I = 40 μt. Czas zabiegu Ekspozycja pola magnetycznego jest automatyczna po nastawieniu aplikacji oraz wybraniu sposobu sterowania (np. głosem) intensywnością pola magnetycznego. Czas zabiegu wynosi 8 min.,10 min. lub 12 min.
II. ZAŁOŻENIA I CEL PRACY Ważnym czynnikiem ograniczającym nasilenie zapalenia pourazowego może być aktywność limfocytów T regulatorowych. Dotychczasowe doświadczenia dowodzą immunokorekcyjnego wpływu wybranych zakresów pól elektromagnetycznych, w tym wolnozmiennego pola magnetycznego generowanego przez Viofor JPS. Dowiedziono ich korzystnego wpływu w leczeniu odleżyn, owrzodzeń żylakowatych podudzi, owrzodzeń miażdżycowych i cukrzycowych stóp i podudzi oraz długo niegojących się ran pooperacyjnych i pourazowych. Przedstawione powyżej dane uzasadniają podjęcie badań, których celem jest: 1. Ocena ilościowa i czynnościowa populacji limfocytów T regulatorowych oraz aktywności wybranych cytokin pro- i przeciwzapalnych u pacjentów z urazem termicznym obejmującym ponad 20% powierzchni ciała leczonych rutynowo. 2. Określenie wpływu zastosowanego leczenia magnetostymulacyjnego (Viofor JPS) na parametry ilościowe i czynnościowe limfocytów T regulatorowych oraz aktywność wybranych cytokin pro- i przeciwzapalnych u takich pacjentów. 3. Określenie wpływu leczenia magnetostymulacyjnego na proces zdrowienia u chorych z urazem termicznym. 4. Wykazanie, czy na wyniki leczenia mogą wpływać ewentualne zmiany immunokorekcyjne dotyczące populacji limfocytów T regulacyjnych oraz zmiana równowagi cytokin pro- i przeciwzapalnych uzyskana po zastosowaniu magnetostymulacji. 5. Ocena możliwości zastosowania rutynowo wolnozmiennego pola magnetycznego u oparzonych jako leczenia wspomagającego w sytuacji wykazania jego pozytywnego działania.
III. MATERIAŁ I METODY 3.1. Pacjenci Badaniami objęto grupę 40 pacjentów w wieku od 20 do 55 roku życia (średnia ok. 37 lat ) z oparzeniem termicznym skóry obejmującym średnio 25% powierzchni ciała (z chirurgicznego punktu widzenia chorzy stanowili jednorodną grupę kliniczną pod względem sposobu leczenia, opieki i terapii). Chorzy leczeni byli w Klinice Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Leczenia Oparzeń Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Wszyscy chorzy niezależnie od grupy byli leczeni zgodnie ze współczesnymi wymogami. 20 pacjentów losowo wybranych było poddanych dodatkowo działaniu pola magnetycznego. Grupę kontrolną zdrową stanowiło 20 zdrowych ochotników (12 mężczyzn i 8 kobiet) w wieku 20-60 lat, zgodnie z definicją WHO. 20 pacjentów leczono w sposób konwencjonalny, pozostałych 20 poddano dodatkowo działaniu wolnozmiennego pola magnetycznego. W terapii zastosowano aparat VIOFOR JPS generujący pole magnetyczne. Częstotliwości charakterystyczne dla sygnału pola magnetycznego wynikały z jego struktury i zawierały się w przedziałach impulsów podstawowych w paczkach 181-192 Hz. Sygnał taki tworzył wielowierzchołkowe widmo częstotliwości od 0,08 do 195 Hz. Zastosowano aplikator pierścieniowy duży o średnicy wewnętrznej 65 cm, wytwarzający w obszarze aplikacji jednorodne pole magnetyczne. W aplikatorach pierścieniowych obszar jednorodności jest w przybliżeniu cylindryczny, z osią pokrywającą się z osią cewki. Charakterystykę grupy pacjentów oraz grupy kontrolnej przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. Charakterystyka pacjentów i grupy kontrolnej oceniana cecha pacjenci grupa kontrolna liczba badanych N 40 20 wiek 37 +/-10 40 +/- 8 płeć męska 27 12 płeć żeńska 13 8
Badane parametry: U wszystkich badanych osób oceniono: wartości odsetkowe limfocytów CD3 +, CD3 + CD4 +, CD3 + CD8 +, CD16 + CD56 + (NK), wartości odsetkowe komórek CD4 + CD25 high z koekspresją receptorów CD152, CD62L, CD69, CD95 krwi obwodowej. W nadsączach hodowli PBMC oznaczano stężenie IL-1, IL-1Ra, IL-6, w nadsączach hodowli izolowanych limfocytów CD4 + - IL-10 i TGF. W każdej z grup badania przeprowadzano dwukrotnie. W grupie poddanej magnetostymulacji przed rozpoczęciem terapii (badanie wyjściowe) i po zakończeniu magnetoterapii (po PM). Oceniano zatem ostatecznie 4 grupy: grupa 1a obejmowała pacjentów poddanych magnetoterapii, ocenianych przed leczeniem; grupa 1b tych samych pacjentów po magnetoterapii; grupa 2a pacjentów niepoddanych magnetoterapii, ocenianych w analogicznym do oceny pacjentów grupy 1a okresie; grupa 2b tych samych pacjentów ocenianych w tym samym okresie co grupa 1b (badanie 2). Wyniki oceniane w grupach badanych odnoszono do wartości uzyskanych w grupie kontrolnej (grupa 3) zdrowych dawców. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę lokalnej Komisji Bioetycznej. WYNIKI DYSKUSJA Należy wyraźnie podkreślić, iż zamierzeniem niniejszej pracy nie była ocena pełnego profilu skuteczności terapeutycznej zastosowanej magnetoterapii. Podjęcie badań w takim kierunku wymagałoby objęcia nimi jednorodnych klinicznie grup pacjentów oraz przeprowadzenia tych badań w warunkach kontrolowanej, podwójnie ślepej próby klinicznej. Przed podjęciem takich badań w przyszłości, należy jednak dysponować informacjami uzyskanymi w badaniach otwartych, stąd jednym z celów niniejszej pracy była ocena wpływu stosowanej magnetoterapii na wartości analizowanych parametrów immunologicznych u pacjentów po urazie termicznym. Uzyskane wyniki zdają się potwierdzać udział limfocytów T regulatorowych w procesie zdrowienia po urazie termicznym oraz wpływ stosowanej magnetoterapii na zwiększenie ich potencjału ilościowego i czynnościowego. Rekrutowanie komórek Tregs do miejsca toczącego się procesu zapalnego jest strategią zapobiegania nadmiernemu rozwojowi tej reakcji. U osób zdrowych limfocyty Tregs wywierają wpływ na funkcję komórek dendrytycznych - zapobiegają nadmiernej produkcji cytokin prozapalnych, jak IL-1b, TFN-a czy IL-6. W badaniach będących przedmiotem niniejszej pracy stężenie IL-6 oceniane po leczeniu u pacjentów poddanych
terapii konwencjonalnej było znamiennie wyższe w odniesieniu do wartości ocenianych w grupie pacjentów poddanych magnetoterapii. W grupie tej oceniano też znamiennie wyższe w odniesieniu do wartości ocenianej w grupie leczonej konwencjonalnie, stężenie IL-10 i TGF-b w nadsączu znad hodowli izolowanych limfocytów CD4 +. Tregs stanowić mogą potencjalny punkt uchwytu oddziaływań terapeutycznych. Być może, iż modulowanie funkcji limfocytów Tregs pozwoli na zwiększenie skuteczności stosowanego leczenia przeciwzapalnego. W połowie lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku scharakteryzowano subpopulację komórek o fenotypie CD4 + i aktywności supresyjnej, określono je mianem komórek T regulatorowych (Tregs). Dotychczasowa wiedza na temat komórek T regulatorowych zdaje się przemawiać za ich ewentualnym udziałem m.in. w patogenezie chorób nowotworowych, w patogenezie chorób autoagresyjnych czy infekcyjnych. Wobec prezentowanych powyżej danych jest prawdopodobne, iż również w reakcji zapalnej powstałej po urazie termicznym komórki T regulatorowe odgrywają rolę czynnika ograniczającego jej rozwój. Zamierzeniem podjętych badań była ocena wybranych wykładników ilościowych i czynnościowych charakteryzujących przebieg procesu zapalnego u pacjentów po urazie termicznym. Uwagę w przeprowadzonych badaniach zwrócono przede wszystkim na parametry ilościowe i cechy aktywacji subpopulacji komórek T, B i NK. Funkcję ocenianych subpopulacji charakteryzowano poprzez ocenę stężenia cytokin pro- i przeciwzapalnych w nadsączu znad hodowli PBMC. Dodatkowym elementem oceny była charakterystyka komórek T regulatorowych poprzez ocenę koekspresji cząsteczek CD152, CD62L; oceniano również receptor apoptotyczny CD95 i receptor aktywacji CD69. Zważywszy na wyjątkową heterogenność procesu zdrowienia po urazie termicznym, gdzie w przypadku każdego chorego prognozowanie kliniczne jest trudne, próbowano również analizować ową ocenę w kontekście skuteczności stosowanego leczenia. Jednym z rozważanych sposobów wspomagających klasyczną terapię stosowaną w przypadku urazów termicznych jest magnetostymulacja. Zaobserwowane dotychczas efekty kliniczne pozwalają oczekiwać, że w mechanizmach ich występowania, znaczącą rolę odgrywa wpływ wolnozmiennego pola magnetycznego na funkcje układu odpornościowego pacjentów poddanych magnetostymulacji. Wobec przedstawionych danych w niniejszej pracy podjęto badania zmierzające do oceny udziału limfocytów T regulatorowych oraz oceny potencjalnego wpływu stosowanej magnetostymulacji na parametry charakteryzujące procesy pro- i przeciwzapalne w procesie zdrowienia po urazie termicznym.
VII. WNIOSKI Przeprowadzone w przedstawionej pracy badania upoważniają do sformułowania następujących wniosków : 1. U pacjentów z urazem termicznym obejmującym ponad 20% powierzchni ciała występują zaburzenia immunoregulacyjne obejmujące znaczny wzrost aktywności cytokin prozapalnych, obniżenie aktywności cytokin przeciwzapalnych i immunoregulacyjnych oraz redukcję liczby i aktywności limfocytów T regulacyjnych. 2. U pacjentów z rozległym urazem termicznym u których zastosowano jako terapię uzupełniającą magnetostymulację, stwierdzono znamienną poprawę liczebności populacji limfocytów T regulacyjnych oraz poprawę ich aktywności. 3. U w/w chorych zauważono jednoczesną redukcję aktywności cytokin prozapalnym i zwiększenie aktywności cytokin przeciwzapalnych. 4. Zmiany immunokorekcyjne uzyskane u pacjentów z rozległym urazem termicznym przyczyniają się w znaczącym stopniu do poprawy stanu klinicznego. 5. Przeprowadzone badania i ich wyniki pozwalają stwierdzić, iż stosowanie wolnozmiennego pola magnetycznego mogłoby stanowić uzupełnienie leczenia oparzonych.
ZALECANY SCHEMAT POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO U OPARZONYCH Z ZASTOSOWANIEM POLA MAGNETYCZNEGO Wskazanie do terapii wolnozmiennym polem magnetycznym istnieje przede wszystkim, w wypadku ran o charakterze przewlekłym, do których należą: - rany oparzeniowe oraz w miejscach dawczych po pobraniu wolnych przeszczepów skóry pośredniej grubości - odleżyny - owrzodzenia żylakowate podudzi - owrzodzenia miażdżycowe i cukrzycowe stóp oraz podudzi - długo niegojące się rany pooperacyjne i pourazowe Przeciwwskazania: - pacjenci niestabilni oddechowo i krążeniowo - choroba nowotworowa bez względu na okres jaki upłynął od jej wykrycia i leczenia - temperatura ciała pacjenta powyżej 38 st. Celsjusza Sposób aplikacji pola: Impulsowe pole magnetyczne o częstotliwości od 0,08 do 195 Hz. Intensywności (indukcja) średnio B = 3,2 μt z wartością maksymalną w pulsie I = 40 μt. Aplikator pierścieniowy duży o średnicy wewnętrznej 65 cm, wytwarzający w obszarze aplikacji jednorodne pole magnetyczne. Moduły ekspozycji 14 dniowe z możliwością przedłużenia terapii. W przypadku rozległych oparzeń stosować po wyrównaniu krążeniowo- oddechowym i wyprowadzeniu pacjenta ze wstrząsu. Numeracja rozdziałów w streszczeniu odnosi się do ich odpowiedników w pracy głównej.