U C H W A Ł A Nr XXXIII/267/09 ---------------------------------------------- Rady Miejskiej w Łazach z dnia 27 listopada 2009r.



Podobne dokumenty
... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

UCHWAŁA NR CIX/1092/06 Rady Miasta Krakowa z dnia 10 maja 2006 r.

Wrocław, dnia 8 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/142/16 RADY MIEJSKIEJ W KOWARACH. z dnia 3 sierpnia 2016 r.

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

Gdańsk, dnia 19 lutego 2015 r. Poz. 532 UCHWAŁA NR V/28/15 RADY GMINY RZECZENICA. z dnia 29 stycznia 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

Uchwała Nr XXXIII/247/2009 Rady Miejskiej w Karczewie z dnia 26 lutego 2009 roku

Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Burmistrz Miasta Krasnystaw. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego * (zasiłku szkolnego ** )

Wójt Gminy Kaliska Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli nie są wnioskodawcami:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

INFORMACJE O UDZIELANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW

OPS Pysznica ul. Wolności Pysznica. W N I O S E K o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym I.

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

UCHWAŁA NR XLIX/382/17 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Regulamin pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Karczew

zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zamość.

Warszawa, dnia 3 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 42/IX/2015 RADY GMINY ZAWIDZ. z dnia 28 września 2015 r.

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY CHEŁMŻA O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 201./201.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014

Imię i nazwisko Imię i nazwisko Informacja o miejscu spełniania obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki. Nazwa szkoły...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA Nr XXXII/260/05 Rady Miejskiej Gminy Lwówek Śląski z dnia 30 marca 2005 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO* 1. Dane wnioskodawcy (rodzica, prawnego opiekuna, pełnoletniego ucznia)

Uchwała podlega publikacji w Dzienniku Urzędowym Województwa Podkarpackiego.

Wrocław, dnia 4 lipca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/243/2013 RADY MIASTA I GMINY WIĄZÓW. z dnia 27 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXIII RADY MIEJSKIEJ W HALINOWIE. z dnia 27 czerwca 2016 r.

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE MIASTA RADOMIA

UCHWAŁA Nr XXXI/151/09 RADY GMINY W GRABOWIE NAD PILICĄ. z dnia 16 listopada 2009 r.

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 294/XXVIII/2005 Rady Miasta Ciechanów z dnia 31 marca 2005 r. REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJA

UCHWAŁA NR XXXI/330/2014 RADY GMINY STĘŻYCA. z dnia 25 lutego 2014 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM I. POSTANOWIENIA WSTĘPNE

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY PRUDNIK ROK SZKOLNY 2009/2010

REGULAMIN przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miasto Ostrów Wielkopolski.

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń

Warszawa, dnia 24 września 2012 r. Poz. 6477

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

Uchwała nr XXXI/340/2005 Rady Miejskiej w Pułtusku z dnia 22 kwietnia 2005 r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zduńska Wola

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Gminy w Krasnem Nr IV/15/2005 z dnia 08 czerwca 2005 r.

UCHWAŁA XIII/129/12 RADY GMINY WYSZKI. z dnia 14 czerwca 2012 r.

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR L/517/14 RADY MIEJSKIEJ W IŁAWIE. z dnia 25 czerwca 2014 r.

Uczeń zamieszkały na terenie Gminy Lubień może ubiegać się o pomoc materialną ze środków z funduszu pomocy materialnej.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Regulamin przyznawania stypendiów szkolnych

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 26 października 2012 r.

Przyjęcie Podka wersja: UCHWAŁA Nr 164/XXVI/05 RADY GMINY DUBIECKO. z dnia 22 marca 2005 r.

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Ulica Nr domu Nr mieszkania. Ulica Nr domu Nr mieszkania

... imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

Kielce, dnia 22 marca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/9/2013 RADY GMINY KLUCZEWSKO. z dnia 1 marca 2013 r.

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy i Miasta Czerwionka-Leszczyny.

UCHWAŁA NR 264/XXVI/VI/2013 RADY GMINY LINIA. z dnia 27 sierpnia 2013 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO*

STYPENDIA SZKOLNE I ZASIŁKI SZKOLNE DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY KROŚNIEWICE

UCHWAŁA Nr 240/XXIX/2005 Rady Gminy Wiązowna z dnia 22 marca 2005 r.

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..

UCHWAŁA NR L/398/14 RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 8 października 2014 r.

Uchwała nr XXVIII/128/2005 Rady Gminy Rzekuń z dnia 28 lutego 2005 roku. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* na rok szkolny... *proszę niewłaściwe skreślić

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek)

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Grabowiec. I.

Kraków, dnia 14 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII RADY MIEJSKIEJ W MAKOWIE PODHALAŃSKIM. z dnia 2 marca 2017 roku

Kielce, dnia 29 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/199/2017 RADY GMINY SŁUPIA (KONECKA) z dnia 22 marca 2017 r.

1. Imię i nazwisko. 2. Adres zameldowania. 3. Adres zamieszkania. 4. Numer telefonu. 2. Data i miejsce urodzenia PESEL. 4. Adres zameldowania.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego 2015 /2016

Wójt Gminy Kraśniczyn

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

I. POSTANOWIENIA WSTĘPNE

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Bobowa

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Transkrypt:

U C H W A Ł A Nr XXXIII/267/09 ---------------------------------------------- Rady Miejskiej w Łazach z dnia 27 listopada 2009r. w sprawie: pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów Na podstawie art. 90f ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572) - Rada Miejska w Łazach - u c h w a l a - co następuje: 1 1. Uchwała określa regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Łazy. 2. Ilekroć w niniejszej uchwale jest mowa o: 1) kryterium dochodowym na osobę w rodzinie - należy przez to rozumieć kwotę, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593) ustaloną na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 tej ustawy z tym, że do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej o charakterze motywacyjnym i socjalnym, 2) uczniu - należy przez to rozumieć: a) ucznia szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych, b) słuchacza publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, c) wychowanka publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży, o których mowa w art. 16 ust. 7 ustawy o systemie oświaty, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami, realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki, d) ucznia szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki,

e) słuchacza niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, 3) świadczeniu - należy przez to rozumieć stypendium szkolne lub zasiłek szkolny. 2 1. Stypendium szkolne może być udzielone w formie: 1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów edukacyjnych, w tym zajęć wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, a w szczególności: a) pokrywanie kosztów korzystania z basenu, b) pokrywanie kosztów uczestnictwa w tzw. zielonych szkołach, bądź w wycieczkach szkolnych, c) zakup podręczników i materiałów szkolnych wymaganych do nauki, d) zwrot kosztów zakupu tornistra (plecaka szkolnego), e) zakup obuwia i odzieży wymaganych przez szkołę, f) zakup wydawnictw książkowych i multimedialnych, g) koszty związane z wykonaniem prac dyplomowych, h) zakup słowników, zbiorów zadań, pomocy naukowych, lektur, encyklopedii, tekstów źródłowych, atlasów, tablic matematycznych, i) częściowe dofinansowanie kosztów związanych z nauką w klasie profilowanej. 2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, a w szczególności zakupu podręczników, innych książek lub pomocy naukowych, 3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, a w szczególności zakup biletów, koszty zakwaterowania - wyłącznie uczniom szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów nauczycielskich i kolegiów pracowników służb społecznych. 2. Stypendium szkolne może być także udzielone w formie świadczenia pieniężnego w wypadkach wskazanych w ustawie.

3 1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie na zasadach określonych w ustawie i niniejszym regulaminie. 2. Stypendium nie przysługuje, jeżeli wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia jest większa niż kryterium dochodowe na osobę w rodzinie oraz w innych wypadkach wynikających z przepisów prawa. 4 1. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach. 2. Stypendium jest realizowanie w formie rzeczowej albo przez pokrycie lub zwrot kosztów chyba, że postanowiono przyznać je w formie pieniężnej. 3. W przypadku wyboru stypendium w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów, o których mowa w 2 ust. 1 pkt 1 uczeń, rodzic lub opiekun, wskazuje rodzaj kosztów, o których pokrycie występuje za dany okres oraz numer rachunku bankowego, na który należy dokonać zwrotu. Jeżeli rachunek bankowy nie zostanie wskazany zwrot następuje w kasie Urzędu Miejskiego. 4. Stypendium szkolne jest przyznawane na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 10 miesięcy z zastrzeżeniem przepisów ustawy. 5 1. Stypendium szkolne nie może być niższe miesięcznie niż 80% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255, z późn. zm.) i nie może przekraczać miesięcznie 200% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 tej ustawy. 2. Wysokość stypendium szkolnego ustala się w następujący sposób: 1) jeżeli dochód na osobę w rodzinie nie przekracza 50% kwoty kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, stypendium szkolne ustala się w wysokości miesięcznej od 101 % do 200% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2003 r. Nr 228, poz. 2255 z późn. zm.); 2) jeżeli dochód na osobę w rodzinie wynosi od 50% do 100% kwoty kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, stypendium szkolne ustala się w wysokości miesięcznej od 80% do 100% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia

28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2003 r. Nr 228, poz. 2255 z późn. zm.). 6 1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego, a w szczególności w razie klęski żywiołowej, bądź zdarzenia losowego powodującego istotny uszczerbek materialny, w razie śmierci rodzica lub opiekuna, utraty źródła utrzymania lub mieszkania, nagłej i ciężkiej choroby uprawnionego albo rodzica lub opiekuna, nieszczęśliwego wypadku. 2. Wysokość albo wartość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo: a) pięciokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2003 r. Nr 228, poz. 2255 z późn. zm.) - w razie klęski żywiołowej, bądź zdarzenia losowego powodującego istotny uszczerbek materialny, oraz w razie śmierci rodzica lub opiekuna, b) czterokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2003 r. Nr 228, poz. 2255 z późn. zm.) w razie nagłej i ciężkiej choroby uprawnionego albo rodzica lub opiekuna, utraty źródła utrzymania lub mieszkania oraz nieszczęśliwego wypadku. c) trzykrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2003 r. Nr 228, poz. 2255 z późn. zm.) - w pozostałych przypadkach. 7 1. Świadczenie może być przyznane na wniosek lub z urzędu. 2. Wniosek o przyznanie świadczenia mogą złożyć: 1) rodzice albo pełnoletni uczeń, 2) odpowiednio dyrektor szkoły, kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka. 3. Wraz z wnioskiem strona zobowiązana jest przedłożyć dokumenty, których treść może mieć wpływ na prawo do pomocy materialnej lub na jej wysokości, a w szczególności: a) zaświadczenie o przychodach dla celów stypendialnych z gospodarstwa rolnego, b) zaświadczenie z urzędu skarbowego o wielkości dochodów, c) decyzję ZUS w przedmiocie renty lub emerytury albo odcinek renty lub emerytury,

d) zaświadczenie OPS o korzystaniu z pomocy społecznej, d) akty stanu cywilnego, e) faktury, rachunki, umowy lub inne dowody zapłaty. 4. Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego stanowi załącznik Nr 1 do uchwały. 5. Wzór wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego stanowi załącznik Nr 2 do uchwały. 8 1. W decyzji w przedmiocie przyznania pomocy określa się w szczególności formę i wartość lub wysokość pomocy, a także okres, za jaki zostaje ona przyznana. 2. Decyzję w przedmiocie odmowy przyznania pomocy wydaje się, gdy zachodzi przynajmniej jeden z poniższych przypadków: a) osoba ubiegająca się o pomoc nie spełnia warunków uprawniających do przyznania pomocy, c) postępowanie zostało wszczęte na wniosek, a strona nie udowodniła, że spełnia kryteria uprawniające do przyznania pomocy, d) przyznanie pomocy z innych powodów byłoby niedopuszczalne. 3. Można wydać decyzję w przedmiocie odmowy przyznania pomocy, jeżeli wniosek został złożony z uchybieniem terminu. 9 1. Traci moc Uchwała Rady Miejskiej w Łazach Nr XXVII/214/05 z dnia 17 marca 2005 r. w sprawie regulaminu pomocy materialnej wraz z późniejszymi zmianami. 2. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej w Łazach Maciej Kubiczek

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXIII/267/09 Rady Miejskiej w Łazach z dnia 27 listopada 2009r. BURMISTRZ ŁAZ 1. Dane wnioskodawcy WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rodzic/opiekun prawny pełnoletni uczeń/słuchacz dyrektor (właściwe zaznaczyć znakiem x ) szkoły/kolegium/ośrodka Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli wnioskodawcą jest dyrektor)...... Nr dowodu osobistego...pesel... (Nr dowodu osobistego i PESEL podaje rodzic/opiekun prawny albo pełnoletni uczeń/słuchacz) Telefon kontaktowy... 2. Dane ucznia/słuchacza/wychowanka ubiegającego się o stypendium szkolne Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona i nazwisko/a rodziców... Miejsce zamieszkania: ulica... nr domu... nr mieszkania... kod pocztowy... poczta... miejscowość... gmina... województwo... 3. Informacje o szkole/kolegium/ośrodku, do której/którego uczęszcza uczeń/słuchacz/ wychowanek w roku szkolnym... (podać właściwy rok szkolny) Nazwa szkoły/kolegium/ośrodka... Klasa/rok nauki... Adres szkoły/kolegium/ośrodka: ulica... nr... kod pocztowy... miejscowość... województwo... telefon... 4. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej a) Informacje o wszystkich osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym oraz o ich ewentualnych dochodach (włącznie z wnioskodawcą, jeżeli jest nim rodzic/opiekun prawny albo pełnoletni uczeń/słuchacz starający się o stypendium szkolne, a także niepełnoletnim uczniem ubiegającym się o stypendium):

Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię i nazwisko Data urodzenia Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego Status zawodowy (nazwa*) Stopień pokrewieństwa Źródło dochodu ** Wysokość dochodu netto (w zł) * pracujący, uczeń, słuchacz, wychowanek, student, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący własną działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne, inne ** dochód z tytułu zatrudnienia, dochód z pozarolniczej działalności gospodarczej, dochód z gospodarstwa rolnego wg posiadanych hektarów przeliczeniowych, alimenty, renta (rodzinna, inwalidzka, socjalna), emerytura, świadczenie przedemerytalne, zasiłek dla osób bezrobotnych, stypendium socjalne, naukowe, świadczenia pieniężne z pomocy społecznej, inne We wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje(ą). osób/osoby. (podać liczbę) Do wniosku należy załączyć dokument(y) (stosowny/e do rodzaju wskazanego źródła dochodu) określający(e) wysokość ewentualnych dochodów wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (przede wszystkim: zaświadczenie o wysokości dochodów; zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej). Średni miesięczny dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego (zgodnie z załączonymi dokumentami) łączny dochód netto podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi zł (słownie zł:...). b) Uczeń/słuchacz/wychowanek ubiegający się o stypendium szkolne otrzymuje/ nie otrzymuje*** inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych przyznane przez... w wysokości...na okres.... *** niepotrzebne skreślić c) Uzasadnienie przyznania pomocy Złożenie wniosku uzasadniam trudną sytuacją materialną wynikającą w szczególności z: (np. występowania: bezrobocia, niepełnosprawności, ciężkiej lub długotrwałej choroby, wielodzietności, braku umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych, alkoholizmu lub narkomanii; niepełności rodziny inna, szczególna sytuacja)...

5. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna****: 1) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów edukacyjnych, w tym zajęć wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, a w szczególności: pokrywanie kosztów korzystania z basenu, pokrywanie kosztów uczestnictwa w tzw. zielonych szkołach, bądź w wycieczkach szkolnych, zakup podręczników i materiałów szkolnych wymaganych do nauki, zwrot kosztów zakupu tornistra (plecaka szkolnego), zakup obuwia i odzieży wymaganych przez szkołę, zakup wydawnictw książkowych i multimedialnych, koszty związane z wykonaniem prac dyplomowych, zakup słowników, zbiorów zadań, pomocy naukowych, lektur, encyklopedii, tekstów źródłowych, atlasów, tablic matematycznych, częściowe dofinansowanie kosztów związanych z nauką w klasie profilowanej. 2) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, a w szczególności zakup podręczników, innych książek lub pomocy naukowych, 3) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, a w szczególności zakup biletów, koszty zakwaterowania - wyłącznie uczniom szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów nauczycielskich i kolegiów pracowników służb społecznych. **** zaznaczyć odpowiedni(e) kwadrat(y) znakiem x Załączone do wniosku dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)......... (miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

Poświadczenie o uczęszczaniu ucznia/słuchacza/wychowanka do szkoły/kolegium/ośrodka... (imię i nazwisko ucznia/słuchacza/wychowanka) uczęszcza do klasy/jest słuchaczem... w (nazwa i adres szkoły/kolegium/ośrodka lub pieczęć adresowa).... (miejscowość, data).. (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/kolegium/ośrodka) OŚWIADCZENIE 1. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego za fałszywe zeznania lub zatajenie prawdy oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Zapoznałem(am) się z warunkami uprawniającymi do korzystania ze stypendium szkolnego. 3. Zobowiązuję się niezwłocznie informować Burmistrza Łaz o zmianie lub ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania stypendium, a także o fakcie zaprzestania nauki przez ucznia/słuchacza/wychowanka czy zmianie przez niego miejsca zamieszkania poza obszar gminy Łazy. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)....... (miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Adnotacje urzędowe...... (podpis pracownika Urzędu)

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXXIII/267/09 Rady Miejskiej w Łazach z dnia 27 listopada 2009r. BURMISTRZ ŁAZ Lp. 1. 1. Dane wnioskodawcy WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO rodzic/opiekun prawny pełnoletni uczeń/słuchacz dyrektor (właściwe zaznaczyć znakiem x ) szkoły/kolegium/ośrodka Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli wnioskodawcą jest dyrektor)...... Nr dowodu osobistego...pesel... (Nr dowodu osobistego i PESEL podaje rodzic/opiekun prawny albo pełnoletni uczeń/słuchacz) Telefon kontaktowy... 2. Dane ucznia/słuchacza/wychowanka ubiegającego się o zasiłek szkolny Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona i nazwisko/a rodziców... Miejsce zamieszkania: ulica... nr domu... nr mieszkania... kod pocztowy... poczta... miejscowość... gmina... województwo... 3. Informacje o szkole/kolegium/ośrodku, do której/którego uczęszcza uczeń/słuchacz/ wychowanek w roku szkolnym... (podać właściwy rok szkolny) Nazwa szkoły/kolegium/ośrodka... Klasa/rok nauki... Adres szkoły/kolegium/ośrodka: ulica... nr... kod pocztowy... miejscowość... województwo... telefon... 4. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej a) Informacje o wszystkich osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym oraz o ich ewentualnych dochodach (włącznie z wnioskodawcą, jeżeli jest nim rodzic/opiekun prawny albo pełnoletni uczeń/słuchacz starający się o zasiłek szkolny, a także niepełnoletnim uczniem ubiegającym się o zasiłek): Imię i nazwisko Data urodzenia Status zawodowy (nazwa*) Stopień pokrewieństwa Źródło dochodu ** Wysokość dochodu netto (w zł)

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego * pracujący, uczeń, słuchacz, wychowanek, student, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący własną działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne, inne ** dochód z tytułu zatrudnienia, dochód z pozarolniczej działalności gospodarczej, dochód z gospodarstwa rolnego wg posiadanych hektarów przeliczeniowych, alimenty, renta (rodzinna, inwalidzka, socjalna), emerytura, świadczenie przedemerytalne, zasiłek dla osób bezrobotnych, stypendium socjalne, naukowe, świadczenia pieniężne z pomocy społecznej, inne We wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje(ą). osób/osoby. (podać liczbę) Do wniosku należy załączyć dokument(y) (stosowny/e do rodzaju wskazanego źródła dochodu) określający(e) wysokość ewentualnych dochodów wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (przede wszystkim: zaświadczenie o wysokości dochodów). Średni miesięczny dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego (zgodnie z załączonymi dokumentami) łączny dochód netto podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi...zł (słownie zł:...). b) Uzasadnienie przyznania pomocy Złożenie wniosku uzasadniam: (opisać zdarzenie losowe i podać datę jego wystąpienia).................. 5. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej***: świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym, pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym. *** zaznaczyć odpowiedni kwadrat Załączone do wniosku dokumenty: 1)...

2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)......... (miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Poświadczenie o uczęszczaniu ucznia/słuchacza/wychowanka do szkoły/kolegium/ośrodka... (imię i nazwisko ucznia/słuchacza/wychowanka) uczęszcza do klasy/jest słuchaczem... w (nazwa i adres szkoły/kolegium/ośrodka lub pieczęć adresowa).... (miejscowość, data).. (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/kolegium/ośrodka) OŚWIADCZENIE 1. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego za fałszywe zeznania lub zatajenie prawdy oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Zapoznałem(am) się z warunkami przyznania zasiłku szkolnego. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)....... (miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Adnotacje urzędowe... (podpis pracownika Urzędu)