Profil dorosłych chorujących na astmę w Polsce wyniki badania PulmoScreen

PRACA ORYGINALNA Grzegorz M. Brożek 1, Marcin Nowak 2, Władysław Pierzchała 3, Jan E. Zejda 1 1 Katedra i Zakład Epidemiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. n. med. J.E. Zejda 2 Klinika Psychiatrii Oddziału Fizjoterapii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. B. Łoza 3 Katedra i Klinika Pneumonologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. n. med. W. Pierzchała Profil dorosłych chorujących na astmę w Polsce wyniki badania PulmoScreen Profile of adults suffering from asthma in Poland results of PulmoScreen study Badanie zrealizowano dzięki grantowi naukowemu firmy ADAMED. Abstract Introduction: Adult patients with diagnosis of asthma remain largely under the care of primary care physicians (general practitioners). Thus, they play an important role in diagnosing and treating this population. The aim of the study was to characterize of adults with asthma remaining under the care of Polish general practitioners (GP) as well as to evaluate the use of diagnostic tools and treatment in light of GINA recommendations. Material and methods: This questionnaire study included a representative sample of 1852 general practitioners (GPs) who were asked to complete questionnaires on the diagnosis and treatment of their patients with asthma. Results: Altogether 1250 GPs provided information about 10 981patients. Controlled asthma had 21.2% patients, 46.9% partly controlled, and 31.9% uncontrolled asthma. Allergy skin prick tests were performed in 64.8%, bronchial reversibility tests in 58.1% and bronchial provocation tests in 9.8% of patients. Spirometry results were obtained for 41.9% of patients. In the last year 16.6% of patients underwent emergency intervention due to asthma exacerbation and 18.1% required hospitalization. Conclusions: In Polish asthma patients the frequency of allergological and pulmonological visits as well as the frequency of spirometric assessment are poorly associated with asthma control level. The diagnostic tests recommended by international and national guidelines for the management of asthma are performed too seldom. Hospitalizations and emergency interventions related to asthma exacerbations are found in a large portion of patients and depend on their gender and asthma control level. Asthma has a negative impact on everyday activity in more than half of patients. Proper assessment of the level of causes asthma control according to GINA guidelines poses problems to Polish general practitioners. Key words: asthma, adults, diagnostic, quality, asthma control, primary care Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 5: 402 411 Streszczenie Wstęp: W Polsce powszechną praktyką jest opieka nad dorosłym chorym na astmę przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Celem badania było poznanie charakterystyki populacji chorych na astmę w Polsce będących pod opieką lekarzy POZ oraz ocena stosowanych procedur w świetle międzynarodowych wytycznych GINA. Materiał i metody: Badanie miało charakter badania kwestionariuszowego i obejmowało grupę 1852 lekarzy POZ z całego kraju. Lekarze udzielali informacji na temat 10 kolejnych pacjentów z rozpoznaniem astmy będących pod ich opieką. Adres do korespondencji: dr n. med. Grzegorz Brożek, Katedra i Zakład Epidemiologii SUM, ul. Medyków 18, 40 752 Katowice, tel.: (32) 252 37 34, e-mail: gbrozek@sum.edu.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 19.08.2011 r. Copyright 2012 Via Medica ISSN 0867 7077 402

Grzegorz M. Brożek i wsp., Profil dorosłych chorujących na astmę w Polsce Wyniki: Grupa 1250 lekarzy udzieliła informacji na temat 10 981 chorych na astmę. Średni wiek badanej grupy wynosił 47,4 ± 15,7 roku, 54,3% grupy stanowiły kobiety. W trakcie wizyty wstępnej 21,2% chorych miało astmę kontrolowaną, 46,9% częściowo kontrolowaną, a 31,9% niekontrolowaną. Testy skórne alergiczne wykonano kiedykolwiek u 64,8% badanych, próbę rozkurczową oskrzeli u 58,1%, a próbę prowokacyjną oskrzeli u 9,8% chorujących na astmę. Aktualnym wynikiem badania spirometrycznego dysponowano u 41,9% chorych. W ciągu ostatniego roku z powodu zaostrzenia astmy 16,6% chorych wymagało interwencji pogotowia, a 18,1% hospitalizacji. Wnioski: Stopień kontroli astmy miał niewielkie znaczenie dla częstości wizyt pacjentów u alergologa lub pneumonologa, oraz częstości wykonywanej spirometrii. Badania zalecane przez międzynarodowe i krajowe wytyczne w zakresie diagnostyki i monitorowania astmy są wykonywane rzadko u polskich pacjentów. Hospitalizacje i interwencje pogotowia z powodu zaostrzeń astmy dotyczą znaczącej części populacji chorych i zależą od stopnia kontroli choroby oraz płci. U ponad połowy chorych astma wpływa negatywnie na ich aktywność życiową. Prawidłowa ocena stopnia kontroli astmy zgodnie z zaleceniami GINA sprawia lekarzom POZ praktyczne trudności. Słowa kluczowe: astma, dorośli, diagnostyka, jakość, kontrola astmy, podstawowa opieka medyczna Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 5: 402 411 Wstęp Astma jest częstą, przewlekłą chorobą cywilizacyjną, która znacząco wpływa nie tylko na jakość życia, ale też na jego długość i ryzyko zgonu. Jest to problem ogólnoświatowy szacuje się, że tą chorobą jest dotkniętych do 300 mln osób [1]. W Polsce na astmę choruje około 8% dzieci i 5 7% dorosłych. Wyniki międzynarodowych i krajowych badań populacyjnych wskazują na narastanie częstości choroby w populacji dzieci [2 5]. Według raportu Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (GINA, Global Initiative for Asthma) właściwa opieka medyczna prowadzi do skutecznej kontroli choroby, czyli utrzymania prawidłowej sprawności wentylacyjnej płuc, bez objawów nocnych i dziennych ( 2/tyg.), jak i potrzeby leczenia doraźnego ( 2/tyg.) oraz braku ograniczeń aktywności życiowej z powodu astmy. Jak podkreślają autorzy raportu, finansowanie prawidłowego leczenia pacjenta są duże, jednak koszt niestosowania właściwej terapii jeszcze większy [1]. W praktyce optymalny poziom kontroli choroby ma kluczowe znaczenie nie tylko dla zdrowia pacjenta, ale wywołuje konsekwencje społeczne i ekonomiczne [1, 6 8]. W Polsce opieka sprawowana nad chorym na astmę przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), z pomocą diagnostycznych ośrodków referencyjnych w centrach specjalistycznych, jest zgodna z promowaną oficjalną polityką zdrowotną, założeniami systemu opieki zdrowotnej i znajduje odzwierciedlenie zarówno w dokumentach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization), jak i Narodowego Programu Wczesnej Diagnostyki i Leczenia Astmy (POLASTMA), wreszcie jest powszechną praktyką i codziennością polskiego chorego [9, 10]. Ze względu na znaczną rolę lekarzy POZ w realizacji świadczeń zdrowotnych, w przypadku astmy podjęto badanie, którego celem było poznanie charakterystyki populacji chorych na astmę w Polsce będących pod opieką lekarzy POZ oraz ocena stosowanych procedur w świetle międzynarodowych wytycznych GINA. Materiał i metody Z bazy ponad 8000 lekarzy POZ, będącej w posiadaniu firmy ADAMED, do badania zaproszono 1852 losowo wybranych lekarzy POZ reprezentujących wszystkie województwa. Do każdego z nich wystosowano listowne zaproszenie do udziału w badaniu, a wypełnioną dokumentację przesyłano drogą pocztową lub za pośrednictwem przedstawicieli firmy. Zgodnie z przyjętym protokołem badawczym lekarze mieli udzielić informacji na temat kolejnych 10 pacjentów leczonych z powodu rozpoznanej i potwierdzonej wcześniej astmy, a następnie kontynuować obserwację tych osób przez kolejne dwie wizyty. Lekarze uczestniczący w badaniu wypełniali dla każdego pacjenta kwestionariusz pozwalający na opis dotychczasowej historii choroby oraz stanu pacjenta w trakcie kolejnych wizyt. Szczegółowe pytania dotyczyły: postępowania diagnostycznego, opieki specjalistycznej, stosowanego leczenia, działań niepożądanych leków, stopnia kontroli choroby, aktualnych wartości badań sprawności wentylacyjnej płuc, obecności objawów ze strony układu oddechowego i wyników podstawowego badania przedmiotowego. Rozpoznanie astmy było oparte na ustalonej wcześniej diagnozie, która nie była weryfikowana w trakcie badania. Przypisanie stopnia aktualnej kontroli choroby, zgodnej z wytycznymi GINA (retrospektywna ocena 4 tygodni przed wizytą), było oparte na ocenie lekarzy oraz równole- 403

Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 5, strony 402 411 Tabela 1. Podstawowa charakterystyka badanych Table 1. Descriptive characteristics of the study population Razem/Total Kobiety/Women Mężczyźni/Men p* n =10 981 n = 5964 n = 5017 Płeć/Gender (%) - 54,3% 45,7% Wiek (lata)/age (years) 47,4 (SD ± 15,7) 47,3 (SD ± 15,2) 47,6 (SD ± 16,2) 0,3 Wiek rozpoznania (rok życia) Age at diagnosis (year of life) 35,6 (SD ± 14,1) 35,8 (SD ± 14,5) 35,3 (SD ± 13,8) 0,1 Czas trwania choroby (lata) Duration of asthma (years) 10,6 (OS ± 9,6) 10,3 (OS ± 9,4) 10,9 (OS ± 9,5) 0,1 SD (standard deviation) odchylenie standardowe; *test U Manna-Whitneya/U Mann-Whitney test gle, wtórnie przez autorów badania, na podstawie stanu pacjenta opisanego w kwestionariuszu. Dokument zawierał bezpośrednie pytania odnoszące się do kryteriów kontroli astmy według GINA [1]. Prezentowana w artykule klasyfikacja kontroli astmy oparta jest na wynikach analizy wtórnej przeprowadzonej przez autorów artykułu. Spirometria była traktowana jako aktualna wówczas, gdy była wykonana w ciągu ostatnich 12 miesięcy (monitorowanie rocznego spadku FEV 1 ) i wynik był dostępny dla lekarza rodzinnego. Dane z kwestionariuszy wprowadzono do komputerowej bazy danych i kodowano w sposób uniemożliwiający identyfikację chorego. Statystyczna analiza danych została przeprowadzona przy użyciu procedur dostępnych w programie Statistica 7.1. W zakresie statystyki opisowej przedstawiono rozkłady analizowanych zmiennych ilościowych (średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe, mediana, modalna) i jakościowych (częstość wartości analizowanych zmiennych). W przypadku zmiennych jakościowych obliczono także 95% przedziały ufności (95% CI). Normalność rozkładów badano za pomocą testu Shapiro- Wilka. Dane dla zmiennych ilościowych prezentowane są w formacie średnia arytmetyczna ± odchylenie standardowe, a gdy rozkład zmiennej odbiegał znacznie od rozkładu normalnego jako mediana i zakres. Różnice rozkładów zmiennych ilościowych oceniano na podstawie wyników testu t-studenta lub testów nieparametrycznych (U Manna-Whitneya). W przypadku porównań obejmujących więcej niż dwie grupy dla zmiennych ilościowych stosowano analizę wariancji (ANOVA) i jej odpowiedniki nieparametryczne. Różnice częstości rozkładu dla zmiennych jakościowych oceniano na podstawie wyniku testu chi 2. Za kryterium znamienności statystycznej przyjęto p < 0,05. W analizie zgodności decyzji wykorzystano test Kappa. Badanie zostało zaplanowane i przeprowadzone pod patronatem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc oraz było finansowane z grantu naukowego firmy Adamed. Badanie prowadzono od listopada 2009 roku do stycznia 2010 roku. Niniejszy artykuł opisuje wyniki uzyskane w trakcie pierwszej z wizyt, z wyłączeniem informacji na temat poprawności leczenia. Kwestie te będą przedmiotem odrębnej publikacji. Wyniki Badanie miało charakter ankietowy. Grupa 1250 lekarzy pierwszego kontaktu (67,5% zaproszonych) odpowiedziała na kwestionariusz. Uzyskano informacje dotyczące 11 262 chorych na astmę. Prezentowane wyniki pochodzą z analizy danych uzyskanych u 10 981 chorych, gdyż 2,5% przypadków usunięto z analizy z powodu niepełnej informacji. W tabeli 1 przedstawiono podstawową charakterystykę badanej grupy pacjentów. Badani byli w wieku 18 80 lat (śr. 47,4 ± 15,7 roku), a 54,3% grupy stanowiły kobiety. Wiek mężczyzn i kobiet nie różnił się istotnie (p = 0,3). Rozpoznanie astmy stawiano między 5. a 63. rokiem życia, średnio w wieku 35,6 ± 14,1 roku. Wiek postawienia diagnozy był taki sam (p = 0,1) u kobiet i mężczyzn. Czas trwania choroby wynosił średnio 10,6 ± 9,4 roku i nie różnił się ze względu na płeć (p = 0,1). W badaniu wstępnym 61,8% (95% CI: 60,9 62,7%) chorych zgłaszało występowanie napadów duszności, świszczącego oddechu lub kaszlu w ciągu dnia, a u 50,7% (95% CI: 49,8 51,6%) objawy te pojawiały się w ciągu nocy. Ratunkowe stosowanie krótkodziałających b2-mimetyków częściej niż 2 razy w tygodniu konieczne było u 32,0% (95% CI: 31,1 32,9%) badanych. Kaszel lub duszność po wysiłku deklarowało 70,1% (95% CI: 69,3 404

Grzegorz M. Brożek i wsp., Profil dorosłych chorujących na astmę w Polsce Rycina 1. Czas trwania choroby w grupach chorych o różnym stopniu kontroli astmy Figure 1. Duration of asthma by asthma control level 71,0%) pacjentów. W badaniu przedmiotowym u 41,6% (95% CI: 40,7 42,6%) uczestniczących w badaniu lekarz stwierdził przynajmniej jeden spośród takich objawów, jak: świsty, gwizdy, furczenia, wydłużony wydech. Na podstawie wyników szczegółowej analizy udzielonych odpowiedzi stwierdzono, że w trakcie wizyty wstępnej w grupie 10 981 chorych 21,2% (95% CI: 20,2 21,7%) miało astmę kontrolowaną, 46,9% (95% CI: 45,9 47,8%) częściowo kontrolowaną, a 31,9% (95% CI: 31,0 32,8%) niekontrolowaną. Grupy kobiet i mężczyzn nie różniły się istotnie (p = 0,5) pod względem stopnia kontroli astmy. U osób z astmą częściowo kontrolowaną i niekontrolowaną czas trwania choroby był dłuższy (p = 0,0001) w porównaniu z pacjentami z astmą kontrolowaną (ryc. 1). Analiza wykonanych badań dodatkowych wykazała, że kiedykolwiek w trakcie trwania choroby przeprowadzono: skórne testy alergiczne u 64,8% chorych, próbę rozkurczową oskrzeli u 58,1%, a próbę prowokacyjną oskrzeli u 9,8% badanych. Grupy mężczyzn i kobiet nie różniły się pod względem częstości wymienionych badań (odpowiednio: p = 0,7; p = 0,9; p = 0,9). Różnice znamienne statystyczne obserwowano między chorymi o różnym stopniu kontroli astmy. Testy skórne alergiczne najczęściej (70,5%) były wykonywane w grupie chorych z astmą kontrolowaną, podobnie jak próba prowokacyjna oskrzeli u 11,2% chorych z tej grupy. Najczęściej (61,6%) w trakcie trwania choroby próbę rozkurczową oskrzeli wykonano u chorych z astmą niekontrolowaną (tab. 2). Leczenia szpitalnego z powodu astmy kiedykolwiek wymagało 45,8% (95% CI: 44,9 46,8%) badanych, a w ciągu ostatniego roku 18,1% (95% CI: 17,4 18,8%) pacjentów było hospitalizowanych z tego powodu. Odsetek ten różnił się w sposób istotny statystycznie u osób z poszczególnymi stopniami kontroli choroby (p = 0,00001) i narastał od 31,2% w grupie astmy kontrolowanej, przez 41,7% w astmie częściowo kontrolowanej, do 62,1% u chorych z astmą niekontrolowaną. Dodatkowo odsetek hospitalizowanych w ciągu ostatniego roku był wyższy (p = 0,009) w przypadku mężczyzn (19,1%) niż kobiet (17,2%). Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli 2 i na rycinie 2. W ciągu ostatniego roku 16,6% (95% CI: 15,9 17,3%) chorych wymagało przynajmniej jednej interwencji pogotowia ratunkowego. Odsetek ten zwiększał się wraz z pogorszeniem kontroli astmy: od 3,5% (95% CI: 2,8 4,3%) w astmie kontrolowanej, przez 12,3% (95% CI: 11,4 13,2%) w astmie częściowo kontrolowanej, do 31,7% (95% CI: 30,2 33,2%) w astmie niekontrolowanej (p = 0,001). W ciągu roku u 1658 chorych pogotowie interweniowało 1 12-krotnie (średnio 1,9 ± 1,4 interwencji; mediana: 2,0). Najczęściej odbywała się 1 interwencja rocznie sytuacja taka dotyczyła 48,8% chorych. Grupy kobiet i mężczyzn nie różniły się istotnie statystycznie (p = 0,5) pod względem liczby interwencji pogotowia w ciągu roku. Różnice istotne statystycznie (p = 0,0001) dotyczyły jednak większej liczby interwencji pogotowia u pacjentów z gorszym stopniem kontroli astmy (tab. 3). 405

Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 5, strony 402 411 Tabela 2. Testy diagnostyczne i przebyte hospitalizacje kiedykolwiek w trakcie trwania choroby z podziałem na stopnie kontroli astmy według GINA Table 2. Diagnostic tests and hospitalization for asthma ever during the course of the disease by asthma control level according to GINA Kiedykolwiek w trakcie Razem Kontrola astmy wg GINA/Asthma control level according to GINA p * trwania choroby Total Kontrolowana Częściowo Niekontrolowana Ever completed during N = 10 981 Controlled kontrolowana Uncontrolled the disease % n = 2319 Partly controlled n = 3502 (95% CI: %) % n = 5146 % (95% CI: %) % (95% CI: %) (95% CI: %) Skórne testy alergiczne 64,8% 70,5% 64,2% 62,3% 0,000001 Skin trick tests (31,0 32,8) (68,6 72,4) (62,9 65,5) (60,7 62,3) Próba rozkurczowa oskrzeli 58,1% 57,3% 56,0% 61,6% 0,00001 Bronchial reversibility tests (57,1 58,9) (55,3 59,3) (54,6 57,3) (60,0 63,2) Próba prowokacyjna oskrzeli 9,8% 11,2% 8,7% 10,6 0,00003 Bronchial provocation tests (9,2 10,4) (9,9 12,5) (7,9 9,5) (9,5 11,6) Leczenie szpitalne z powodu astmy 45,8% 31,2% 41,7% 62,1% 0,00001 Hospitalization because of asthma (44,9 46,8) (29,2 33,0) (40,3 43,0) (60,5 63,7) CI (confidence interval) przedział ufności; p* wynik testu Chi2/Chi-square test result Rycina 2. Interwencje pogotowia i hospitalizacje z powodu astmy w ciągu ostatniego roku u pacjentów z różnym stopniem kontroli choroby Figure 2. Emergency interventions and hospitalizations due to asthma during last year by asthma control level Ponad połowa badanych (53,3%) miała wizyty kontrolne u pneumonologa lub alergologa co pół roku, 25,5% badanych odwiedzała specjalistę raz w roku, 7,6% raz na 2 lata, a 13,5% badanych rzadziej niż raz na 2 lata. Najwyższe odsetki chorych deklarujących wizyty kontrolne rzadziej niż raz na 2 lata obserwowano w grupach astmy częściowo kontrolowanej i niekontrolowanej (około 14% każdej z grup) (tab. 3). Kobiety częściej niż mężczyźni odbywały wizyty kontrolne u pneumonologa lub alergologa, a różnica była znamienna statystycznie (p = 0,0007) (tab. 4). Badanie spirometryczne było wykonywane co pół roku u 38,5% badanych, raz w roku u 34,4%, raz na 2 lata u 11,0%, a rzadziej niż raz na 2 lata u 16% uczestniczących w badaniu. Badanie to wykonywano częściej w grupie kobiet niż mężczyzn (p = 0,05). Różnice znamienne (p = 0,0001) statystycznie w tym zakresie obserwowano w grupach chorych o różnym stopniu kontroli astmy według GINA (tab. 4). W badanej grupie 15,9% 406

Grzegorz M. Brożek i wsp., Profil dorosłych chorujących na astmę w Polsce Tabela 3. Częstość wizyt kontrolnych u pneumonologa lub alergologa z podziałem na stopnie kontroli astmy według GINA Table 3. Frequency of visits to the pneumonologist or allergologist by asthma control level according to GINA Wizyta kontrolna Razem Kontrola astmy wg GINA/Asthma control level according to GINA p * u pneumonologa lub alergologa Total Kontrolowana Częściowo Niekontrolowana Pneumonologist N = 10 981 Controlled kontrolowana Uncontrolled or allergologist visit % n = 2319 Partly controlled n = 3502 (95% CI: %) % n = 5146 % (95% CI: %) % (95% CI: %) (95% CI: %) Co pół roku/once every 6 months 53,3% 52,9% 52,8 54,4 (52,4 54,2) (50,9 54,9) (51,4 54,1) (52,7 56,0) Raz w roku/once a year 25,5% 27,8 25,4 24,2 (24,7 26,3) (25,9 29,6) (24,2 26,5) (22,8 25,6) Raz na 2 lata/once every 2 years 7,6% 8,1 7,8 7,0 (7,1 8,1) (7,0 9,2) (7,0 8,5) (6,2 7,9) Rzadziej niż raz na 2 lata 13,5% 11,1% 14,0 14,4 Less than every two years (10,5 11,7) (9,8 12,4) (13,0 14,9) (13,2 15,5) 0,0007 CI (confidence interval) przedział ufności; p * wynik testu Chi 2 /Chi-square test result Tabela 4. Częstość wykonywania badania spirometrycznego z podziałem na stopnie kontroli astmy według GINA Table 4. Frequency of spirometry testing by asthma control level according to GINA Badanie spirometryczne Razem Kontrola astmy wg GINA/Asthma control level according to GINA p * Spirometry testing Total Kontrolowana Częściowo Niekontrolowana N = 10 981 Controlled kontrolowana Uncontrolled % n = 2319 Partly controlled n = 3502 (95% CI: %) % n = 5146 % (95% CI: %) % (95% CI: %) (95% CI: %) Co pół roku/once every 6 months 38,5% 36,3 37,7 41,1 (37,6 39,4) (34,3 38,3) (36,4 39,1) (39,5 42,8) Raz w roku/once a year 34,4% 36,0 34,5 33,2 (33,5 35,3) (34,0 38,0) (33,2 35,8) (31,6 34,8) Raz na 2 lata/once every 2 years 11,0% 12,6 11,3 9,7 (10,4 11,6) (11,2 13,9) (10,4 12,2) (8,7 10,7) Rzadziej niż raz na 2 lata 16,0% 15,0 16,5 16,0 Less than every 2 years (15,3 16,7) (13,6 16,5) (15,5 17,5) (14,8 17,2) 0,0001 CI (confidence interval) przedział ufności; p * wynik testu Chi 2 /Chi square test result chorych na astmę posiadało pikflometr, 28,2% nebulizator, a ocena siły wdechu w celu doboru inhalatora była wykonana kiedykolwiek u 19,8% pacjentów. Aktualna wartość FEV 1 była znana jedynie w przypadku 41,9% chorych, wartość PEF mierzona pikflometrem u 6,7%. Odsetki te zwiększały się w zależności od stopnia kontroli astmy, jednak w żadnej z grup odsetek ten nie przekroczył 50% (tab. 5). Jedną z istotnych kwestii była ocena wpływu choroby na aktywność życiową badanych. Jakiekolwiek ograniczenie aktywności życiowej z powodu astmy deklarowało 56,4% (95% CI: 55,5 57,3%) osób, bez różnicy ze względu na płeć (p = 0,4), jednak z wyraźnym narastaniem zjawiska w grupach o gorszym stopniu kontroli choroby (p = 0,00001). Choroba nie wpływała na aktywność życiową u pacjentów z astmą kontrolowaną, natomiast ograniczała ją u 56,8% (95% CI: 55,4 58,1%) osób z astmą częściowo kontrolowaną i u 94,5% (95% CI: 93,8 95,3%) z niekontrolowaną. Lekarze oceniający obecność objawów dziennych i nocnych, ograniczenie aktywności życiowej, potrzebę leczenia doraźnego (ratunkowego), obecności zaostrzeń i czynności wentylacyjnej płuc proszeni byli także o zakwalifikowanie chorego do jednej z grup kontroli choroby według GINA. Analiza udzielonych odpowiedzi wykazała, że jedynie 407

Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 5, strony 402 411 Tabela 5. Dostępność przez lekarza POZ aktualnego wyniku badania spirometrycznego i pikflometrycznego z uwzględnieniem stopnia kontroli astmy według GINA Table 5. Actual spirometry or peak flow results by asthma control level according to GINA Aktualny wynik badania Razem Kontrola astmy wg GINA/Asthma control level according to GINA p * Actual result Total Kontrolowana Częściowo Niekontrolowana N = 10 981 Controlled kontrolowana Uncontrolled % n = 2319 Partly controlled n = 3502 (95% CI: %) % n = 5146 % (95% CI: %) % (95% CI: %) (95% CI: %) Spirometrycznego/spirometry 41,9 (41,0 42,8) 28,3 (26,4 30,1) 45,6 (44,2 46,9) 45,6 (43,9 7,2) 0,00001 Pikflometrycznego/peak flow 6,7 (6,3 7,2) 6,1 (5,1 7,0) 6,9 (6,2 7,6) 6,8 (6,0 7,6) 0,3 CI (confidence interval) przedział ufności; p * wynik testu Chi 2 /Chi-square test result Tabela 6. Różnica między stopniem kontroli astmy ocenianym przez lekarza a rzeczywistym, określonym na podstawie danych z kwestionariusza Table 6. Agreement between GP s classification of asthma control level and GINA guidelines as assessed by information from the questionnaire Rzeczywisty stopień kontroli astmy/true asthma control level Kontrolowana Częściowo kontrolowana Niekontrolowana Controlled Partly controlled Uncontrolled n = 2307 n = 5119 n = 3488 Stopień kontroli kwalifikacja przez lekarza GP s assessed asthma control level Kontrolowana/Controlled 1724 1394 357 n = 3475 15,8% 12,8% 3,3% Częściowo kontrolowana/partly controlled 496 2732 1632 n = 4860 4,5% 25,0% 14,9% Niekontrolowana/Uncontrolled 87 993 1499 n = 2579 0,8% 9,1% 13,5% w 54,2% przypadkach stwierdzano zgodność między stopniem kontroli choroby ocenianym przez lekarza a rzeczywistym stopniem kontroli choroby wynikającym z obecności i częstości objawów, ocenianym przez autorów pracy (tab. 6). Spośród chorych zakwalifikowanych przez lekarzy POZ do grupy astmy kontrolowanej, w świetle kryteriów GINA 49,6% pacjentów spełniało kryteria pełnej kontroli choroby, 40,1% miało astmę częściowo kontrolowaną, a 10,3% niekontrolowaną. Wśród chorych uznanych przez lekarza POZ jako pacjenci z astmą częściowo kontrolowaną, stopień kontroli choroby przypisano poprawnie u 56,2%, podczas gdy 10,2% miało astmę kontrolowaną, a 33,6% niekontrolowaną. Ponad połowa przypadków (58,1%), u których lekarz POZ uznał astmę za niekontrolowaną, znalazła potwierdzenie w aktualnym stanie pacjenta opisanym w kwestionariuszu, podczas gdy 3,4% chorych spełniało kryteria astmy kontrolowanej, a 38,5% częściowo kontrolowanej. Z kolei analiza obierająca za punkt wyjścia stopień kontroli astmy, oceniony wtórnie przez autorów badania, wskazuje, że w grupie chorych z astmą kontrolowaną u 74,7% pacjentów lekarze POZ właściwie ocenili stopień kontroli choroby, podczas gdy 21,5% badanych uznali astmę za częściowo kontrolowaną, a u 3,8% jako niekontrolowaną. W grupie chorych z astmą częściowo kontrolowaną 53,4% chorych zostało poprawnie zakwalifikowanych, u 27,3% lekarze POZ stwierdzili astmę kontrolowaną, a u 19,4% niekontrolowaną. Wśród pacjentów spełniających obiektywne kryteria astmy niekontrolowanej u 43,0% lekarze wskazali taki sam stopień kontroli choroby, podczas gdy u 46,8% osób przypisano stopień astma częściowo kontrolowana, a u 10,2% chorych astma kontrolowana. Ogólna zgodność wyników była oceniana metodami statystycznymi przy użyciu testu Kappa. Wartość współczynnika Kappa wyniosła 0,38 (95% CI: 0,36 0,39). 408

Grzegorz M. Brożek i wsp., Profil dorosłych chorujących na astmę w Polsce Dyskusja Celem przedstawionego w niniejszym artykule badania było poznanie charakterystyki populacji dorosłych chorych na astmę w Polsce będących pod opieką lekarzy POZ oraz ocena stosowanych procedur w świetle międzynarodowych wytycznych (GINA). Uzyskano informacje o ponad 11 000 chorych. Stwierdzono, że jedynie 1/5 pacjentów miała astmę w pełni kontrolowaną. U ponad 60% występowały objawy bronchospastyczne w ciągu dnia, a w nocy u ponad połowy chorych. Więcej niż 1/3 badanych stosowała B2-mimetyki krótkodziałające częściej niż 2 razy w tygodniu. Aktualnym wynikiem badania spirometrycznego, wykonanym w przeciągu ostatnich 12 miesięcy, lekarze POZ dysponowali jedynie w niewiele ponad 40% przypadków; pikflometr posiadało mniej niż 16% badanych, spośród nich jedynie połowa dokonywała pomiarów. Jednocześnie z tego samego badania wynika, że w ciągu ostatniego roku badanie spirometryczne było wykonywane u 73,4% chorych. Wskazuje to na brak sprawnego przepływu informacji o chorym między lekarzami specjalistami i lekarzami POZ. Badanie dostarczyło ciekawych informacji dotyczących częstości wizyt u alergologa lub pneumonologa. Co prawda, jak to opisano w tabeli 3, istnieje różnica znamienna statystycznie dotycząca częstości wizyt u specjalisty w grupach pacjentów o różnym stopniu kontroli choroby, jednak wnikliwa analiza danych zdaje się przeczyć klinicznemu znaczeniu tej obserwacji. Co prawda, pacjenci z astmą źle kontrolowaną najczęściej chodzą na wizyty kontrolne do specjalisty. Jest to jednak odsetek podobny jak w innych postaciach astmy (co pół roku uczestniczy w tych wizytach 54,4% chorych na astmę źle kontrolowaną, 52,9% z astmą kontrolowaną i 52,8% z częściowo kontrolowaną). Niepokojący jest jednak fakt, że w tej grupie jest najwyższy odsetek chorych, którzy takie wizyty odbywają rzadziej niż raz na 2 lata (14,4%), czyli z podobną częstością jak chorzy na astmę częściowo (14,0%) i dobrze kontrolowaną (ok. 11%). Zważywszy na te niewielkie różnice w strukturze częstości wizyt kontrolnych, można zaryzykować stwierdzenie, że w pacjenci z dobrą kontrolą astmy, którzy właściwie nie potrzebują konsultacji, i chorzy ze złą kontrolą astmy tak samo często odwiedzają specjalistów. Podobne zjawisko jest obserwowane w przypadku częstości wykonywania badań spirometrycznych (tab. 4). Możliwe, że duży wpływ na to zjawisko ma organizacja opieki zdrowotnej w Polsce z utrudnionym dostępem do lekarzy specjalistów i długim czasem oczekiwania na wizytę, bez względu na stan chorego lub jego indywidualne zapotrzebowanie na tego typu konsultację. W zaprezentowanym badaniu jedynie 1/3 pacjentów miała astmę kontrolowaną, należy jednak podkreślić, że tak oszacowana częstość dotyczy osób, które z różnych powodów zgłosiły się do lekarza POZ, a zaostrzenie choroby mogło być jedną z przyczyn wizyty. Jednocześnie w przeprowadzonym w 2000 roku polskim ramieniu badania Asthma Insights and Reality in Central and Eastern Europe (AIRCEE), opartym na wywiadzie telefonicznym 300 losowo wybranych chorych na astmę, ponad 70% respondentów zgłaszało dzienne objawy astmy oskrzelowej występujące co najmniej raz w tygodniu, a u 20% występowały one codziennie. Prawie połowa chorych miała objawy nocne, z czego u 11% pojawiały się one każdej nocy. Hospitalizację z powodu astmy przebyło w ostatnim roku było 18% badanych, a prawie połowa była zmuszona korzystać z pomocy doraźnej [11]. Podobny obraz wyłania się z obserwacji prowadzonych w innych ośrodkach zagranicznych [12]. Na tle opublikowanych obserwacji na uwagę zasługuje fakt, że u niewiele więcej niż połowy chorych lekarze POZ prawidłowo określają stopień kontroli choroby. Na przykład, w grupie zdefiniowanej przez lekarzy jako astma kontrolowana u 33,9% badanych występowały objawy dzienne częściej niż 2 razy w tygodniu, u 26,7% objawy nocne, a u 56,8% ograniczenie aktywności życiowej. Jedynie 49,6% chorych ocenionych jako pacjenci z astmą kontrolowaną powinno znaleźć się w tej kategorii. U ponad 40% chorych zakwalifikowanych przez lekarza do grupy astma kontrolowana w rzeczywistości występowała astma częściowo kontrolowana, a u 10% niekontrolowana. Analiza stopni kontroli astmy przypisanych przez lekarzy POZ wskazuje na tendencję do niedoszacowania stopnia kontroli chorych. W grupie pacjentów z astmą kontrolowaną identyczny stopień kontroli choroby został przypisany przez lekarzy POZ u 74,7% chorych, podczas gdy w przypadku astmy częściowo kontrolowanej odsetek poprawnie zakwalifikowanych wyniósł 53,4%, a w astmie niekontrolowanej 43,0%. Powtarzalność odpowiedzi oceniono dodatkowo z użyciem statystyki Kappa, gdzie 1 oznacza maksimum, a 0 minimum zgodności. Zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami wartość testu Kappa < 0,4 należy uznać za niski poziom zgodność [13]. Uzyskany obraz jest jednak typowy na tle innych obserwacji zagranicznych. Przykładowo, w Stanach Zjednczonych, w badaniu The Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens 409

Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 5, strony 402 411 (TENOR) odsetek zgodności między oceną stopnia ciężkości astmy dokonanej przez lekarza a dokonanej ściśle według kryteriów GINA wynosił 58,8%, natomiast współczynnik zgodności Kappa był równy 0,3. W cytowanym badaniu również obserwowana była ostrożność lekarzy skutkująca niedoszacowaniem stopnia ciężkości astmy [14]. Podobne wyniki uzyskali Baker i wsp., wykazując słabą zgodność (Kappa = 0,29) dla klasyfikacji stopnia ciężkości astmy dokonanej przez specjalistów alergologów i pneumonologów i kryteriami zawartymi w wytycznych [15]. Należy jednak przyznać, że tak duży stopień niewłaściwej klasyfikacji stopnia kontroli choroby dokumentuje potrzeby w zakresie promowania właściwego stosowania kryteriów GINA i zdaje się odzwierciedlać znaczącą rolę subiektywnej oceny w opisie stanu zdrowia pacjentów. Nie można wykluczyć, że zidentyfikowany problem może ważyć na wybieranym przez lekarza POZ sposobie postępowania u chorych na astmę, przejawiać się w jego decyzjach i w wyznaczaniu celów terapeutycznych. Przeprowadzone badanie, choć obejmujące dużą grupę chorych, nie jest pozbawione mankamentów. Prosta budowa kwestionariusza narzucała zdefiniowane kategorie (np. częstości wizyt u specjalisty lub wykonanie spirometrii). Z jednej strony prostota kwestionariusza pozwalała na uzyskanie większego odsetka odpowiedzi, z drugiej zaś uniemożliwiała dokładną analizę (np. liczby lub częstości wizyt w ciągu pół roku). Kolejnym ograniczeniem jest fakt, że w praktyce nie wiadomo, ilu spośród leczonych z powodu astmy miało astmę spełniającą obiektywne kryteria diagnostyczne. Zarówno zjawisko mylnej diagnozy, jak i niedorozpoznania choroby są nie tylko problemami codziennej praktyki, ale zagadnieniami dokładnie w wielu badaniach poświęconych tej chorobie [16 18]. Przykładowo, w badaniu przeprowadzonym w Kanadzie wykazano, że u 30% dorosłych leczonych z powodu astmy obecność choroby nie znalazła potwierdzenia w niezależnej ocenie specjalistycznej [19]. W omawianym badaniu nie przeprowadzano weryfikacji wcześniej postawionej diagnozy astmy. Jednak z badań przeprowadzonych w Łodzi przez Kupryś-Lipińską i wsp. wynika, że w przeciwieństwie do obserwacji zagranicznych w populacji tego miasta nie stwierdzono przypadków nadrozpoznawalności astmy wśród dorosłych [12]. Wnioski Na podstawie uzyskanych wyników można sformułować następujące wnioski: stopień kontroli astmy miał niewielkie znaczenie dla częstości wizyt pacjentów u alergologa lub pneumonologa oraz częstości wykonywanej spirometrii; badania zalecane przez międzynarodowe i krajowe wytyczne w zakresie diagnostyki i monitorowania astmy są rzadko wykonywane u polskich pacjentów; hospitalizacje i interwencje pogotowia z powodu zaostrzeń astmy dotyczą znaczącej części populacji chorych oraz zależą od stopnia kontroli choroby i płci; u ponad połowy chorych astma wpływa negatywnie na ich aktywność życiową; prawidłowa ocena stopnia kontroli astmy zgodnie z zaleceniami GINA sprawia lekarzom POZ praktyczne trudności; konieczna jest dalsza, bardziej skuteczna promocja zasad lekarskiego postępowania u chorych na astmę, na podstawie krajowych i międzynarodowych wytycznych. Konflikt interesów Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2009 (www.ginasthma.org). 2. Pearce N., Ait-Khaled N., Beasley R. i wsp. The ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758 766. 3. Liebhart J., Malolepszy J., Wojtyniak B., Pisiewicz K., Plusa T., Gladysz U. Polish Multicentre Study of Epidemiology of Allergic Diseases. Prevalence and risk factors for asthma in Poland: results from the PMSEAD study. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2007; 17: 367 374. 4. Brożek G.M., Zejda J.E., Kowalska M., Gębuś M., Kępa K., Igielski M. Opposite trends of allergic disorders and respiratory symptoms in children over a period of large-scale ambient air pollution decline. Polish J. Environ. Stud. 2010; 6: 1133 1138. 5. Lis G., Bręborowicz A., Cichocka-Jarosz E. i wsp. Wzrost występowania astmy oskrzelowej u dzieci szkolnych w Krakowie i Poznaniu badanie ISAAC. Pneumonol. Alergol. Pol. 2003; 71: 336 343. 6. Jarvis D., Newson R., Lotvall J. i wsp. Asthma in adults and its association with chronic rhinosinusitis: The GA2LEN survey in Europe. Allergy 2012; 67: 91 98. 7. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee Report. Allergy 2004; 59: 469 478. 8. Bousquet J., Ansotegui I.J., van Ree R., Burney P.G., Zuberbier T., van Cauwenberge P. European Union meets the challenge of the growing importance of allergy and asthma in Europe. Allergy 2004; 59: 1 4. 9. Kuna P., Kupryś-Lipińska I. Postępy we wczesnej diagnostyce i leczeniu astmy główne cele programu POLASTMA. Przewodnik Lekarza 2011; 1: 112 115. 10. Kuna P., Kupczyk M., Kupryś-Lipińska I. POLASTMA, narodowy program wczesnej diagnostyki i leczenia astmy. PTA 2009 (dokument dostępny na stronie: http://www.mojaastma.org.pl/ /files/polastma_pl.pdf). 11. Kowalski M.L., Jędrzejczak M., Cirlić M. Efektywność leczenia astmy oskrzelowej w Polsce w ocenie pacjentów wyniki 410

Grzegorz M. Brożek i wsp., Profil dorosłych chorujących na astmę w Polsce badania AIRCEE (Asthma Insights & Reality in Central and Eastern Europe). Alergia Astma Immunologia 2004; 9: 187 195. 12. Rabe K.F., Adachi M., Lai C.K.W. i wsp. Worldwide severity and control of asthma in children and adults: The global Asthma Insights and Reality surveys. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 114: 40 47. 13. Altman D.G. Practical statistics for medical research. Chapman and Hall, London 1991. 14. Miller M.K., Johnson C., Miller D.P., Deniz Y., Bleecker E., Wenzel E. Severity assessment in asthma: an evolving concept. J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 116: 990 995. 15. Baker K.M., Brand D.A., Hen J. Jr. Classifying asthma: disagreement among specialists. Chest 2003; 124: 2156 2163. 16. Aaron S.D., Vandemheen K.L., Boulet L.P. i wsp. Overdiagnosis of asthma in obese and nonobese adults. CMAJ 2008; 179: 1121 1131. 17. Kupryś-Lipińska I., Elgalal A., Kuna P. Niedodiagnozowanie i brak właściwej terapii astmy badanie populacji ogólnej mieszkańców województwa łódzkiego (Polska). Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78: 21 27. 18. Tinkelman D.G., Prince D.B., Nordyke R.J., Halbert R.J. Misdiagnosis of COPD and Asthma in Primary Care Patients 40 Years of Age and Over. Journal of Asthma 2006; 43: 75 80. 19. Luks V.P., Vandemheen K.L., Aaron S.D. Confirmation of asthma in an era of overdiagnosis. Eur. Respir. J. 2010, 36, 255 260; Contoli M., Papi A. When asthma diagnosis becomes a challenge. Eur. Respir. J. 2010; 36: 231 233. 411