Stypendium szkolne przysługuje:



Podobne dokumenty
INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

Informacje dotyczące stypendium szkolnego na rok szkolny 2013/2014

STYPENDIA NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

URZĄD MIEJSKI W ORNECIE

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. na rok szkolny 20 /20...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017. wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

POMOC MATERIALNA DLA UCZNIÓW

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY /

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

2015/ / Nr PESEL 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły)

Wójt Gminy Krzywda ul. Żelechowska 24B Krzywda

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

Ponadto warunkiem przyznania stypendium jest zamieszkanie na terenie gminy Czernichów.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...

DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W RUDZIE ŚLĄSKIEJ WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

Dla ucznia...pesel... (imię i nazwisko ucznia) Data i miejsce urodzenia... Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych. Adres zamieszkania ucznia:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016

Wójt Gminy Kraśniczyn

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku)

Nazwisko... Imiona... Imię ojca... Imię matki... PESEL ucznia/słuchacza... Data i miejsce urodzenia...

Narodowy program stypendialny

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/2017

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20 /20

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

Ulica Nr domu Nr mieszkania. Ulica Nr domu Nr mieszkania

Urząd Miejski w Błoniu

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20 /20

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... WNIOSEK

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

2. Stypendium szkolne nie przysługuje: - uczniom klas zerowych, - uczniom, którzy nie mieszkają na terenie Gminy Michałowo. STYPENDIUM SZKOLNE

NARODOWY PROGRAM STYPENDIALNY INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej Gminy Kłodzko

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY GRUDZIĄDZ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DO DLA UCZNIA 1 ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY GRUDZIĄDZ

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku)

Informacje dotyczące przyznawania stypendium i zasiłku szkolnego

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY DOŁHOBYCZÓW O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20.../

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015 / 2016

... /data wpływu wniosku/ / nr wniosku /

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO ROK SZKOLNY 2018/2019

... OSO I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium

Wójt Gminy Czernichów Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym składany przez:

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE

Imię i nazwisko Imię i nazwisko Informacja o miejscu spełniania obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki. Nazwa szkoły...

Informacja o udzieleniu stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie:

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:...

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej we Wrocławiu

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zduńska Wola

Gdańsk, dnia 19 lutego 2015 r. Poz. 532 UCHWAŁA NR V/28/15 RADY GMINY RZECZENICA. z dnia 29 stycznia 2015 r.

STYPENDIA SZKOLNE. 1.Ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256 poz z późniejszymi zmianami),

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

Załącznik do uchwały Nr XXVII/112/2016 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Nazwa i adres szkoły / klasa

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

STYPENDIUM SZKOLNE W ROKU SZKOLNYM 2017/2018 Zgodnie z:

... (miejscowość i data) Poświadczenie wpływu do organu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Adres zamieszkania ucznia

Transkrypt:

Stypendia szkolne 2015/2016 Wnioski o stypendia szkolne można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Imielinie ul. Imielińska 87 w terminie 01.09.2015r. 15.09.2015r. Stypendium szkolne przysługuje: 1. Uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. 2. Wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonym w stopniu głębokim udział w zajęciach rewalidacyjnowychowawczych, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż 456 zł a od października 2015r. 514 zł. Stypendium szkolne nie przysługuje: 1. Uczniom klas zerowych. 2. Uczniom, którzy nie mieszkają na terenie Gminy Imielin. 3. Uczniowi, który otrzymuje inne stypendium ze środków publicznych z wyjątkiem sytuacji, kiedy łączna kwota otrzymywanych stypendiów nie przekracza 2.120 zł (rocznie). 4. Uczniowi, który został umieszczony w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w rodzinie zastępczej (art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych z późn. zm.). Dokumentowanie wydatków: 1. Stypendia będą wypłacane jako zwrot poniesionych wydatków na cele edukacyjne na podstawie dokumentów potwierdzających wydatki w kwocie nie większej niż przyznanej w decyzji. 2. Dokumentami tymi są rachunki, faktury i inne imienne dowody potwierdzające wydatki ( np. zakup podręczników, przyborów szkolnych, artykułów szkolnych, stroju na zajęcia wychowania fizycznego, zakup komputera, drukarki, tuszy do drukarek, programów edukacyjnych, zakup biurka, krzesła do biurka, lampki na biurko, zakup stroju którego noszenie w szkole jest obowiązkowe, opłata za internet od września do czerwca), udział w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, udział w organizowanych przez szkołę wyjściach wycieczki edukacyjne, zielona szkoła ). Do rozliczenia mogą być uwzględnione rachunki za zakupy dokonane w okresie od lipca 2015r. do końca okresu na jaki świadczenie zostało przyznane. Stypendium przyznane jest na rok szkolny i wypłacane za okresy: - od września 2015r. do grudnia 2015r. rozliczenie pomocy materialnej za ten okres powinno nastąpić do 18 grudnia 2015r., a wypłata od 21 grudnia 2015r. - od stycznia 2016r. do czerwca 2016r. rozliczenie pomocy materialnej za ten okres powinno nastąpić do 24 czerwca 2016r., a wypłata od 27 czerwca 2016r.

Decyzja dotycząca stypendium szkolnego wydawana będzie na podstawie dokumentacji: (odpowiednio do sytuacji ucznia). 1. Wniosku. 2. Zaświadczenia od pracodawcy o dochodach netto. 3. Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu osób zarejestrowanych lub nie zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy. 4. Zaświadczenia z gminy o wielkości posiadanych hektarów przeliczeniowych. 5. Wyroków sądowych mówiących o wysokości zasądzonych alimentów lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów lub decyzja z MOPS - zaliczka alimentacyjna. 6. Dowodów otrzymania renty lub emerytury, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego. 7. Decyzji właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego. 8. Oświadczenia o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych. 9. Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o uzyskanym dochodzie za poprzedni rok (brutto, netto) - w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą, opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych. 10. Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania oraz dowód opłacania składek w ZUS - w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym. 11. Dokumenty potwierdzające istnienie w rodzinie okoliczności takich jak: bezrobocie, długotrwała choroba, niepełnosprawność. 12. Zaświadczenia o kontynuowaniu nauki w gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub szkole wyższej. 13. W przypadku korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Wnioskodawcy zobowiązani są przedstawić informacje o wszystkich dochodach NETTO uzyskanych miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku.

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolne I. Dane osobowe wnioskodawcy: na rok szkolny 2015/2016 1. Imię i nazwisko... 2. Pesel... 3. Adres zamieszkania:.... 4. Telefon kontaktowy... 5. Nr konta bankowego na które ma być przelewane stypendium...... II. Dane ucznia/ słuchacza ubiegającego się o przyznanie pomocy materialnej: 1. Imię i nazwisko ucznia... 2. Pesel... 3. Nazwa i adres szkoły......... 4. Klasa... III. Wniosek uzasadniam trudną sytuacją materialną, wynikającą z niskich dochodów na osobę w rodzinie a także występującymi w rodzinie okolicznościami ( proszę zaznaczyć znakiem x) bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność rodzina jest niepełna alkoholizm lub narkomania wystąpiło zdarzenie losowe /podać jakie/.. narkomania brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych

IV. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (zaznaczyć znakiem x) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą:. /rodzaj zajęć oraz nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia/ pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych pomocy naukowych całkowite częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania świadczenia pieniężnego, jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium w formach, o których mowa wyżej nie jest możliwe lub nie jest celowe. V. Oświadczenie o liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie oraz źródłach dochodu: Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. 1 Imię i nazwisko Data urodzenia Status zawodowy członka rodziny*) Stopień pokrewieństwa wobec wnioskodawcy Miejsce pracy/nauki 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rodziną w rozumieniu art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015r., poz. 163 z późn. zm.) są osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. *) pracujący, bezrobotny zarejestrowany bądź niezarejestrowany, rolnik, emeryt, rencista, uczeń, student.

Składniki dochodu netto rodziny z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku Wysokość dochodu 1.Wynagrodzenie z tytułu pracy 2. Działalność gospodarcza wykonywana na zasadach: a/ ogólnych b/ ryczałtu ewidencjonowanego/karty podatkowej 3. renta/emerytura/świadczenie przedemerytalne/zasiłek przedemerytalny 4. zasiłek chorobowy/świadczenie rehabilitacyjne 5. dochody z gospodarstwa rolnego 6. świadczenia rodzinne: a/ zasiłek rodzinny b/ wychowywanie dziecka w rodzinie wielodzietnej c/ kształcenie i rehabilitacja dziecka niepełnosprawnego d/ samotnego wychowywania dziecka e/ zasiłek pielęgnacyjny/specjalny zasiłek opiekuńczy/zasiłek dla opiekuna 7. zasiłek dla bezrobotnych 8. zasiłek stały lub okresowy z pomocy społecznej 9. alimenty/ świadczenie z funduszu alimentacyjnego 10. dodatek mieszkaniowy 11. inne dochody Suma dochodów W przypadku gospodarstwa rolnego dochód wylicza się następująco: - powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych x dochód miesięczny z 1 ha przeliczeniowego - Dochód z gospodarstwa rolnego : ha przeliczeniowe x 250 zł =... Wydatki rodziny: alimenty świadczone na rzecz innych osób w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wyniosły... Dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł VI. Oświadczam, że uczeń nie otrzymuje / otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym jakie i w jakiej wysokości...... Do wniosku należy dołączyć odpowiednio: 1. Zaświadczenia od pracodawcy o dochodach netto. 2. Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu osób zarejestrowanych lub nie zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy. 3. Zaświadczenia z gminy o wielkości posiadanych hektarów przeliczeniowych. 4. Wyroków sądowych mówiących o wysokości zasądzonych alimentów lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów lub decyzja z MOPS - zaliczka alimentacyjna

5. Dowodów otrzymania renty lub emerytury, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego. 6. Decyzji właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego. 7. Oświadczenia o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych. 8. Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o uzyskanym dochodzie za poprzedni rok (brutto, netto) - w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą, opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych. 9. Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania oraz dowód opłacania składek w ZUS - w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym. 10. Dokumenty wykazujące istnienie w rodzinie okoliczności takich jak: bezrobocie, długotrwała choroba, niepełnosprawność. 11. Zaświadczenia o kontynuowaniu nauki w gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub szkole wyższej. 12. W przypadku korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. POUCZENIE 1. Dochód w przeliczeniu na członka rodziny ustala się zgodnie z zapisami art. 8 ust. 3 13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015r., poz.163 z późn. zm.). 2. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90o ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). 3. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90o ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). 4. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji art. 90o ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). 5. Na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) kto składając zeznanie mające służyć za dowód postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... (miejscowość i data) ( podpis osoby składającej wniosek)