Pożegnanie z mikroalbuminurią jak dziś oceniać uszkodzenie nerek w cukrzycy? Janusz Gumprecht

Pożegnanie z mikroalbuminurią jak dziś oceniać uszkodzenie nerek w cukrzycy? Janusz Gumprecht

Czynność nerek a homeostaza glukozy - Glukoneogeneza (40% tworzonej glukozy = 20% całkowitej ilości glukozy w krążeniu ) -utylizacja glukozy -reabsorpcja glukozy Chao E et al. Nature 2010; 9: 551-559

Ryzyko wystąpienia poszczególnych powikłań u chorych z cukrzycą w porównaniu do osób bez cukrzycy metaanaliza 102 badań; N = 698782 Hamet P., Diabetes, Obesity, Metabolism 2012, 14, Suppl. 1: 20-29

Występowania przewlekłego uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę w skali światowej x Prevalence of CKD in egfr 58% ALB 1 32.2% MIU 2 MIU microalbuminuria ALB combined micro- and macroalbuminuria egfr estimated glomerular filtration rate Parving HH, et al., Kidney Int. 2006; 69(11): 2057 2063. Gerstein HC, et al., Diabetes Care. 2000; 23 Suppl 2: B35 839

Cukrzycowa choroba nerek zwłóknienie kłębuszków Bez cukrzycy Cukrzyca Kelly D et al. Diabetes 2004; 52: 512-518

Cukrzycowa choroba nerek przerost macierzy pozakomórkowej Bez cukrzycy Cukrzyca Kelly D et al. Diabetes 2004; 52: 512-518

Progresja cukrzycowej choroby nerek Od fazy proteinurii, progresja cukrzycowej choroby nerek jest najczęściej nieodwracalna 16 g 120 Klirens kreatyniny 24 h wydalanie albumin 80 40 Albuminuria Proteinuria 300 mg 0 30 mg Czas Northumbria NHS Health Care Trust diabetes protocol. http://www.gp-training.net/protocol/diabetes/npmicroa.htm 8 Feb 2011

Albuminuria i GFR niezależne predyktory ryzyka sercowo-naczyniowego oraz nerkowego u chorych na cukrzycę Ninomiya T et al. J Am Soc Nephrol 2010; 20: 1813-1821

Albuminuria nie musi być wskaźnikiem progresji cukrzycowej choroby nerek Nie ma specyficznych zmian morfologicznych w kłębuszku odpowiadających albuminurii Narastająca fala krytyki MikroAlb jako PUNKTU KOŃCOWEGO w badaniach nad nefroprotekcją Klasyczne badania poświęcone nefroprotekcji definiowały nerkowe punkty końcowe jako: podwojenie wyjściowego stężenia kreatyniny, spadek GFR o 50%, wystąpienie schyłkowej PChN (GFR < 15, dializa lub RTx), śmierć z przyczyn nerkowych Wykazanie korzyści w postaci redukcji częstości w/w. jest coraz trudniejsze i wymaga CZASU Regresję makro do mikro albo mikro do normoalbuminurii przyjęto za miarę sukcesu w badaniach nad nefroprotekcją, ale ona nią NIE JEST!!! Bakris GL. Kidney Int 2010; 78(8): 726-736

Proteinuria as a surrogate outcome in CKD: report of a scientific workshop sponsored by the National Kidney Foundation and the US Food and Drug Administration Redukcja albuminurii nie może być traktowana jako miara nefroprotekcji Levey A et al Am J Kidney Dis. 2009; 54(2): 205 226 Levey A Am J Kidney Dis. 2014; 63(5): 820-834

Współczynnik przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate, GFR) Ilość osocza filtrowana w jednostce czasu przez kłębuszki nerkowe do tzw. moczu pierwotnego PODSTAWOWY PARAMETR OCENY WYDOLNOŚCI NEREK Molitch M Clin J Soc Am Nephrol 2006; 1: 1090 109 KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease AJKD 2007; 49(suppl 2): S1 S179

Cockroft-Gault formuła dla oszacowania klirensu kreatyniny (1976 rok) Szacowany klirens kreatyniny (egfr C-G ) = 140 wiek x masa ciała (kg) x 0,85 (jeżeli kobieta) 72 x stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl) Molitch M Clin J Soc Am Nephrol 2006; 1: 1090 109 KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease AJKD 2007; 49(suppl 2): S1 S179

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) obowiązująca formuła określania egfr MDRD = 186 x stęż.kreatyniny - 1.154 x wiek 0.203 [Mężczyźni] MDRD = 186 x stęż.kreatyniny - 1.154 x wiek 0.203 x 0.742 [kobiety] KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease AJKD 2007; 49(suppl 2): S1 S179

Nowe wzory do wyliczania egfr CKD-EPI Levey AS, et al. Ann Intern Med. 2009; 150(9): 604 612

51 Cr-EDTA vs MDRD vs C-G ml/min./1.73 m 2 Cała grupa DM1 DM2 GFR< 60 (24.6 ± 2.9 kg/m 2 ) (28.9 ± 4.8 kg/m 2 ) 51 Cr-EDTA 60.9 ± 36.3 65.5 ± 34.2 58.7 ± 37.2 33.7 ± 14.7 C-G 65.6 ± 37.5 66.6 ± 34.5 65.2 ± 38.5 45.3 ± 21.0 MDRD 54.7 ± 25.1 63.4 ± 29.7 51.2 ± 22.0 38.4 ± 14.0 p 0.001 NS 0.001 0.001 150 pacjentów DM1 i DM2 ze znanym GFR w przedziale 8 164 ml/min./1.73m 2 Rigaleau V, et al., Diabetes Care. 2005; 28: 838 843

Diabet Med. 2011; 28(1): 90-95

mgfr vs C-G vs MDRD vs CKD-EPI 246 pacjentów DM (86% - DM2) 59% M, 95.1% Biali wiek 62.5 ± 13 lat S Cr 137 ± 69 μmol/l mgfr: klirens inuliny Rognant N, et al., Diabetes Care. 2011; 34: 1320 1322

mgfr vs C-G vs MDRD vs CKD-EPI Wartość średnia Średni błąd vs mgfr mgfr 55.4 ± 29 C-G 0.8 ± 15 MDRD - 1.2 ± 12 CKD-EPI - 12.7 ± 12 Rognant N, et al., Diabetes Care. 2011; 34: 1320 1322

Verona Diabetes Study MDRD vs. CKD-EPI N = 2823 pacjentów DM2 wiek 67.7 lat, czas trwania cukrzycy 15.5 roku egfr metodami MDRD i CKD-EPI rokowanie w zakresie śmiertelności ogólnej i sercowo naczyniowej w okresie 6 lat, w zależności od wyboru wzoru Targher G, et al., Diabetes Care 2012; 5: 2347 2353

Ryzyko zgonu z przyczyn ogólnych i CVD Verona Diabetes Study MDRD vs. CKD-EPI Targher G, et al., Diabetes Care 2012; 5: 2347 2353

Skorygowane ryzyko zgonu Verona Diabetes Study MDRD vs. CKD-EPI Śmiertelność ogólna Śmiertelność CVS RR p RR p egfr< 60 vs > 60 ml/min./1.73m 2 MDRD 1.26 0.087 1.5 0.05 CKD-EPI 1.41 0.01 1.79 0.001 Na 10 ml/min./1.73m 2 spadku egfr MDRD 1.19 0.0001 1.28 0.0001 CKD-EPI 1.23 0.0001 1.35 0.0001 Targher G, et al., Diabetes Care 2012; 5: 2347 2353

egfr - MDRD vs. CKD-EPI a ryzyko śmiertelności ogólnej, sercowo-naczyniowej i progresji CKD Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 1390-1396

egfr - MDRD vs. CKD-EPI Levey A et al Am J Kidney Dis. 2014; 63(5): 820-834

egfr a rzeczywisty GFR Prigent A. Semin Nucl Med 2008; 38:32-46

Kryteria rozpoznania CKD KDIGO Recommendation Statements Kidney International 2013; 3: 5 14

Klasyfikacja - stadia CKD KDIGO Recommendation Statements Kidney International 2013; 3: 5 14

Kategoryzacja albuminurii w CKD KDIGO Recommendation Statements Kidney International 2013; 3: 5 14

Albuminuria i GFR niezależne predyktory ryzyka CKD KDIGO Recommendation Statements Kidney International 2013; 3: 5 14

Upośledzenie funkcji nerek a ryzyko epizodów sercowo-naczyniowych Liu M et al. Eur Rev Med. Pharmacol Sci 2014; 18: 2918-2926

Albuminuria i GFR niezależne predyktory ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę Metaanaliza (N = 1 234182) CKD Prognosis Consortium, Lancet. 2010; 375(9731): 2073 2081 CKD Prognosis Consortium BMJ. 2013 Jan 29; 346: f324 f330

Makroangiopatia a cukrzycowa choroba nerek Liu M et al. Eur Rev Med. Pharmacol Sci 2014; 18: 2918-2926

Makroangiopatia a cukrzycowa choroba nerek Ronco C et al. JACC 2008; 52, 19: 1527 1539

Niezależny wpływ albuminurii i GFR na częstość monitorowania pacjenta z ryzykiem CKD KDIGO Recommendation Statements Kidney International 2013; 3: 5 14

Markery uszkodzenia nerek od tradycji do proteomiki Wskaźniki uszkodzenia kłębuszków albumina kolagen typu IV transferyna Wskaźniki uszkodzenia cewek α1-mikroglobulina β2-mikroglobulina RBP N- acetyl-β- glukozaminidaza fosfataza fosfataza GGTP LFABP NGAL KIM-1 Wskaźniki stresu oksydacyjnego 8- hydroksy-2 -guanozyna pentozydyna Wskaźniki stanu zapalnego TNF α IL6 MCP-1 CD40L NO PROTEOMIKA Analiza egzosomów Moresco RN, et al., Clin Chim Acta 2013; 421: 17-30

Biopsja nerki pozostanie złotym standardem! W 1983 roku ogłoszono na kongresie nefrologicznym w Wiedniu, że postępy w oznaczaniu wskaźników uszkodzenia cewek nerkowych w moczu oznaczają koniec biopsji nerki W 2013 roku na ESOT w Wiedniu ogłoszono, że proteomika moczu i oznaczanie mrna dla poszczególnych białek oznaczają koniec biopsji nerki (Phillip Halloran) za 20 i 50 lat pewnie ogłoszą coś podobnego, ale biopsja pozostanie złotym standardem

Podsumowanie W jednej z najczęstszych chorób nerek i najczęstszych powikłań cukrzycy, jakim jest nefropatia cukrzycowa nadal nie potrafimy wiarygodnie zmierzyć czynności nerek i określić rokowniczego znaczenia utraty GFR i hiperfiltracji określić rzeczywistego znaczenia rokowniczego albuminurii Przydatność nowych metod rozpoznawania uszkodzenia nerek nie została dotąd zweryfikowana w badaniach klinicznych

Najciekawsze pytania wciąż pozostają pytaniami. Kryją w sobie tajemnicę. Do każdej odpowiedzi trzeba dodać być może. Tylko na nieciekawe pytania można udzielić ostatecznych odpowiedzi Oscar Wilde