Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u osób dorosłych (algorytm postępowania) Przygotowane przez rat. med.. Mateusz Wszół

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u osób dorosłych (algorytm postępowania) Przygotowane przez rat. med.. Mateusz Wszół

Cele kształcenia: Utrwalenie i pogłębienie wiedzy z zakresu algorytmu postępowania podczas zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u osób dorosłych. Poznanie prawidłowego algorytmu postępowania według obowiązujących wytycznych Utrwalenie wiedzy teoretycznej jak i praktycznej w zakresie prawidłowego wykonania procedur medycznych wykonywanych podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Zapoznanie ratowników medycznych z zasadami wyboru i zastosowania odpowiednich leków podawanych podczas prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

ZAAWANSOWANE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE U DOROSŁYCH Ocena ABC pacjenta Rytmy serca związane z zatrzymaniem krążenia dzieli się na dwie grupy: rytmy do defibrylacji (migotanie komór częstoskurcz komorowy bez tętna VF/VT) i nie do defibrylacji (asystolia i aktywność elektryczna bez tętna, Pulseless Electrical Activity PEA).

RYTMY DO DEFIBRYLACJI

RYTMY DO DEFIBRYLACJI Po potwierdzeniu zatrzymania krążenia należy rozpocząć RKO. Oceń rytm przyklejając elektrody samoprzylepne lub nakładając łyżki na klatkę piersiową. Gdy potwierdzone zostanie VF/VT, naładuj defibrylator, podczas gdy drugi ratownik wykonuje uciśnięcia klatki piersiowej. Wykonaj jedno wyładowanie (360 J dla defibrylatorów jednofazowych lub 150 200 J dla dwufazowych).

UCISKANIE KLATKI PIERSIOWEJ Za każdym razem, kiedy podejmuje się uciskanie klatki piersiowej, ratownik powinien niezwłocznie ułożyć ręce na środku klatki piersiowej. Należy uciskać klatkę piersiową z częstotliwością co najmniej 100/min. Trzeba zwracać uwagę, aby uciśnięcia osiągały pełną głębokość, co najmniej 5 cm (u osób dorosłych) ale nie przekraczała 6 cm Należy minimalizować przerwy w uciśnięciach.

RYTMY DO DEFIBRYLACJI Przerwy podczas defibrylacji a kolejnym rozpoczęciem ucisków klatki piersiowej nie więcej niż 5 sekund Bezpośrednio po wyładowaniu, bez ponownej oceny rytmu czy badania tętna, podejmij zabiegi resuscytacyjne (CV 30 : 2), Po 2 minutach ponownie oceń rytm gdy nadal utrzymuje się VF/VT wykonaj koleją defibrylację Kontynuuj RKO przez 2 minuty, potem przerwij na krótko zabiegi resuscytacyjne, aby ocenić rytm. Gdy nadal utrzymuje się VF/VT, wykonaj trzecie wyładowanie Jeśli udało się uzyskać dostęp dożylny lub doszpikowy, podaj 1 mg adrenaliny i 300 mg amiodaronu.

RYTMY DO DEFIBRYLACJI Niezależnie od rytmu towarzyszącemu zatrzymaniu krążenia kolejne dawki 1 mg adrenaliny należy podawać co 3 5 minut do momentu ROSC. W praktyce polega to na podawaniu 1 mg adrenaliny co dwie pętle algorytmu. Jeżeli dojdzie do powrotu oznak życia w trakcie RKO (celowe ruchy, prawidłowy oddech, kaszel), należy ocenić rytm. W przypadku stwierdzenia uporządkowanego rytmu serca należy ocenić tętno. Po każdym 2-minutowym cyklu RKO, jeśli rytm zmienia się w asystolię lub PEA, zastosuj postępowanie jak w rytmach nie do defibrylacji

DEFIBRYLACJA Strategia trzech wyładowań może być zastosowana jako wstępne postępowanie w zauważonym zatrzymaniu krążenia w mechanizmie VT/VT, gdy pacjent jest już podłączony do defibrylatora manualnego.

DEFIBRYLACJA Podczas defibrylacji zwiększono nacisk na unikanie przerw pomiędzy uciśnięciami klatki piersiowej a defibrylacją. Podczas leczenia pozaszpitalnego zatrzymania krążenia przez ZRM powinno się prowadzić dobrej jakości RKO w trakcie oczekiwania na defibrylator podłączania go oraz ładowania

DEFIBRYLACJA Używanie elektrod samoprzylepnych do rutynowego monitorowania oraz defibrylacji jest w praktyce korzystniejsze w porównaniu z łyżkami klasycznymi Dla defibrylatorów dwufazowych najlepiej żeby pierwsza energia defibrylacji wynosiła 150 J Defibrylacja przy użyciu defibrylatora jednofazowego ma wynosić 360 J.

DROGI ODDECHOWE I INTUBACJA Intubacja tchawicy jest najpewniejszym sposobem udrożnienia dróg oddechowych, ale powinna być wykonana tylko przez personel stosownie przeszkolony i posiadający regularnie odnawiane doświadczenie w tym zakresie. Przerwa pomiędzy uciskaniem klatki piersiowej jedynie na wprowadzenie rurki między struny głosowe nie dłużej niż 10 sekund Wentylacja 10 oddechów na minutę unikaj hiperwentylacji Wykorzystaj alternatywny sprzęt do udrażniania dróg oddechowych

DOSTĘP DOŻYLNY Zapewni dostęp dożylny Kaniulacja żyły obwodowej jest szybsza, prostsza do wykonania i bezpieczniejsza. W ślad za lekiem podanym obwodowo musi być wstrzyknięte co najmniej 20 ml płynu, a kończyna uniesiona na 10 20 sekund tak, aby ułatwić dostarczenie leku do krążenia centralnego.

DOSTĘP DOSZPIKOWY Jeżeli uzyskanie dostępu do żyły jest trudne albo niemożliwe, rozważ drogę doszpikową (intraosseous io). Leki podane doszpikowo osiągają pożądane stężenie w osoczu w czasie porównywalnym z lekami wstrzykniętymi przez cewnik umieszczony w żyle centralnej.

DOSTĘP DOTCHAWICZY Stężenie, jakie osiągnie w surowicy lek podany dotchawiczo, jest nieprzewidywalne, a optymalna dawka dotchawicza większości leków jest nieznana. Droga dotchawicza nie jest już zalecana

RYTMY NIE DO DEFIBRYLACJI Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) jest definiowana jako zatrzymanie krążenia przebiegające z obecnością elektrycznej aktywności, która normalne wiązałaby się z obecnością wyczuwalnego tętna. Jeśli pierwszym monitorowanym rytmem jest PEA lub asystolia, należy rozpocząć RKO 30 : 2 oraz podać 1 mg adrenaliny tak szybko, jak tylko osiągnie się dostęp dożylny.

RYTMY NIE DO DEFIBRYLACJI

RYTMY NIE DO DEFIBRYLACJI W momencie gdy zabezpieczy się drogi oddechowe technikami zaawansowanymi, należy kontynuować uciśnięcia klatki piersiowej bez przerw na wentylację. Po dwóch minutach oceń ponownie rytm na monitorze jeżeli jest obecny i uporządkowany oceń krążenie jeżeli brak ponownie należy kontynuować RKO

RYTMY NIE DO DEFIBRYLACJI Zawsze, gdy zostanie postawiona diagnoza asystolii, należy dokładnie ocenić EKG pod kątem obecności załamków P, ponieważ ten rytm może odpowiedzieć na stymulację serca. Podczas leczenia asystolii lub PEA po 2-minutowej pętli RKO, jeśli rytm zmieni się w VF, należy stosować się do algorytmu dla rytmów do defibrylacji.

RYTMY NIE DO DEFIBRYLACJI należy kontynuować RKO oraz podawać adrenalinę co 3 5 minut każdorazowo po wykonaniu oceny i stwierdzeniu braku tętna. Jeśli VF zostanie zauważone na monitorze podczas 2- minutowej pętli RKO, należy ją dokończyć, zanim dokona się formalnej oceny rytmu i defibrylacji

Adrenalina LEKI STOSOWANE PODCZAS LECZENIA ZATRZYMANIA KRĄŻENIA Pierwszy lek podawany w zatrzymaniu krążenia niezależnie od przyczyny Podczas zatrzymania krążenia wstępna dawka iv/io adrenaliny wynosi 1 mg. Adrenalina jest dostępna najczęściej w dwóch rozcieńczeniach: 1 : 10 000 (10 ml tego roztworu zawiera 1 mg adrenaliny), 1 : 1000 (1 ml tego roztworu zawiera 1 mg adrenaliny).

LEKI Amiodaron W opornym na defibrylację VF podawany po trzecim wyładowaniu 300 mg dożylnie, rozcieńczonego 5% glukozą (lub innym odpowiednim rozpuszczalnikiem) do objętości 20 ml Można powtórzyć 150 mg Amiodaronu w razie utrzymującego się VT/VF

Lidokaina Jest wskazana w opornym na leczenie VF/VT (gdy amiodaron nie jest dostępny). Wstępna dawka 100 mg lidokainy (1 1,5 mg/kg). Można powtórzyć dodatkowo bolus 50 mg Całkowita dawka nie może przekroczyć 3mg/kg

Siarczan magnezu Tachyarytmie komorowe lub nadkomorowe związane hipomagnezemią, torsades de pointes, zatrucie digoksyną. 2 g dożylnie w czasie 2 3 minut można powtarzać po 10 15 minutach

PODCZAS RKO Zapewnij wysokiej jakości uciśnięcia klatki piersiowej: częstość, głębokość, właściwe odkształcenie Zaplanuj działanie, zanim przerwiesz RKO Podaj tlen Nie przerywaj uciskania klatki piersiowej po zabezpieczeniu dróg oddechowych Dostęp donaczyniowy (dożylny, doszpikowy) Podaj adrenalinę co 3 5 min Lecz odwracalne przyczyny

POTENCJALNE ODWRACALNE PRZYCZYNY ZATRZYMANIA KRĄŻENIA Podczas każdego zatrzymania krążenia muszą być rozważone potencjalne przyczyny oraz czynniki obciążające, dla których istnieje określone leczenie. Dla ułatwienia zapamiętania podzielono je na dwie grupy po cztery, według ich początkowych liter (w języku angielskim): H lub T.

ODWRACALNE PRZYCZYNY Hipoksja Hipowolemia Hipo-/hiperkaliemia/zaburzenia metaboliczne Hipotermia Zaburzenia zatorowo-zakrzepowe Tamponada osierdzia Zatrucia Odma prężna

HIPOKSJA Należy minimalizować ryzyko hipoksji poprzez zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc pacjenta 100- procentowym tlenem podczas RKO. Należy upewnić się, że klatka piersiowa unosi się prawidłowo oraz szmery oddechowe słyszalne są obustronnie.

HIPOWOLEMIA W przypadku podejrzenia hipowolemii należy szybko przetaczać płyny. Należy używać roztworu soli fizjologicznej Należy unikać stosowania roztworów glukozy, która szybko przemieszcza się poza łożysko naczyniowe i powoduje hiperglikemię, Rutynowa płynoterapia podczas zatrzymania krążenia jest kontrowersyjna.

HIPOWOLEMIA RKO Należy zapewnić normowolemię, ale wobec braku hipowolemii podaż nadmiernej ilości płynów może być szkodliwa. Wskazane jest stosowanie płynów w celu przyspieszenia dotarcia do krążenia centralnego leków podanych obwodowo.

HIPERKALIEMIA Najczęściej spowodowana uwalnianiem jonów potasu zawartych w komórkach, zaburzeniem wydalania potasu przez nerki lub przypadkowym podaniem chlorku potasu wartości referencyjne 3,8 5,5 mmol/l O ciężkiej hiperkaliemii mówimy, kiedy stężenie jonów potasu w surowicy wzrasta powyżej 6,5 mmol/l.

HIPERKALIEMIA Postępuj zgodnie z uniwersalnym algorytmem ALS Potwierdzenie tylko poprzez badanie gazometryczne. Jeżeli potwierdzona w pierwszej kolejności chroń serce Podaj 10 ml 10% CaCl2 dożylnie w bolusie. Przesuń jony potasu do komorek: glukoza/insulina: 10 jednostek krotko działającej insuliny i 25 g glukozy dożylnie w bolusie, wodorowęglan sodu: 50 mmol dożylnie, w bolusie (jeżeli występuje ciężka kwasica lub niewydolność nerek). Usuń potas z organizmu - Dializa

HIPOKALIEMIA Pacjenci z uprzednio występującymi chorobami serca oraz leczeni digoksyną Biegunka Leki ( diuretyki, leki przeczyszczające, sterydy ) Chorzy leczeni na choroby nerek zaburzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego zasadowica metaboliczna, niedobór magnezu, nieprawidłowa dieta.

HIPOKALIEMIA Sposób leczenia zależy od stopnia nasilenia hipokaliemii, Maksymalna zalecana dawka dożylna jonów potasu wynosi 20 mmol/godz,

HIPOTERMIA Hipotermię przypadkową stwierdzamy, gdy temperatura głęboka ciała w sposób niezamierzony spada poniżej 35 C. Hipotermię dzielimy na łagodną (35 32 C), umiarkowaną (32 28 C) oraz ciężką (poniżej 28 C) By potwierdzić hipotermię, konieczne jest zmierzenie temperatury głębokiej ciała przy użyciu termometru z odpowiednio niskim zakresem temperatur.

HIPOTERMIA Należy unikać stwierdzania zgonu u pacjentów w hipotermii. Niska temperatura może prowadzić do wystąpienia bardzo wolnego, słabo napiętego, niemiarowego tętna oraz nieoznaczalnego ciśnienia krwi. Metabolizm leków jest zwolniony, co prowadzi, przy powtarzanych dawkach, do potencjalnie toksycznego ich stężenia w osoczu.

HIPOTERMIA Należy wstrzymać podawanie adrenaliny i innych leków stosowanych w reanimacji do czasu ogrzania pacjenta powyżej 30 C. Gdy temperatura osiągnie 30 C, należy podwoić przerwy pomiędzy dawkami leków w stosunku do przerw stosowanych w normotermii.

Grupa 4 T Odma prężna może być przyczyną PEA. Rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych. Tamponada serca jest trudna do rozpoznania, ponieważ jej typowe objawy, takie jak: Poszerzenie żył szyjnych, hipotensja, najczęściej maskowane są przez zatrzymanie krążenia. Zatrucia, rozpoznanie najczęściej przebiega z wywiadu od świadków zdarzenia lub z oceny miejsca zdarzenia, jeżeli brak takiej mozliwości może być jedynie potwierdzone za pomocą testów labolatoryjnych. Jeśli sa dostępne, należy podawać specyficzne odtrutki. Zazwyczaj leczenie jest objawowe i nie zmienia standardowego postępowania w protokole zatrzymania krążenia. Przyczyny zatorowo zakrzepowe najczęściej, masywny zator tętnicy płucnej jest wskazaniem do podaży leków trombolitycznych.

Bibliografia F. Flake, B. Lutomsky- Leki w medycynie ratunkowej i intensywnej terapii, Wyd. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2005 r. Praca zbiorowa, Pharmindex kompendium leków 2012 r., Wyd. UBM Medica, Warszawa 2011 r. Nowe wytyczne American Heart Association 2012 r. Wytyczne resuscytacji 2010 Europejskiej Rady Resuscytacji (www.erc.edu)