WNIOSKODAWCA. (imię i nazwisko). (adres zamieszkania). miejscowość, data. nr rej. wniosku. WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej PKD 2007 (informacje www.stat.gov.pl) Działalność główna. Działalność poboczna Działalność poboczna Nazwa PKD 2007 (informacje www.stat.gov.pl) Planowany udział % w ogólnej wartości planowanych przychodów Wnioskowana kwota zł. (wnioskowana kwota musi wynikać ze szczegółowej specyfikacji wydatków). Kwota słownie.... Uwaga: Prosimy o dokładne zapoznanie się z Regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Sosnowcu w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej. Zgodnie z w/w Regulaminem nie podlegają ocenie merytorycznej wnioski: złożone przez osobę nieuprawnioną, nieuzupełnione w terminie określonym przez Urząd, złożone bez zachowania warunków określonych w ogłoszeniu o naborze, złożone na nieobowiązującym formularzu, w których wskazane zabezpieczenie zwrotu dofinansowania jest niezgodne z Regulaminem. W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy przedsięwzięcia, co pozwoli na podjęcie przez PUP właściwej decyzji. W przypadkach niedotyczących wnioskodawcy należy wpisać: nie dotyczy. Załączone do wniosku kserokopie dokumentów winny być potwierdzone przez wnioskodawcę za zgodność z oryginałem czytelnym podpisem. Od negatywnego stanowiska PUP odwołanie nie przysługuje. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. 1
I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Imiona rodziców... 4. Stan cywilny... 5. NIP...PESEL... (w przypadku braku NIP-u wpisz - nie posiadam). 6. Nr dowodu osobistego seria... nr... wydany przez...... 7. Adres miejsca zamieszkania: a) pobyt stały... b) pobyt czasowy... od...do.. c) adres do korespondencji... 8. Telefon... E-mail... 9. Jestem bezrobotnym(ą) zarejestrowanym(ą) w Powiatowym Urzędzie Pracy od dnia... 10. Wykształcenie, specjalność..... (wpisz odpowiednio: podstawowe, gimnazjalne, zawodowe np. handlowe, średnie np. ogólne, ekonomiczne, policealne, wyższe np. techniczne, medyczne). 11. Ukończone kursy, szkolenia..... (wpisz nazwę ukończonych szkoleń, w przypadku nie ukończenia żadnego szkolenia wpisz-nie posiadam). 12. Posiadane uprawnienia..... (wpisz posiadane uprawnienia w szczególności związane z rodzajem planowanej działalności np. uprawnienia budowlane, na przewóz osób taksówką, w przypadku nie posiadania żadnych uprawnień wpisz - nie posiadam). 13. Staż pracy związany z kierunkiem planowanej działalności gospodarczej... 14. Ostatnie miejsce pracy... 15. Sposób rozwiązania umowy o pracę... (wpisz odpowiednio: na mocy porozumienia stron, za wypowiedzeniem z podaniem strony wypowiadającej, bez zachowania okresu wypowiedzenia, z upływem czasu na który została zawarta). 2
16. Informacja o zobowiązaniach finansowych...... (wpisz kwotę posiadanych zobowiązań oraz tytuł zobowiązania, w przypadku nie posiadania zobowiązań finansowych wpisz- nie posiadam). 17. Czy prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą? (właściwe podkreślić) TAK w okresie od:... do:... Przyczyny zaprzestania prowadzenia działalności gospodarczej:...... NIE 18. Czy posiadał(a) Pan(i) wpis do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed złożeniem wniosku? (podkreśl właściwe) TAK NIE 19. Nazwa Banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy:....... (w przypadku nie posiadania konta indywidualnego w momencie składania wniosku wpisz -nie posiadam). II. CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI. 1. Opis pomysłu: - uzasadnienie potrzeby uruchomienia planowanej działalności na danym rynku, motywacje do jej podjęcia, - precyzyjny opis pomysłu ( na czym będzie polegać działalność), sektor/branża w jakiej będzie prowadzona działalność, - opis silnych stron/czynników, które mogą mieć wpływ na sukces przedsięwzięcia, - opis słabych stron, zagrożeń dla przedsięwzięcia oraz form przeciwdziałania. 3
Przewidywany termin rozpoczęcia działalności:... Deklarowany okres prowadzenia działalności (nie mniej niż 12 miesięcy):....... 2. Opis lokalizacji powiązany z rynkiem docelowym: - dokładna analiza rynku, na którym będzie prowadzona działalność, - wyczerpujące uzasadnienie wyboru lokalu/ lokalizacji działalności, - adres, powierzchnia, stan techniczny lokalu, - podjęte działania inwestycyjno - organizacyjne związane z lokalem/ lokalizacją ( kserokopie zawartych umów lub informacje o ich zawarciu). 4
3. Opis produktu / usługi: - dokładny szczegółowy i logiczny opis oferowanego produktu/usługi, - charakterystyka istotnych cech produktu/usługi, (unikatowość, innowacyjność, nowe lub ulepszone produkty/usługi), - wyczerpujący opis lokalnego zapotrzebowania na proponowany produkt/usługę. 4. Potencjalni klienci: - główne grupy klientów ich charakterystyka, - prognozowana liczba klientów określona na podstawie przeprowadzonego badania rynku, - sposób pozyskania klientów, - informacje o zawartych umowach przedwstępnych, oświadczeniach o współpracy z przyszłymi kontrahentami. 5
5. Konkurencyjność: - kluczowe czynniki budujące konkurencyjność firmy/ produktu/usługi, - znajomość konkurencji, - znajomość zagrożeń wynikających z działalności konkurencji, - określenie pozycji firmy na rynku. 6. Działania marketingowe: - założenia planu marketingowego ( działania na etapie wejścia na rynek oraz w toku działalności), - stosowane techniki działań promocyjnych i reklamowych. 6
7. Analiza finansowa: Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania Lp. Wyszczególnienie rodzaju wydatków Środki finansowe do zaangażowania w przedsięwzięcie Wnioskowane środki Inne źródła finansowania (np. środki własne, pożyczki) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. RAZEM 7
Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania Lp. Specyfikacja zakupów Kwota 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. RAZEM Pamiętaj! kwota wynikająca ze szczegółowej specyfikacji musi być zgodna z kwotą wnioskowanych środków. Specyfikacja musi zawierać szczegółowe dane dotyczące planowanych zakupów np.: meble biurowe trzeba określić konkretnie jakie np.: biurko, regał, szafa biurowa itp. remont lokalu użytkowego trzeba określić czego konkretnie będzie dotyczył np. malowanie ścian, położenie płytek na podłodze itp. 8
UZASADNIENIE: proszę w odniesieniu do konkretnych pozycji wyszczególnionych w szczegółowej specyfikacji uzasadnić ich niezbędność do uruchomienia planowanej działalności - wykazać konieczność zakupu danego środka, opisać sposób jego wykorzystania oraz wskazać sposób oszacowania wartości zakupu (źródło informacji tj. np. nazwa sklepu, e-sklepu, producenta).... 9
....... III. FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU ŚRODKÓW 1. Proponowana forma zabezpieczenia: (wpisz odpowiednio: - weksel z poręczeniem wekslowym (aval) przez dwie osoby fizyczne, - poręczenie przez dwie osoby fizyczne, - gwarancja bankowa, - blokada środków na rachunku bankowym)... data Czytelny podpis wnioskodawcy 10
IV. OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO Oświadczam, że: 1) w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy, 2) w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, 3) w okresie 12 miesięcy po skierowaniu podjąłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie, 4) nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 5) nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania oświadczam, że zakończyłem(am) działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzającym dzień złożenia wniosku, 6) w przypadku otrzymania środków zobowiązuję się do: podjęcia działalności gospodarczej jako osoba fizyczna, zgodnie z ustawą o swobodzie działalności gospodarczej, wykorzystania przyznanych środków zgodnie z przeznaczeniem, 7) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, * 8) nie byłem(am) skazany(a) za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku, 9) zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania, 10) nie złożyłem(am) do innego starosty wniosku o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 11) spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipca 2017r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej, 12) znana jest mi treść Regulaminu Powiatowego Urzędu Pracy w Sosnowcu w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej. Niniejsze oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności za szkodę spowodowaną fałszywym oświadczeniem... data.. Czytelny podpis wnioskodawcy * Zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą (art. 2 ust.1 pkt 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy). 11
IV. OŚWIADCZENIE OPIEKUNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ 1) w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie przerwałem(am) z własnej winy szkolenia, stażu, pracy interwencyjnej, studiów podyplomowych, przygotowania zawodowego dorosłych, 2) nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 3) w przypadku otrzymania środków zobowiązuję się do: podjęcia działalności gospodarczej jako osoba fizyczna, zgodnie z ustawą o swobodzie działalności gospodarczej, wykorzystania przyznanych środków zgodnie z przeznaczeniem, 4) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, * 5) nie byłem(am) skazany(a) za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku, 6) zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania, 7) nie złożyłem(am) do innego starosty wniosku o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 8) spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipca 2017r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej, 9) znana jest mi treść Regulaminu Powiatowego Urzędu Pracy w Sosnowcu w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej. Niniejsze oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności za szkodę spowodowaną fałszywym oświadczeniem... data.. Czytelny podpis wnioskodawcy * Zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą (art. 2 ust.1 pkt 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy). 12
IV. OŚWIADCZENIE ABSOLWENTA CIS LUB ABSOLWENTA KIS Oświadczam, że: 1) nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania oświadczam, że zakończyłem(am) działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzającym dzień złożenia wniosku, 2) w przypadku otrzymania środków zobowiązuję się do: podjęcia działalności gospodarczej jako osoba fizyczna, zgodnie z ustawą o swobodzie działalności gospodarczej, wykorzystania przyznanych środków zgodnie z przeznaczeniem, 3) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, * 4) nie byłem(am) skazany(a) za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku, 5) zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania, 6) nie złożyłem(am) do innego starosty wniosku o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 7) spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipca 2017r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej, 8) znana jest mi treść Regulaminu Powiatowego Urzędu Pracy w Sosnowcu w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej. Niniejsze oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności za szkodę spowodowaną fałszywym oświadczeniem... data.. Czytelny podpis wnioskodawcy * Zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą (art. 2 ust.1 pkt 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy). 13
Do wniosku załączam: 1. Oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku. - załącznik nr 1 2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. - załącznik nr 2 3. Inne dokumenty (np. potwierdzające posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe*, umowę o najem lokalu użytkowego, przedwstępne umowy o współpracy z przyszłymi kontrahentami):..... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Sosnowcu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych... data. Czytelny podpis wnioskodawcy *Dokumenty niezbędne do oceny przygotowania zawodowego wnioskodawcy do uruchomienia działalności gospodarczej Kryteria oceny wniosków. 14
Załącznik nr 1 Oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku W myśl art. 37 ust.1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 1808 ) Oświadczam, iż w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych : s * W przypadku uzyskania pomocy de minimis proszę wypełnić poniższą tabelę i załączyć kserokopie otrzymanych zaświadczeń: Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Forma pomocy Wartość (wysokość) pomocy brutto W PLN W EURO 1. 2. 3. 4. RAZEM Niniejsze oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności za szkodę spowodowaną fałszywym oświadczeniem... (data). Czytelny podpis wnioskodawcy *zaznaczyć właściwe 15