Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 5/2017 Dyrektora PCPR w Sokołowie Podlaskim z dnia 23 maja 2017 r. INSTRUKCJA ORGANIZACJI I ZAKRESU DZIAŁANIA SKŁADNICY AKT POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W SOKOŁOWIE PODLASKIM Sokołów Podlaski, styczeń 2017
Rozdział I Postanowienia ogólne 1 1. Instrukcja określa organizację i zakres działania składnicy akt w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Sokołowie Podlaskim oraz zasady i tryb postępowania z dokumentacją spraw ostatecznie załatwionych, powstających w związku z działalnością jednostki organizacyjnej. 2. Wszelkie czynności związane z przechowywaniem akt spraw załatwionych, zbędnych do pracy bieżącej w jednostce, spełnia w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie składnica akt. 3. Instrukcja ustala zasady i sposób postępowania z dokumentacją zakończonych spraw jawnych. 2 1. Całość dokumentacji dzieli się pod względem wartości archiwalnej na dwie kategorie: a. materiały archiwalne ( kategoria A ) b. dokumentację niearchiwalną ( kategoria B ) 2. Materiały archiwalne są to akta, mające znaczenie jako źródło informacji o wartości historycznej. Stanowią one część składową państwowego zasobu archiwalnego, są przeznaczone do wieczystego przechowywania. Przechowuje się w archiwach zakładowych przez okres 25 lat. Po upływie tego okresu materiały archiwalne przekazuje się do właściwego archiwum państwowego. Do oznaczania materiałów archiwalnych używa się symbolu A. 3. Dokumentacja niearchiwalna są to akta posiadające jedynie czasową wartość praktyczną. Do oznaczania kategorii dokumentacji niearchiwalnej używa się symbolu B, z tym, że: 1. symbolem B z dodaniem cyfr arabskich oznacza się kategorie dokumentacji o czasowym znaczeniu praktycznym, które po upływie obowiązującego okresu przechowywania, podlegają brakowaniu za zgodą właściwego terytorialnie archiwum państwowego. Okres przechowywania liczy się w pełnych latach kalendarzowych, poczynając od pierwszego stycznia roku następnego po dacie wytworzenia dokumentacji i zamknięciu teczek aktowych, 2. symbolem BE z dodaniem cyfr arabskich oznacza się kategorię dokumentacji, która po upływie obowiązującego okresu przechowywania (wskazanego cyfrą) powinna być poddana ekspertyzie właściwego archiwum państwowego, które może dokonać zmiany kategorii tych akt, uznając je za materiały archiwalne,
3. symbolem Bc oznacza się akta manipulacyjne, które po pełnym wykorzystaniu do prac bieżących mogą zostać przekazane na makulaturę bezpośrednio z komórki organizacyjnej, jednak pod kontrolą osoby prowadzącej składnicę akt i w trybie określonym dla brakowania dokumentacji niearchiwalnej. 3 1. Dokumentacja powstała i nadesłana do PCPR to dokumentacja niearchiwalna. Jednostka organizacyjna nie wytwarza materiałów archiwalnych. 2. Dokumentację niearchiwalną kategorii B składnica akt przechowuje przez okres ustalony dla tej dokumentacji w jednolitym rzeczowym wykazie akt. Rozdział II Organizacja i zadania składnicy akt 4 1. W Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Sokołowie Podlaskim działa jedna składnica akt. 2. W składnicy akt gromadzi się i przechowuje dokumentację niearchiwalną ( akta kategorii B ). Do zadań składnicy akt należy: 5 1. przejmowanie akt od pracowników PCPR, 2. porządkowanie akt zgodnie z wymogami instrukcji składnicy akt, 3. przechowywanie i zabezpieczanie przejętej dokumentacji oraz prowadzenie jej ewidencji, 4. udostępnianie dokumentacji osobom upoważnionym, 5. inicjowanie brakowania dokumentacji niearchiwalnej (akt kat. B) i udział w jej komisyjnym brakowaniu oraz przekazywaniu wybrakowanej dokumentacji na makulaturę, po uprzednim uzyskaniu zezwolenia archiwum państwowego, 6. stała dbałość o właściwe przechowywanie i konserwację przejętych akt, 7. współpraca z Archiwum Państwowym w Siedlcach.
Rozdział III Obowiązki pracownika składnicy akt 6 1. Do obowiązków prowadzącego składnicę akt należy wykonywanie prac wymienionych w 5 oraz: 1) sporządzanie rocznego zestawienia stanu ilościowego zasobu składnicy akt ( w teczkach aktowych) z podziałem na akta kat. B25 i kat. B W zestawieniu tym należy podać: a. ilość akt przejętych od poszczególnych pracowników, b. ilość akt udostępnionych i wypożyczonych, c. ilość akt kat. B przekazanych na makulaturę, 2) dbanie o mienie i bezpieczeństwo składnicy akt. 2. W przypadku zmian kadrowych na stanowisku archiwisty, przekazania składnicy akt dokonuje się protokolarnie. Rozdział IV Lokal składnicy akt 7 1. Składnica akt Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie składa się z 1 pomieszczenia archiwalnego, które mieści się w budynku Starostwa Powiatowego w Sokołowie Podlaskim. 2. Lokal składnicy akt i jego wyposażenie: 1) lokal składnicy akt powinien zabezpieczać przechowywaną w nim dokumentację przed uszkodzeniem, zniszczeniem lub utratą, 2) lokal składnicy akt powinien być suchy, zapewniający właściwą temperaturę powietrza w ciągu roku, 3) pomieszczenie składnicy akt powinno być zabezpieczone przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych, 4) drzwi powinny być zaopatrzone w odpowiednie zamki aby zabezpieczyć lokal składnicy akt przed włamaniem, 5) podłoga w pomieszczeniu powinna posiadać gładką strukturę, niepylącą i łatwą do utrzymania w czystości (w szczególności płytka ceramiczna), 6) pomieszczenie powinno być wyposażone w ponumerowane regały metalowe, 3. W pomieszczeniu składnicy akt obowiązuje bezwzględny zakaz palenia tytoniu. Na widocznym miejscu należy umieścić zakaz palenia.
Rozdział V Przyjmowanie dokumentacji do składnicy akt 8 1. Przekazywanie dokumentacji do składnicy akt następuje w trybie i na warunkach określonych w instrukcji kancelaryjnej. 2. Prowadzący sprawy przekazują dokumentację do składnicy akt według ustalonego harmonogramu. 3. Przekazywanie dokumentacji odbywa się na podstawie spisu zdawczoodbiorczego akt. Dokumentacje przed przekazaniem przegląda i porządkuje prowadzący sprawę. 4. Archiwista może odmówić przyjęcia dokumentacji, jeżeli: 1) dokumentacja nie została uporządkowana w sposób określony w instrukcji kancelaryjnej, 2) spisy zdawczo-odbiorcze zawierają braki lub błędy, 3) dokumentacja nie odpowiada spisom zdawczo-odbiorczym. 5. O powodach odmowy przejęcia dokumentacji archiwista może powiadomić Dyrektora. Rozdział VI Przechowywanie i ewidencja dokumentacji w składnicy akt 9 1. Środkami ewidencyjnymi w składnicy akt są: - spisy zdawczo-odbiorcze akt (załącznik nr 1), - wykaz spisów zdawczo-odbiorczych (załącznik nr 2), - karty udostępniania akt (załącznik nr 3), - spisy dokumentacji niearchiwalnej podlegającej brakowaniu (załącznik nr 4) - protokoły oceny dokumentacji niearchiwalnej (załącznik nr 5), - wniosek o wydanie zgody na brakowanie (załącznik nr 6), - protokół o zaginięciu, uszkodzeniu, stwierdzeniu braków wypożyczonych akt ze składnicy akt (załącznik nr 7). 2. Pomoce ewidencyjne składnicy akt (załączniki) wymienione w punkcie 1, poza kartami udostępniania stanowią akta kategorii B25, B50. Przechowuje się je w oddzielnych teczkach, które nie mogą być wynoszone poza pomieszczenia składnicy akt. 3. Karty udostępniania akt otrzymują w ciągu roku kolejne numery bieżące, według których są przechowywane przez pięć lat licząc od daty zwrotu akt, a następnie brakowane. 4. Spisy zdawczo-odbiorcze otrzymane rejestruje się w wykazie spisów zdawczo-odbiorczych w kolejności ich wpływu do składnicy akt i nadaje się im
numery kolejne z tego wykazu. Upływ roku kalendarzowego nie powoduje zmiany numeracji w wykazie spisów zdawczo odbiorczych. 5. Składnica akt prowadzi dwa zbiory spisów zdawczo-odbiorczych: - zbiór I tworzą pierwsze egzemplarze (oryginały) spisów zdawczoodbiorczych ułożone według kolejności numerów porządkowych, pod którymi zostały zarejestrowane w wykazie spisów zdawczoodbiorczych. - zbiór II tworzą drugie egzemplarze (kopie) spisów zdawczoodbiorczych przechowywane w teczkach założonych oddzielnie dla komórek organizacyjnych, zbiór ten służy do udostępniania akt. 6. Akta układa się na regałach : - pionowo systemem bibliotecznym, od lewej ku prawej stronie, - poziomo jedna na drugiej, układane od dołu ku górze według kolejności sygnatur. 7. Dokumentację kategorii B25 i B50 należy przechowywać w jednej części składnicy akt, natomiast w drugiej pozostałą dokumentację niearchiwalną. 8. Przed umieszczeniem akt na regałach należy każdą teczkę aktową oznaczyć sygnaturą archiwalną składającą się z numeru spisu zdawczo-odbiorczego łamanego przez numer pozycji w spisie. 9. Po ułożeniu teczek na regałach należy odnotować w rubryce 7 spisu zdawczo-odbiorczego numer regału oraz numer półki, na której umieszczono akta. Rozdział VII Udostępnianie dokumentacji 10 1. Akta przechowywane w składnicy akt udostępniane do celów służbowych i innych, są do wglądu w lokalu składnicy akt. 2. Korzystanie z akt do celów służbowych odbywa się na podstawie karty udostępniania podpisanej przez dyrektora jednostki, w której akta wytworzono. 3. Wypożyczenie akt poza lokal składnicy akt może nastąpić tylko w uzasadnionych przypadkach na ściśle wyznaczony okres. 4. Nie należy wypożyczać poza składnicę akt, akt zastrzeżonych przez jednostkę, która je wytworzyła, akt uszkodzonych oraz ewidencji zasobu składnicy akt. 5. Korzystanie z akt przechowywanych w składnicy akt przez placówki naukowe, instytucje środków masowego przekazu i inne instytucje, wymaga każdorazowo zgody Dyrektora.
6. Udostępnia się wyłącznie całe teczki aktowe. Nie wypożycza się pojedynczych akt zawartych w teczce. 7. Akta udostępnia prowadzący składnicę akt na podstawie karty udostępniania, wkładając w miejsce teczek zakładkę z oznaczeniem daty wydania akt i sygnatury teczki. Przy zwrocie akt prowadzący składnicę akt sprawdza ich stan. Fakt odbioru odnotowuje na karcie udostępniania. 8. Korzystający z akt ponosi pełną odpowiedzialność za wypożyczone lub udostępnione dokumenty oraz ich zwrot w terminie. 9. W przypadku stwierdzenia braków lub uszkodzeń, prowadzący składnicę akt sporządza protokół, który podpisuje wypożyczający akta oraz jego zwierzchnik. Protokół sporządza się w trzech egzemplarzach, z których jeden załącza się w miejsce zagubionych akt lub dołącza się do akt uszkodzonych, drugi egzemplarz doręcza się dyrektorowi jednostki, trzeci przechowuje się w specjalnej teczce. Rozdział VIII Wydzielanie akt i przekazywanie dokumentacji niearchiwalnej na makulaturę 11 1. W pierwszym półroczu każdego roku prowadzący składnicę akt dokonuje przeglądu i wydzielenia akt zgromadzonych w składnicy akt. 2. Przez wydzielenie należy rozumieć: 1) wyłączenie dokumentacji kategorii BE podlegającej w danym roku ekspertyzie archiwum państwowego, 2) wyłączenie dokumentacji niearchiwalnej, której okres przechowywania upłynął i przekazanie do zniszczenia. 3. Wydzielenia akt dokonuje się komisyjnie, na wniosek prowadzącego składnicę akt. W skład komisji wchodzą przedstawiciele wszystkich komórek organizacyjnych, których dokumentacja jest wydzielana do brakowania i pracownik odpowiedzialny za prowadzenie składnicy akt. Do zadań komisji należy: - kwalifikowanie dokumentacji niearchiwalnej do zniszczenia, względnie ustalenia dla niej innego okresu przechowywania, - sporządzanie protokołów brakowania dokumentacji niearchiwalnej, której termin przechowywania upłynął oraz sporządzenie spisu tej dokumentacji (w dwóch egzemplarzach). 4. Komisja może przedłużyć termin przechowywania dokumentacji niearchiwalnej.
5. Akta przeznaczone na makulaturę należy wydzielić i przechowywać w kolejności pozycji spisu tych akt do czasu uzyskania zgody na jej zniszczenie. 6. Protokół oceny dokumentacji niearchiwalnej oraz spis dokumentacji niearchiwalnej podlegającej brakowaniu sporządzone w dwóch egzemplarzach, komisja przedkłada dyrektorowi PCPR w celu uzyskania akceptacji. 7. Jeden egzemplarz protokołu i spisu dokumentacji niearchiwalnej podlegającej brakowaniu, dyrektor PCPR przesyła do archiwum państwowego w celu uzyskania zgody na brakowanie dokumentacji. 8. Archiwum państwowe może przeprowadzić ekspertyzę akt proponowanych do zniszczenia, dokonać zmiany ich kwalifikacji i zażądać przeprowadzenia ponownego brakowania. Od decyzji archiwum państwowego służy prawo odwołania do naczelnego Dyrektora Archiwów państwowych. 9. Archiwum państwowe wydaje zezwolenie na przekazanie dokumentacji na makulaturę w dwóch egzemplarzach, jeden egzemplarz pozostaje w składnicy akt przy spisie wybrakowanych akt, drugi przeznaczony jest dla zbiornicy makulatury. 10. Po otrzymaniu z archiwum państwowego zezwolenia na przekazanie wybrakowanej dokumentacji na makulaturę należy: - wyłączyć z niej wszystko, co nadaje się do powtórnego użytku, np. segregatory, teczki itp. - wyłączyć wszystko, co czyni makulaturę niezdatną do przerobu na masę papierową np. części metalowe. - całość uczynić niezdatną do odtworzenia poprzez przemieszanie dokumentów. 11. Prowadzący składnicę akt po uzyskaniu zgody archiwum państwowego i po przekazaniu akt do składnicy surowców wtórnych, dokonuje adnotacji o zniszczeniu tych akt w rubryce 8 spisów zdawczo-odbiorczych. Rozdział IX Postępowanie z dokumentacją w przypadku reorganizacji lub zaprzestania działalności organu lub jednostki organizacyjnej 12 1. W przypadku gdy trwale zaprzestają działalności organ lub jednostka organizacyjna, postępowanie z dokumentami określa art. 5 ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2016 r. poz. 1506 z późn. zm.) a także Instrukcja Kancelaryjna.
Rozdział X Kontrola składnicy akt 13 1. Nadzór nad stanem i sposobem przechowywania materiałów archiwalnych i dokumentacji niearchiwalnej w składnicy akt sprawuje Archiwum Państwowe. 2. Co najmniej raz w roku powinna być przeprowadzona kontrola wewnętrzna składnicy akt, mająca na celu skonfrontowanie stanu zawartości dokumentacji z przeprowadzoną ewidencją oraz ocena pracy składnicy akt. 3. Prawo kontroli składnicy akt mają przedstawiciele właściwego archiwum państwowego, przedstawiciele NIK oraz organa prokuratorskie. 4. Z przeprowadzonej kontroli należy sporządzać protokół oraz w razie konieczności zalecenia pokontrolne, zobowiązujące Urząd do ich wykonania. WZORY ZAŁĄCZNIKÓW
ZAŁĄCZNIK NR 1... Nazwa zakładu pracy i komórki organizacyjnej Lp. Znak teczki Spis zdawczo odbiorczy akt nr... Tytuł teczki lub tomu Daty skrajne od - do Kat. akt. Liczba teczek Miejsce przechowywania akt w składnicy akt Data zniszczenia lub przekazania do archiwum 1 2 3 4 5 6 7 8
Lp. Znak teczki Tytuł teczki lub tomu Daty skrajne od - do Kat. akt. Liczba teczek Miejsce przechowywania akt w składnicy akt Data zniszczenia lub przekazania do archiwum 1 2 3 4 5 6 7 8 Przekazujący akta Dyrektor PCPR Przyjmujący akta Imię i nazwisko Imię i nazwisko Imię i nazwisko......... (data i podpis) (data i podpis) (data i podpis)
ZAŁĄCZNIK NR 2... (nazwa jednostki organizacyjnej) Nr spisu Data przyjęcia akt WYKAZ SPISÓW ZDAWCZO-ODBIORCZYCH Nazwa komórki przekazującej akta Liczba poz. spisu teczek 1 2 3 4 5 6 Uwagi
ZAŁĄCZNIK NR 3 Pieczątka komórki organizacyjnej KARTA UDOSTĘPNIENIA AKT NR...** ) ** ) ** ) Data... 20... r. Termin zwrotu akt Proszę o udostępnienie* ) - wypożyczenie* ) akt powstałych w komórce organizacyjnej... z lat... o znakach... i upoważniam do ich wykorzystania* ) - odbioru* ) Pana/Panią... (imię i nazwisko)... (podpis) Zezwalam na udostępnienie* ) - wypożyczenie* ) wymienionych wyżej akt. Sokołów Podlaski, dnia... 20... r.... (podpis) * ) zbędne skreślić ** ) wypełnia składnica akt Potwierdzam odbiór wymienionych na odwrotnej stronie akt tomów... kart... Sokołów Podlaski, dnia... 20... r.... (podpis) Adnotacje o zwrocie akt: 2222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222222222 Akta zwrócono do składnicy akt... dnia2222222. 20... r.... (podpis oddającego) (podpis odbierającego)
ZAŁĄCZNIK NR 4 222222222222222.. (Miejsce i data sporządzenia spisu) 22222222222222222222. (Pełna nazwa lub pieczęć organu lub jednostki organizacyjnej wnioskującej o wyrażenie zgody na brakowanie dokumentacji niearchiwalnej) SPIS DOKUMENTACJI NIEARCHIWALNEJ PODLEGAJĄCEJ BRAKOWANIU KAT. B, BE, Bc 1 WYTWORZONEJ PRZEZ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sokołowie Podlaskim AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA (Pełna nazwa organu lub jednostki organizacyjnej, której dokumentacja niearchiwalna jest brakowana) Lp. Oznaczenie kancelaryjne (znak akt lub znak sprawy) 2 Sygnatura archiwalna (nr i lp. spisu zdawczoodbiorczego) 3 Tytuł jednostki (teczki) złożony z pełnego hasła klasyfikacyjnego z wykazu akt Roczne daty skrajne Liczba jednostek 1 2 3 4 5 6 7 Uwagi 4 2222222222222222222222222222222.. (Imię, nazwisko i stanowisko służbowe osoby, która sporządziła spis) 1 Niepotrzebne skreślić pozostawiając właściwą kategorię 2 Jeżeli było stosowane, jeżeli nie znak 3 Jeżeli nie była stosowana- informację, ze spis powstał z natury 4 W szczególności: informacja o rodzaju dokumentacji lub nośnika, informacji o zachowaniu dokumentacji zbiorczej, równoważnikach lub o większym zakresie czasowym, a także uszczegółowienia zawartości jednostek.
ZAŁĄCZNIK NR 5... (nazwa jednostki organizacyjnej) PROTOKÓŁ OCENY DOKUMENTACJI NIEARCHIWALNEJ Komisja w składzie (imiona, nazwiska i stanowiska służbowe członków komisji): dokonała oceny i wydzielenia przeznaczonej do przekazania na makulaturę lub zniszczenie dokumentacji niearchiwalnej w ilości 22222222 mb* lub ja** i stwierdziła, że stanowi ona dokumentację niearchiwalna, nieprzydatną dla celów praktycznych jednostki organizacyjnej oraz, że upłynęły terminy jej przechowywania określone w jednolitym rzeczowym wykazie akt. Przewodniczący Komisji... Członkowie komisji:............ Załączniki:... kart spisu,... pozycji spisu. *metry bieżące akt ** w jednostkach archiwalnych Sokołów Podlaski, dnia... r.
ZAŁĄCZNIK NR 6 Sokołów Podlaski, dn.22222.. 22r.... (pełna nazwa organu lub jednostki organizacyjnej wnioskującej o wyrażenie zgody na brakowanie dokumentacji niearchiwalnej) Znak sprawy:22222222222. Archiwum Państwowe w Siedlcach ul. Kościuszki 7 08-110 Siedlce WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA BRAKOWANIE Na podstawie 9 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej (Dz. U. 2015, poz. 1743) zwracam się z wnioskiem o wydanie zgody na brakowanie dokumentacji niearchiwalnej ujętej w załączonym spisie. Zgodnie z 9 ust. 2 ww. rozporządzenia informuję, że: 1. Brakowana dokumentacja niearchiwalna została wytworzona przez (nazwa organu lub jednostki organizacyjnej, której dokumentacja niearchiwalna jest brakowana); 2. Wytypowana do brakowania dokumentacja była kwalifikowana na podstawie: 2222222222222222222222222222222222222 (podstawa kwalifikowania dokumentacji niearchiwalnej tj. data i pełna nazwa aktu wprowadzającego jednolity rzeczowy wykaz akt lub kwalifikator dokumentacji-informacja zarówno o przepisach obowiązujących w danym podmiocie w momencie powstawania dokumentacji jak i o przepisach, na podstawie których dokonano weryfikacji kwalifikacji archiwalnej akt); 3. Dokumentacja została wytworzona w okresie: 22222222222222. (określony datami rocznymi okres, z którego pochodzi dokumentacja niearchiwalna);
4. Brakowaniu podlega dokumentacja:22222222222222222. (informacja o rodzaju dokumentacji niearchiwalnej - np. dokumentacja aktowa, techniczna, fotograficzna, itp.); 5. Rozmiar brakowanej dokumentacji wynosi: 222222222222222.. (informacja o rozmiarze dokumentacji niearchiwalnej wyrażona we właściwy dla danego rodzaju dokumentacji sposób, w szczególnośc w jednostkach archiwalnych-j.a., jednostkach inwentarzowych-j.inw. lub metrach bieżących-mb.). Oświadczam także, że upłynął okres przechowywania brakowanej dokumentacji niearchiwalnej oraz że utraciła ona znaczenie, w tym wartość dowodową, dla 222222222222222222222222222222... (wymienić nazwę organu lub jednostki organizacyjnej, które ją wytworzyły lub zgromadziły, a w przypadku ich braku dla organu lub jednostki organizacyjnej, które przejęły ich zadania lub kompetencje). Załączniki: 1) spis dokumentacji niearchiwalnej podlegającej brakowaniu (do wniosku dołącza się spis dokumentacji niearchiwalnej, która ma podlegać brakowaniu, osobny dla dokumentacji oznaczonej symbolami B, BE, Bc).... (podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
ZAŁĄCZNIK NR 7... (nazwa jednostki organizacyjnej) PROTOKÓŁ sporządzony dnia... 2022 r. w sprawie: 1/ zaginięcia, 2/ uszkodzenia, 3/ stwierdzonych braków wypożyczonych akt ze składnicy akt. Akta o sygnaturze nr... z roku... wypożyczone przez... 1/ zaginęły 2/ uległy uszkodzeniu (imię i nazwisko, stanowisko służbowe pracownika) 3/ mają niżej wykazane braki, stwierdzone przy odbiorze tych akt Wyjaśnienie przyczyn zaginięcia, uszkodzenia akt: Dnia... 20... r. 2222222222222222222 22222222222222222222 (archiwista) (wypożyczający akta)... (zwierzchnik wypożyczającego akta) UWAGA: 1 /2 /3 niepotrzebne skreślić